第二十五章-利尿藥課件

第二十五章利尿藥和脫水藥1目的要求：1.掌握強(qiáng)效、中效、低效利尿藥的作用部位及機(jī)理，不良反應(yīng)，臨床應(yīng)用。2.熟悉脫水藥共同特點及甘露醇、山梨醇、高滲葡萄糖的特點、應(yīng)用。2利尿藥

利尿藥（Diuretics）作用于腎臟，增加電解質(zhì)和水的排出

臨床上主要用于治療各種原因引起的水腫，也可用于某些非水腫性疾病，如高血壓、腎結(jié)石、高血鈣癥等的治療。

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常用利尿藥按效能分為三類：

1．高效能利尿藥（highefficacydiuretics）利尿作用強(qiáng)大如呋塞米、依他尼酸、利尿酸、布美他尼。

2．中效能利尿藥（moderateefficacydiureties）利尿效能中等如噻嗪類、氯噻酮等。

3．低效能利尿藥（loweffcacydiuretics）利尿作用弱如螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶、阿米洛利等以及作用于近曲小管的碳酸酐酶抑制藥，如乙酰唑胺等。4皮質(zhì)髓質(zhì)5碳酸酐酶抑制藥678

分類藥物尿電解質(zhì)排泄排鈉力主要作用部

Na＋K＋

CI－

高效類(呋喃苯+++

+++++

～23％

髓袢升支

胺酸)粗段髓質(zhì)

利尿酸+++++++～23％和皮質(zhì)部

中效類噻嗪類+++++～8％遠(yuǎn)曲小管

（氫氯噻嗪)近端

低效類螺內(nèi)酯+-+～2％遠(yuǎn)曲小管

氨苯喋啶+-+～2％和集合管

9常用利尿藥(一)高效利尿藥

有呋塞米(Furosemide，呋喃苯胺酸）、依他尼酸(利尿酸)和布美他尼【作用】

抑制髓袢升支粗段髓質(zhì)部和皮質(zhì)部對CI－的主動再吸收和Na＋的被動再吸收,腎臟稀釋功能降低；再吸收到髓質(zhì)間液的NaCI減少,髓質(zhì)高滲狀態(tài)降低,尿的濃縮功能受抑制,

正常狀態(tài)下，持續(xù)給予大劑量呋塞米可使成人24h內(nèi)排尿50～60L。

10袢利尿藥可以使尿中Na+、K+、CI-、Mg2+、Ca2+排出增多大劑量呋塞米也可以抑制近曲小管的碳酸酐酶活性，使

HCO3-排出增加。11袢利尿藥通過對血管床的直接擴(kuò)張作用影響血流動力學(xué)。對心力衰竭的病人，呋塞米和依他尼酸能迅速增加全身靜脈血容量，降低左室充盈壓，減輕肺淤血。呋塞米還能增加腎血流量，改變腎皮質(zhì)內(nèi)血流分布。其作用機(jī)制尚未完全闡明，可能與該類藥促進(jìn)前列腺素合成有關(guān)。12[體內(nèi)過程]

吸收：口服吸收迅速，F(xiàn)為60%。iv后2~5min起效，30min達(dá)高峰，維持2~3hr

排泄：近曲小管分泌，原形從尿排出，1/3從膽汁排出。13【應(yīng)用】

1.心、肝、腎性各類水腫，多用于其它利尿藥無效的各種頑固性水腫。2.急性肺水腫和腦水腫：常用呋塞米，呋塞米通過利尿和擴(kuò)張血管,減少血容量和細(xì)胞外液進(jìn)而減少回心血量。

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3.預(yù)防急性腎功能衰竭：

通過利尿促進(jìn)有害物質(zhì)的排泄

減輕腎小管萎縮壞死。

4.藥物中毒

可強(qiáng)迫利尿加速毒物排泄。

15【不良反應(yīng)】

1．水和電解質(zhì)紊亂:

血容量降低，低血鉀、低血鈉、低血鎂

低血氯性堿中毒。

2、高尿酸血癥和高氮質(zhì)血癥。

3．胃腸道反應(yīng)

4．耳毒性:

表現(xiàn)為耳鳴、眩暈或暫時性耳聾。利尿

酸對耳毒性比呋塞米大，更易引起永久

性耳聾。

本類藥物應(yīng)避免與氨基苷類抗生素合用。

16布美他尼，bumetanide

又稱丁苯氧酸比速尿作用強(qiáng)40~50倍。各種頑固性水腫和肺水腫。不良反應(yīng)少17

(二)中效利尿藥(噻嗪類)

效價從弱到強(qiáng)依次為：

氫氯噻嗪<氫氟噻嗪<芐氟噻嗪<環(huán)戊噻嗪。

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【作用】

1、利尿作用抑制遠(yuǎn)曲小管近端CL－、

Na＋的重吸收。促進(jìn)交換。排Na+、

Cl-、

K+、HCO3-增多

與袢利尿藥相反，本類藥物促進(jìn)遠(yuǎn)

曲小管Ca2+重吸收而減少尿Ca2+

含量，

減少Ca2+

在管腔中的沉積。

2．降壓作用

193、抗尿崩癥作用機(jī)制：

-排Na+↑，血漿滲透壓↓，口渴感↓，飲水↓，尿量↓。

-抑制磷酸二酯酶，↑遠(yuǎn)曲小管和集合管內(nèi)的cAMP，水重吸收↑，尿量↓。4、抗慢性心功能不全

20【應(yīng)用】

1．治療各種原因所致的水腫

為輕、中度心臟性水腫首選

2．防治高血壓

作為基礎(chǔ)降壓藥與其它藥物合用,減

少不良反應(yīng)，提高療效。

3．腎性尿崩癥和加壓素?zé)o效的中樞性

尿崩癥

4.

慢性心功能不全

5.

高尿鈣伴有腎結(jié)石21【不良反應(yīng)】

1．電解質(zhì)紊亂

如低血鉀、低血鎂、低氯堿血癥。

2．潴留現(xiàn)象

如高尿酸血癥、高鈣血癥。

3、代謝性變化

與劑量有關(guān)，可致高血糖、高脂血

癥。致腎素、醛固酮的過度分泌。

4、過敏反應(yīng)

22(三)低效利尿藥

醛固酮拮抗劑：安體舒通（螺內(nèi)酯）

K+－Na+交換抑制劑：

氨苯喋啶阿米洛利

上述兩種為保鉀利尿藥，利尿作用弱、

慢、持久，突出的副作用是高鉀血癥。

碳酸酐酶抑制藥:如乙酰唑胺等

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螺內(nèi)酯（安體舒通）（Spironolactonam,Antisterone）

【作用】

為醛固酮的競爭性拮抗劑，對抗醛固酮在遠(yuǎn)曲小管及集合管的留鈉排鉀作用，使尿中Na+及水排出增加。

24【應(yīng)用】

1、常與噻嗪類合用，用于伴有醛固酮增多的頑固性的心、肝、腎性水腫。

2、充血性心力衰竭

近年來認(rèn)識到醛固酮在心衰發(fā)生發(fā)展中起重要作用，因而螺內(nèi)酯用于心衰的治療已經(jīng)不僅僅限于通過排Na+、利尿消除水腫，而是通過多方面的作用改善病人的狀況。

25氨苯喋啶和阿米洛利

【作用】

直接抑 制遠(yuǎn)曲小管及集合管的

K+－Na+交換，產(chǎn)生排鈉利尿作用。

作用比安體舒通強(qiáng),且不受血中醛

固酮的影響。

【應(yīng)用】

常與中效、高效利尿藥合用于

肝硬化腹水及其它頑固性水腫 。

26乙酰唑胺（acetazolamide）【作用與作用機(jī)制】

乙酰唑胺通過抑制碳酸酐酶的活性而抑制HCO3-的重吸收，造成尿中HCO3-、K+和水的排出增多。乙酰唑胺還抑制腎臟以外部位碳酸酐酶依賴的HCO3-的轉(zhuǎn)運。并改變液體的生成量和pH值。27【臨床應(yīng)用】

由于新利尿藥的不斷涌現(xiàn)，加之其利尿作用較弱，本類藥物現(xiàn)在很少作為利尿藥使用。但它們?nèi)杂袔追N特殊的用途。

1．治療青光眼

減少房水的生成，降低眼內(nèi)壓，對多種類型的青光眼有效，是乙酰唑胺應(yīng)用最廣的適應(yīng)證。

2．急性高山病乙酰唑胺可減少腦脊液的生成和降低腦脊液及腦組織的pH值，減輕癥狀，改善機(jī)體功能。在開始攀登前24h口服乙酰唑胺可起到預(yù)防作用。283．堿化尿液通過采用乙酰唑胺堿化尿液可促進(jìn)尿酸、胱氨酸和弱酸性物質(zhì)（如阿司匹林）的排泄。

4．糾正代謝性堿中毒

5．其他乙酰唑胺可用于癲癇病的輔助治療、伴有低血鉀癥的周期性麻痹，也可用于嚴(yán)重高磷酸鹽血癥，以增加磷酸鹽的尿排泄。29

第二節(jié)脫水藥（滲透性利尿藥）

甘露醇(Mannilol)

山梨醇葡萄糖(50%)