《中國成人肥厚型心肌病診斷與治療指南-2023》更新要點解讀

國家心血管病中心心肌病區(qū)《中國成人肥厚型心肌病診斷與治療指南2023》

更新要點解讀《中國成人肥厚型心肌病診斷與治療指南》（2017指南）《中國成人肥厚型心肌病診斷與治療指南2023》國家心血管病中心心肌病專科聯(lián)盟中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會心血管病精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)分會“中國成人肥厚型心肌病診斷與治療指南2023”專家組隨著HCM在病因、發(fā)病機(jī)制、診療手段、危險分層、康復(fù)管理等方面的知識與技術(shù)創(chuàng)新，迫切需要把這些科學(xué)技術(shù)與臨床研究的成就，介紹給臨床醫(yī)師以及需要的患者。1、定義和分型《中國成人肥厚型心肌病診斷與治療指南2023》內(nèi)容框架2、流行病學(xué)（1/200）3、病因和發(fā)病機(jī)制5、心臟性猝死危險分層與防治6、治療7、生活管理和隨訪8、妊娠9、多學(xué)科合作4、診斷臨床表現(xiàn)（癥狀、體征、病程特點）診斷方法基因診斷鑒別診斷診斷流程實驗室檢查心電信息檢查負(fù)荷試驗超聲心動圖心臟磁共振成像放射性核素顯像計算機(jī)斷層血管成像/造影左心室造影病理檢查危險分層方法與防治風(fēng)險評估指標(biāo)非梗阻性HCM治療梗阻性HCM治療藥物治療介入治療外科手術(shù)治療植入雙腔起搏器合并心衰的治療合并心律失常的治療終末期治療生活方式改變隨訪妊娠時HCM的診治遺傳阻斷和選擇性生育010403061002更新了HCM的定義，"擬表型"疾病不再包括在HCM之中，減少臨床混淆。完善了HCM的臨床分型，有利于指導(dǎo)臨床對HCM的認(rèn)知和診療。增加了對HCM病程特點的論述，有利于對疾病危險分層和預(yù)后評估的理解。05診斷方法部分，結(jié)合近年的進(jìn)展，更詳盡、全面、深入地介紹了超聲心動圖、心臟磁共振成像（cardiacmagneticresonanceimaging,CMR)、放射性核素顯像、病理檢查等方法，有助于HCM的精準(zhǔn)診斷和精準(zhǔn)干預(yù)。作為HCM的重要診斷方法，基因診斷部分，針對HCM定義的更新，簡化了致病基因列表，便于掌握；加入了本領(lǐng)域新的循證證據(jù)，并給出了具體推薦；同時列出了基因診斷流程，便于臨床醫(yī)師執(zhí)行。0708增加了HCM診治流程的總體框架，便于臨床醫(yī)師實施。將心臟性猝死（suddencardiacdeath,SCD）危險分層與防治單列為一節(jié)，以方便臨床應(yīng)用和評估。治療方面，結(jié)合近年來藥物、介入、外科手術(shù)治療的新理念、新方法進(jìn)展，做了相關(guān)介紹和推薦。09隨著對HCM治療和康復(fù)理念認(rèn)識水平的提高，將生活方式管理和隨訪單列一章，有助于臨床醫(yī)師和患者把握。根據(jù)對HCM患者個體化管理的要求，新設(shè)多學(xué)科合作章節(jié)，有利于對HCM患者更加精準(zhǔn)的分級診療和防控等策略的實施?！吨袊扇朔屎裥托募〔≡\斷與治療指南2023》十大更新要點更新了HCM的定義，"擬表型"疾病不再包括在HCM之中，減少臨床混淆。更新要點一《中國成人肥厚型心肌病診斷與治療指南2023》解讀更新定義，“擬表型”疾病不再包括在肥厚型心肌病中HCM主要是由于編碼肌小節(jié)相關(guān)蛋白基因致病性變異導(dǎo)致的、或病因不明的以心肌肥厚為特征的心肌病，左心室壁受累常見.需排除其他的心血管疾病或全身性、代謝性疾病引起的心室壁增厚。超聲心動圖或者磁共振檢查左心室舒張末期任意部位室壁厚度≥15mm可確診，致病基因檢測陽性者或者遺傳受累家系成員檢查發(fā)現(xiàn)左心室壁厚度≥13mm也可確診。新版指南對HCM的定義完善了HCM的臨床分型，有利于指導(dǎo)臨床對HCM的認(rèn)知和診療。更新要點二《中國成人肥厚型心肌病診斷與治療指南2023》解讀8梗阻性HCM根據(jù)左心室流出道壓力階差LVOTG的變化情況分為靜息梗阻性：靜息時LVOTG峰值≥30mmHg（1mmHg=0.133kPa）隱匿梗阻性:靜息時LVOTG峰值<30mmHg而激發(fā)后LVOTG峰值≥30mmHg右心室流出道梗阻:心肌肥厚累及右心室時，靜息時右心室流出道壓力階差峰值≥16mmHg非梗阻性HCM靜息時或激發(fā)后LVOTG峰值均<30mmHg。根據(jù)血流動力學(xué)特點家族性家族性HCM是指除先證者外，三代直系親屬中有一個或以上成員被確診為HCM，或存在與先證者相同的基因變異，伴或不伴有心電圖及超聲心動圖異常。散發(fā)性除以上外。根據(jù)遺傳學(xué)特點心室間隔肥厚臨床最常見，主要累及室間隔基底部。心尖部肥厚主要累及左心室乳頭肌水平以下心尖部，通常不伴LVOTG升高。左心室壁彌漫性肥厚少數(shù)患者表現(xiàn)為左心室壁彌漫性增厚。雙心室壁肥厚除左心室壁肥厚外，還有右心室壁肥厚（右心室游離壁厚度>5mm）。孤立性乳頭肌肥厚主要特點是乳頭肌肥厚，其余左心室節(jié)段不受影響。根據(jù)心肌肥厚部位完善HCM臨床分型增加了對HCM病程特點的論述，有利于對疾病危險分層和預(yù)后評估的理解。更新要點三《中國成人肥厚型心肌病診斷與治療指南2023》解讀增加HCM病程梳理，揭示病程具有多樣性近一半的患者初診時無明顯的臨床癥狀，只是被偶然發(fā)現(xiàn)。HCM的臨床病程具有多樣性SCD早期識別和HCM災(zāi)難性臨床結(jié)局危險分層至關(guān)重要HCM死亡的三大原因另一些患者，HCM則沿著特定的疾病進(jìn)程發(fā)展，穿插著改變疾病病程的臨床事件，并影響治療策略。由于多數(shù)HCM患者及基因攜帶者病程很長，在全生命周期中會合并多個合并癥，這些合并癥會明顯影響患者的死亡率和死亡原因。血栓栓塞房顫：患病率20%左右，相關(guān)年死亡率約0.7%。研究顯示，未經(jīng)抗凝治療或依從性差的患者，血栓栓塞事件的發(fā)生率比接受規(guī)律抗凝治療的患者高出7倍以上。心衰廣泛存在：與死亡風(fēng)險增加獨立相關(guān)HFpEF：43.5%可進(jìn)展為HFpEF嚴(yán)重左心室收縮功能障礙:LVEF≤50%，伴或者不伴左心室擴(kuò)大。反復(fù)出現(xiàn)心衰癥狀:如果患者達(dá)到NYHA心功能分級Ⅲ~Ⅳ級，預(yù)后比HFpEF差，甚至比擴(kuò)張型心肌病患者更差部分進(jìn)展至HCM終末期發(fā)生率在18%~50%之間，年發(fā)病率為1%：生活質(zhì)量和活動耐量更差，病程長和左心室收縮功能減退是肺動脈高壓發(fā)生的獨立預(yù)測因素。運動相關(guān)肺動脈高壓（運動過程中肺動脈收縮壓≥60mmHg）：發(fā)生率為38%，出現(xiàn)運動相關(guān)肺動脈高壓的患者左心室舒張功能更差、靜息肺動脈收縮壓更高、NT-proBNP水平更高合并肺動脈高壓發(fā)生率為1.5%~5.9%:臨床表現(xiàn)重，心衰和猝死率高，生存率和特發(fā)性限制型心肌病患者接近.超聲心動圖診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）雙心房明顯擴(kuò)大，超聲多普勒提示E/A比值≥2和減速時間≤150ms，房顫患者滿足后者即可；（2）無或輕度左心室肥厚；（3）心室腔縮小或正常；（4）LVEF正?；蜉p度降低。部分呈限制型表現(xiàn)超過半數(shù)估算eGFR<90ml/（min·1.73m2）約15%患者eGFR<60ml/（min·1.73m2）。HCM合并腎功能不全在女性、高齡及左心室收縮功能異常的患者中更加常見合并腎功能不全增加HCM病程梳理，揭示病程具有多樣性在診斷方法部分，結(jié)合近年的進(jìn)展，更詳盡、全面、深入地介紹了超聲心動圖、心臟核磁共振成像（CMR）、放射性核素顯像等方法，有助于HCM的精準(zhǔn)診斷和精準(zhǔn)干預(yù)更新要點四《中國成人肥厚型心肌病診斷與治療指南2023》解讀運用多種診斷方法，助力HCM精準(zhǔn)診斷和干預(yù)放射性核素計算機(jī)斷層血管成像/造影左心室造影病理檢查心臟磁共振實驗室檢查心電信息檢查生物學(xué)標(biāo)志物血常規(guī)和血生化動態(tài)心電圖檢測常規(guī)心電圖有創(chuàng)電生理負(fù)荷試驗超聲心動圖超聲心動圖是HCM診斷首選、準(zhǔn)確且經(jīng)濟(jì)的方法(1)評估左心室壁厚度在舒張末期左心室短軸二尖瓣、乳頭肌和心尖切面進(jìn)行連續(xù)心室壁厚度的測量。(2)評估左心室流出道梗阻LVOTG受各種改變心肌收縮力和心臟負(fù)荷因素的影響。對靜息狀態(tài)無左心室流出道梗阻的患者，需要在激發(fā)狀態(tài)下進(jìn)行評估。當(dāng)檢測到左心室腔內(nèi)壓力階差時，需系統(tǒng)掃查確定有無左心室中部梗阻、二尖瓣器異常以及主動脈瓣下隔膜。(3)評估SAM征和二尖瓣反流SAM征導(dǎo)致瓣葉對合不良，繼發(fā)收縮中晚期為著及偏后外側(cè)的二尖瓣反流；測量反流速度和時間可幫助與左心室流出道湍流鑒別。(4)評估左心室舒張功能HCM患者多伴有明顯的左心室舒張功能障礙，評估其左心室充盈壓有助于評估癥狀，判斷疾病分期。一般采用多普勒超聲心動圖對HCM患者左心室舒張功能進(jìn)行綜合評價。(5)評估左心室收縮功能采用組織多普勒心肌顯像和斑點追蹤成像技術(shù)評估心室各節(jié)段縱向收縮速度和形變參數(shù)（應(yīng)變和應(yīng)變率），能夠更準(zhǔn)確地評估HCM患者的心室收縮功能。(6)HCM鑒別診斷向心性肥厚常見于法布雷??；雙心室壁肥厚和雙心室流出道梗阻多見于Noonan綜合征；心肌呈斑點或顆粒狀回聲、少量心包積液、房間隔增厚、主動脈瓣結(jié)節(jié)狀增厚、LVEF輕度減低伴限制性充盈多提示淀粉樣變。超聲心動圖是HCM的診斷首選、準(zhǔn)確且經(jīng)濟(jì)的方法推薦意見推薦類別證據(jù)水平對于疑似HCM的患者，推薦采用經(jīng)胸超聲心動圖進(jìn)行初始評估ⅠBHCM患者首次評估時，推薦在患者坐位、半仰臥位和站立時靜息和Valsalva動作時進(jìn)行經(jīng)胸二維超聲心動圖和多普勒超聲心動圖檢查ⅠB推薦采用二維超聲心動圖短軸觀檢測左心室節(jié)段從基底至心尖最大舒張期室壁厚度ⅠC推薦對HCM患者的左心室舒張功能進(jìn)行綜合評價，包括二尖瓣舒張期前向血流的脈沖多普勒檢查、二尖瓣環(huán)組織多普勒成像、肺靜脈血流速率、肺動脈收縮壓、左心房內(nèi)徑和容積指數(shù)ⅠC對于有癥狀的HCM患者，如果靜息狀態(tài)或床旁Valsalva動作后LVOTG峰值<50mmHg，推薦在站立位、坐位和半仰臥位的運動過程中進(jìn)行二維和多普勒超聲心動圖檢查，以檢測和評估激發(fā)后左心室流出道梗阻的情況和運動誘發(fā)的二尖瓣反流ⅠB對于靜息狀態(tài)或激發(fā)后LVOTG峰值<50mmHg的無癥狀HCM患者，若LVOTG的存在與生活方式建議和藥物治療決策相關(guān)，可考慮在患者站立位、坐位和半仰臥位的運動過程中進(jìn)行二維和多普勒超聲心動圖檢查ⅡaC推薦意見推薦類別證據(jù)水平對于經(jīng)胸超聲心動圖圖像不理想，或不能確診的心尖肥厚、心尖室壁瘤或不典型的HCM患者，特別是其他成像方式如CMR不容易獲得或有明確禁忌時，可考慮靜脈注射超聲造影劑進(jìn)行左心室腔增強(qiáng)顯像ⅡaB推薦所有接受室間隔心肌消融術(shù)的HCM患者行經(jīng)冠狀動脈超聲心動圖聲學(xué)造影，以確定消融位置ⅠB對于已經(jīng)進(jìn)行室間隔減容術(shù)的HCM患者，建議術(shù)后3~6個月進(jìn)行經(jīng)胸超聲心動圖檢查評估手術(shù)療效ⅠB如果HCM患者的臨床表現(xiàn)沒有變化或者無不良事件發(fā)生，建議每1~2年復(fù)查經(jīng)胸超聲心動圖，評估心肌肥厚的程度、左心室流出道梗阻、二尖瓣反流和心肌功能ⅠC對于臨床表現(xiàn)加重或出現(xiàn)新發(fā)不良臨床事件的HCM患者，建議復(fù)查經(jīng)胸超聲心動圖ⅠB對于HCM患者的一級親屬，推薦采用經(jīng)胸超聲心動圖進(jìn)行家系初篩和定期隨訪ⅠC對于基因型陽性但表型陰性的個體，推薦進(jìn)行定期超聲心動圖檢查（兒童和青少年每1~2年、成人每3~5年），連續(xù)監(jiān)測其臨床狀態(tài)的變化ⅠBHCM經(jīng)胸超聲心動圖檢查推薦建議超聲心動圖是HCM的診斷首選、準(zhǔn)確且經(jīng)濟(jì)的方法HCM經(jīng)食道超聲心動圖檢查推薦建議推薦意見推薦類別證據(jù)水平若患者左心室流出道梗阻機(jī)制不明、室間隔減容術(shù)前評估二尖瓣器或患者疑有瓣膜本身異常引起的嚴(yán)重二尖瓣反流時，推薦進(jìn)行經(jīng)食道超聲心動圖檢查ⅡaC對接受室間隔心肌切除術(shù)的患者，推薦進(jìn)行圍術(shù)期經(jīng)食道超聲心動圖檢查，以明確左心室流出道梗阻機(jī)制，評估二尖瓣的解剖結(jié)構(gòu)和功能，指導(dǎo)制定手術(shù)策略，評價手術(shù)效果和術(shù)后并發(fā)癥，并檢測殘余左心室流出道梗阻的程度ⅠB若經(jīng)胸超聲心動圖聲窗不足以清晰觀察心肌層的造影回聲，可考慮對候選室間隔動脈穿支進(jìn)行注射冠狀動脈造影劑的經(jīng)食道超聲心動圖檢查，以指導(dǎo)室間隔心肌消融術(shù)ⅡaC對于經(jīng)胸超聲心動圖評估后仍難進(jìn)行如藥物治療、計劃行室間隔心肌切除術(shù)、排除主動脈瓣下隔膜或二尖瓣結(jié)構(gòu)異常繼發(fā)二尖瓣反流，或評估室間隔心肌消融術(shù)的可行性等臨床決策的HCM患者，進(jìn)一步行經(jīng)食道超聲心動圖檢查是非常必要的ⅡaC經(jīng)食道超聲心動圖可用于HCM合并房顫患者左心耳血栓的篩查ⅡaCCMR:準(zhǔn)確顯示心臟結(jié)構(gòu)與功能變化，結(jié)合LGE在體識別心肌纖維化CMR在HCM診斷中的推薦建議推薦意見推薦類別證據(jù)水平可疑HCM，但超聲心動圖不明確時，建議CMR檢查ⅠB可疑心尖部或側(cè)壁或下間隔肥厚以及非缺血性心尖室壁瘤的患者建議CMR檢查ⅠB需要進(jìn)一步評估左心室結(jié)構(gòu)（乳頭肌病變等）以及心肌纖維化的患者建議CMR檢查ⅠB對于存在左心室壁肥厚但不除外其他診斷（如心臟淀粉樣變或運動員心臟改變）的患者建議CMR檢查ⅠB室間隔減容術(shù)的術(shù)前指導(dǎo)與術(shù)后評估，如對于超聲心動圖不能清晰顯示二尖瓣和乳頭肌的解剖結(jié)構(gòu)，或需要評估術(shù)區(qū)心肌瘢痕形成狀態(tài)的患者建議CMR檢查ⅡbB如果條件允許，也可對所有已經(jīng)確診或疑似HCM的患者進(jìn)行系列（3~5年）CMR檢查，以便于SCD的危險分層ⅡbC通過T1mapping及細(xì)胞外容積等定量技術(shù)，檢測HCM患者臨床前期心肌纖維化，有助于早期檢出心室重構(gòu)，加強(qiáng)患者管理ⅡbCCMRLGE能清晰顯示左心室壁肥厚的節(jié)段性改變，如心尖HCM伴有的心尖心腔裂隙狀囊狀突出或伴室壁瘤形成等。目前臨床在體評估心肌纖維化最有效的方法約有65%的HCM患者會出現(xiàn)LGE，多表現(xiàn)為肥厚心肌內(nèi)局灶性或斑片狀強(qiáng)化，其中以室間隔與右心室游離壁交界處局灶狀強(qiáng)化最典型.出現(xiàn)廣泛LGE（LGE定量≥左心室質(zhì)量的15%或目測LGE分布廣泛）提示SCD風(fēng)險增加。LGE：釓對比劑延遲強(qiáng)化作為HCM的重要診斷方法，基因診斷部分，針對HCM定義的更新，簡化了致病基因列表，便于掌握；加入了本領(lǐng)域新的循證證據(jù)，并給出了具體推薦；同時列出了基因診斷流程，便于臨床醫(yī)師執(zhí)行。更新要點五《中國成人肥厚型心肌病診斷與治療指南2023》解讀5.基因診斷：簡化致病基因列表，增加新循證證據(jù)，明確基因診斷流程基因變異是絕大多數(shù)HCM患者的根本病因，約60%的HCM患者可以找到明確的致病基因變異，因此基因檢測對指導(dǎo)HCM診治有重要臨床意義。目前認(rèn)為HCM主要是由罕見變異通過常染色體顯性遺傳模式導(dǎo)致的疾病，偶有隱性遺傳模式報道。明確致病基因主要為編碼肌小節(jié)蛋白的基因，包括MYH7、MYBPC3、TNNT2、TNNI3、MYL2、MYL3、TPM1和ACTC1，這些基因的變異可以解釋超過90%的遺傳陽性HCM，因此，HCM也被稱為“肌小節(jié)疾病”。部分代謝性疾病或系統(tǒng)性疾病，包括淀粉樣變、糖原貯積病、溶酶體貯積病、線粒體疾病、神經(jīng)肌肉疾病、血色病、畸形綜合征等，會單獨導(dǎo)致或伴有左心室壁肥厚，也應(yīng)在HCM基因檢測時納入，有利于鑒別診斷。5.基因診斷：明確基因診斷流程HCM致病基因的外顯率（即致病變異攜帶者最終發(fā)生HCM的比率）為40%~100%，發(fā)病年齡異質(zhì)性也較大對基因診斷結(jié)果解釋應(yīng)謹(jǐn)慎。應(yīng)在系統(tǒng)收集分析HCM患者家系（繪制包含三代親屬的家系圖）基因型和臨床表型信息后，進(jìn)行規(guī)范的遺傳咨詢5.基因診斷：簡化致病基因列表，增加新循證證據(jù)，明確基因診斷流程HCM先證者基因診斷推薦建議推薦意見推薦類別證據(jù)水平推薦所有臨床疑診或確診HCM的患者進(jìn)行基因篩查ⅠB基因檢測需要在有檢測資質(zhì)的實驗室或機(jī)構(gòu)，由具有資質(zhì)的專業(yè)人員進(jìn)行ⅠB推薦使用全外顯子組或定制的多基因深度靶向測序（應(yīng)含表1基因及擬鑒別疾病的致病基因）進(jìn)行基因篩查ⅠC應(yīng)對篩出的候選致病基因變異位點進(jìn)行Sanger法一代測序驗證，以排除假陽性ⅠB合并特殊并發(fā)癥（如心律失常）的患者，還應(yīng)考慮檢測可能獨立于HCM而單獨導(dǎo)致這些并發(fā)癥的遺傳學(xué)病因（如心臟離子通道病）ⅠC不建議將肌小節(jié)相關(guān)基因篩查陰性結(jié)果作為排除HCM的依據(jù)ⅢB對診斷明確的已故HCM患者的組織或DNA樣本進(jìn)行致病基因檢測，對其家屬的患病風(fēng)險評估具有重要價值ⅠC建議依據(jù)美國醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)和基因組學(xué)學(xué)院（AmericanCollegeofMedicalGeneticsandGenomics，ACMG）指南對檢測結(jié)果的分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行致病性評估ⅠB對于初步評估為“臨床意義未明”的基因變異，可進(jìn)一步結(jié)合家系信息和功能學(xué)研究結(jié)果進(jìn)行分級ⅠB每1~2年應(yīng)收集新的證據(jù)，對先證者的基因變異致病性進(jìn)行重新分析，尤其是“臨床意義未明”的變異ⅠB對攜帶≥2個肌小節(jié)致病基因變異的患者，應(yīng)密切隨訪，重點評估SCD風(fēng)險ⅡbB一、檢測到明確致病基因變異的家庭二、未檢測到明確致病基因變異的家庭如果先證者篩查出明確的致病變異，其直系親屬無論是否具有臨床表現(xiàn)，均推薦Sanger法一代測序，驗證此致病變異（Ⅰ，C）。未攜帶致病變異的親屬一般無需臨床隨訪；攜帶致病變異而臨床尚未有表現(xiàn)的家系成員，則需仔細(xì)地進(jìn)行臨床評估（包括超聲心動圖、心電圖、肌鈣蛋白、NT-proBNP等），并長期隨訪。如果先證者檢測結(jié)果為陰性，或檢測到ACMG分級臨床意義未明的變異，其一級親屬應(yīng)行詳細(xì)的臨床檢查（包括超聲心動圖、心電圖、肌鈣蛋白、NT-proBNP等）。先癥者：家族中第一個確診為HCM的患者稱為“先證者”。先證者親屬的基因篩查：應(yīng)確定HCM患者直系親屬（至少三代）是否臨床受累或者遺傳受累。增加了HCM診治流程的總體框架，便于臨床醫(yī)師實施。更新要點六《中國成人肥厚型心肌病診斷與治療指南2023》解讀6.增加HCM診治流程整體框架，便于臨床醫(yī)師實施臨床診斷HCM應(yīng)基于以下因素HCM家族史不明原因的癥狀(如呼吸困難、胸痛、乏力、心悸、暈厥或先兆暈厥)收縮期噴射性雜音和心電圖異常有上述一個或多個臨床發(fā)現(xiàn)時，應(yīng)進(jìn)一步行超聲心動圖和（或）CMR檢查等以確定診斷，需排除其他明確的心原性、系統(tǒng)性或代謝性疾病導(dǎo)致的心肌肥厚。將心臟性猝死（suddencardiacdeath,SCD）危險分層與防治單列為一節(jié)，以方便臨床應(yīng)用和評估。更新要點七《中國成人肥厚型心肌病診斷與治療指南2023》解讀7.單獨列出心臟性猝死（SCD）風(fēng)險分層和預(yù)防經(jīng)過臨床評估后，未定義為高風(fēng)險患者或者不確定是否安裝ICD的HCM患者，可以通過CMR來評估患者最大左心室壁厚度、LVEF、左心室心尖室壁瘤和LGE心肌纖維化范圍（Ⅰ，B）。SCD危險分層和預(yù)防是HCM患者臨床管理重要的組成部分。HCM患者應(yīng)該在最初診斷以及每1~2年進(jìn)行系統(tǒng)的、全面的非侵入性的SCD風(fēng)險評估心臟驟?；蛘叱掷m(xù)性室性心律失常的個人史懷疑心律失常暈厥史HCM相關(guān)猝死、心臟驟停、持續(xù)性室性心律失常的家族史7.單獨列出心臟性猝死（SCD）風(fēng)險分層和預(yù)防超聲心動圖評估最大左心室壁厚度、LVEF、左心房內(nèi)徑、左心室心尖室壁瘤等動態(tài)心電圖監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的NSVT01除上述需評估的指標(biāo)之外，目前也有一些研究指出存在其他危險因素。020304運動血壓反應(yīng)異常：指從靜息到最大運動量血壓升高≤20mmHg或從最大運動量到靜息血壓降低≤20mmHg，約20%HCM患者有運動低血壓反應(yīng)，且40歲以下患者SCD的危險增加。發(fā)病年齡輕：發(fā)病年齡越小SCD危險越大，尤其是合并NSVT、不明原因的暈厥或嚴(yán)重左心室壁肥厚的患者。左心室流出道嚴(yán)重梗阻：有研究報道LVOTG≥30mmHg是SCD的獨立危險因素，但尚未達(dá)成共識。同時攜帶多個基因變異：若同一個患者攜帶≥2個致病基因變異，無論變異來自同一基因還是不同基因，均可能導(dǎo)致更為嚴(yán)重的臨床表型，SCD風(fēng)險增加。05其他：研究發(fā)現(xiàn)心肺運動試驗中LVEF下降、心率反應(yīng)異常、峰值攝氧量下降的患者預(yù)后更差；心電圖碎裂QRS波、血漿內(nèi)皮素水平升高、血尿酸水平升高、高敏C反應(yīng)蛋白升高、女性等指標(biāo)與患者不良事件有關(guān)，但與SCD的關(guān)系有待進(jìn)一步明確。治療方面，結(jié)合近年來藥物、介入、外科手術(shù)治療的新理念、新方法進(jìn)展，做了相關(guān)介紹和推薦。更新要點八《中國成人肥厚型心肌病診斷與治療指南2023》解讀28HCM的治療原則對非梗阻性HCM治療主要集中于控制心肌肥厚進(jìn)展、降低左心室充盈壓力、減輕臨床癥狀，及治療管理心律失常、心衰等合并癥；可以通過藥物、介入治療、外科手術(shù)等來改善癥狀，降低風(fēng)險。對梗阻性HCM治療減輕癥狀改善心功能延緩疾病進(jìn)展8.結(jié)合新理念、新方法、更新治療介紹和推薦

靜脈注射苯腎上腺素或其他無正性肌力活性的血管收縮劑發(fā)生嚴(yán)重低血壓，如果補(bǔ)液效果不佳小劑量口服利尿劑梗阻性HCM合并持續(xù)性呼吸困難的患者血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、二氫吡啶鈣拮抗劑等，以及地高辛或大劑量利尿劑可能有害，原因與這些藥物加重流出道梗阻有關(guān)β受體阻滯劑非二氫吡啶鈣拮抗劑丙吡胺梗阻性HCM治療：常規(guī)藥物治療----緩解癥狀梗阻性HCM治療：靶向藥物治療Mavacamten肌動蛋白-細(xì)肌絲肌動蛋白-肌球蛋白橫橋肌球蛋白-粗肌絲肌球蛋白-肌動蛋白橫橋的過量形成抑制肌球蛋白-肌動蛋白橫橋的過量形成心肌收縮過度、舒張受限、能量消耗增加抑制心肌過度收縮、改善舒張順應(yīng)性及能量代謝HCM心肌肌小節(jié)使用Mavacamten治療后Mavacamten選擇性降低心肌肌球蛋白重鏈的ATP酶活性，可逆地抑制肌球蛋白-肌動蛋白橫橋的過量形成，同時促使真?zhèn)€肌球蛋白群體轉(zhuǎn)向節(jié)能的超松弛狀態(tài)，從而抑制心肌過度收縮、改善舒張順應(yīng)性及能量代謝Aficamten（又稱CK-274）是第二個進(jìn)入臨床試驗的小分子肌球蛋白抑制劑，相比Mavacamten其半衰期更短，可在2周內(nèi)達(dá)到穩(wěn)定濃度，治療窗相對更寬，Ⅲ期臨床試驗正在進(jìn)行中。Mavacamten未在中國獲批梗阻性HCM治療：靶向藥物治療梗阻性HCM治療：介入治療臨床適應(yīng)癥血流動力學(xué)適應(yīng)癥形態(tài)學(xué)適應(yīng)癥PTSMAPIMSRAERASH介入治療PTSMA：經(jīng)皮腔內(nèi)室間隔心肌消融術(shù)PIMSRA：經(jīng)皮心肌內(nèi)室間隔射頻消融術(shù)PESA：經(jīng)皮心肌內(nèi)膜間隔射頻消融術(shù)PTSMA適應(yīng)癥經(jīng)過規(guī)范藥物治療3個月靜息或輕度活動后仍出現(xiàn)臨床癥狀，或有嚴(yán)重不良反應(yīng)，基礎(chǔ)心率控制在60次/min左右，NYHA心功能分級Ⅲ/Ⅳ級或CCS胸痛分級Ⅲ級；盡管癥狀不嚴(yán)重，NYHA心功能分級未達(dá)到Ⅲ/Ⅳ級，但有其他猝死的高危因素，或有運動誘發(fā)的暈厥；外科室間隔切除術(shù)或植入帶模式調(diào)節(jié)功能的雙腔起搏器失?。挥性黾油饪剖中g(shù)危險的合并癥的患者。經(jīng)胸超聲心動圖靜息狀態(tài)下LVOTG≥50mmHg，或激發(fā)后LVOTG≥70mmHg。a.室間隔厚度≥15mm，梗阻位于室間隔基底段，且合并與SAM征有關(guān)的左心室流出道及左心室中部壓力階差，排除乳頭肌受累和二尖瓣葉過長；b.冠狀動脈造影有合適的間隔支，間隔支解剖形態(tài)適合介入操作。梗阻性HCM治療：介入治療Morrow手術(shù)改良擴(kuò)大Morrow手術(shù)經(jīng)二尖瓣口左心室腔中部梗阻疏通術(shù)外科手術(shù)治療室間隔心肌切除術(shù)適應(yīng)癥經(jīng)心尖心肌切除術(shù)經(jīng)右心室心肌切除術(shù)01020304

NYHA心功能分級Ⅲ/Ⅳ級，或有嚴(yán)重胸痛，或偶爾出現(xiàn)流出道梗阻導(dǎo)致的其他勞累癥狀（如暈厥、先兆暈厥）的流出道梗阻患者，盡管采用了合理的、最大耐受劑量的藥物治療，但仍影響到日?；顒踊蛏钯|(zhì)量；且靜息或運動激發(fā)下的LVOTG≥50mmHg，與室間隔肥厚和二尖瓣SAM征有關(guān)；且擬切除的室間隔的厚度足以安全有效地進(jìn)行手術(shù)（Ⅰ，B）。NYHA心功能分級Ⅱ級的流出道梗阻患者，當(dāng)合并以下任一種情況時（Ⅱb，B）：①存在由流出道梗阻或因之發(fā)生的二尖瓣反流導(dǎo)致的嚴(yán)重進(jìn)展性肺動脈高壓；②左心房增大并發(fā)作過癥狀性房顫；③平板運動試驗提示流出道梗阻導(dǎo)致的心功能低下。有癥狀的流出道梗阻患者，如同時合并其他相關(guān)需要手術(shù)干預(yù)的心臟疾病時，如異常的乳頭肌、顯著的二尖瓣前葉延長、二尖瓣本身病變、多支血管狹窄的冠心病、主動脈瓣狹窄等（Ⅰ，B）。靜息或運動激發(fā)下LVOTG30~50mmHg時，藥物治療反應(yīng)不佳，癥狀明顯的患者（Ⅱb，B）。05室間隔肥厚嚴(yán)重（>30mm），盡管LVOTG<50mmHg和癥狀不明顯，若合并其它需要手術(shù)干預(yù)的心臟疾病，建議同時行室間隔肥厚心肌切除術(shù)（Ⅱb，B）。室間隔心肌切除術(shù)禁忌證010203對于無癥狀的流出道梗阻HCM患者，如日常活動耐量正常，不推薦行外科手術(shù)治療。如果行室間隔心肌切除可以疏通流出道，而無二尖瓣器質(zhì)性病變者，不推薦二尖瓣換瓣治療。高齡、合并嚴(yán)重并發(fā)癥，手術(shù)風(fēng)險被認(rèn)為不可接受的患者。合并心衰的治療HCM合并HFpEF的治療1、改善被動充盈障礙β受體阻滯劑是HCM改善癥狀一線治療藥物（Ⅰ，B）非二氫吡啶類鈣拮抗劑：對有心衰癥狀的HCM患者，在心率控制基礎(chǔ)上血壓能耐受的情況下可使用小劑量利尿劑（Ⅱa，C）。2、改善主動舒張障礙常規(guī)藥物對此作用有限，Mavacamten的上市為該類患者的主動舒張障礙治療提供了一種選擇0102HCM合并HFrEF的治療+/-膽固醇受體拮抗劑β受體阻滯劑腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑利尿劑鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑HCM通常被排除在心衰相關(guān)的隨機(jī)對照試驗之外，迄今缺乏充分的證據(jù)表明HCM患者出現(xiàn)射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）與其它病因的HFrEF在治療上存在差異，因此治療基本等同（Ⅰ，C）。HCM合并心衰的治療HCM合并心率失常：合并心律失常的治療抗凝治療對于HCM合并臨床房顫的患者，無論CHA2DS2-VASc評分情況，在無禁忌證時均建議抗凝治療。建議使用DOAC

作為一線選擇，維生素K拮抗劑作為二線選擇（Ⅰ，B）。節(jié)律控制心率控制對采用節(jié)律控制策略的患者對于采用心室率控制策略的患者如果LVEF<50%，胺碘酮是首選，可以合并使用β受體阻滯劑、ACEI、ARB、螺內(nèi)酯、袢利尿劑

（Ⅱa，C）。推薦使用β受體阻滯劑、維拉帕米或地爾硫草卓，急診處置：對于HCM發(fā)作房顫時出現(xiàn)急性血流動力學(xué)不穩(wěn)定（如低血壓、急性左心衰、暈厥/先兆暈厥）者，體外直流電復(fù)律是首選（Ⅱa，C）介入治療經(jīng)導(dǎo)管消融（射頻或冷凍）治療是房顫節(jié)律控制的一線治療，優(yōu)于單純的藥物治療。直接口服抗凝劑（DOAC）HCM合并心率失常：合并心律失常的治療藥物治療β受體阻滯劑β受體阻滯劑應(yīng)作為首選治療藥物，并逐漸加量至最大耐受劑量（Ⅰ，B）。胺碘酮（Ⅰ，B）、美西律（Ⅰ，C）或索他洛爾治療（Ⅰ，C）盡管服用了足量的β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑，但仍出現(xiàn)有癥狀的室性心律失常，或植入ICD后反復(fù)發(fā)生電擊治療的患者，建議使用胺碘酮（Ⅰ，B）、美西律（Ⅰ，C）或索他洛爾治療（Ⅰ，C）。對于有持續(xù)性室速或室顫病史的患者，如果ICD植入不可行或患者不愿接受ICD，使用胺碘酮可能有益（Ⅱb，B）。器械治療目前認(rèn)為預(yù)防HCM患者SCD的可靠方法只有植入ICD。導(dǎo)管消融治療僅作為減少室性心律失常發(fā)作的輔助手段。HCM終末期治療HCM心臟移植及左心室輔助裝置推薦建議推薦意見推薦類別證據(jù)水平LVEF<50%有移植意愿的HCM患者即使臨床癥狀不明顯，也存在臨床表現(xiàn)迅速惡化可能，這部分患者建議進(jìn)行心臟移植術(shù)前評估ⅠB對于非梗阻性HCM合并心衰進(jìn)展（NYHA心功能分級Ⅲ~Ⅳ級且規(guī)范治療后）的患者，評估后認(rèn)為無心肺運動試驗禁忌的，應(yīng)進(jìn)行心肺運動試驗評估來確定功能受限程度，幫助選擇心臟移植或者機(jī)械循環(huán)支持ⅠB對于合并反復(fù)發(fā)作、應(yīng)用最大劑量抗心律失常藥物及導(dǎo)管消融治療無效的危及生命的心律失常的非梗阻性HCM患者，推薦進(jìn)行心臟移植評估ⅠB對于非梗阻性HCM患者，判斷是否適合心臟移植或左心室輔助裝置植入而進(jìn)行心肺運動試驗評估時，峰值攝氧量<14ml/（kg·min）（或<50%預(yù)測值）不應(yīng)成為HCM患者入選心臟移植等待者名單的唯一判斷標(biāo)準(zhǔn)，建議結(jié)合HCM患者的二氧化碳通氣當(dāng)量斜率（VE/VCO2slope）＞35和運動相關(guān)肺動脈高壓綜合評價ⅠB高度懷疑肺動脈高壓的非梗阻性HCM患者應(yīng)進(jìn)入心臟移植等待名單ⅠC對于左心室擴(kuò)大的HCM終末期患者，如果已經(jīng)合并嚴(yán)重肝腎功能不全或肺動脈高壓時，心臟移植風(fēng)險較高，可應(yīng)用左心室輔助裝置作為心臟移植前過渡治療ⅡaBHCM終末期患者在醫(yī)院外心臟移植等待期間，建議植入ICDⅡaC心臟移植是HCM終末期治療最有效的手段。影響術(shù)后生存的主要術(shù)前因素包括：肺動脈高壓、eGFR<60ml/（min·1.73m2）、腎功能衰竭需要透析治療、總膽紅素升高等。左心室輔助裝置經(jīng)過謹(jǐn)慎選擇的部分HCM患者可選擇左心室輔助裝置做為心臟移植術(shù)前的過渡治療。隨著對HCM治療和康復(fù)理念認(rèn)識水平的提高，將生活方式管理和隨訪單列一章，有助于臨床醫(yī)師和患者把握。更新要點九《中國成人肥厚型心肌病診斷與治療指南2023》解讀9、隨著對HCM治療和康復(fù)理念認(rèn)識水平的提高，單列出生活方式管理和隨訪生活方式改變運動飲食睡眠呼吸障礙心理支持就業(yè)旅行如無SCD風(fēng)險因素，可以參加低強(qiáng)度的運動和娛樂活動（Ⅱa，C）。HCM基因型陽性但表型陰性的個體可以考慮參與所有運動，但應(yīng)每年進(jìn)行表型特征和風(fēng)險分層評估（Ⅱb，C）。均衡飲食，將體重指數(shù)保持在合適范圍（Ⅰ，C）不建議HCM患者飲酒，尤其是梗阻性HCM患者對高風(fēng)險的患者