雷度血?dú)庵R(shí)課件

基本血?dú)庵R(shí)丹麥雷度血?dú)獾摹?”第1臺(tái)商用血?dú)夥治鰞x的發(fā)明生產(chǎn)廠家唯一的1家血?dú)夥治鰞x生產(chǎn)廠商：擁有可以向其他血?dú)鈴S家提供pH初級(jí)緩沖液標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)驗(yàn)室研發(fā)出了全球第1臺(tái)真正意義上的全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x：ABL800FLEX系列10%的員工從事血?dú)庋邪l(fā)工作足跡遍布全球100多個(gè)國(guó)家雷度血?dú)獾膯T工–

全心鉆研血?dú)?005年3月，Radiometer在中國(guó)成立分公司，總部設(shè)立在上海同時(shí)在北京和廣州設(shè)立分部所有員工在丹麥總部受過嚴(yán)格培訓(xùn)所有Radiometer授權(quán)的代理商都經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)，并得到專業(yè)工程師的技術(shù)支持我們的用戶將一直能從Radiometer得到血?dú)獾淖钚聞?dòng)態(tài)和相關(guān)培訓(xùn)客服熱線400-820-0692內(nèi)容提要血?dú)獾亩x血?dú)饣緟?shù)病例分析在各科室的應(yīng)用如何抽取動(dòng)脈血?dú)庋獨(dú)夥治龅亩x血?dú)夥治鍪侵笢y(cè)定血液中氧分壓、二氧化碳分壓、血氧飽和度，以及測(cè)定血液酸堿度、碳酸氫鹽、陰離子間隙等參數(shù)，通過分析判定而了解肺的通氣與換氣功能、呼吸衰竭類型與嚴(yán)重程度，以及各種類型的酸堿失衡狀態(tài)。

簡(jiǎn)明臨床血?dú)夥治?/p>

羅炎杰

馮玉麟

人民衛(wèi)生出版社血?dú)夥治龀Ｓ脜?shù)參數(shù)臨床意義pH血液的酸堿度pCO2（二氧化碳分壓）肺泡的換氣功能呼吸性酸堿失衡pO2（氧分壓）氧氣的攝入情況HCO3-(碳酸氫根離子）機(jī)體內(nèi)環(huán)境代謝性酸堿失衡基本參數(shù)解釋-pH

pH

動(dòng)脈血pH值正常情況下保持在７．４０，波動(dòng)范圍7．35～7．45。當(dāng)動(dòng)脈PH小于7.35，就說明血液呈酸性，這種情況稱之為酸中毒；當(dāng)動(dòng)脈血PH大于7.45，說明血液呈堿性，這種情況稱之為堿中毒pH基本參數(shù)解釋-pH如果血液中的pH小于7.2或者高于7.55,病人就需要重癥監(jiān)護(hù)治療pHpH

低值

7.35-7.45高值酸中毒堿中毒呼吸或代謝性因素引起pH的改變pH

基本參數(shù)解釋-pO2

pO2

表示動(dòng)脈血漿中物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的分壓正常值為80-100mmHg新生兒：50-70mmHg

pO2低于55mmHg為呼吸衰竭，pO2低于30mmHg以下即有生命威脅

基本參數(shù)解釋-pCO2pCO2

二氧化碳分壓代表溶解入血漿中CO2的量，是判斷呼吸性酸堿失衡的唯一指標(biāo)，反應(yīng)肺泡通氣的效果。正常值為35-45mmHg,平均為40mmHg。

PaCO2>45mmHg：表示通氣不足，有CO2潴留可以是原發(fā)的呼酸也可以是繼發(fā)的，為了代償代謝性堿中毒引起的改變

PaCO2<35mmHg：表示通氣過度，二氧化碳排出過多可以是原發(fā)呼堿也可以是為了代償代謝性酸而引起的繼發(fā)改變基本參數(shù)解釋-HCO3-

HCO3-

cHCO3-(P)或AB實(shí)際碳酸氫根是直接從血漿測(cè)得的數(shù)據(jù)，受呼吸因素影響，PaCO2增加時(shí)HCO3-亦稍有增加，正常值22~27mmol/L,平均24mmol/L。

cHCO3-(P,st)或

SB標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根指在38℃，PCO2為40mmHg，血氧飽和度為100％（即呼吸因素完全正常）時(shí)所測(cè)得血漿中HCO3-之?dāng)?shù)值，此值僅單純反映代謝因素的改變。正常值與實(shí)際碳酸氫根相同，在呼吸性酸中毒時(shí)HCO3-將增加，而SB因不受呼吸因素影響仍可正常?；緟?shù)解釋-HCO3-

正常人兩者數(shù)值應(yīng)當(dāng)是一致的。AB與SB之差，反映了呼吸對(duì)酸堿平衡影響的程度。

AB<SB時(shí)，說明有CO2排出增多，有呼吸性堿中毒存在。AB>SB時(shí)，說明有CO2蓄積，有呼吸性酸中毒存在；AB與SB均低于正常，為代謝性酸中毒（失代償性）AB與SB均高于正常，為代謝性堿中毒（失代償性）

動(dòng)脈血?dú)夥治龅呐R床意義

循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)(EvidenceBasedMedicine，EBM)是遵循科學(xué)證據(jù)的臨床醫(yī)學(xué)。它提倡將臨床醫(yī)師個(gè)人的臨床實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)與客觀的科學(xué)研究證據(jù)結(jié)合起來，將最正確的診斷、最安全有效的治療和最精確的預(yù)后估計(jì)服務(wù)于每位具體患者。循證醫(yī)學(xué)并非要取代臨床技能、臨床經(jīng)驗(yàn)、臨床資料和醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，它只是強(qiáng)調(diào)任何醫(yī)療決策應(yīng)建立在最佳科學(xué)研究證據(jù)基礎(chǔ)上。自我保護(hù)！評(píng)估肺功能和呼吸狀態(tài)判斷體內(nèi)酸堿平衡狀態(tài)及酸堿紊亂的類型了解腎臟酸堿代謝的功能評(píng)估患者氧合狀態(tài)檢測(cè)目的

1.指導(dǎo)臨床各科對(duì)急危重病人的搶救、治療。2.呼吸衰竭的診斷：

3.監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)、麻醉機(jī)的應(yīng)用。4.手術(shù)麻醉、體外循環(huán)中血?dú)獗O(jiān)測(cè)。5.呼吸困難的鑒別診斷。6.科研工作、動(dòng)物試驗(yàn)、藥物觀察等。臨床應(yīng)用判斷呼吸功能

Ⅰ型呼吸衰竭：標(biāo)準(zhǔn)為海平面平靜呼吸空氣的條件下

pCO2正?；蛳陆?，pO2<60mmHg

換氣功能衰竭

Ⅱ型呼吸衰竭：標(biāo)準(zhǔn)為海平面平靜呼吸空氣的條件下

pO2<60mmHg，同時(shí)伴有pCO2≥50mmHg

即通氣功能衰竭判斷呼吸功能吸氧條件下，判斷有無呼吸衰竭，可見以下兩種情況：（1）吸氧條件下，若出現(xiàn)pCO2>50mmHg，pO2<60mmHg，可判斷為吸氧條件下的Ⅱ型呼吸衰竭。

(2)吸氧條件下，若pCO2<50mmHg，pO2<60mmHg，可計(jì)算氧合指數(shù)：正常范圍-400-500mmHg其公式為：氧合指數(shù)(OI)=

pO2/FIO2,如結(jié)果<300mmHg,提示：呼吸衰竭

<300mmHg為急性肺損傷<200mmHg診斷為ARDS（急性呼吸窘迫綜合癥）

判斷呼吸功能氧流量的濃度的換算：

計(jì)算公式為%氧濃度（FIO2）＝0.21+0.04?氧流量（升）/分舉例：鼻導(dǎo)管吸氧流量2L/分鐘，pO280mmHgFIO2=0.21+0.04?2=0.29

氧合指數(shù)=pO2/FIO2=80/0.29<300mmHg,提示：呼吸衰竭判斷機(jī)體缺氧狀態(tài)

輕度pO2

80～60mmHg

中度pO2

60～40mmHg

重度pO2

<40mmHg早/新生兒因?yàn)閷?duì)氧氣耐受力小，在使用氧氣療法時(shí)，一定要密切、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)氧分壓過多的氧氣會(huì)導(dǎo)致不可逆的視網(wǎng)膜損傷和腦損傷判斷酸堿失衡

單純性酸堿失衡：常見的有四型：呼吸性酸中毒（呼酸）、呼吸性堿中毒（呼堿）代謝性酸中毒（代酸）、代謝性堿中毒（代堿）酸堿平衡的判斷主要依據(jù)pH、PCO2、HCO3-三個(gè)參數(shù)。

判斷步驟如下：

1.同時(shí)測(cè)定血?dú)夂碗娊赓|(zhì)。

2.對(duì)血?dú)饨Y(jié)果進(jìn)行核對(duì)，排除誤差。

3.根據(jù)病人病史、臨床表現(xiàn)、pH以及PCO2、HCO3-三個(gè)參數(shù)改變一致性原則，判定原發(fā)性酸堿失衡的類型。

4.計(jì)算酸堿失衡的代償預(yù)計(jì)值。酸堿失調(diào)的診斷pH=pK+log[HCO3-]a′

pCO2腎臟肺酸堿的經(jīng)典公式：Ｈ－Ｈ公式根據(jù)這個(gè)公式，HCO3-，pCO2中任何一個(gè)變量的原發(fā)變化均可以引起另一個(gè)變量的同向代償變化：

即HCO3-原發(fā)升高，必有pCO2代償性的升高；HCO3-原發(fā)下降，必有pCO2代償性下降。反之亦然。原發(fā)失衡變化必大于代償變化。

酸堿的經(jīng)典公式：Ｈ－Ｈ公式根據(jù)上述代償規(guī)律，可以得出以下三個(gè)結(jié)論：原發(fā)性失衡決定了pH值是偏堿或偏酸HCO3-和pCO2呈相反變化，必有混合型酸堿失衡存在HCO3-

和pCO2明顯異常同時(shí)伴有pH正常，應(yīng)考慮有混合型酸堿失衡存在

它高它高、它低它低呼吸紊亂

呼吸性堿中毒pH pCO2呼吸性酸中毒pH pCO2-肺換氣不足-氣道阻塞-鎮(zhèn)靜劑過量-通氣過度-焦慮,高熱-充血性心力衰竭代謝紊亂代謝性酸中毒pH HCO3-代謝性堿中毒pH HCO3--腎衰竭-糖尿病(酮癥酸中毒)-缺氧產(chǎn)生乳酸-攝入高蛋白-腹瀉(HCO3-丟失)-嘔吐(H+

丟失)-靜脈輸入碳酸氫鹽-攝入堿性物質(zhì)-K+

缺乏(腎臟排泄H+增多)

病例分析病例分析pH7.32、pCO2

60mmHg、HCO3-30mmol/L分析：pH7.32<7.40↓酸血癥

pCO2

60mmHg>40mmHg↑呼酸

HCO3-30mmol/L>24mmol/L↑代堿

判斷：原發(fā)失衡為呼吸性酸中毒pH7.47、pCO2

20mmHg、HCO3-14mmol/L分析：pH7.47>7.40↑堿血癥

pCO2

20mmHg<40mmHg↓

呼堿HCO3-14mmol/L<24mmol/L↓代酸

判斷：原發(fā)失衡為呼吸性堿中毒pH7.34、pCO2

28.5mmHg、HCO3-15mmol/L分析：pH7.34<7.40↓酸血癥

pCO2

28.5mmHg<40mmHg↓呼堿

HCO3-15mmol/L<24mmol/L↓代酸

判斷：原發(fā)失衡為代謝性酸中毒pH7.45、pCO2

48mmHg、HCO3-32mmol/L分析：pH7.45>7.40↑堿血癥

pCO2

48mmHg>40mmHg↑呼酸

HCO3-32mmol/L>24mmol/L↑代堿

判斷：原發(fā)失衡為代謝性堿中毒?？瞥Ｒ娂膊〔±治龊?jiǎn)易判斷混合慢性呼吸性酸中毒，HCO3-代償極限<42～45mmol/L急性呼吸性酸中毒，HCO3-代償極限30mmol/L慢性呼吸性堿中毒，HCO3-代償極限<12mmol/L急性呼吸性堿中毒，HCO3-代償極限<18mmol/L代謝性堿中毒時(shí)，PaCO2代償極限<55mmHg代謝性酸中毒，PaCO2代償極限<10mmHg呼吸科慢阻肺病人，加速咳喘三天，入院治療

pH7.326PaCO272.3.HCO3-36.7PaO242.4SO273.6%

血?dú)庠\斷：呼吸性酸中毒并低氧血癥

Ⅱ型呼吸衰竭常見疾病：哮喘

COPD（慢阻肺）

重癥肺炎

呼吸困難

氣胸

呼衰的病情分級(jí)及呼吸治療項(xiàng)目輕度中度重度PaCO2>50mmHg>70>90PaO2<80mmHg<60<40SaO2(%)>9090-60<60意識(shí)清楚嗜睡，半昏迷半-深昏迷紫紺—+-----+++++呼吸治療一般吸氧控制給氧機(jī)械通氣ICU冠心?。ㄐ呐K驟停）

pH6.98PaCO276.0HCO3-17.0血?dú)庠\斷：急性呼吸性酸中毒并代謝性酸中毒pH值6.8～7.8是人可能生存的范圍重癥監(jiān)護(hù)病房ICU

阜外醫(yī)院：8771例次血?dú)夥治觯簆H<7.20組，死亡率81%，2日內(nèi)死亡占44.8%；BE<-15mmol/L組,死亡率86.7%,2日內(nèi)死亡46.7%；BE>+20mmol/L組,死亡率93.3%,2日內(nèi)死亡占13.3%；PaCO2>100mmHg組，死亡率87.5%,2日內(nèi)死亡25%；PaO2<31mmHg組，死亡率77.8%,2日內(nèi)死亡22.5%；急診科

男性病人，四十四歲，多年吸煙史，突然劇烈胸疼，呼吸困難，就診體征：面色蒼白，主訴：胸疼難忍

心電圖：正常，同時(shí)檢測(cè)血?dú)?/p>

報(bào)告如下：

pH7.529PaCO227.0HCO3-22.4PaO265.0SO293%血?dú)庠\斷：呼吸性堿中毒并低氧血癥最后確診為肺栓塞急診科

女性病人，四十歲，突然胸悶憋氣，呼吸困難，就診體征：面色蒼白，主訴：生氣后，呼吸困難，胸悶

心電圖：正常，同時(shí)檢測(cè)血?dú)?/p>

報(bào)告如下：

pH7.555PaCO218.0HCO3-15.9PaO298.2SO298.9%

血?dú)庠\斷：呼吸性堿中毒（高通氣綜合征）有報(bào)道在急診處理中有約75％的診斷和治療措施有賴于血?dú)夥治龅慕Y(jié)果休克糖尿病車禍發(fā)燒腹瀉、嘔吐心臟科高血壓

pH7.329PaCO232.9HCO3-16.8血?dú)庠\斷：代謝性酸中毒某充血性心肌病病人的動(dòng)脈血?dú)馊缦拢簆H7.66PaCO220.0HCO3-22PaO245.0SO293%血?dú)庠\斷：呼堿并代堿

Ⅰ呼吸衰竭

消化科男性，50歲，因劇烈嘔吐三天，不思飲食，住院pH7.48PaCO249.0HCO3-37血?dú)庠\斷：代謝性堿中毒女性，60歲，腸瘺術(shù)后

pH7.33PaCO230HCO3-15血?dú)庠\斷：代謝性酸中毒

手術(shù)室及麻醉科

手術(shù)麻醉病人：麻醉病人由于疾病、麻醉、手術(shù)以及術(shù)中出血和輸血、輸液的影響，很容易出現(xiàn)血?dú)庾兓退釅A失衡。而發(fā)生在麻醉中和麻醉恢復(fù)期間的心跳驟停約有60%與低氧血癥和高碳酸血癥有關(guān)。

需要長(zhǎng)時(shí)間麻醉的病人

–特別是心臟搭橋手術(shù)或腦部手術(shù)

–術(shù)中以及術(shù)后的一段時(shí)間。

婦產(chǎn)科妊高癥孕期并發(fā)癥非正常生產(chǎn)癌癥新生兒科臍血血?dú)夥治雠cＡｐｇａｒ評(píng)分的有機(jī)結(jié)合和互補(bǔ)，可為臨床正確，及時(shí)診斷圍產(chǎn)窒息提供可靠的依據(jù)，并為預(yù)防和減少新生兒窒息的發(fā)生發(fā)揮重要作用。有的學(xué)者也認(rèn)為臍動(dòng)脈血?dú)夥治鍪桥袛嗵喝毖醯淖钫_、最敏感的指標(biāo),比Apgar評(píng)分客觀、準(zhǔn)確,有據(jù)可查。

早產(chǎn)兒的氧分壓應(yīng)該維持在正常范圍之內(nèi)，不能超過90mmHg，避免氧中毒的發(fā)生。新生兒科新生兒窒息pH7.23PaCO248.9PaO244.8HCO3-20.0SO288%血?dú)庠\斷：呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒新生兒病情變化快，各種疾病所致的酸堿失衡，其改變程度常與病情輕重及轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)，而血?dú)夥治鰠?shù)是反映氣體交換、體液酸堿平衡的重要標(biāo)志，因此，及時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)鈱?duì)新生兒危重癥的診斷及指導(dǎo)臨床治療起著非常重要的作用。

如何抽取動(dòng)脈血?dú)獬Ｓ脛?dòng)脈穿刺部位足背動(dòng)脈肱動(dòng)脈股動(dòng)脈橈動(dòng)脈 物品的準(zhǔn)備

一在治療室的準(zhǔn)備１物品的準(zhǔn)備：使用普通注射器作為采樣針時(shí)無菌治療盤、消毒物品，無菌2ml注射器，7號(hào)注射針頭，無菌紗布肝素鈉抗凝液、橡皮塞（橡皮泥）、無菌手套；冰水或者其它冰凍設(shè)備;放置廢置針頭的專用設(shè)備如果使用雷度血?dú)鈱Ｓ貌蓸俞槪簾o菌治療盤、消毒物品、無菌紗布避免分析前誤差推薦使用電解質(zhì)平衡化的固體肝素作為抗凝劑液體肝素對(duì)血液標(biāo)本產(chǎn)生稀釋作用未進(jìn)行平衡化處理的肝素可吸收血液標(biāo)本中的陽離子雷度專利動(dòng)脈采樣針使用電解質(zhì)平衡化的固體肝素作為抗凝劑自動(dòng)充盈減少分析前誤差因素物品的準(zhǔn)備肝素鈉抗凝液的配置：生理鹽水100ml和12500單位的肝素配制而成（北京301醫(yī)院）用2/5ml的注射器抽取約1ml的肝素鈉抗凝液，在管壁內(nèi)充分混合，然后把抽取的抗凝液推出注射器。

作為血?dú)鈱＜?，我們?qiáng)烈建議您：使用平衡化的固體肝素作為抗凝劑，以避免檢測(cè)結(jié)果的誤差產(chǎn)生??！肝素抗凝劑

肝素是血?dú)夥治龅淖罴芽鼓齽倭考纯蛇_(dá)到抗凝而不影響動(dòng)脈血中氣體成份及酸堿度。

使用液體肝素，要最大限度地減小標(biāo)本的稀釋。把吸入針筒的抗凝劑盡量排出，肝素的濃度必須足夠低，標(biāo)本的最終濃度要在50～100IU/ml之間。通過實(shí)驗(yàn)肝素愈多，使標(biāo)本中PH值偏低，PO2偏高，而PCO2偏低，實(shí)驗(yàn)證明對(duì)PCO2影響最大。

對(duì)電解質(zhì)造成檢測(cè)誤差明顯：陽離子偏低物品的準(zhǔn)備采血操作人員的準(zhǔn)備使用洗手液或者肥皂，用流動(dòng)水，正確洗手。戴口罩著裝整齊干凈

核對(duì)醫(yī)生所開的采血單，和采血要求，以及病人的姓名和床號(hào)準(zhǔn)備向病人解釋，為什么要抽取動(dòng)脈血?dú)獾脑虿裳暗臏?zhǔn)備一首先要向病人解釋采血目的緩解病人因?yàn)椴皇煜めt(yī)院的操作程序而產(chǎn)生的緊張和不適感

讓病人知道，采取動(dòng)脈血，會(huì)給他/她帶來生理上的疼痛感，病人可以因此有了心理準(zhǔn)備根據(jù)采血單，查對(duì)病人的姓名和床號(hào)采血前的準(zhǔn)備

二病人的準(zhǔn)備病人心理的準(zhǔn)備，不要因?yàn)橥蝗桓淖兒粑l率，而造成動(dòng)脈血液結(jié)果的改變病人接受了呼吸興奮劑，或者其他的治療，要等30分鐘再采取動(dòng)脈血如果病人正在接受呼吸機(jī)的治療，如果調(diào)整了呼吸參數(shù)，那么就要30分鐘后，采取血液標(biāo)本。采血前的準(zhǔn)備三挑選合適的采血?jiǎng)用}一般首選橈動(dòng)脈：易固定，便于操作，病人也容易接受；尺動(dòng)脈可以提供很好的側(cè)枝循環(huán)肱動(dòng)脈：不好固定，滾滑，而且不好操作

股動(dòng)脈：易固定，操作復(fù)雜，病人不愿意配合；因?yàn)楣蓜?dòng)脈解剖位置較深，容易造成感染采取動(dòng)脈血期間一從橈動(dòng)脈中采取血液的操作方法

病人的姿勢(shì)：要求病人把手心朝外，向上，外伸；把手腕放置在枕頭或者其他物品上，不要讓病人的手腕和手懸空。

采血者將左手（或者右手）的食指和中指沿血管的走向，放在準(zhǔn)備采血的部位，仔細(xì)感覺動(dòng)脈的搏動(dòng)。采取動(dòng)脈血期間皮膚消毒：找好采血的部位后，就要對(duì)病人的擬采血部位進(jìn)行消毒。操作者也要對(duì)自己要接觸病人皮膚的手指進(jìn)行消毒根據(jù)個(gè)人習(xí)慣，可以戴無菌手套采取動(dòng)脈血期間橈動(dòng)脈采血手法：一切準(zhǔn)備就緒以后，采血者用中指和食指，沿著動(dòng)脈的走向，固定住橈動(dòng)脈，并感受到它的搏動(dòng)；把持針頭朝向動(dòng)脈的流向，和動(dòng)脈平行，針頭的三角斜面朝上。以大約30-45度的角度刺入皮膚；動(dòng)脈比我們想象的要淺，動(dòng)作要輕緩，不要一下用力過猛，穿透動(dòng)脈。避免動(dòng)靜脈血混合動(dòng)脈的壓力可以自動(dòng)將動(dòng)脈血液充盈到一個(gè)自充盈的動(dòng)脈采樣針里如果血液沒有被自動(dòng)充盈到采樣針里，則表示誤刺入到了靜脈這種情況下，需要重新采樣靜脈：壓力很少大于

>10mmHg動(dòng)脈：收縮壓通常大于>100mmHg采取動(dòng)脈血期間

股動(dòng)脈采血手法：

一切準(zhǔn)備就緒以后，采血者用手指和食指，沿著血的走向，固定住股動(dòng)脈，并能感受到它的搏動(dòng)；患者平臥位，穿刺側(cè)大腿稍外展外旋

空針保持90°角，穿刺針垂直刺入動(dòng)脈，皮膚進(jìn)針部位應(yīng)在脈搏搏動(dòng)感最強(qiáng)處。緩慢進(jìn)針直到看見鮮血進(jìn)入針芯