區(qū)域麻醉與外科術(shù)后康復(fù)課件

區(qū)域麻醉與外科術(shù)后康復(fù)區(qū)域麻醉與外科術(shù)后康復(fù)區(qū)域麻醉與外科術(shù)后康復(fù)概念：區(qū)域麻醉椎管內(nèi)麻醉硬膜外麻醉（硬膜外阻滯，含骶管阻滯）蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（脊髓麻醉，腰麻）外周神經(jīng)阻滯上肢：臂叢神經(jīng)阻滯等……下肢：腰叢、坐骨神經(jīng)阻滯……其他：椎旁阻滯、TAP……概念：區(qū)域麻醉椎管內(nèi)麻醉硬膜外麻醉（硬膜外阻滯，含骶管阻滯）蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（脊髓麻醉，腰麻）外周神經(jīng)阻滯上肢：臂叢神經(jīng)阻滯等……下肢：腰叢、坐骨神經(jīng)阻滯……其他：椎旁阻滯、TAP……概念：區(qū)域麻醉軀干硬膜外間隙置管（胸腹部），蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（下腹部）椎旁阻滯和椎旁置管（胸部）腹橫肌平面阻滯，腹直肌后鞘阻滯（下腹部，上腹部）頸部：頸神經(jīng)叢阻滯四肢上肢：臂叢神經(jīng)阻滯和置管下肢：腰叢、股神經(jīng)和坐骨神經(jīng)阻滯或置管髂筋膜阻滯和置管蛛網(wǎng)膜下腔阻滯區(qū)域麻醉聯(lián)合全身麻醉：醫(yī)生的直覺(jué)近幾年獲得較好的評(píng)價(jià)合理的麻醉組合作用位點(diǎn)區(qū)域麻醉外周機(jī)制全身麻醉中樞機(jī)制區(qū)域阻滯+全身麻醉=外周+中樞（互補(bǔ)）臨床效果兩者相互協(xié)同，取長(zhǎng)補(bǔ)短提出問(wèn)題

vs

全身麻醉

哪個(gè)更加優(yōu)越？區(qū)域麻醉或區(qū)域麻醉復(fù)合全麻如何回答這個(gè)問(wèn)題？（方法1）組織前瞻性、隨機(jī)和對(duì)照研究（RCT）優(yōu)點(diǎn)評(píng)價(jià)不同干預(yù)措施和療效的“goldstandard”缺點(diǎn)：花錢(qián)??！需要的樣本量巨大（死亡率為終點(diǎn)事件時(shí)）高危病人：需要樣本量24,000例低危病人：需要樣本量1,000,000例！隨機(jī)對(duì)照研究的方案本身就可能影響結(jié)局如POISE

試驗(yàn)如何回答這個(gè)問(wèn)題？（方法2）Meta-analysis（系統(tǒng)綜述，薈萃分析）優(yōu)點(diǎn)結(jié)合多個(gè)RCT產(chǎn)生的“集合評(píng)價(jià)”Underpowered，Inadequatesamplesize提高了評(píng)價(jià)效率，還適合亞組分析價(jià)格低廉缺點(diǎn)質(zhì)量依賴(lài)于各個(gè)RCT的質(zhì)量異質(zhì)性和較大的偏倚復(fù)雜問(wèn)題過(guò)度簡(jiǎn)單化，更適合提出研究目標(biāo)而非就研究的假設(shè)得出明確的結(jié)論如何回答這個(gè)問(wèn)題？（方法3）Databaseanalysis（數(shù)據(jù)庫(kù)分析）在美國(guó)有“Medicareclaimsdatabase”優(yōu)點(diǎn)數(shù)據(jù)量大花費(fèi)的時(shí)間和金錢(qián)較少?gòu)?qiáng)烈的外在效度（數(shù)據(jù)來(lái)源于客觀(guān)的臨床）缺點(diǎn)并非專(zhuān)門(mén)設(shè)計(jì)為研究的目的，因此可能存在信息缺失任何數(shù)據(jù)庫(kù)分析的陽(yáng)性結(jié)果僅僅是相關(guān)關(guān)系，而不是因果關(guān)系TheAmericanCollegeofSurgeonsNationalSurgicalQualityImprovementProgram術(shù)后并發(fā)癥和死亡：與麻醉有多大關(guān)系麻醉死亡率極低國(guó)外（部分國(guó)內(nèi)先進(jìn)地區(qū)）<1:200,000國(guó)內(nèi)：<1:10,000外科圍手術(shù)期（30天）死亡率國(guó)外：1:1,000國(guó)內(nèi)：無(wú)數(shù)據(jù)。死亡原因：多種多樣外科因素或病人因素為主，麻醉因素為輔麻醉因素究竟在圍術(shù)期死亡中發(fā)揮多大作用區(qū)域麻醉的優(yōu)勢(shì)硬膜外阻滯/鎮(zhèn)痛（軀干部手術(shù)）髖部骨折手術(shù)區(qū)域麻醉和快速康復(fù)外科區(qū)域麻醉和腫瘤的轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)硬膜外阻滯/鎮(zhèn)痛的優(yōu)勢(shì)硬膜外阻滯（鎮(zhèn)痛）和死亡率采用“Medicareclaimsdatabase”數(shù)據(jù)分析發(fā)表系列文章（通訊作者LeeAFleisher）手術(shù)種類(lèi)：全膝和全髖置換、肺葉切除、結(jié)直腸等作者雜志年份CL.WURegionalAnesthesiaandPainMedicine2003CL.WURegionalAnesthesiaandPainMedicine2004CL.WUJournalofClinicalAnesthesia2006CL.WUJournalofClinicalAnesthesia2006CL.WUAmericanJournalofOrthopedics2008硬膜外阻滯/鎮(zhèn)痛和死亡率采用“Medicareclaimsdatabase”數(shù)據(jù)分析發(fā)表系列文章（通訊作者LeeAFleisher）手術(shù)種類(lèi)：全膝和全髖置換、肺葉切除、結(jié)直腸等作者雜志年份CL.WURegionalAnesthesiaandPainMedicine2003CL.WURegionalAnesthesiaandPainMedicine2004CL.WUJournalofClinicalAnesthesia2006CL.WUJournalofClinicalAnesthesia2006CL.WUAmericanJournalofOrthopedics2008硬膜外阻滯/鎮(zhèn)痛和死亡率中-高危外科手術(shù)病人（肺和直腸手術(shù)）硬膜外阻滯/鎮(zhèn)痛和單純?nèi)砺樽硭劳雎实挠绊懕碇辛谐隽擞材ね庾铚?鎮(zhèn)痛的OddsRatio(OR)樣本量7dORofdeath30dORofdeathGeneral68723例0.52P=0.00010.74P=0.0005Lung3501例0.39P=0.0010.53P=0.002Colectomy12817例0.35<0.00010.54<0.0001Interpretation

Epiduralanaesthesiaandanalgesiawereassociatedwithasmallimprovementin30-daysurvival,butthiseffectshouldbeinterpretedcautiously.Theestimatehadborderlinesignificance,despitealargesamplesize.Ourstudy,therefore,doesnotprovidecompellingevidencethatepiduralanaesthesiaimprovespostoperativesurvival.文章和病例收集策略125篇文章，9044個(gè)病人納入薈萃分析，其中術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛的病人4525例硬膜外麻醉/鎮(zhèn)痛的優(yōu)點(diǎn)減少神經(jīng)和內(nèi)分泌的應(yīng)激反應(yīng)阻斷心交感神經(jīng)改善術(shù)后鎮(zhèn)痛效果改善呼吸功能促進(jìn)胃腸道活動(dòng)，改善吻合口血供和愈合預(yù)防DVT和PE心臟外科手術(shù)后，胸段硬膜外鎮(zhèn)痛可以獲得更好的鎮(zhèn)痛效果，減少血漿皮質(zhì)醇水平Iso/N2O/O2

，術(shù)后靜脈嗎啡或硬膜外布比卡因加嗎啡，每組各12例術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛3天胸段硬膜外阻滯和術(shù)后鎮(zhèn)痛減少血液中皮質(zhì)醇濃度，改善鎮(zhèn)痛效果Chae.SurgToday1998;28:727-31PCEA的潛在優(yōu)點(diǎn)Reductionofneuroendocrine“stress”response阻斷心交感神經(jīng)抑制冠狀動(dòng)脈收縮心肌缺血時(shí)改善冠狀動(dòng)脈的側(cè)枝循環(huán)緩解清醒病人的心絞痛IntensepostoperativeanalgesiaBetterrespiratoryperformanceImprovedGImotilityChaney.Ch4inRegionalAnesthesiaforCardiacSurgery,2002Liu,Carpenter,Neal.Anesthesiology1995;82:1474-1506Anesthesiology2008;109:1107–12TEAimprovesexercisetolerance,reducesSTsegmentdepressioninpatientswithCADKocketal,AnesthAnalg1990;71:625-30BeattieWS,etal.EpiduralAnalgesiaReducesPostoperativeMyocardialInfarction:AMeta-Analysis.AnesthAnalg.2001,93(4):853-8BeattieWS,etal.EpiduralAnalgesiaReducesPostoperativeMyocardialInfarction:AMeta-Analysis.AnesthAnalg.2001,93(4):853-8RodgersA,etal.BMJ,2000,321:1493~1505RodgersA,etal.BMJ,2000,321:1493~1505各種并發(fā)癥的發(fā)生率LumbarvsThoracicEpiduralBlock交感活性增強(qiáng)PCEA的潛在優(yōu)點(diǎn)Reductionofneuroendocrine“stress”responseCardiacsympathectomy改善術(shù)后鎮(zhèn)痛效果減少阿片類(lèi)藥物的用量和副作用，有利于早期拔除氣管導(dǎo)管？病員術(shù)后意識(shí)清醒，積極配合治療術(shù)后持續(xù)性疼痛減輕BetterrespiratoryperformanceImprovedGImotilityChaney.Ch4inRegionalAnesthesiaforCardiacSurgery,2002Liu,Carpenter,Neal.Anesthesiology1995;82:1474-1506CABG術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛的前瞻性研究80

例病人隨機(jī)分成TEA組或靜脈注射嗎啡(MS)VAS疼痛評(píng)分TEA組病人疼痛評(píng)分優(yōu)于靜注嗎啡組，術(shù)后應(yīng)激或抑制病人均少于對(duì)照組TEA組病人術(shù)后PaO2高于對(duì)照組，呼氣流速改善Royse.AnnThoracSurg.2003;75:93-100VAS（術(shù)后第一天）CABG術(shù)后TEA明顯改善術(shù)后康復(fù)420

例病人Propofol-alfentanil麻醉

PCAmorphine

或0.125%bupiv+clon(0.6g/mLat10mL/h)鎮(zhèn)痛96小時(shí)TEA組病人術(shù)后更加清醒，較少嗜睡TEAMSSVT10%22%Pneu15%29%ARF2%7%Ext<4h25%4%Scott.AnesthAnalg2001;93:528-35SignificantlyimprovedrecoverywithTEAafterCABGScott.AnesthAnalg2001;93:528-35硬膜外鎮(zhèn)痛和PCA、肌肉鎮(zhèn)痛的比較Meta分析資料共計(jì)收集165項(xiàng)研究，20,000病例三種鎮(zhèn)痛方法，即靜脈、肌肉和PCEAIMPCIAPCEA中度疼痛67.235.820.9嚴(yán)重疼痛29.110.47.8完全無(wú)痛45471BlockBM,etal.JAMA,2003,290:2454~2463.PCEA疼痛控制的Meta分析Meta分析資料共計(jì)收集165項(xiàng)臨床研究，20,000病例涉及胸部外科、腹部外科和下肢手術(shù)結(jié)論術(shù)后4天之內(nèi)，硬膜外鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于肌肉或靜脈注射阿片類(lèi)藥物效果最好的藥物組合是局部麻醉藥加阿片類(lèi)藥物BlockBM,etal.JAMA,2003,290:2454~2463.PCEA的潛在優(yōu)點(diǎn)Reductionofneuroendocrine“stress”responseCardiacsympathectomyIntensepostoperativeanalgesia改善呼吸功能ImprovedGImotilityChaney.Ch4inRegionalAnesthesiaforCardiacSurgery,2002Liu,Carpenter,Neal.Anesthesiology1995;82:1474-1506胸部和上腹部手術(shù)后肺功能改變FRC

減少肺不張肺內(nèi)分流增加通氣－血流比例失調(diào)術(shù)后制動(dòng)術(shù)后使用阿片類(lèi)藥物或鎮(zhèn)靜藥物PCEA的潛在優(yōu)點(diǎn)Reductionofneuroendocrine“stress”responseCardiacsympathectomyIntensepostoperativeanalgesiaBetterrespiratoryperformance改善胃腸道運(yùn)動(dòng)Chaney.Ch4inRegionalAnesthesiaforCardiacSurgery,2002Liu,Carpenter,Neal.Anesthesiology1995;82:1474-1506硬膜外阻滯對(duì)GI系統(tǒng)的影響抑制傷害性刺激的向心性傳導(dǎo)抑制交感傳出神經(jīng)增加腸道的血液供應(yīng)局部麻醉藥吸收后的全身作用外科手術(shù)后采用硬膜外鎮(zhèn)痛，可以減少阿片類(lèi)藥物用量增加腸蠕動(dòng)改善食欲，縮短禁食時(shí)間縮短腸道手術(shù)后的住院天數(shù)阿片類(lèi)藥物阿片類(lèi)藥物強(qiáng)烈抑制胃腸道轉(zhuǎn)運(yùn)功能使用大劑量阿片類(lèi)藥物進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛可以明顯抑制胃腸道運(yùn)動(dòng)，嚴(yán)重者可以導(dǎo)致術(shù)后腸麻痹硬膜外給予局麻藥和全身阿片藥物比較硬膜外單純給予嗎啡和局麻藥的比較最近的研究證實(shí)，只有當(dāng)硬膜外阻滯平面高于T12，即阻滯范圍在T5~12時(shí)，胸段硬膜外阻滯有利于胃腸道運(yùn)動(dòng)TEA減少食管手術(shù)后吻合口漏的發(fā)生研究結(jié)果共統(tǒng)計(jì)食管癌病員207例發(fā)生吻合口漏的病員23例（11%）死亡率比較吻合口漏的病員26%其余病員5.4%發(fā)生吻合口漏的危險(xiǎn)因素結(jié)論Conclusions:TheresultsofthisretrospectivestudysuggestthatTEAisassociatedwithadecreaseinoccurrenceofanastomoticleakage.TEA

改善消化道血液循環(huán)MicheletP,ActaAnaesthesiolScand2007;51:587–594預(yù)防血栓形成和栓塞硬膜外阻滯和PCEA的獨(dú)特優(yōu)點(diǎn)交感神經(jīng)阻滯血管擴(kuò)張

早期運(yùn)動(dòng)，下肢血流加速，避免了血栓形成其它可能的機(jī)制包括局部麻醉藥抑制血小板的聚集、穩(wěn)定白細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞之間的相互作用髖部骨折和區(qū)域麻醉髖部骨折的特點(diǎn)老年病人，伴有多種內(nèi)科夾雜癥（高血壓、冠心病、糖尿病和COPD等）創(chuàng)傷后臥床（褥瘡、肺部感染、DVT……）術(shù)后近期和遠(yuǎn)期死亡率高麻醉處理全身麻醉區(qū)域麻醉：腰麻、硬膜外阻滯、神經(jīng)阻滯等區(qū)域麻醉是髖部骨折手術(shù)的首選麻醉方法區(qū)域麻醉是否降低死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率？matchedretrospectivecohortstudy2004年7月1日至2011年12月31日分組腰麻或硬膜外阻滯15904例10757全身麻醉40825例10757結(jié)果30天死亡率：3032例，583/10757:629/10757住院時(shí)間：區(qū)域麻醉組縮短0.6天區(qū)域麻醉和外科術(shù)后康復(fù)ERAS方案的理論基礎(chǔ)DouglasWWilmore,HenrikKehlet.BMJ2001;322:473–6.影響患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程的主要因素ERAS方案的理論基礎(chǔ)促進(jìn)病人術(shù)后康復(fù)采用適當(dāng)?shù)穆樽?、?zhèn)痛、液體治療與代謝支持，可減少應(yīng)激反應(yīng)的誘發(fā)因素，從而最大程度地減輕應(yīng)激反應(yīng)抑制分解代謝ERAS方案的理論基礎(chǔ)DouglasWWilmore,HenrikKehlet.BMJ2001;322:473–6.ERAS

的實(shí)施離不開(kāi)麻醉的配合麻醉方法的改進(jìn)聯(lián)合區(qū)域麻醉（神經(jīng)阻滯，硬膜外阻滯等）常規(guī)手術(shù)日晨口服葡萄糖水，行RSI減少阿片類(lèi)藥物的用量早蘇醒、早拔管液體治療以病人的需求為目標(biāo)的導(dǎo)向治療避免液體過(guò)多導(dǎo)致的胃腸道水腫以口服補(bǔ)充為主ERAS

的實(shí)施離不開(kāi)麻醉的配合圍術(shù)期疼痛治療預(yù)防性鎮(zhèn)痛包括術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛以局部麻醉技術(shù)為主的多模式鎮(zhèn)痛其他措施體溫監(jiān)測(cè)和保溫措施抗血栓措施CochraneDatabaseofSystematicReviews,vol.2,ArticleIDCD007635,2011.