眼科學全身疾病的眼部表現(xiàn)

全身疾病的眼部表現(xiàn)醫(yī)院眼科目的要求：

■掌握――高血壓性視網膜病變、糖尿病性視網膜病變的臨床表現(xiàn)、治療原則。

■熟悉――妊娠高血壓綜合征、早產兒視網膜病變的臨床表現(xiàn)

■了解――神經科疾病多發(fā)性硬化、肝豆狀核變性、重癥肌無力的眼部表現(xiàn)2

高血壓性視網膜病變■

以體循環(huán)動脈壓增高（70%眼底改變）為主

■

分原發(fā)性——緩進型、急進型繼發(fā)性3高血壓性視網膜病變——慢性HRPI血管收縮、狹窄、動脈反光帶增寬、靜脈隱蔽II動脈硬化銅絲、銀絲樣改變；Salus/Gunn征IIIIV

出血，硬滲，棉絮斑III+視盤水腫4正常眼底（視網膜）圖5拱環(huán)678910黃**■男26y■視力模糊1周■ou0.6血壓■280/180mmHg11高血壓性視網膜病變——急進型HRP■40Y以下青年■

視網膜血管顯著縮窄，視盤水腫、視網膜水腫■

火焰狀出血、棉絮斑、硬滲、高血壓脈絡膜病變■妊娠高血壓綜合征、急進型高血壓、嗜鉻細胞瘤12

動脈硬化性視網膜病變動脈硬化：動脈非炎癥性、退行性和增生性病變 動脈粥樣硬化 動脈中層硬化 老年退化性硬化小動脈硬化13動脈硬化性視網膜病變■老年退化性動脈硬化

50~60歲以上的老年人與血壓關系不大

40~80%全身彌漫性動脈中層玻璃樣變性、纖維樣變性14動脈硬化性視網膜病變■小動脈硬化常與高血壓同時存在血壓緩慢持續(xù)升高，長時間不能降至正常全身小動脈產生一種代償性的反應性改變（纖維增殖）15■■■動脈硬化性視網膜病變動脈管徑粗細不均，銅絲、銀絲樣改變;光反射帶增寬，透明度降低;血管走行平直動靜脈交叉處——靜脈隱蔽、靜脈斜坡等視網膜滲出、出血（后極部）1617糖尿病性視網膜病變18糖尿病是嚴重影響人們健康和生命的常見病致死或致殘率在全身性疾病中盡次于心腦血管病、癌癥，占第3位19○概況■糖尿病中國4%~11%○病程長血糖高，不穩(wěn)定■糖尿病性視網膜病變

發(fā)達國家為主要致盲病之一○○○血脂高血壓高妊娠○

20年○I

99%II60%○腎病20■■■■眼部并發(fā)癥結膜1）血管變化：微血管瘤微血管囊

狀擴張網狀結構2）血流變化：紅細胞聚集球結膜下 流速減慢角膜：知覺減弱上皮易脫落內眼手術時內皮細胞易損■晶體：老年性糖性虹膜：前色素膜炎虹膜新生血管青光眼：小梁/晶體/新生血管性青光眼21■■■■■■■

眼部并發(fā)癥屈光和調節(jié)改變眼?。貉弁饧÷楸匝蹆燃÷楸裕豪s肌開大肌（神經末梢）動眼神經麻痹（瞳孔赦免）玻璃體：積血增殖性病變不完全后脫離視網膜：最重要的微血管病變視神經：糖尿病性視乳頭病變缺血性視神經病變視盤新生血管22■■■■臨床表現(xiàn)之自覺癥狀早期多無自覺癥狀病變波及黃斑，視力下降玻璃體積血，出現(xiàn)“飛蚊癥”，視力突然下降后期玻璃體、視網膜出血機化、增生，牽拉視網膜脫離，視力嚴重下降，失明23臨床表現(xiàn)之眼底改變■微血管瘤■

出血斑■硬性滲出，棉絨斑■黃斑病變■

視網膜血管病變：IRMA、靜脈串珠24■微血管瘤視網膜毛細血管壁周細胞喪失和血管壁擴張而形成■

檢眼鏡、FA:最早的糖尿病視網膜病變■

并不只見于糖尿病視網膜病變■

是造成視網膜水腫的重要原因25■■

微血管瘤檢眼鏡:視網膜上的小紅點，常呈圓形。先出現(xiàn)在眼底后極部，尤其在黃斑區(qū)，多在顳側?！鯢A周界清晰的圓的小熒光點，大小約20~30um。26微血管瘤27■出血■■位置較深圓形斑點狀多與微血管瘤和微血管異常相伴■■FA點嚴重:遮蔽熒光的黑色斑

視網膜前出血/玻璃體積血28出血29■硬性滲出■■■■蠟黃色點片狀邊界清楚遺留的脂質可被吸收環(huán)形視網膜病變■30■棉絨斑形狀不規(guī)則、邊界模糊呈棉絮或絨毛樣■

灰白色或乳脂色■ 多數(shù)沿大血管附近分布■

是視網膜微血管閉塞性

損害，組織嚴重缺氧致 神經纖維層發(fā)生梗死。■

預示視網膜病變有迅速發(fā)展的趨勢。31■■黃斑病變出血、滲出、水腫、微血管瘤■

以黃斑水腫最常見囊樣水腫、裂孔在糖尿病視網膜病變的任何階段，均可發(fā)生重度黃斑水腫32MacularEdema(ME)FFA33毛細血管擴張和滲漏在較重的視網膜病變， 可見毛細血管明顯的異 常擴張，粗細不勻和迂 回扭曲，稱為視網膜內微血管異常34

毛細血管無灌注較嚴重和有重要意義的視網膜病變FA斑點或片狀無熒光的暗區(qū)。?？梢娢⒀芰觥惓U張的微血管、動靜脈交 通。35■■增殖性病變視網膜新生血管好發(fā)視乳頭及其附近或近赤道區(qū)■

位于視網膜表面，多

數(shù)突出于內界膜之外■

視網膜組織在新生血管附近發(fā)生纖維細胞增殖，增殖性玻璃體視網膜病變牽引性視網膜脫離36Proliferative37糖尿病視網膜病變國際臨床分型疾病程度眼底表現(xiàn)■1期

無明顯的視網膜病變無異常■2期

輕度NPDR■3期

中度NPDR僅有微血管瘤不單純有微血管瘤， 但無嚴重的非增生性改變38糖尿病視網膜病變國際臨床分型 （2002）疾病程度■4期

重度NPDR

眼底表現(xiàn)出現(xiàn)以下情況：1.4個象限中有超過20個視網膜內出血2.>2個象限靜脈串珠樣改變3.>1個象限出視網膜內微血管異?！?期

PDR

出現(xiàn)以下任一改變:新生血管/玻璃體出血/視網膜前出血394041DR的治療■治療原發(fā)病■

光凝治療NPDR/MEPPDR/PDR

黃斑格子樣光凝；廣泛視網膜光凝術■

手術治療：玻璃體手術+眼內光凝■

其他：活血化瘀、改善微循環(huán)42黃斑區(qū)激光治療方法1.2.

直接封閉MA格柵光凝方法4344光凝術前后45■評價美國兩大前瞻性臨床隨機對照研究組----糖尿病性視網膜病變研究組（DiabeticRetinopathyStudy,DRS）糖尿病性視網膜病變早期治療研究組（EarlyTreatmentDiabeticRetinopathyStudy,ETDRS）■

20余年有計劃、全面、多中心、隨機、對照研究證實：適時的激光光凝治療能使糖尿病性視網膜病變患者發(fā)生嚴重視力喪失的危險減少50％2004年美國眼科學會編寫《糖尿病性視網膜病變臨床指南》46■■■■

遠達性視網膜病變

Purtscher’sretinopathy（1910）車禍、地震等對頭胸腹部的急性擠壓傷， 眼底出現(xiàn)的軟性滲出和出血為主的病變。以后極部及視盤周圍最明顯視力立即損害，小于0.1■視野暗點損傷、激活補體、白細胞栓子、血管損傷47遠達性視網膜病變Purtscher’sretinopathy48Terson綜合征——急性顱內出血49ROP早產兒視網膜病變5051RETCAM52Retcam篩查早產兒視網膜病變記錄嬰幼兒視網膜病變進行隨訪記錄治療結果53ROP發(fā)育不全的視網膜54ROPdemarcationlineRidge一期二期55ROPR+EFP（ExtraretinalFibrovascularProliferation）三期56ROP4a4b57ROP五期58患兒，男性，Birthday:2008-03-30

第一次就診（2008-05-19）

GA:33WBW:1650gPCA:40wks診斷：雙眼ROPⅠ區(qū)3期Plus(+)當日治療:ILO0.3ms160mWOD:919點;OS:1175點592008-5-22（ILO術后3天）602008-5-22左眼鼻側視網膜出現(xiàn)嵴樣改變，Plus（＋）2008-05-23左眼補激光0.3ms200mW298點612008-05-29激光術后