病歷規(guī)范化書寫課件

病歷規(guī)范化書寫、病歷的意義醫(yī)療價(jià)值病人診療過程的完尭記錄科研價(jià)值選一步認(rèn)識(shí)病因、發(fā)病機(jī)制、病程、衰淝、診斷、治療、預(yù)防、預(yù)后醫(yī)院管理評(píng)價(jià)據(jù)病歷科管理水平、書寫水平法律效力△醫(yī)療糾紛與訴訟的量要依據(jù),它是最有力的書證●舉證倒量由醫(yī)療機(jī)構(gòu)選行舉證①醫(yī)療行為沒有過錯(cuò)②醫(yī)療行為與損窖后果之間元因果關(guān)系●向法庭提供一份沒有瑕疵的完病歷證明沒有瑕疵的醫(yī)療行為△醫(yī)療保險(xiǎn)索賠依據(jù)、新(病歷書寫基本規(guī)范(試行))與既住要求的不同(2019年8月16日頒布,2019年9月1日實(shí)行)基本要求不同●擴(kuò)大了病歷的范國(guó)超除狹義理解。除傳統(tǒng)病歷文件外,還包括鳙助檢查報(bào)告、影像學(xué)資料、病理切片爺檢查、診斷和治疔、護(hù)理及其相關(guān)的活動(dòng)可能產(chǎn)生的其他文字、符號(hào)、圖表、影像資料,及貢任性醫(yī)疔文節(jié)?！衩鞔_了節(jié)寫原則客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完不得刮、貼、涂去掉或掩蔗原文。止上級(jí)醫(yī)生批改是賁任。用紅筆、注日期、益章●職務(wù)、字、蓋章正楷全名,凡簽字必寫醫(yī)療系列技米職務(wù)?！裰橥鈾?quán)者本人有知情同意權(quán),本人委托的代理人。醫(yī)療保護(hù)及元民事能力者的法定代理人。病歷格式和內(nèi)容不同△入院記錄(原住院病志)●—般項(xiàng)目去單、住址、可靠性●既往史加輸血史●輔助檢查指入院前檢查,注明日期,外院資料注明單位、日期、檢查編一●初步診斷經(jīng)治醫(yī)師作出的診斷△規(guī)定各項(xiàng)記錄書寫貴任人、完成時(shí)限入院記錄經(jīng)治醫(yī)師(住院醫(yī)師)24小時(shí)●首次病程經(jīng)治醫(yī)貳值班醫(yī)8小時(shí)主治(上級(jí))醫(yī)師首次查房經(jīng)治醫(yī)域查房者48小時(shí)●手術(shù)記錄術(shù)者,一助代寫術(shù)者簽名24小時(shí)●術(shù)后首程術(shù)者成一助,術(shù)后即時(shí)●搶救記錄參加搶救醫(yī)師即時(shí)6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記搶救口頭醫(yī)囑護(hù)士復(fù)誦搶救結(jié)束醫(yī)師補(bǔ)記●出院記錄(小結(jié))經(jīng)治醫(yī)師24小時(shí)●死亡記錄(小結(jié))經(jīng)治醫(yī)師24小時(shí)0死亡討論科主任成副主任醫(yī)師以上主持一周內(nèi)△病程記錄時(shí)間●危量隨時(shí)每天至少1次病量至少2天1次穩(wěn)定至少3天1次入院、手術(shù)后續(xù)記錄三天△上級(jí)醫(yī)師查房記錄時(shí)間節(jié)假日、雙休日不例外(帶班醫(yī)生)主治醫(yī)師首次,48小時(shí)內(nèi);病危隨時(shí),至少1天1次;重3天;定1