腦出血病人的護理業(yè)務查房

腦出血的護理查房腦出血也稱腦溢血，是指腦實質(zhì)內(nèi)的血管破裂，血液溢出即為腦出血，占全部腦卒中的20%~30%，急性期病死率為30%~40%。發(fā)病的原因主要與腦血管的病變有關，即與高血脂、糖尿病、高血壓、血管的老化、吸煙等密切相關。腦出血的定義病因、誘因及發(fā)病機制

病因：1.高血壓并發(fā)細小動脈硬化：腦出血最常見的病因。2.顱內(nèi)動脈瘤：主要為先天性動脈瘤，少數(shù)是動脈硬化性動脈瘤。3.腦靜脈畸形：血管壁發(fā)育異常。4.其他：腦動脈炎、血液病、抗凝及溶栓治療、腦腫瘤細胞侵襲血管或腫瘤組織內(nèi)的新生血管破裂出血等。誘因:1.不按規(guī)律服用抗高血壓藥物：是導致高血壓患者腦出血的重要危險因素。2.疲勞：如工作時間過長、睡眠不足、不規(guī)律。3.用力排便、咳嗽4.抽煙、喝酒5.情緒激動或劇烈運動等機制高血壓→腦內(nèi)A硬化→微血管瘤―→破裂出血高血壓→血管痙攣―――→壞死、破裂70％腦出血發(fā)生于基底節(jié)區(qū)的殼核及內(nèi)囊區(qū)。出血→血腫→顱內(nèi)容積↑↓↓↓腦疝―→腦干→死亡腦組織水腫―→顱內(nèi)壓↑頭痛頭暈：頭痛是腦出血的首發(fā)癥狀嘔吐：大約一半的腦出血病人發(fā)生嘔吐意識障礙：表現(xiàn)為嗜睡或昏迷運動和語言障礙：偏癱、失語眼部癥狀：瞳孔變化臨床表現(xiàn)腦出血量分級主要是用來評定是否需要進行手術(shù)，一般情況下，只要大腦半球出血大于30ml，小腦半球出血大于10ml，腦干出血大于5ml，這些都是有手術(shù)指標，應該是腦出血量最基本的分級，但是有的情況下也需要進行具體對待。如果有腦疝情況，也就是瞳孔散大、意識障礙、昏迷不醒這種情況需要進行手術(shù)治療。簡要病史床號：36床姓名：祝明福性別：男年齡：54歲文化：小學職業(yè)：農(nóng)民入院時間：2020年1月31日診斷：1.右側(cè)丘腦出血2.高血壓病史介紹現(xiàn)病史：患者因突發(fā)左側(cè)肢體麻木4小時于2020-1-31-13:21平車入院。入院時神志清楚,雙側(cè)瞳孔等大等圓,對光反射靈敏，生活部分自理,不伴言語不利、不伴頭痛頭昏及惡心嘔吐，無意識改變及抽搐，無大小便失禁等其他明顯不適，休息后無緩解。既往史：既往有“右側(cè)丘腦出血破入腦室”在我院治療好轉(zhuǎn)；既往有“高血壓”病史，長期口服苯磺酸氨氯地平片治療，血壓控制可；否認有“糖尿病”、“冠心病”病史，否認結(jié)核、肝炎等傳染病史,無藥物過敏史,食物過敏史,無外傷及手術(shù)史，無輸血史,預防接種史不詳。個人史：無吸煙、飲酒嗜好、吸毒、精神個性正常。否認家族性遺傳病史。?？撇轶w視：神志清楚，口唇無紫紺，心前區(qū)無隆起。觸：心尖搏動位于左第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.7cm，搏動范圍未彌散，無心包摩擦音。叩：脊柱呈生理性彎曲、活動正常各椎體無壓痛及叩擊痛聽：率齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音神經(jīng)系統(tǒng)：深靜脈血栓中風險。理解、定向力可，記憶力可，言語流利，粗測視野無缺損，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反應好，眼球向各方向運動到位，無眼震。角膜反射正常。雙側(cè)眼裂大小正常，雙側(cè)鼻唇溝對稱，皺額佳。鼓氣正常、露齒正常。聽力正常。咽反射正常，懸雍垂居中，伸舌居中。四肢肌張力正常，腱反射對稱，無不自主運動，四肢肢體肌力V級，左側(cè)肢體麻木、感覺減退，雙側(cè)病理征陰性，腦膜刺激征陰性。共濟運動正常。遵醫(yī)囑按神經(jīng)內(nèi)科一級護理，低鹽低脂飲食，予絕對臥床，頭部制動，保持呼吸道通暢，靜脈血栓物理預防，床旁持續(xù)心電監(jiān)護，給予醒腦靜、胞磷膽堿等藥物治療。測血壓，觀察神志、瞳孔變化每八小時一次。雙下肢氣壓治療。輔助檢查

2020-1-31查頭顱CT示：1、右側(cè)丘腦區(qū)腦出血，右側(cè)丘腦軟化灶形成；2、枕大池擴大。輔助檢查

2020-2-2查頭顱CT及胸部CT示：1、右側(cè)丘腦區(qū)腦出血，右側(cè)丘腦軟化灶形成；2、枕大池擴大；3、胸部CT未見明顯異常。2020-2-11查頭顱CT示：1、右側(cè)丘腦區(qū)腦出血吸收期改變；2、右側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙灶。輔助檢查生化檢查檢查項目結(jié)果甘油三酯(電解質(zhì)）2.17mmol/L↑低密度脂蛋白膽固醇（電解質(zhì)）3.58mmol/L

↑尿酮體（尿常規(guī)）+D-二聚體（血凝五項）0.58mg/L↑C反應蛋白46.08ug/L↑

患者神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。遵醫(yī)囑于2-6停心電吸氧。壓瘡風險評估19分，跌倒墜床3分，Barthel60評分。住院期間生命體征、大小便均在正常范圍之間，睡眠良好，心理狀況正常。護理目標生活自理缺陷與腦出血導致左側(cè)肢體麻木有關焦慮與擔心疾病預后及用藥費用有關知識缺乏與缺乏腦出血疾病的相關知識有關潛在并發(fā)癥深靜脈血栓形成、腦疝、腦出血再發(fā)（一）生活缺陷與腦出血導致左側(cè)肢體麻木有關

護理目標：在出院前左側(cè)肢體麻木好轉(zhuǎn)護理措施：

1、鼓勵患者及家屬積極肢體功能鍛煉，以主動運動帶動被動運動，健側(cè)手在下，患側(cè)在上，做向前伸，舉高再放下的一組運動，向患者及家屬講解活動的重要性。2、嚴密觀察患者的肢體血運及恢復情況，經(jīng)常按摩雙下肢和左側(cè)肢體，叫家屬購買小球給予患者，使用左手揉抓小球，增加左側(cè)肢體肌力。3、協(xié)助患者生活護理，保持皮膚清潔干燥，床單位整潔。4、防止患者跌倒墜床，患者臥床時雙側(cè)床欄要及時打上，常用物品放在觸手可及的位置。護理評價：患者于2-11出院時左側(cè)肢體麻木感已消失（二）焦慮與擔心疾病預后及用藥費用有關護理目標：患者住院期間情緒穩(wěn)定，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。護理措施：1、向患者講解疾病有關的知識，正確認識疾病配合治療，盡早恢復。2、關心、體貼病人，精心護理，給予心理護理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。3、進行肢體功能康復鍛煉，合理用藥，促進早日康復。4、保證病房環(huán)境安靜、舒適，有助于穩(wěn)定患者的情緒。護理評價：患者住院期間情緒穩(wěn)定，配合治療。

(三)知識缺乏：與患者缺乏腦出血疾病的相關知識有關護理目標：患者家屬在住院期間能熟練了解腦出血疾病相關知識。護理措施：

1、對患者及家屬進行腦出血相關知識的宣教，預防腦出血的再次發(fā)生。

2、指導患者及家屬行肢體功能鍛煉，促進肢體肌力恢復。3、告知病人家屬高血壓對健康的危害，低鹽低脂飲食，少量多餐，多吃新鮮蔬菜和水果，保持大便通暢。4、遵醫(yī)囑按時、定量堅持服藥，監(jiān)測生命體征的變化，觀察神志瞳孔變化。

5、做好患者及家屬的心理護理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。護理評價：患者住院期間生命體征正常，按時正確服藥，飲食清淡，患者家屬了解腦出血疾病的相關知識。出院時對患者進行健康宣教，患者及家屬已基本掌握。(四）潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓形成護理目標：患者出院前無深靜脈血栓形成并發(fā)癥發(fā)生護理措施：

1、密切觀察患者生命體征及神志、瞳孔變化，發(fā)生異常及時報告醫(yī)生

2、下肢避免穿刺，空氣波治療儀預防深靜脈血栓的形成。

3、控制血壓、血脂，按時按量服藥。

4、戒煙限酒，給予高維生素、高蛋白、低鹽飲食，忌食辛辣刺激性食物，多飲水，保持大便通暢。

5、住院期間給予雙下肢氣壓每日一次，預防深靜脈血栓的發(fā)生。6、每日觀察下肢肢體溫度及顏色有無腫脹，血運是否通暢

護理評價：患者出院前無深靜脈血栓形成并發(fā)癥發(fā)生。（四）潛在并發(fā)癥：腦疝、腦出血的再發(fā)護理目標：患者出院前無腦疝、腦出血的再發(fā)的發(fā)生護理措施：1、密切觀察患者生命體征及神志、瞳孔變化，發(fā)生異常及時報告醫(yī)生

2、掌握腦疝的前驅(qū)癥狀：頭痛、嘔吐、血壓升高、脈搏加快、呼吸不規(guī)則、意識障礙、一側(cè)瞳孔散大等，發(fā)生異常及時報告醫(yī)生

3、急性期囑病人絕對臥床休息。

4、控制血壓、血脂，按時按量服藥。

5、備好搶救設施。

護理評價：患者出院前無腦疝、腦出血的再發(fā)發(fā)生。目前病人情況患者于2-11出院，神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，直徑2.5mm，左側(cè)肢體麻木減輕，肢體活動可。用藥后無不良反應。出院時測量生命體征：T36.2℃，p80次/分,

R20次/分，Bp：124/76mmHg腦出血的分類1基底節(jié)出血：是最常見的腦出血部位，豆紋動脈的破裂出血血腫即位于基底節(jié)。（1）殼核出血：最常見。占腦出血的50-60%，表現(xiàn)為偏癱、偏身感覺障礙及偏盲可有失語。（2）尾狀核頭出血：較少見，表現(xiàn)為頭痛、嘔吐及輕度腦膜刺激征，無明顯癱瘓，頗似蛛網(wǎng)膜下腔出血，有時可見對側(cè)中樞性面癱，偶因頭痛在CT檢查時發(fā)現(xiàn)2.丘腦出血：占腦出血的20%，表現(xiàn)為丘腦感覺障礙、失語、癡呆和眼球運動障礙，出血侵及內(nèi)囊可出現(xiàn)對側(cè)肢體癱瘓，多為下肢重于上肢。3.腦干出血：占腦出血10%，表現(xiàn)為突然發(fā)病，劇烈頭痛，眩暈、復視、嘔吐，一側(cè)面部麻木等，出血常從一側(cè)開始，表現(xiàn)為交叉性癱瘓，頭和眼轉(zhuǎn)向非出血側(cè)呈”凝視癱肢“狀4.小腦出血：占10%，一側(cè)枕部疼痛、眩暈、嘔吐、病側(cè)肢體共濟失調(diào)。5.腦葉出血：又稱皮質(zhì)下白質(zhì)出血。以頂葉多見，頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及血性腦脊液（出血破入蛛網(wǎng)膜下腔），偏癱、失語等。6.腦室出血：占3-5%，突然頭痛、嘔吐，立即昏迷或昏迷加深；雙側(cè)瞳孔縮小，四肢肌張力增高，病理反射陽性，腦膜刺激征陽性。丘腦又稱背側(cè)丘腦是間腦中最大的卵圓形灰質(zhì)核團，位于第三腦室的兩側(cè)，左、右丘腦借灰質(zhì)團塊(稱中間塊)相連01020304控制血壓血壓隨顱內(nèi)壓下降亦降低血壓高于220/120mmHg時進行降壓處理，常用的硝普鈉、尼莫地平、速尿急性期血壓驟降提示病情危重降低顱內(nèi)壓常用的脫水利尿劑藥物：甘露醇、甘油果糖、速尿控制腦水腫常用藥物：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地米、白蛋白防止再出血應用止血和抗凝藥物對高血壓腦出血無效凝血障礙疾病所致必須應用治療要點治療原則：防止再出血，控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓，維持機體功能，防止并發(fā)癥。腦出血的護理常規(guī)1.急性期決定臥床休息2-4周，頭部抬高15-30°并制動，促進腦部血液回流，減輕腦水腫，病室保持安靜、整潔、舒適。2.飲食以高蛋白、高維生素、易消化為主，如不能自行進食者予以留置胃管并做好口腔護理。3.保持肢體功能位，不能自行翻身者，建立翻身卡，每兩小時更換體位，以患側(cè)臥位為主，加強皮膚護理，防止壓瘡，保持大便通暢，避免用力。4.如大小便失禁者，給予留置導尿，做好會陰護理，保持會陰部皮膚清潔。5.密切觀察生命體征、瞳孔、意識變化，如有異常及時告知醫(yī)生。6.保持呼吸道通暢，鼓勵患者咳嗽，指導有效排痰方法，患者發(fā)生嘔吐時，及時清除嘔吐物及分泌物，防止窒息。7.遵醫(yī)囑用藥，注意觀察用藥后的反應，如脫水降顱內(nèi)壓時，注意監(jiān)測尿量、水電解質(zhì)變化，防止低鉀血癥和腎功能受損等。8.生命體征平穩(wěn)，病情不在發(fā)展時，可進行肢體功能鍛煉，發(fā)病后3個月為早期康復。9.及時評估患者的心理狀態(tài)，保持情緒穩(wěn)定，告知疾病及預后的有關知識，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。1.避免情緒激動，去除不安、恐懼、憤怒，保持心情舒暢。2.飲食清淡，多吃含水分、纖維素的食物，忌辛辣等刺激性強的食物，血壓較高時，應限制鈉鹽攝入。3.生活要有規(guī)律，養(yǎng)成定時排便的習慣，切忌大便時用力過度和撇氣。避免重體力勞動，堅持做保健體操、打太極等適當?shù)腻憻?，注意勞逸結(jié)合。4.在醫(yī)生指導下正確服用降壓藥，不可擅自停藥，不宜同時服用多種降壓藥，以免血壓驟降或過低導致腦供血不足。5.康復訓練過程艱苦而漫長，需要有信心、耐心、恒心，應在康復醫(yī)生指導下循序漸進，持之以恒。6.定期測量血壓，復查病情，及時治療可能并存在的