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特殊情況緊急搶救輸血治療知情同意書

特殊情況緊急搶救輸血治療知情同意書姓名：性別：年齡：科室：床號：住院號：您因失血性休克或嚴(yán)重貧血，不立即輸血將危及生命。但在緊急輸血（備）血過程中，如果出現(xiàn)以下特殊情況，必須啟動《****醫(yī)院特殊情況緊急輸血應(yīng)急預(yù)案》：1.您屬于ABO疑難血型患者，在30分鐘內(nèi)無法確定ABO血型；2.ABO同型血液儲備無法滿足需求；3.您屬于RhD陰性患者；4.交叉配血不合或/和抗體篩查陽性。我們將為您采取以下輸血方案：1.輸注型RhD紅細(xì)胞成分2.輸注型血漿、冷沉淀凝血因子3.輸注型單采血小板雖然我院使用的血液由****市中心血站統(tǒng)一提供，均已國家有關(guān)規(guī)定進(jìn)行了檢測，但受當(dāng)前科技水平的限制，現(xiàn)有檢驗手段不能完全解決病毒感染的窗口期和潛伏期的問題。因此，輸入經(jīng)過檢測的正常血液，仍有可能發(fā)生經(jīng)血傳播傳染性疾病，同時可能出現(xiàn)不良反應(yīng)。以下是可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及潛在感染：1.過敏反應(yīng)、發(fā)熱反應(yīng)等輸血不良反應(yīng)；2.乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒、瘧疾、巨細(xì)胞病毒、EB病毒及其它潛在感染；3.其它輸血不良反應(yīng)及潛在血源感染。除上述情況外，采取特殊情況緊急搶救輸血尚可能發(fā)生其它并發(fā)癥或嚴(yán)重后果，提請患者及家屬特別注意：1.溶血性輸血反應(yīng)；2.產(chǎn)生不規(guī)則抗體，或無效輸注；3.RhD陰性患者產(chǎn)生同種免疫反應(yīng)后再輸血問題：育齡期女性患者非同型輸血后可能產(chǎn)生新生兒溶血病的風(fēng)險；4.輸注不同血型的單采血小板的風(fēng)險：供者血漿中的血型抗體引起急性溶血反應(yīng)的可能，血小板輸注無效的可能，RhD陰性患者輸注RhD陽性供者的血小板后可能被其中殘留的紅細(xì)胞免疫而產(chǎn)生抗-D，特別是育齡期婦女可能發(fā)生流產(chǎn)、死胎、新生兒溶血病(女童患者成年后風(fēng)險同上)等；5.其它無法預(yù)測的風(fēng)險或疾病。上述風(fēng)險一旦發(fā)生，則有可能出現(xiàn)不同程度甚至危及患者生命的不良后果，醫(yī)生將采取積極的應(yīng)對措施。請您及親屬充分理解上述內(nèi)容，并自主決定是否選擇特殊情況緊急搶救輸血治療。在此，我（同意或不同意）接受特殊情況緊急搶救輸血治療并承擔(dān)相應(yīng)

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