病原學(xué)檢測微生物學(xué)習(xí)班楊帆培訓(xùn)課件

病原學(xué)檢測微生物學(xué)習(xí)班楊帆宗旨病原學(xué)檢查是抗感染治療的基石，對提高療效、改善預(yù)后、降低費(fèi)用和減少不良反應(yīng)極其重要；臨床微生物實(shí)驗(yàn)室是臨床的重要“情報(bào)部門”，是抗感染治療的“眼睛”；希望通過臨床實(shí)例的分析，讓臨床微生物工作者更為感性地理解臨床醫(yī)生進(jìn)行抗感染治療的思路和需求；臨床與實(shí)驗(yàn)室的充分溝通有助于改善雙方工作；2病原學(xué)檢測微生物學(xué)習(xí)班楊帆抗感染治療的基本思路臨床診斷

臨床診斷：有否感染，感染部位，社區(qū)還是醫(yī)院感染，易患因素

病原診斷：何種病原體？

藥效學(xué)

流行病學(xué)（當(dāng)?shù)?、近期）：可能病原菌與藥物敏感性病原學(xué)檢查：培養(yǎng)、藥敏藥物動力學(xué)

藥物和給藥方案選擇保證在感染部位達(dá)到并維持治療濃度；PK/PD模式；其他

患者生理病理狀態(tài)，個(gè)體（不良反應(yīng)）與群體安全（減少耐藥），衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)，文化背景3病原學(xué)檢測微生物學(xué)習(xí)班楊帆兩種治療經(jīng)驗(yàn)治療(empiricaltherapy)推測可能的病原體及敏感性選用藥物；建立在流行病學(xué)資料之上（耐藥監(jiān)測資料是重要參考）；建立在概率權(quán)衡上，保證有效概率常常以選用廣譜、強(qiáng)效抗菌藥為代價(jià)；治療初始的必然選擇，亦用于非重癥感染；病原治療(目標(biāo)治療，targettherapy)根據(jù)病原學(xué)診斷、藥敏選擇藥物，理想之選；醫(yī)院感染、重癥社區(qū)感染應(yīng)確保達(dá)到病原治療；積極、及時(shí)、富有技巧留取標(biāo)本非常重要；一些培養(yǎng)結(jié)果的可靠性值得懷疑；臨床微生物室起關(guān)鍵作用；4病原學(xué)檢測微生物學(xué)習(xí)班楊帆病例一患者女性，73歲，1周前因“咳嗽、咳痰5天，發(fā)熱3天”就診，PE：體溫39.6℃，雙側(cè)肺底聞及濕羅音。輔助檢查：血常規(guī)WBC13.5×109/L，N90%；胸片示“兩下肺炎”。門診先后予以頭孢唑林5gVgttqd×3天、克林霉素1.2gvgttbid×2天和頭孢他啶2gVgttbid×3天治療，因癥狀、體征無明顯改善而入院治療。問題：⑴請明確診斷；⑵可能的病原體有哪些？⑶既往治療為何無效；⑷提出合理抗感染治療方案。

5病原學(xué)檢測微生物學(xué)習(xí)班楊帆點(diǎn)評診斷：社區(qū)獲得性肺炎社區(qū)獲得性肺炎病原體：

肺炎鏈球菌（30%～50%）；流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌；肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌；

肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌、金葡菌少見；醫(yī)院獲得性肺炎主要病原體：肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌等腸桿菌科細(xì)菌；銅綠假單胞菌、不動桿菌屬、嗜麥芽等糖非發(fā)酵G-菌；金葡菌（MRSA為主）；區(qū)分醫(yī)院與社區(qū)獲得性感染至關(guān)重要：

不僅病原體構(gòu)成迥異，且耐藥程度迥異；6病原學(xué)檢測微生物學(xué)習(xí)班楊帆點(diǎn)評國內(nèi)CAP病原檢出率低最高約40%～50%，國內(nèi)尤低，且培養(yǎng)出大量寄殖菌如表皮葡萄球菌、念珠菌等，誤導(dǎo)臨床；治療前用過抗菌藥；基于習(xí)慣和費(fèi)用的原因臨床醫(yī)生不送檢；

苛養(yǎng)菌，培養(yǎng)基特殊；血清學(xué)檢測昂貴，較少開展；微生物人員對某些細(xì)菌不能識別（卡他莫拉菌）；提高檢出率有待臨床與實(shí)驗(yàn)室共同努力；7病原學(xué)檢測微生物學(xué)習(xí)班楊帆點(diǎn)評頭孢唑啉給藥方案錯(cuò)誤：一天一次給藥

β內(nèi)酰胺類藥物為時(shí)間依賴性抗菌藥；臨床療效取決于T>MIC時(shí)間（至少>40%）；半衰期短，多數(shù)在1h左右甚至更短；除頭孢曲松（半衰期7～8h）外均因多次給藥；劑量過大頭孢唑啉有腎毒性；患者為老年女性，每日劑量應(yīng)為4g；8病原學(xué)檢測微生物學(xué)習(xí)班楊帆點(diǎn)評不推薦將克林霉素單獨(dú)治療呼吸道感染：肺炎鏈球菌對其耐藥率>50%，且均為高度耐藥；對溶血鏈球菌、葡萄球菌作用差；對流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、腸桿菌科等G-菌無抗菌活性；對不典型病原體無抗菌活性；僅可作為抗厭氧菌藥物與其他藥物合用于呼吸道感染；但實(shí)際工作中被大量應(yīng)用，亟待糾正這一錯(cuò)誤！??！克林霉素劑量錯(cuò)誤：成人靜脈給藥劑量應(yīng)為0.6～1.2g/日；大劑量快速滴注可導(dǎo)致神經(jīng)肌接頭阻滯（血壓下降、呼吸麻痹）；易導(dǎo)致偽膜性腸炎;9病原學(xué)檢測微生物學(xué)習(xí)班楊帆點(diǎn)評同類抗菌藥抗菌譜、代謝亦有差異，CLSI推薦不同部位、標(biāo)本不同細(xì)菌藥敏抗菌藥品種對此有充分考慮；頭孢他啶對肺炎鏈球菌等鏈球菌科細(xì)菌作用較差，一般不用于社區(qū)肺炎經(jīng)驗(yàn)治療：

第三、四代頭孢菌素特點(diǎn)鏈球菌科銅綠假單胞菌膽道濃度腦脊液濃度頭孢噻肟頭孢曲松+++-高頭孢哌酮頭孢他啶++++高低頭孢吡肟++++++10病原學(xué)檢測微生物學(xué)習(xí)班楊帆點(diǎn)評治療考慮：充分兼顧肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和不典型病原體（肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌）；對前三者有效：二代頭孢，頭孢噻肟or頭孢曲松，阿莫西林/克拉維酸，氨芐西林/舒巴坦；對不典型病原體有效：大環(huán)內(nèi)酯、氟喹諾酮、多西環(huán)素；呼吸道氟喹諾酮類：左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星（有別于對肺炎鏈球菌作用差的環(huán)丙沙星、氧氟沙星）；備選方案：頭孢噻肟or頭孢曲松+大環(huán)內(nèi)酯類；頭孢噻肟or頭孢曲松+氟喹諾酮類；單用呼吸道氟喹諾酮類；11病原學(xué)檢測微生物學(xué)習(xí)班楊帆病例二患者男性，46歲，以“重癥肝炎、肝硬化、肺炎”入院，先后經(jīng)哌拉西林-三唑巴坦、泰能治療后體溫下降至正常，咳嗽、咳痰明顯好轉(zhuǎn)，胸片提示“炎癥大部吸收”，但2次痰培養(yǎng)為“煙曲霉”。遂請會診解決一下問題：⑴該患者是否需要抗真菌治療；⑵如果需要抗真菌治療，如何制訂避免或減少肝功能損害的方案；12病原學(xué)檢測微生物學(xué)習(xí)班楊帆點(diǎn)評呼吸道標(biāo)本的意義痰培養(yǎng)意義：受上呼吸道寄殖菌干擾；合格痰標(biāo)本：涂片WBC>25/L上皮<10/L→推斷診斷；僅結(jié)核分枝桿菌、軍團(tuán)菌等少數(shù)病原菌可確診；

PSB與BAL（半定量）：更為可靠，但為侵入檢查；本例無證據(jù)支持深部真菌感染，無須抗真菌治療如證實(shí)肺曲菌病，治療困難，各類抗真菌藥均有一定程度肝損害，且部分品種價(jià)格昂貴；痰涂片應(yīng)成為基本操作；13病原學(xué)檢測微生物學(xué)習(xí)班楊帆點(diǎn)評綜合各種信息判斷污染、寄殖與感染，不可完全依賴培養(yǎng)結(jié)果；臨床上僅因?yàn)榕囵B(yǎng)陽性而導(dǎo)致濫用抗菌藥物的情況屢見不鮮，反面典型舉例：咽拭子（凝固酶陰性葡萄球菌）痰培養(yǎng)（凝固酶陰性葡萄球菌、念珠菌屬）血培養(yǎng)（凝固酶陰性葡萄球菌，革蘭陽性桿菌）糞便培養(yǎng)（念珠菌屬）陰道分泌物（革蘭陰性桿菌，腸球菌）實(shí)驗(yàn)室要提供適當(dāng)提示，注意避免誤導(dǎo)臨床；14病原學(xué)檢測微生物學(xué)習(xí)班楊帆點(diǎn)評正常菌群---造成混淆的因素皮膚：

葡萄球菌、銅綠假單胞菌、丙酸痤瘡桿菌、G+厭氧桿菌口腔：

表葡、鏈球菌、肺炎鏈球菌、腸球菌、奈瑟球菌屬、大腸埃希菌、嗜血桿菌屬、厭氧球和桿菌、白念珠菌鼻咽部：

葡萄球菌、鏈球菌、肺炎鏈球菌、奈瑟球菌屬、大腸埃希菌、變形桿菌、嗜血擬桿菌屬、厭氧球菌、白念珠菌15病原學(xué)檢測微生物學(xué)習(xí)班楊帆點(diǎn)評腸道（空腸末端、回腸、結(jié)腸）：

大腸埃希菌、產(chǎn)氣腸桿菌、變形桿菌、銅綠假單胞菌、葡萄球菌、腸球菌屬、產(chǎn)氣莢膜桿菌、擬桿菌屬、雙岐桿菌、厭氧菌、白色念珠菌；前尿道：

表葡、棒狀桿菌、非致病抗酸桿菌、腸球菌屬；陰道：

乳桿菌、棒狀桿菌、大腸埃希菌、擬桿菌屬、腸球菌屬、奈瑟球菌屬、厭氧球菌；16病原學(xué)檢測微生物學(xué)習(xí)班楊帆某地醫(yī)院10名患者白內(nèi)障手術(shù)后發(fā)生眼內(nèi)感染，到復(fù)旦大學(xué)附屬五官科醫(yī)院善后處理，10名患者術(shù)前及術(shù)中獲得的眼內(nèi)分泌物培養(yǎng)均發(fā)現(xiàn)銅綠假單胞菌，同時(shí)部分病例分明物培養(yǎng)尚發(fā)現(xiàn)甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌和蠟樣芽胞桿菌，問哪些菌應(yīng)視為病原菌，應(yīng)如何治療？病例三17病原學(xué)檢測微生物學(xué)習(xí)班楊帆分析風(fēng)險(xiǎn)評估：眼內(nèi)感染進(jìn)展迅速，危害極大，應(yīng)積極處理；信其有，不信其無，盡量覆蓋分離菌；銅綠假單胞菌、蠟樣芽胞桿菌都是眼部感染的重要病原體，凝固酶陰性葡萄球菌也不能排除；實(shí)驗(yàn)室應(yīng)注意在某些部位某些細(xì)菌有特別意義，不要視為污染或寄殖；遺憾未進(jìn)行分子流行病學(xué)調(diào)查追蹤感染源；18病原學(xué)檢測微生物學(xué)習(xí)班楊帆病例四

患者男性，78歲，因“胃癌胃大部切除術(shù)”后第5天，發(fā)熱2天，體溫38.3℃，體檢：手術(shù)切口紅腫，有少量膿性分泌物，余（-）；血常規(guī)：白細(xì)胞15000×109，中性粒細(xì)胞90%；予青霉素G640萬Uvgttq12h治療4天體溫不退，傷口紅腫加劇，分泌物增多，遂送分泌物培養(yǎng)并繼續(xù)原方案治療，至青霉素治療第8天培養(yǎng)報(bào)告為金黃色葡萄球菌，藥敏結(jié)果：青霉素耐藥，頭孢唑啉敏感，苯唑西林耐藥，氨芐西林/舒巴坦敏感，慶大霉素耐藥，SMZ-TMP耐藥，紅霉素耐藥，萬古霉素敏感，利福平敏感。問：⑴既往治療有何不妥；⑵提出抗感染治療方案；19病原學(xué)檢測微生物學(xué)習(xí)班楊帆分析手術(shù)傷口感染病原菌主要為葡萄球菌與G-桿菌，目前90%甚至更多葡萄球菌產(chǎn)青霉素酶，醫(yī)院感染常為MRSA；用青霉素治療手術(shù)傷口感染是糟糕的選擇（幾乎管不住任何病原體），但卻是外科醫(yī)生常犯的錯(cuò)誤，緣于不了解耐藥變遷趨勢（常態(tài)化的耐藥監(jiān)測資料公布有助于臨床醫(yī)生的正確認(rèn)識）；本例中金葡菌對苯唑西林耐藥，為MRSA，應(yīng)視為對全部β內(nèi)酰胺類藥物耐藥（實(shí)驗(yàn)室遵循CLSI標(biāo)準(zhǔn)報(bào)告可避免臨床醫(yī)師錯(cuò)誤用藥）；可予萬古霉素or去甲萬古霉素+磷霉素or利福平；20病原學(xué)檢測微生物學(xué)習(xí)班楊帆病例五

患者男性，46歲，“腦出血血腫清除術(shù)后高熱伴頭痛、嘔吐5天”。輔助檢查：csfWBC1500×106/L，Glu0.5mmol/L，蛋白1200mg/L；CT提示5×6cm腦膿腫伴廣泛水腫；腦脊液（引流管）培養(yǎng)為MRSA。根據(jù)藥敏予去甲萬古霉素0.8gvgttBid+克林霉素1.2gvgttBid治療10天癥狀及頭顱CT無改善，請華山醫(yī)院抗生素所會診，主管醫(yī)師希望了解：⑴為何療效不理想？⑵有何更好藥物？⑶治療方案？21病原學(xué)檢測微生物學(xué)習(xí)班楊帆點(diǎn)評首先要確定病原學(xué)診斷是否正確，予腰穿查csf革蘭染色涂片和培養(yǎng)，涂片發(fā)現(xiàn)革蘭陽性球菌，亦符合神經(jīng)外科手術(shù)后病原組成，MRSA感染診斷獲間接支持；治療失敗原因：去甲萬古血腦屏障通透性不夠，克林霉素幾乎不能進(jìn)入腦脊液；予停克林霉素，保留去甲萬古，聯(lián)合磷霉素8gvgttBid和利福平0.6poQd(空腹，早餐前2-3h），5天后患者癥狀明顯改善；及時(shí)并富技巧地明確病原診斷可提高療效，節(jié)約成本、減少不良反應(yīng)；微生物室一項(xiàng)技術(shù)含量不高、費(fèi)時(shí)數(shù)分鐘且收費(fèi)低廉的工作：拯救了患者生命；也救了臨床醫(yī)生；還是涂片；22病原學(xué)檢測微生物學(xué)習(xí)班楊帆病例六

患者女性，54歲，4天前因“尿痛、尿急1天，半年內(nèi)有類似發(fā)作3次”就診，診為“反復(fù)發(fā)作性尿路感染”，予以中段尿培養(yǎng)檢查，并左氧氟沙星0.2gpobid治療。患者經(jīng)4天治療后癥狀和尿常規(guī)改善，但尿培養(yǎng)報(bào)告為“大腸埃希菌，>10萬cfu/ml，對左氧氟沙星、頭孢克洛、頭孢呋辛、阿莫西林-克拉維酸耐藥，對頭孢他啶、阿米卡星、亞胺培南敏感”。問：⑴是否需要換藥；⑵今后治療方案；23病原學(xué)檢測微生物學(xué)習(xí)班楊帆分析與點(diǎn)評不需要更換藥物：氟喹諾酮類藥物在尿液中濃度可達(dá)1000mg/L以上，而其臨界濃度在1～2mg/L之間，這就是為什么國內(nèi)尿感主要病原菌大腸埃希菌對氟喹諾酮類耐藥率高達(dá)50%以上，但氟喹諾酮類仍是尿感最常用藥物且多數(shù)情況下有效原因；仍提倡選用敏感藥物，但如臨床以顯示有效，完全可以繼續(xù)給藥（因?yàn)檫€有上述理論基礎(chǔ)）；繼用左氧氟沙星，總療程2w；注意停藥后隨訪；敏感與耐藥非絕對，應(yīng)結(jié)合藥代考慮：

本例和上一病例從正反兩方面證明該觀點(diǎn)；24病原學(xué)檢測微生物學(xué)習(xí)班楊帆病例七

患者男性，68歲，身高165cm，體重60kg。因“慢性腎功能不全”每周血液透析3次。最近1周出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.8℃，血培養(yǎng)為“金黃色葡萄球菌”，Cr為660μmol/L，予萬古霉素0.5gqd、磷霉素6gbid，在第7天查萬古霉素血藥谷濃度為60mg/L請：⑴估算患者的內(nèi)生肌酐清除率；⑵調(diào)整給藥方案。25病原學(xué)檢測微生物學(xué)習(xí)班楊帆分析

標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）×（140-年齡）男性肌酐清除率（ml/min)=72×Cr(mg/dL)女性=0.85×以上值肌酐值單位換算：μmol/L÷88=mg/dL標(biāo)準(zhǔn)體重=（身高-100）×0.9（男）/0.85（女）；（國內(nèi)男性：身高-105，女性：身高-110）如體重超過標(biāo)準(zhǔn)體重的30%者的體重值應(yīng)為：標(biāo)準(zhǔn)體重+0.4×（實(shí)際體重-標(biāo)準(zhǔn)體重）；26病原學(xué)檢測微生物學(xué)習(xí)班楊帆點(diǎn)評該患者ccr估算值為8ml/min；患者谷濃度偏高，調(diào)整為1gqw給藥，停藥1周后給藥（萬古霉素正常人劑量1gq8～12h，血透不能清除）；一些藥物主要經(jīng)腎臟排泄，在腎功能損害時(shí)排泄明顯減少，應(yīng)及時(shí)調(diào)整劑量；離開患者生理、病理狀況討論劑量極其危險(xiǎn)！微生物檢查報(bào)告推薦給藥劑量不合理也無必要；27病原學(xué)檢測微生物學(xué)習(xí)班楊帆病例八

患者男性，72歲。腹腔手術(shù)后發(fā)熱，體溫最高39.5℃，考慮腹腔感染予美羅培南1gvgttq12h，其后4天患者盡管一般情況有所改善，但每日約7pm仍有畏寒、寒戰(zhàn)和高熱（最高40℃）。期間患者胸片見小范圍滲出；血培養(yǎng)陰性；血常規(guī)WBC8.9×109,N87%；尿常規(guī)WBC40/HP（留置導(dǎo)尿管）。分析何原因?qū)е轮委熜Ч患眩?/p>

28病原學(xué)檢測微生物學(xué)習(xí)班楊帆分析經(jīng)認(rèn)真詢問病史、體檢及分析相關(guān)檢查，認(rèn)為肺部感染、尿路感染不能解釋高熱，也排除藥物熱；發(fā)現(xiàn)發(fā)熱時(shí)間距早晨給藥后10～11小時(shí)→給藥方案導(dǎo)致T＞MIC過低？改予美羅培南0.5gvgttq6h，當(dāng)日未有寒戰(zhàn)，最高體溫僅為38℃；β內(nèi)酰胺類藥物的給藥方案對療效影響甚大！29病原學(xué)檢測微生物學(xué)習(xí)班楊帆病例九患者男性，25歲。因“發(fā)熱3周，高熱、寒戰(zhàn)1周”入某三甲醫(yī)院?；颊?年前因胸主動脈瘤（馬凡綜合癥），行“胸主動脈、主動脈瓣置換術(shù)”，本次入院后心超發(fā)現(xiàn)主動脈瓣瓣周漏及贅生物，但多次血培養(yǎng)均陰性，診斷為感染性心內(nèi)膜炎，先后予以頭孢曲松+慶大霉素、哌拉西林-他唑巴坦、美羅培南+萬古霉素治療一周余無改善，請抗生素所會診。30病原學(xué)檢測微生物學(xué)習(xí)班楊帆分析患者為人工瓣膜心內(nèi)膜炎（PVE），但手術(shù)時(shí)間超過一年，病原體應(yīng)以鏈球菌科細(xì)菌常見，葡萄球菌、革蘭陰性菌等亦可見，但此前治療方案覆蓋了前述病原體，因此考慮：劑量（患者體重80kg）、療程不足，萬古霉素對葡萄球菌MIC值>2？→加大改美羅培南1gq6h，停萬古霉素、予利奈唑胺；真菌等少見病原菌？→復(fù)血培養(yǎng)，查G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)；按以上方案治療5天，主管醫(yī)生電話告知高熱、寒戰(zhàn)無改善，G試驗(yàn)值>2000，咨詢下一步診療方案：病原菌念珠菌屬（可能大），曲霉（較少見），假陽性？催促實(shí)驗(yàn)室完成GM試驗(yàn)；建議立即加米卡芬凈150mgvgttqd（念珠菌屬感染首選，價(jià)格相對便宜）；31病原學(xué)檢測微生物學(xué)習(xí)班楊帆分析2天后轉(zhuǎn)復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心外科：赫然發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)院前未用米卡芬凈；急癥手術(shù)（清創(chuàng)、換瓣、換主動脈）9小時(shí)；GM試驗(yàn)1.7；建議立即加米卡芬凈150mgvgttqd+伏立康唑；治療中：出現(xiàn)腰椎播散病灶；切除組織培養(yǎng)為煙曲霉，手術(shù)病理提示真菌感染；預(yù)后：切除組織培養(yǎng)為煙曲霉，手術(shù)病理提示真菌感染；聯(lián)合治療后6周后（3W體溫正常）；單用伏立康唑口服6周，腰椎病灶消失；32病原學(xué)檢測微生物學(xué)習(xí)班楊帆點(diǎn)評經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)：熟悉流行病學(xué)；重視病原學(xué)檢測；走一步、看兩步，為可能的治療失敗留后手；與實(shí)驗(yàn)室的溝通極為關(guān)鍵，本病例中實(shí)驗(yàn)室為臨床的艱難決策作了有力支持（血清學(xué)、培養(yǎng)、病理）；必要的果斷；33病原學(xué)檢測微生物學(xué)習(xí)班楊帆病例十患者男性，56歲，賁門癌手術(shù)后1月余，術(shù)后持續(xù)高熱，術(shù)后并發(fā)肺炎，經(jīng)頭孢吡肟、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南等治療，近期咳痰減少，但體溫進(jìn)一步上升，最高40.5℃，血常規(guī)WBC21.8×109/L，N96%，胸片提示“兩肺炎癥有所吸收，雙側(cè)少量胸腔積液”。問：⑴應(yīng)對診療作何檢討？⑵尚要進(jìn)行哪些檢查？⑶如何調(diào)整治療方案？34病原學(xué)檢測微生物學(xué)習(xí)班楊帆分析重新考慮診斷：是否還有其他感染？患者有靜脈導(dǎo)管靜脈營養(yǎng)高度懷疑血流感染既往抗菌譜未覆蓋MRS等G+球菌檢查：血培養(yǎng)調(diào)整治療：保留亞胺培南加用萬古霉素拓寬視野，思路不被已有發(fā)現(xiàn)局限、迷惑其他例子：肝膿腫有時(shí)僅有呼吸道癥狀35病原學(xué)檢測微生物學(xué)習(xí)班楊帆病例十一

患者女性，53歲，因“尿頻、尿急、腰痛、寒顫伴發(fā)熱3天”就診，體溫最高達(dá)39.6oC，查血常規(guī)：WBC15.5×109/L，N86%；尿常規(guī)：WBC100-150/HP。入院后予頭孢噻肟2gbid治療，3天后體溫逐漸下降至正常，但體溫持續(xù)正常8天后又趨上升，最高達(dá)40oC，查血常規(guī)WBC3.5×109/L，N73%，E10%，尿常規(guī)：WBC5-10/HP。請問:⑴是何原因造成體溫正常后又升高？⑵如合理處理？36病原學(xué)檢測微生物學(xué)習(xí)班楊帆

患者女性，30歲，因“發(fā)熱3周”就診，既往有風(fēng)心、二尖瓣狹窄病史；輔助檢查：血常規(guī)WBC13.5×109/L，N90%，Hb9.2g/L；心超發(fā)現(xiàn)二尖瓣贅生物。血培養(yǎng)2次為金黃色葡萄球菌，紙片藥敏：青霉素R，苯唑西林R，紅霉素R，克林霉素R，環(huán)丙沙星R，慶大霉素R，萬古霉素R，利福平S。臨床診斷為“感染性心內(nèi)膜炎”。主管醫(yī)師困惑于細(xì)菌高度耐藥請會診指導(dǎo)用藥。病例十二38病原學(xué)檢測微生物學(xué)習(xí)班楊帆點(diǎn)評要求重復(fù)培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)：國內(nèi)尚無經(jīng)證實(shí)VRSA（盡管不少耐藥監(jiān)測報(bào)告存在VRSA），VRE少見；萬古紙片擴(kuò)散差，導(dǎo)致誤差，耐藥株必須經(jīng)MIC或E-test確認(rèn)；全球至今僅發(fā)現(xiàn)<10株VRSA，均有萬古霉素反復(fù)應(yīng)用史；臨床微生物工作者應(yīng)明白一些結(jié)果的意義和分量，不可犯這種低級且嚇人的錯(cuò)誤；患者系社區(qū)感染，VRSA可能極?。话碝RSA處理，予萬古霉素+利福平；39病原學(xué)檢測微生物學(xué)習(xí)班楊帆病例十三

患者女性，35歲，體檢發(fā)現(xiàn)尿常規(guī)WBC300/mm3，接受左氧氟沙星、頭孢呋辛、阿莫西林-克拉維酸等多種抗菌藥物治療3周無改善，遂到我科門診就診。經(jīng)反復(fù)追問病史，患者否認(rèn)有尿路刺激癥，相應(yīng)體征亦陰性。如何進(jìn)一步診治？40病原學(xué)檢測微生物學(xué)習(xí)班楊帆分析發(fā)現(xiàn)既往尿常規(guī)還有上皮細(xì)胞升高（50-80/mm3);詢問患者發(fā)現(xiàn)所留尿標(biāo)本非中段尿；矚患者清潔局部后留取中段尿，尿常規(guī)報(bào)告正常；排除尿路感染，矚患者婦科就診排除陰道炎；點(diǎn)評：細(xì)節(jié)極其重要；需要確保標(biāo)本合格（不僅僅是微生物學(xué)標(biāo)本）；醫(yī)生不僅要準(zhǔn)確診斷疾病，還要善于排除疾??；41病原學(xué)檢測微生物學(xué)習(xí)班楊帆臨床醫(yī)師對

臨床微生物實(shí)驗(yàn)室的期望與建議積極與臨床溝通：實(shí)驗(yàn)室與臨床是2個(gè)密切相關(guān)環(huán)節(jié)，各有其局限；微生物檢測結(jié)果應(yīng)與臨床其他信息（病理、影像學(xué)、治療反應(yīng)等）相印證；信息因交流而增值；有助于臨床與實(shí)驗(yàn)室共同提高；實(shí)驗(yàn)室應(yīng)該積極回應(yīng)臨床的問題和需求；溝通內(nèi)容：臨床需要什么；實(shí)驗(yàn)室能做什么；指導(dǎo)臨床提供合格的標(biāo)本（防止garbagein,garbageout)；體察臨床對于快速病原診斷的需要，及時(shí)提供報(bào)告：理解病人水深火熱；醫(yī)生也水深火熱；42病原學(xué)檢測微生物學(xué)習(xí)班楊帆臨床醫(yī)師對

臨床微生物實(shí)驗(yàn)室的期望與建議開展更多的檢測，滿足臨床需要：真菌檢測（培養(yǎng)，G、GM試驗(yàn)，肺孢子菌）；不典型病原體；病毒；特殊措施：床旁采樣，及時(shí)接種，標(biāo)本離心、研磨、超聲處理，各類涂片，特殊培養(yǎng)，分子生物學(xué)技術(shù)；為判斷分離菌臨床意義（感染、寄殖、污染）提供信息：標(biāo)本質(zhì)量；菌落數(shù)；是否純培養(yǎng)；是否該部位寄殖菌；多部位、多次培養(yǎng)是否一致；與鏡檢、血清學(xué)是否一致；與病理、影像學(xué)、治療反應(yīng)是否一致；43病原學(xué)檢