《中國(guó)成人肥厚型心肌病診斷與治療指南-2023》更新要點(diǎn)解讀

國(guó)家心血管病中心心肌病區(qū)《中國(guó)成人肥厚型心肌病診斷與治療指南2023》

更新要點(diǎn)解讀《中國(guó)成人肥厚型心肌病診斷與治療指南》（2017指南）《中國(guó)成人肥厚型心肌病診斷與治療指南2023》國(guó)家心血管病中心心肌病專(zhuān)科聯(lián)盟中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)心血管病精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)分會(huì)“中國(guó)成人肥厚型心肌病診斷與治療指南2023”專(zhuān)家組隨著HCM在病因、發(fā)病機(jī)制、診療手段、危險(xiǎn)分層、康復(fù)管理等方面的知識(shí)與技術(shù)創(chuàng)新，迫切需要把這些科學(xué)技術(shù)與臨床研究的成就，介紹給臨床醫(yī)師以及需要的患者。1、定義和分型《中國(guó)成人肥厚型心肌病診斷與治療指南2023》內(nèi)容框架2、流行病學(xué)（1/200）3、病因和發(fā)病機(jī)制5、心臟性猝死危險(xiǎn)分層與防治6、治療7、生活管理和隨訪8、妊娠9、多學(xué)科合作4、診斷臨床表現(xiàn)（癥狀、體征、病程特點(diǎn)）診斷方法基因診斷鑒別診斷診斷流程實(shí)驗(yàn)室檢查心電信息檢查負(fù)荷試驗(yàn)超聲心動(dòng)圖心臟磁共振成像放射性核素顯像計(jì)算機(jī)斷層血管成像/造影左心室造影病理檢查危險(xiǎn)分層方法與防治風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)非梗阻性HCM治療梗阻性HCM治療藥物治療介入治療外科手術(shù)治療植入雙腔起搏器合并心衰的治療合并心律失常的治療終末期治療生活方式改變隨訪妊娠時(shí)HCM的診治遺傳阻斷和選擇性生育010403061002更新了HCM的定義，"擬表型"疾病不再包括在HCM之中，減少臨床混淆。完善了HCM的臨床分型，有利于指導(dǎo)臨床對(duì)HCM的認(rèn)知和診療。增加了對(duì)HCM病程特點(diǎn)的論述，有利于對(duì)疾病危險(xiǎn)分層和預(yù)后評(píng)估的理解。05診斷方法部分，結(jié)合近年的進(jìn)展，更詳盡、全面、深入地介紹了超聲心動(dòng)圖、心臟磁共振成像（cardiacmagneticresonanceimaging,CMR)、放射性核素顯像、病理檢查等方法，有助于HCM的精準(zhǔn)診斷和精準(zhǔn)干預(yù)。作為HCM的重要診斷方法，基因診斷部分，針對(duì)HCM定義的更新，簡(jiǎn)化了致病基因列表，便于掌握；加入了本領(lǐng)域新的循證證據(jù)，并給出了具體推薦；同時(shí)列出了基因診斷流程，便于臨床醫(yī)師執(zhí)行。0708增加了HCM診治流程的總體框架，便于臨床醫(yī)師實(shí)施。將心臟性猝死（suddencardiacdeath,SCD）危險(xiǎn)分層與防治單列為一節(jié)，以方便臨床應(yīng)用和評(píng)估。治療方面，結(jié)合近年來(lái)藥物、介入、外科手術(shù)治療的新理念、新方法進(jìn)展，做了相關(guān)介紹和推薦。09隨著對(duì)HCM治療和康復(fù)理念認(rèn)識(shí)水平的提高，將生活方式管理和隨訪單列一章，有助于臨床醫(yī)師和患者把握。根據(jù)對(duì)HCM患者個(gè)體化管理的要求，新設(shè)多學(xué)科合作章節(jié)，有利于對(duì)HCM患者更加精準(zhǔn)的分級(jí)診療和防控等策略的實(shí)施?！吨袊?guó)成人肥厚型心肌病診斷與治療指南2023》十大更新要點(diǎn)更新了HCM的定義，"擬表型"疾病不再包括在HCM之中，減少臨床混淆。更新要點(diǎn)一《中國(guó)成人肥厚型心肌病診斷與治療指南2023》解讀更新定義，“擬表型”疾病不再包括在肥厚型心肌病中HCM主要是由于編碼肌小節(jié)相關(guān)蛋白基因致病性變異導(dǎo)致的、或病因不明的以心肌肥厚為特征的心肌病，左心室壁受累常見(jiàn).需排除其他的心血管疾病或全身性、代謝性疾病引起的心室壁增厚。超聲心動(dòng)圖或者磁共振檢查左心室舒張末期任意部位室壁厚度≥15mm可確診，致病基因檢測(cè)陽(yáng)性者或者遺傳受累家系成員檢查發(fā)現(xiàn)左心室壁厚度≥13mm也可確診。新版指南對(duì)HCM的定義完善了HCM的臨床分型，有利于指導(dǎo)臨床對(duì)HCM的認(rèn)知和診療。更新要點(diǎn)二《中國(guó)成人肥厚型心肌病診斷與治療指南2023》解讀8梗阻性HCM根據(jù)左心室流出道壓力階差LVOTG的變化情況分為靜息梗阻性：靜息時(shí)LVOTG峰值≥30mmHg（1mmHg=0.133kPa）隱匿梗阻性:靜息時(shí)LVOTG峰值<30mmHg而激發(fā)后LVOTG峰值≥30mmHg右心室流出道梗阻:心肌肥厚累及右心室時(shí)，靜息時(shí)右心室流出道壓力階差峰值≥16mmHg非梗阻性HCM靜息時(shí)或激發(fā)后LVOTG峰值均<30mmHg。根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)家族性家族性HCM是指除先證者外，三代直系親屬中有一個(gè)或以上成員被確診為HCM，或存在與先證者相同的基因變異，伴或不伴有心電圖及超聲心動(dòng)圖異常。散發(fā)性除以上外。根據(jù)遺傳學(xué)特點(diǎn)心室間隔肥厚臨床最常見(jiàn)，主要累及室間隔基底部。心尖部肥厚主要累及左心室乳頭肌水平以下心尖部，通常不伴L(zhǎng)VOTG升高。左心室壁彌漫性肥厚少數(shù)患者表現(xiàn)為左心室壁彌漫性增厚。雙心室壁肥厚除左心室壁肥厚外，還有右心室壁肥厚（右心室游離壁厚度>5mm）。孤立性乳頭肌肥厚主要特點(diǎn)是乳頭肌肥厚，其余左心室節(jié)段不受影響。根據(jù)心肌肥厚部位完善HCM臨床分型增加了對(duì)HCM病程特點(diǎn)的論述，有利于對(duì)疾病危險(xiǎn)分層和預(yù)后評(píng)估的理解。更新要點(diǎn)三《中國(guó)成人肥厚型心肌病診斷與治療指南2023》解讀增加HCM病程梳理，揭示病程具有多樣性近一半的患者初診時(shí)無(wú)明顯的臨床癥狀，只是被偶然發(fā)現(xiàn)。HCM的臨床病程具有多樣性SCD早期識(shí)別和HCM災(zāi)難性臨床結(jié)局危險(xiǎn)分層至關(guān)重要HCM死亡的三大原因另一些患者，HCM則沿著特定的疾病進(jìn)程發(fā)展，穿插著改變疾病病程的臨床事件，并影響治療策略。由于多數(shù)HCM患者及基因攜帶者病程很長(zhǎng)，在全生命周期中會(huì)合并多個(gè)合并癥，這些合并癥會(huì)明顯影響患者的死亡率和死亡原因。血栓栓塞房顫：患病率20%左右，相關(guān)年死亡率約0.7%。研究顯示，未經(jīng)抗凝治療或依從性差的患者，血栓栓塞事件的發(fā)生率比接受規(guī)律抗凝治療的患者高出7倍以上。心衰廣泛存在：與死亡風(fēng)險(xiǎn)增加獨(dú)立相關(guān)HFpEF：43.5%可進(jìn)展為HFpEF嚴(yán)重左心室收縮功能障礙:LVEF≤50%，伴或者不伴左心室擴(kuò)大。反復(fù)出現(xiàn)心衰癥狀:如果患者達(dá)到NYHA心功能分級(jí)Ⅲ~Ⅳ級(jí)，預(yù)后比HFpEF差，甚至比擴(kuò)張型心肌病患者更差部分進(jìn)展至HCM終末期發(fā)生率在18%~50%之間，年發(fā)病率為1%：生活質(zhì)量和活動(dòng)耐量更差，病程長(zhǎng)和左心室收縮功能減退是肺動(dòng)脈高壓發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。運(yùn)動(dòng)相關(guān)肺動(dòng)脈高壓（運(yùn)動(dòng)過(guò)程中肺動(dòng)脈收縮壓≥60mmHg）：發(fā)生率為38%，出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)相關(guān)肺動(dòng)脈高壓的患者左心室舒張功能更差、靜息肺動(dòng)脈收縮壓更高、NT-proBNP水平更高合并肺動(dòng)脈高壓發(fā)生率為1.5%~5.9%:臨床表現(xiàn)重，心衰和猝死率高，生存率和特發(fā)性限制型心肌病患者接近.超聲心動(dòng)圖診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）雙心房明顯擴(kuò)大，超聲多普勒提示E/A比值≥2和減速時(shí)間≤150ms，房顫患者滿(mǎn)足后者即可；（2）無(wú)或輕度左心室肥厚；（3）心室腔縮小或正常；（4）LVEF正?；蜉p度降低。部分呈限制型表現(xiàn)超過(guò)半數(shù)估算eGFR<90ml/（min·1.73m2）約15%患者eGFR<60ml/（min·1.73m2）。HCM合并腎功能不全在女性、高齡及左心室收縮功能異常的患者中更加常見(jiàn)合并腎功能不全增加HCM病程梳理，揭示病程具有多樣性在診斷方法部分，結(jié)合近年的進(jìn)展，更詳盡、全面、深入地介紹了超聲心動(dòng)圖、心臟核磁共振成像（CMR）、放射性核素顯像等方法，有助于HCM的精準(zhǔn)診斷和精準(zhǔn)干預(yù)更新要點(diǎn)四《中國(guó)成人肥厚型心肌病診斷與治療指南2023》解讀運(yùn)用多種診斷方法，助力HCM精準(zhǔn)診斷和干預(yù)放射性核素計(jì)算機(jī)斷層血管成像/造影左心室造影病理檢查心臟磁共振實(shí)驗(yàn)室檢查心電信息檢查生物學(xué)標(biāo)志物血常規(guī)和血生化動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)常規(guī)心電圖有創(chuàng)電生理負(fù)荷試驗(yàn)超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖是HCM診斷首選、準(zhǔn)確且經(jīng)濟(jì)的方法(1)評(píng)估左心室壁厚度在舒張末期左心室短軸二尖瓣、乳頭肌和心尖切面進(jìn)行連續(xù)心室壁厚度的測(cè)量。(2)評(píng)估左心室流出道梗阻LVOTG受各種改變心肌收縮力和心臟負(fù)荷因素的影響。對(duì)靜息狀態(tài)無(wú)左心室流出道梗阻的患者，需要在激發(fā)狀態(tài)下進(jìn)行評(píng)估。當(dāng)檢測(cè)到左心室腔內(nèi)壓力階差時(shí)，需系統(tǒng)掃查確定有無(wú)左心室中部梗阻、二尖瓣器異常以及主動(dòng)脈瓣下隔膜。(3)評(píng)估SAM征和二尖瓣反流SAM征導(dǎo)致瓣葉對(duì)合不良，繼發(fā)收縮中晚期為著及偏后外側(cè)的二尖瓣反流；測(cè)量反流速度和時(shí)間可幫助與左心室流出道湍流鑒別。(4)評(píng)估左心室舒張功能HCM患者多伴有明顯的左心室舒張功能障礙，評(píng)估其左心室充盈壓有助于評(píng)估癥狀，判斷疾病分期。一般采用多普勒超聲心動(dòng)圖對(duì)HCM患者左心室舒張功能進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。(5)評(píng)估左心室收縮功能采用組織多普勒心肌顯像和斑點(diǎn)追蹤成像技術(shù)評(píng)估心室各節(jié)段縱向收縮速度和形變參數(shù)（應(yīng)變和應(yīng)變率），能夠更準(zhǔn)確地評(píng)估HCM患者的心室收縮功能。(6)HCM鑒別診斷向心性肥厚常見(jiàn)于法布雷病；雙心室壁肥厚和雙心室流出道梗阻多見(jiàn)于Noonan綜合征；心肌呈斑點(diǎn)或顆粒狀回聲、少量心包積液、房間隔增厚、主動(dòng)脈瓣結(jié)節(jié)狀增厚、LVEF輕度減低伴限制性充盈多提示淀粉樣變。超聲心動(dòng)圖是HCM的診斷首選、準(zhǔn)確且經(jīng)濟(jì)的方法推薦意見(jiàn)推薦類(lèi)別證據(jù)水平對(duì)于疑似HCM的患者，推薦采用經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖進(jìn)行初始評(píng)估ⅠBHCM患者首次評(píng)估時(shí)，推薦在患者坐位、半仰臥位和站立時(shí)靜息和Valsalva動(dòng)作時(shí)進(jìn)行經(jīng)胸二維超聲心動(dòng)圖和多普勒超聲心動(dòng)圖檢查ⅠB推薦采用二維超聲心動(dòng)圖短軸觀檢測(cè)左心室節(jié)段從基底至心尖最大舒張期室壁厚度ⅠC推薦對(duì)HCM患者的左心室舒張功能進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，包括二尖瓣舒張期前向血流的脈沖多普勒檢查、二尖瓣環(huán)組織多普勒成像、肺靜脈血流速率、肺動(dòng)脈收縮壓、左心房?jī)?nèi)徑和容積指數(shù)ⅠC對(duì)于有癥狀的HCM患者，如果靜息狀態(tài)或床旁Valsalva動(dòng)作后LVOTG峰值<50mmHg，推薦在站立位、坐位和半仰臥位的運(yùn)動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行二維和多普勒超聲心動(dòng)圖檢查，以檢測(cè)和評(píng)估激發(fā)后左心室流出道梗阻的情況和運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的二尖瓣反流ⅠB對(duì)于靜息狀態(tài)或激發(fā)后LVOTG峰值<50mmHg的無(wú)癥狀HCM患者，若LVOTG的存在與生活方式建議和藥物治療決策相關(guān)，可考慮在患者站立位、坐位和半仰臥位的運(yùn)動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行二維和多普勒超聲心動(dòng)圖檢查ⅡaC推薦意見(jiàn)推薦類(lèi)別證據(jù)水平對(duì)于經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖圖像不理想，或不能確診的心尖肥厚、心尖室壁瘤或不典型的HCM患者，特別是其他成像方式如CMR不容易獲得或有明確禁忌時(shí)，可考慮靜脈注射超聲造影劑進(jìn)行左心室腔增強(qiáng)顯像ⅡaB推薦所有接受室間隔心肌消融術(shù)的HCM患者行經(jīng)冠狀動(dòng)脈超聲心動(dòng)圖聲學(xué)造影，以確定消融位置ⅠB對(duì)于已經(jīng)進(jìn)行室間隔減容術(shù)的HCM患者，建議術(shù)后3~6個(gè)月進(jìn)行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查評(píng)估手術(shù)療效ⅠB如果HCM患者的臨床表現(xiàn)沒(méi)有變化或者無(wú)不良事件發(fā)生，建議每1~2年復(fù)查經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖，評(píng)估心肌肥厚的程度、左心室流出道梗阻、二尖瓣反流和心肌功能ⅠC對(duì)于臨床表現(xiàn)加重或出現(xiàn)新發(fā)不良臨床事件的HCM患者，建議復(fù)查經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖ⅠB對(duì)于HCM患者的一級(jí)親屬，推薦采用經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖進(jìn)行家系初篩和定期隨訪ⅠC對(duì)于基因型陽(yáng)性但表型陰性的個(gè)體，推薦進(jìn)行定期超聲心動(dòng)圖檢查（兒童和青少年每1~2年、成人每3~5年），連續(xù)監(jiān)測(cè)其臨床狀態(tài)的變化ⅠBHCM經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查推薦建議超聲心動(dòng)圖是HCM的診斷首選、準(zhǔn)確且經(jīng)濟(jì)的方法HCM經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖檢查推薦建議推薦意見(jiàn)推薦類(lèi)別證據(jù)水平若患者左心室流出道梗阻機(jī)制不明、室間隔減容術(shù)前評(píng)估二尖瓣器或患者疑有瓣膜本身異常引起的嚴(yán)重二尖瓣反流時(shí)，推薦進(jìn)行經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖檢查ⅡaC對(duì)接受室間隔心肌切除術(shù)的患者，推薦進(jìn)行圍術(shù)期經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖檢查，以明確左心室流出道梗阻機(jī)制，評(píng)估二尖瓣的解剖結(jié)構(gòu)和功能，指導(dǎo)制定手術(shù)策略，評(píng)價(jià)手術(shù)效果和術(shù)后并發(fā)癥，并檢測(cè)殘余左心室流出道梗阻的程度ⅠB若經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖聲窗不足以清晰觀察心肌層的造影回聲，可考慮對(duì)候選室間隔動(dòng)脈穿支進(jìn)行注射冠狀動(dòng)脈造影劑的經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖檢查，以指導(dǎo)室間隔心肌消融術(shù)ⅡaC對(duì)于經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖評(píng)估后仍難進(jìn)行如藥物治療、計(jì)劃行室間隔心肌切除術(shù)、排除主動(dòng)脈瓣下隔膜或二尖瓣結(jié)構(gòu)異常繼發(fā)二尖瓣反流，或評(píng)估室間隔心肌消融術(shù)的可行性等臨床決策的HCM患者，進(jìn)一步行經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖檢查是非常必要的ⅡaC經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖可用于HCM合并房顫患者左心耳血栓的篩查ⅡaCCMR:準(zhǔn)確顯示心臟結(jié)構(gòu)與功能變化，結(jié)合LGE在體識(shí)別心肌纖維化CMR在HCM診斷中的推薦建議推薦意見(jiàn)推薦類(lèi)別證據(jù)水平可疑HCM，但超聲心動(dòng)圖不明確時(shí)，建議CMR檢查ⅠB可疑心尖部或側(cè)壁或下間隔肥厚以及非缺血性心尖室壁瘤的患者建議CMR檢查ⅠB需要進(jìn)一步評(píng)估左心室結(jié)構(gòu)（乳頭肌病變等）以及心肌纖維化的患者建議CMR檢查ⅠB對(duì)于存在左心室壁肥厚但不除外其他診斷（如心臟淀粉樣變或運(yùn)動(dòng)員心臟改變）的患者建議CMR檢查ⅠB室間隔減容術(shù)的術(shù)前指導(dǎo)與術(shù)后評(píng)估，如對(duì)于超聲心動(dòng)圖不能清晰顯示二尖瓣和乳頭肌的解剖結(jié)構(gòu)，或需要評(píng)估術(shù)區(qū)心肌瘢痕形成狀態(tài)的患者建議CMR檢查ⅡbB如果條件允許，也可對(duì)所有已經(jīng)確診或疑似HCM的患者進(jìn)行系列（3~5年）CMR檢查，以便于SCD的危險(xiǎn)分層ⅡbC通過(guò)T1mapping及細(xì)胞外容積等定量技術(shù)，檢測(cè)HCM患者臨床前期心肌纖維化，有助于早期檢出心室重構(gòu)，加強(qiáng)患者管理ⅡbCCMRLGE能清晰顯示左心室壁肥厚的節(jié)段性改變，如心尖HCM伴有的心尖心腔裂隙狀囊狀突出或伴室壁瘤形成等。目前臨床在體評(píng)估心肌纖維化最有效的方法約有65%的HCM患者會(huì)出現(xiàn)LGE，多表現(xiàn)為肥厚心肌內(nèi)局灶性或斑片狀強(qiáng)化，其中以室間隔與右心室游離壁交界處局灶狀強(qiáng)化最典型.出現(xiàn)廣泛LGE（LGE定量≥左心室質(zhì)量的15%或目測(cè)LGE分布廣泛）提示SCD風(fēng)險(xiǎn)增加。LGE：釓對(duì)比劑延遲強(qiáng)化作為HCM的重要診斷方法，基因診斷部分，針對(duì)HCM定義的更新，簡(jiǎn)化了致病基因列表，便于掌握；加入了本領(lǐng)域新的循證證據(jù)，并給出了具體推薦；同時(shí)列出了基因診斷流程，便于臨床醫(yī)師執(zhí)行。更新要點(diǎn)五《中國(guó)成人肥厚型心肌病診斷與治療指南2023》解讀5.基因診斷：簡(jiǎn)化致病基因列表，增加新循證證據(jù)，明確基因診斷流程基因變異是絕大多數(shù)HCM患者的根本病因，約60%的HCM患者可以找到明確的致病基因變異，因此基因檢測(cè)對(duì)指導(dǎo)HCM診治有重要臨床意義。目前認(rèn)為HCM主要是由罕見(jiàn)變異通過(guò)常染色體顯性遺傳模式導(dǎo)致的疾病，偶有隱性遺傳模式報(bào)道。明確致病基因主要為編碼肌小節(jié)蛋白的基因，包括MYH7、MYBPC3、TNNT2、TNNI3、MYL2、MYL3、TPM1和ACTC1，這些基因的變異可以解釋超過(guò)90%的遺傳陽(yáng)性HCM，因此，HCM也被稱(chēng)為“肌小節(jié)疾病”。部分代謝性疾病或系統(tǒng)性疾病，包括淀粉樣變、糖原貯積病、溶酶體貯積病、線粒體疾病、神經(jīng)肌肉疾病、血色病、畸形綜合征等，會(huì)單獨(dú)導(dǎo)致或伴有左心室壁肥厚，也應(yīng)在HCM基因檢測(cè)時(shí)納入，有利于鑒別診斷。5.基因診斷：明確基因診斷流程HCM致病基因的外顯率（即致病變異攜帶者最終發(fā)生HCM的比率）為40%~100%，發(fā)病年齡異質(zhì)性也較大對(duì)基因診斷結(jié)果解釋?xiě)?yīng)謹(jǐn)慎。應(yīng)在系統(tǒng)收集分析HCM患者家系（繪制包含三代親屬的家系圖）基因型和臨床表型信息后，進(jìn)行規(guī)范的遺傳咨詢(xún)5.基因診斷：簡(jiǎn)化致病基因列表，增加新循證證據(jù)，明確基因診斷流程HCM先證者基因診斷推薦建議推薦意見(jiàn)推薦類(lèi)別證據(jù)水平推薦所有臨床疑診或確診HCM的患者進(jìn)行基因篩查ⅠB基因檢測(cè)需要在有檢測(cè)資質(zhì)的實(shí)驗(yàn)室或機(jī)構(gòu)，由具有資質(zhì)的專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行ⅠB推薦使用全外顯子組或定制的多基因深度靶向測(cè)序（應(yīng)含表1基因及擬鑒別疾病的致病基因）進(jìn)行基因篩查ⅠC應(yīng)對(duì)篩出的候選致病基因變異位點(diǎn)進(jìn)行Sanger法一代測(cè)序驗(yàn)證，以排除假陽(yáng)性ⅠB合并特殊并發(fā)癥（如心律失常）的患者，還應(yīng)考慮檢測(cè)可能獨(dú)立于HCM而單獨(dú)導(dǎo)致這些并發(fā)癥的遺傳學(xué)病因（如心臟離子通道?。馛不建議將肌小節(jié)相關(guān)基因篩查陰性結(jié)果作為排除HCM的依據(jù)ⅢB對(duì)診斷明確的已故HCM患者的組織或DNA樣本進(jìn)行致病基因檢測(cè)，對(duì)其家屬的患病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估具有重要價(jià)值ⅠC建議依據(jù)美國(guó)醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)和基因組學(xué)學(xué)院（AmericanCollegeofMedicalGeneticsandGenomics，ACMG）指南對(duì)檢測(cè)結(jié)果的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行致病性評(píng)估ⅠB對(duì)于初步評(píng)估為“臨床意義未明”的基因變異，可進(jìn)一步結(jié)合家系信息和功能學(xué)研究結(jié)果進(jìn)行分級(jí)ⅠB每1~2年應(yīng)收集新的證據(jù)，對(duì)先證者的基因變異致病性進(jìn)行重新分析，尤其是“臨床意義未明”的變異ⅠB對(duì)攜帶≥2個(gè)肌小節(jié)致病基因變異的患者，應(yīng)密切隨訪，重點(diǎn)評(píng)估SCD風(fēng)險(xiǎn)ⅡbB一、檢測(cè)到明確致病基因變異的家庭二、未檢測(cè)到明確致病基因變異的家庭如果先證者篩查出明確的致病變異，其直系親屬無(wú)論是否具有臨床表現(xiàn)，均推薦Sanger法一代測(cè)序，驗(yàn)證此致病變異（Ⅰ，C）。未攜帶致病變異的親屬一般無(wú)需臨床隨訪；攜帶致病變異而臨床尚未有表現(xiàn)的家系成員，則需仔細(xì)地進(jìn)行臨床評(píng)估（包括超聲心動(dòng)圖、心電圖、肌鈣蛋白、NT-proBNP等），并長(zhǎng)期隨訪。如果先證者檢測(cè)結(jié)果為陰性，或檢測(cè)到ACMG分級(jí)臨床意義未明的變異，其一級(jí)親屬應(yīng)行詳細(xì)的臨床檢查（包括超聲心動(dòng)圖、心電圖、肌鈣蛋白、NT-proBNP等）。先癥者：家族中第一個(gè)確診為HCM的患者稱(chēng)為“先證者”。先證者親屬的基因篩查：應(yīng)確定HCM患者直系親屬（至少三代）是否臨床受累或者遺傳受累。增加了HCM診治流程的總體框架，便于臨床醫(yī)師實(shí)施。更新要點(diǎn)六《中國(guó)成人肥厚型心肌病診斷與治療指南2023》解讀6.增加HCM診治流程整體框架，便于臨床醫(yī)師實(shí)施臨床診斷HCM應(yīng)基于以下因素HCM家族史不明原因的癥狀(如呼吸困難、胸痛、乏力、心悸、暈厥或先兆暈厥)收縮期噴射性雜音和心電圖異常有上述一個(gè)或多個(gè)臨床發(fā)現(xiàn)時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步行超聲心動(dòng)圖和（或）CMR檢查等以確定診斷，需排除其他明確的心原性、系統(tǒng)性或代謝性疾病導(dǎo)致的心肌肥厚。將心臟性猝死（suddencardiacdeath,SCD）危險(xiǎn)分層與防治單列為一節(jié)，以方便臨床應(yīng)用和評(píng)估。更新要點(diǎn)七《中國(guó)成人肥厚型心肌病診斷與治療指南2023》解讀7.單獨(dú)列出心臟性猝死（SCD）風(fēng)險(xiǎn)分層和預(yù)防經(jīng)過(guò)臨床評(píng)估后，未定義為高風(fēng)險(xiǎn)患者或者不確定是否安裝ICD的HCM患者，可以通過(guò)CMR來(lái)評(píng)估患者最大左心室壁厚度、LVEF、左心室心尖室壁瘤和LGE心肌纖維化范圍（Ⅰ，B）。SCD危險(xiǎn)分層和預(yù)防是HCM患者臨床管理重要的組成部分。HCM患者應(yīng)該在最初診斷以及每1~2年進(jìn)行系統(tǒng)的、全面的非侵入性的SCD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估心臟驟停或者持續(xù)性室性心律失常的個(gè)人史懷疑心律失常暈厥史HCM相關(guān)猝死、心臟驟停、持續(xù)性室性心律失常的家族史7.單獨(dú)列出心臟性猝死（SCD）風(fēng)險(xiǎn)分層和預(yù)防超聲心動(dòng)圖評(píng)估最大左心室壁厚度、LVEF、左心房?jī)?nèi)徑、左心室心尖室壁瘤等動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)的NSVT01除上述需評(píng)估的指標(biāo)之外，目前也有一些研究指出存在其他危險(xiǎn)因素。020304運(yùn)動(dòng)血壓反應(yīng)異常：指從靜息到最大運(yùn)動(dòng)量血壓升高≤20mmHg或從最大運(yùn)動(dòng)量到靜息血壓降低≤20mmHg，約20%HCM患者有運(yùn)動(dòng)低血壓反應(yīng)，且40歲以下患者SCD的危險(xiǎn)增加。發(fā)病年齡輕：發(fā)病年齡越小SCD危險(xiǎn)越大，尤其是合并NSVT、不明原因的暈厥或嚴(yán)重左心室壁肥厚的患者。左心室流出道嚴(yán)重梗阻：有研究報(bào)道LVOTG≥30mmHg是SCD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但尚未達(dá)成共識(shí)。同時(shí)攜帶多個(gè)基因變異：若同一個(gè)患者攜帶≥2個(gè)致病基因變異，無(wú)論變異來(lái)自同一基因還是不同基因，均可能導(dǎo)致更為嚴(yán)重的臨床表型，SCD風(fēng)險(xiǎn)增加。05其他：研究發(fā)現(xiàn)心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中LVEF下降、心率反應(yīng)異常、峰值攝氧量下降的患者預(yù)后更差；心電圖碎裂QRS波、血漿內(nèi)皮素水平升高、血尿酸水平升高、高敏C反應(yīng)蛋白升高、女性等指標(biāo)與患者不良事件有關(guān)，但與SCD的關(guān)系有待進(jìn)一步明確。治療方面，結(jié)合近年來(lái)藥物、介入、外科手術(shù)治療的新理念、新方法進(jìn)展，做了相關(guān)介紹和推薦。更新要點(diǎn)八《中國(guó)成人肥厚型心肌病診斷與治療指南2023》解讀28HCM的治療原則對(duì)非梗阻性HCM治療主要集中于控制心肌肥厚進(jìn)展、降低左心室充盈壓力、減輕臨床癥狀，及治療管理心律失常、心衰等合并癥；可以通過(guò)藥物、介入治療、外科手術(shù)等來(lái)改善癥狀，降低風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)梗阻性HCM治療減輕癥狀改善心功能延緩疾病進(jìn)展8.結(jié)合新理念、新方法、更新治療介紹和推薦

靜脈注射苯腎上腺素或其他無(wú)正性肌力活性的血管收縮劑發(fā)生嚴(yán)重低血壓，如果補(bǔ)液效果不佳小劑量口服利尿劑梗阻性HCM合并持續(xù)性呼吸困難的患者血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、二氫吡啶鈣拮抗劑等，以及地高辛或大劑量利尿劑可能有害，原因與這些藥物加重流出道梗阻有關(guān)β受體阻滯劑非二氫吡啶鈣拮抗劑丙吡胺梗阻性HCM治療：常規(guī)藥物治療----緩解癥狀梗阻性HCM治療：靶向藥物治療Mavacamten肌動(dòng)蛋白-細(xì)肌絲肌動(dòng)蛋白-肌球蛋白橫橋肌球蛋白-粗肌絲肌球蛋白-肌動(dòng)蛋白橫橋的過(guò)量形成抑制肌球蛋白-肌動(dòng)蛋白橫橋的過(guò)量形成心肌收縮過(guò)度、舒張受限、能量消耗增加抑制心肌過(guò)度收縮、改善舒張順應(yīng)性及能量代謝HCM心肌肌小節(jié)使用Mavacamten治療后Mavacamten選擇性降低心肌肌球蛋白重鏈的ATP酶活性，可逆地抑制肌球蛋白-肌動(dòng)蛋白橫橋的過(guò)量形成，同時(shí)促使真?zhèn)€肌球蛋白群體轉(zhuǎn)向節(jié)能的超松弛狀態(tài)，從而抑制心肌過(guò)度收縮、改善舒張順應(yīng)性及能量代謝Aficamten（又稱(chēng)CK-274）是第二個(gè)進(jìn)入臨床試驗(yàn)的小分子肌球蛋白抑制劑，相比Mavacamten其半衰期更短，可在2周內(nèi)達(dá)到穩(wěn)定濃度，治療窗相對(duì)更寬，Ⅲ期臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中。Mavacamten未在中國(guó)獲批梗阻性HCM治療：靶向藥物治療梗阻性HCM治療：介入治療臨床適應(yīng)癥血流動(dòng)力學(xué)適應(yīng)癥形態(tài)學(xué)適應(yīng)癥PTSMAPIMSRAERASH介入治療PTSMA：經(jīng)皮腔內(nèi)室間隔心肌消融術(shù)PIMSRA：經(jīng)皮心肌內(nèi)室間隔射頻消融術(shù)PESA：經(jīng)皮心肌內(nèi)膜間隔射頻消融術(shù)PTSMA適應(yīng)癥經(jīng)過(guò)規(guī)范藥物治療3個(gè)月靜息或輕度活動(dòng)后仍出現(xiàn)臨床癥狀，或有嚴(yán)重不良反應(yīng)，基礎(chǔ)心率控制在60次/min左右，NYHA心功能分級(jí)Ⅲ/Ⅳ級(jí)或CCS胸痛分級(jí)Ⅲ級(jí)；盡管癥狀不嚴(yán)重，NYHA心功能分級(jí)未達(dá)到Ⅲ/Ⅳ級(jí)，但有其他猝死的高危因素，或有運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的暈厥；外科室間隔切除術(shù)或植入帶模式調(diào)節(jié)功能的雙腔起搏器失敗；有增加外科手術(shù)危險(xiǎn)的合并癥的患者。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖靜息狀態(tài)下LVOTG≥50mmHg，或激發(fā)后LVOTG≥70mmHg。a.室間隔厚度≥15mm，梗阻位于室間隔基底段，且合并與SAM征有關(guān)的左心室流出道及左心室中部壓力階差，排除乳頭肌受累和二尖瓣葉過(guò)長(zhǎng)；b.冠狀動(dòng)脈造影有合適的間隔支，間隔支解剖形態(tài)適合介入操作。梗阻性HCM治療：介入治療Morrow手術(shù)改良擴(kuò)大Morrow手術(shù)經(jīng)二尖瓣口左心室腔中部梗阻疏通術(shù)外科手術(shù)治療室間隔心肌切除術(shù)適應(yīng)癥經(jīng)心尖心肌切除術(shù)經(jīng)右心室心肌切除術(shù)01020304

NYHA心功能分級(jí)Ⅲ/Ⅳ級(jí)，或有嚴(yán)重胸痛，或偶爾出現(xiàn)流出道梗阻導(dǎo)致的其他勞累癥狀（如暈厥、先兆暈厥）的流出道梗阻患者，盡管采用了合理的、最大耐受劑量的藥物治療，但仍影響到日?；顒?dòng)或生活質(zhì)量；且靜息或運(yùn)動(dòng)激發(fā)下的LVOTG≥50mmHg，與室間隔肥厚和二尖瓣SAM征有關(guān)；且擬切除的室間隔的厚度足以安全有效地進(jìn)行手術(shù)（Ⅰ，B）。NYHA心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)的流出道梗阻患者，當(dāng)合并以下任一種情況時(shí)（Ⅱb，B）：①存在由流出道梗阻或因之發(fā)生的二尖瓣反流導(dǎo)致的嚴(yán)重進(jìn)展性肺動(dòng)脈高壓；②左心房增大并發(fā)作過(guò)癥狀性房顫；③平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)提示流出道梗阻導(dǎo)致的心功能低下。有癥狀的流出道梗阻患者，如同時(shí)合并其他相關(guān)需要手術(shù)干預(yù)的心臟疾病時(shí)，如異常的乳頭肌、顯著的二尖瓣前葉延長(zhǎng)、二尖瓣本身病變、多支血管狹窄的冠心病、主動(dòng)脈瓣狹窄等（Ⅰ，B）。靜息或運(yùn)動(dòng)激發(fā)下LVOTG30~50mmHg時(shí)，藥物治療反應(yīng)不佳，癥狀明顯的患者（Ⅱb，B）。05室間隔肥厚嚴(yán)重（>30mm），盡管LVOTG<50mmHg和癥狀不明顯，若合并其它需要手術(shù)干預(yù)的心臟疾病，建議同時(shí)行室間隔肥厚心肌切除術(shù)（Ⅱb，B）。室間隔心肌切除術(shù)禁忌證010203對(duì)于無(wú)癥狀的流出道梗阻HCM患者，如日?；顒?dòng)耐量正常，不推薦行外科手術(shù)治療。如果行室間隔心肌切除可以疏通流出道，而無(wú)二尖瓣器質(zhì)性病變者，不推薦二尖瓣換瓣治療。高齡、合并嚴(yán)重并發(fā)癥，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)被認(rèn)為不可接受的患者。合并心衰的治療HCM合并HFpEF的治療1、改善被動(dòng)充盈障礙β受體阻滯劑是HCM改善癥狀一線治療藥物（Ⅰ，B）非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑：對(duì)有心衰癥狀的HCM患者，在心率控制基礎(chǔ)上血壓能耐受的情況下可使用小劑量利尿劑（Ⅱa，C）。2、改善主動(dòng)舒張障礙常規(guī)藥物對(duì)此作用有限，Mavacamten的上市為該類(lèi)患者的主動(dòng)舒張障礙治療提供了一種選擇0102HCM合并HFrEF的治療+/-膽固醇受體拮抗劑β受體阻滯劑腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑利尿劑鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑HCM通常被排除在心衰相關(guān)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)之外，迄今缺乏充分的證據(jù)表明HCM患者出現(xiàn)射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）與其它病因的HFrEF在治療上存在差異，因此治療基本等同（Ⅰ，C）。HCM合并心衰的治療HCM合并心率失常：合并心律失常的治療抗凝治療對(duì)于HCM合并臨床房顫的患者，無(wú)論CHA2DS2-VASc評(píng)分情況，在無(wú)禁忌證時(shí)均建議抗凝治療。建議使用DOAC

作為一線選擇，維生素K拮抗劑作為二線選擇（Ⅰ，B）。節(jié)律控制心率控制對(duì)采用節(jié)律控制策略的患者對(duì)于采用心室率控制策略的患者如果LVEF<50%，胺碘酮是首選，可以合并使用β受體阻滯劑、ACEI、ARB、螺內(nèi)酯、袢利尿劑

（Ⅱa，C）。推薦使用β受體阻滯劑、維拉帕米或地爾硫草卓，急診處置：對(duì)于HCM發(fā)作房顫時(shí)出現(xiàn)急性血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（如低血壓、急性左心衰、暈厥/先兆暈厥）者，體外直流電復(fù)律是首選（Ⅱa，C）介入治療經(jīng)導(dǎo)管消融（射頻或冷凍）治療是房顫節(jié)律控制的一線治療，優(yōu)于單純的藥物治療。直接口服抗凝劑（DOAC）HCM合并心率失常：合并心律失常的治療藥物治療β受體阻滯劑β受體阻滯劑應(yīng)作為首選治療藥物，并逐漸加量至最大耐受劑量（Ⅰ，B）。胺碘酮（Ⅰ，B）、美西律（Ⅰ，C）或索他洛爾治療（Ⅰ，C）盡管服用了足量的β受體阻滯劑或非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑，但仍出現(xiàn)有癥狀的室性心律失常，或植入ICD后反復(fù)發(fā)生電擊治療的患者，建議使用胺碘酮（Ⅰ，B）、美西律（Ⅰ，C）或索他洛爾治療（Ⅰ，C）。對(duì)于有持續(xù)性室速或室顫病史的患者，如果ICD植入不可行或患者不愿接受ICD，使用胺碘酮可能有益（Ⅱb，B）。器械治療目前認(rèn)為預(yù)防HCM患者SCD的可靠方法只有植入ICD。導(dǎo)管消融治療僅作為減少室性心律失常發(fā)作的輔助手段。HCM終末期治療HCM心臟移植及左心室輔助裝置推薦建議推薦意見(jiàn)推薦類(lèi)別證據(jù)水平LVEF<50%有移植意愿的HCM患者即使臨床癥狀不明顯，也存在臨床表現(xiàn)迅速惡化可能，這部分患者建議進(jìn)行心臟移植術(shù)前評(píng)估ⅠB對(duì)于非梗阻性HCM合并心衰進(jìn)展（NYHA心功能分級(jí)Ⅲ~Ⅳ級(jí)且規(guī)范治療后）的患者，評(píng)估后認(rèn)為無(wú)心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)禁忌的，應(yīng)進(jìn)行心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)評(píng)估來(lái)確定功能受限程度，幫助選擇心臟移植或者機(jī)械循環(huán)支持ⅠB對(duì)于合并反復(fù)發(fā)作、應(yīng)用最大劑量抗心律失常藥物及導(dǎo)管消融治療無(wú)效的危及生命的心律失常的非梗阻性HCM患者，推薦進(jìn)行心臟移植評(píng)估ⅠB對(duì)于非梗阻性HCM患者，判斷是否適合心臟移植或左心室輔助裝置植入而進(jìn)行心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)評(píng)估時(shí)，峰值攝氧量<14ml/（kg·min）（或<50%預(yù)測(cè)值）不應(yīng)成為HCM患者入選心臟移植等待者名單的唯一判斷標(biāo)準(zhǔn)，建議結(jié)合HCM患者的二氧化碳通氣當(dāng)量斜率（VE/VCO2slope）＞35和運(yùn)動(dòng)相關(guān)肺動(dòng)脈高壓綜合評(píng)價(jià)ⅠB高度懷疑肺動(dòng)脈高壓的非梗阻性HCM患者應(yīng)進(jìn)入心臟移植等待名單ⅠC對(duì)于左心室擴(kuò)大的HCM終末期患者，如果已經(jīng)合并嚴(yán)重肝腎功能不全或肺動(dòng)脈高壓時(shí)，心臟移植風(fēng)險(xiǎn)較高，可應(yīng)用左心室輔助裝置作為心臟移植前過(guò)渡治療ⅡaBHCM終末期患者在醫(yī)院外心臟移植等待期間，建議植入ICDⅡaC心臟移植是HCM終末期治療最有效的手段。影響術(shù)后生存的主要術(shù)前因素包括：肺動(dòng)脈高壓、eGFR<60ml/（min·1.73m2）、腎功能衰竭需要透析治療、總膽紅素升高等。左心室輔助裝置經(jīng)過(guò)謹(jǐn)慎選擇的部分HCM患者可選擇左心室輔助裝置做為心臟移植術(shù)前的過(guò)渡治療。隨著對(duì)HCM治療和康復(fù)理念認(rèn)識(shí)水平的提高，將生活方式管理和隨訪單列一章，有助于臨床醫(yī)師和患者把握。更新要點(diǎn)九《中國(guó)成人肥厚型心肌病診斷與治療指南2023》解讀9、隨著對(duì)HCM治療和康復(fù)理念認(rèn)識(shí)水平的提高，單列出生活方式管理和隨訪生活方式改變運(yùn)動(dòng)飲食睡眠呼吸障礙心理支持就業(yè)旅行如無(wú)SCD風(fēng)險(xiǎn)因素，可以參加低強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)和娛樂(lè)活動(dòng)（Ⅱa，C）。HCM基因型陽(yáng)性但表型陰性的個(gè)體可以考慮參與所有運(yùn)動(dòng)，但應(yīng)每年進(jìn)行表型特征和風(fēng)險(xiǎn)分層評(píng)估（Ⅱb，C）。均衡飲食，將體重指數(shù)保持在合適范圍（Ⅰ，C）不建議HCM患者飲酒，尤其是梗阻性HCM患者對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)的患者