骨髓增生異常綜合征培訓(xùn)課件

MDS難治性貧血骨髓增生異常病態(tài)造血全血細(xì)胞減少轉(zhuǎn)變?yōu)榘籽?/28/20231骨髓增生異常綜合征一、概述1.定義一組異質(zhì)性的綜合征，臨床上以難治性貧血伴白細(xì)胞和/或血小板減少，骨髓增生正常或亢進(jìn)，伴病態(tài)造血的易發(fā)生急性白血病轉(zhuǎn)變的綜合征，其病變基礎(chǔ)為干細(xì)胞水平克隆性疾病。7/28/20232骨髓增生異常綜合征造血干細(xì)胞克隆性疾病無(wú)效造血和外周血全血細(xì)胞減少白血病前期（preleukemicdisorder）7/28/20233骨髓增生異常綜合征2.病因和發(fā)病機(jī)制-病毒作用和/或細(xì)胞原癌基因發(fā)生突變-經(jīng)常接觸苯、化療藥物、放射線等7/28/20234骨髓增生異常綜合征KnownmolecularabnormalitiesinMDSGeneTypeofanomalyIncidence(%)RASPointmutation(codon12,13or61)10-30%P53Pointmutationordeletionofotherallele5FMS(encodesM-CSFreceptor)Pointmutation(codon969orrarely301)5-107/28/20235骨髓增生異常綜合征病理生理學(xué)干細(xì)胞首先受損:克隆生長(zhǎng)優(yōu)勢(shì)增加伴有p53,FLT3(fam樣酪氨酸激酶3),RAS突變促進(jìn)繼發(fā)性遺傳事件的發(fā)生(e.g.-5,-7,etc.)7/28/20236骨髓增生異常綜合征病理生理學(xué)干細(xì)胞改變干細(xì)胞中抗原的改變直接針對(duì)骨髓的自身免疫反應(yīng):最終結(jié)局:無(wú)效造血7/28/20237骨髓增生異常綜合征病理生理學(xué)異常的細(xì)胞因子生成:干細(xì)胞粘附至基質(zhì)/內(nèi)皮發(fā)生改變:導(dǎo)致凋亡增加骨髓微環(huán)境異常7/28/20238骨髓增生異常綜合征病程早期:無(wú)效造血和骨髓衰竭急性白血病轉(zhuǎn)變:凋亡減少7/28/20239骨髓增生異常綜合征主要為成人發(fā)病輕微的男性發(fā)病優(yōu)勢(shì)3.流行病學(xué)7/28/202310骨髓增生異常綜合征4.分類原發(fā)性

繼發(fā)性

7/28/202311骨髓增生異常綜合征原發(fā)性MDS幼兒粒單核細(xì)胞白血?。↗MML）嬰兒7號(hào)染色體單體綜合征先天性MDS成人型MDS

RefractoryAnemiaRefractoryAnemiawithRingSideroblasts(RARS)RefractoryAnemiawithExcessBlasts(RAEB)RAEBinTransformation(RAEB-t)CMML7/28/202312骨髓增生異常綜合征繼發(fā)性MDS

家族性MDS可見(jiàn)于先天性骨髓衰竭綜合征治療后MDS可發(fā)生于細(xì)胞毒性藥物化療后或輻射可繼發(fā)于AA7/28/202313骨髓增生異常綜合征烷化劑相關(guān)病例~85%

?環(huán)磷酰胺,馬利蘭,苯丁酸氮芥（瘤可寧）,MOPP,

亞硝基脲

?

間隔時(shí)間通常為5-7年表鬼臼毒素相關(guān)病例~15%

?VP-16,依托泊甙,替尼泊甙

?間隔時(shí)間短于2年BothrapidlyprogressivetoAML-poorprognosis7/28/202314骨髓增生異常綜合征5.臨床表現(xiàn)可無(wú)癥狀貧血癥狀7/28/202315骨髓增生異常綜合征二、實(shí)驗(yàn)室檢查1.外周血下一張2.骨髓象下一張

見(jiàn)圖3.骨髓活檢：ALIP現(xiàn)象4.祖細(xì)胞培養(yǎng)：CFU-GM,CFU-E,BFU-E5.染色體檢查：染色體易位、缺失等6.免疫異常7.其他下一張8.血型改變或血型抗原減弱下一張7/28/202316骨髓增生異常綜合征全血細(xì)胞減少或紅細(xì)胞減少合并白細(xì)胞減少或合并血小板減少，很少見(jiàn)有白細(xì)胞合并血小板減少者。一系血細(xì)胞減少則更少見(jiàn)紅細(xì)胞形態(tài)體積偏大，MCV常>95fl。紅細(xì)胞可見(jiàn)大小不等，異形紅細(xì)胞增多，色素減低、嗜堿性點(diǎn)彩和淚滴狀細(xì)胞等。偶見(jiàn)巨大紅細(xì)胞（直徑>正常紅細(xì)胞的2倍）網(wǎng)織紅細(xì)胞減低或增高7/28/202317骨髓增生異常綜合征7/28/202318骨髓增生異常綜合征7/28/202319骨髓增生異常綜合征中性粒細(xì)胞絕對(duì)值<2×109/L,可見(jiàn)單核細(xì)胞粒細(xì)胞的形態(tài)異常包括顆粒減少或缺乏、分葉減少（假性Pelger-Hu?t異常）。這二種異常見(jiàn)于90％以上病例，有助于和其他骨髓增殖性疾患相鑒別白細(xì)胞減少者多有淋巴細(xì)胞％增高血涂片中有時(shí)可見(jiàn)幼稚粒細(xì)胞7/28/202320骨髓增生異常綜合征7/28/202321骨髓增生異常綜合征缺少顆粒的中性粒細(xì)胞：7/28/202322骨髓增生異常綜合征血小板減少見(jiàn)于1/2-2/3病例，伴有血小板形態(tài)異常，如巨大血小板和病態(tài)的顆粒形成超微結(jié)構(gòu)檢查可見(jiàn)膜系統(tǒng)延伸。如能見(jiàn)到血小板由ADP誘導(dǎo)的聚集反應(yīng)表現(xiàn)第二波異常以及由腎上腺素誘導(dǎo)的第一、第二波異常有助于和其他疾患鑒別個(gè)別患者的血涂片可見(jiàn)淋巴樣小巨核或單圓核小巨核細(xì)胞

返回7/28/202323骨髓增生異常綜合征骨髓增生程度多為明顯活躍紅細(xì)胞系多增生亢進(jìn)，骨髓表現(xiàn)各系的細(xì)胞形態(tài)學(xué)異常。以紅細(xì)胞系的形態(tài)異常顯著中性粒細(xì)胞的過(guò)氧化酶和堿性磷酸酶缺乏

返回7/28/202324骨髓增生異常綜合征50％的患者有幼稚前體細(xì)胞異常定位（ALIP），表現(xiàn)原始及幼稚粒細(xì)胞不是沿骨內(nèi)膜分布而呈簇狀（5－8個(gè)以上）聚集于骨髓腔的中央骨髓涂片中有時(shí)亦可見(jiàn)三個(gè)或三個(gè)以上的原始細(xì)胞簇，此與ALIP有同等意義

返回7/28/202325骨髓增生異常綜合征多向祖細(xì)胞（CFU-mix）多表現(xiàn)為生長(zhǎng)不良，證明MDS病變從多能干細(xì)胞開(kāi)始。

CFU-GMCFU-E,BFU-ERA,RAS正常/減少正常/減少RAEB減少減少RAEBt減少減少CMMOL增加減少

返回7/28/202326骨髓增生異常綜合征MDS骨髓細(xì)胞染色體異常檢出率為40％~70％常見(jiàn)染色體異常為+8,20q-,-5/5q-,-7/7q-MDS病人的染色體異常還可能累及多條染色體。RAEB表現(xiàn)出復(fù)雜的染色體畸變，預(yù)示白血病即將發(fā)生

返回7/28/202327骨髓增生異常綜合征幼紅細(xì)胞異常：7/28/202328骨髓增生異常綜合征MDS-DysplasticErythroblasts7/28/202329骨髓增生異常綜合征7/28/202330骨髓增生異常綜合征7/28/202331骨髓增生異常綜合征7/28/202332骨髓增生異常綜合征紅細(xì)胞生成障礙(dyserythropoiesis)NormalDyserythropoiesis7/28/202333骨髓增生異常綜合征Howell-Jolly小體：7/28/202334骨髓增生異常綜合征多核巨幼紅樣細(xì)胞和雙核粒細(xì)胞：7/28/202335骨髓增生異常綜合征7/28/202336骨髓增生異常綜合征7/28/202337骨髓增生異常綜合征巨晚幼粒細(xì)胞：7/28/202338骨髓增生異常綜合征巨核細(xì)胞異常：7/28/202339骨髓增生異常綜合征巨核細(xì)胞異常：7/28/202340骨髓增生異常綜合征MDS-RARS(鐵染色)：7/28/202341骨髓增生異常綜合征Ringedsideroblasts7/28/202342骨髓增生異常綜合征MDS-RAEB:7/28/202343骨髓增生異常綜合征MDS-CMMOL:7/28/202344骨髓增生異常綜合征MDS-RAEBt:7/28/202345骨髓增生異常綜合征MDS-RAEBt(小巨核細(xì)胞)：返回7/28/202346骨髓增生異常綜合征紅細(xì)胞方面：有PNH樣紅細(xì)胞缺陷；HbF升高中性粒細(xì)胞：粒細(xì)胞功能減低血小板：功能減低

返回7/28/202347骨髓增生異常綜合征三、分型及診斷分型診斷臨床表現(xiàn)以貧血癥狀為主,可兼有發(fā)熱、出血和感染；部分病人可有肝、脾、淋巴結(jié)腫大血象：全血細(xì)胞減少或任何一、二系血細(xì)胞減少，可有巨大紅細(xì)胞、巨大血小板，有核紅細(xì)胞等病態(tài)造血現(xiàn)象骨髓增生旺盛有３系血細(xì)胞或任何兩系血細(xì)胞的病態(tài)造血除外其他引起病態(tài)造血的疾病如慢粒、紅白血病、骨髓纖維化、原發(fā)性血小板減少性紫癜除外其他紅系統(tǒng)增生性疾病如溶貧、巨幼貧除外其他引起全血細(xì)胞減少性疾病如再障

7/28/202348骨髓增生異常綜合征FABClassification%RingedSideroblastsPBBlastsBMBlastsPBMonocytesRA<1%<5%RARS>15%<1%<5%RAEB<5%5-20%RAEB-T>5%21-30%CMML<5%≤20%>1X109/L7/28/202349骨髓增生異常綜合征WHOClassificationSystemMyelodysplasticSyndromes（MDS）:RefractoryAnemia(RA):Withringedsideroblasts(RARS)WithoutringedsiderblastsRefractoryCytopenia(MDS)withMultilineageDysplasia(RCMD)RefractoryAnemiawithExcessBlasts(RAEB)5q-syndromeMyelodysplasticsyndrome,unclassifiable7/28/202350骨髓增生異常綜合征WHOClassificationSystemMyelodysplastic/MyeloproliferativeDiseases:ChronicMyelomonocyticLeukemia(CMML)AtypicalChronicMyelogenousLeukemia(aCML)Leukemia(幼年型粒單核細(xì)胞白血病JMML)7/28/202351骨髓增生異常綜合征四、與其他疾病關(guān)系A(chǔ)AAMLMDSALALLPNH混合型

MPD7/28/202352骨髓增生異常綜合征7/28/202353骨髓增生異常綜合征預(yù)后（Prognosis）longestmediansurvivalforRARSandRA(生存期常＞5年)worstforRAEBandRAEB-T(常＜1年)increasedriskofdevelopingAML,especiallyforRAEB-T50%患者在轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙园籽≈八烙诟腥净虺鲅腥?、出血及向AML轉(zhuǎn)化為主要死亡原因7/28/202354骨髓增生異常綜合征Cytogenet