急救藥物的臨床應(yīng)用課件

急救藥物的臨床應(yīng)用擴血管藥物

1.多巴胺

有興奮心臟β-受體、血管α-受體及多巴胺受體作用，可增強心肌收縮力，提高心排出量，對血管效應(yīng)因劑量而異

小劑量5～10ug/kg/min擴張內(nèi)臟及腎血管，降低外周阻力；起利尿作用。

中劑量10～20ug/kg/min除擴血管外，尚有正性肌力作用；起強心作用。

大劑量＞20ug/kg/min

可使血管收縮，外周阻力增加，起升壓作用。（如外滲至組織間隙，可引起皮膚組織壞死）

2.多巴酚酊胺

主要作用于心臟βl-受體，有較強正性肌力作用，可提高心排出量及降低肺毛細(xì)血管阻力，對心功能不全者有明顯療效，與多巴胺合用（二藥劑量各減半）,有利于治療肺水腫。

多巴酚酊胺常用劑量2.5～10ug/kg/min。

3.異丙基腎上腺素

βl-受體興奮劑，增強心肌收縮力，擴張周圍血管，但可增加心率及心肌氧耗量，易致心肌缺血和心律紊亂。

劑量0.05～0.5ug/kg/min，因副作用較大，不作首選，對心率較慢伴傳導(dǎo)阻滯而無異位節(jié)律者可選用，主要用于顯著竇緩、竇停、嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯

4.酚妥拉明（芐胺唑啉）

為α-受體阻滯劑，主要擴張動脈血管，減輕心臟后負(fù)荷，能擴張肺血管，降低肺動脈高壓，解除血管痙攣及循環(huán)淤滯，對休克肺有一定作用.

劑量每次0.1～0.2mg/kg加入葡萄糖液中，按1～20ug/kg/min，靜脈滴注，有致心動過速作用，持續(xù)時間短，20～40min。當(dāng)?shù)团诺妥栊脑葱孕菘藭r．可與多巴酚丁胺聯(lián)用，取其強心擴血管作用效果較佳

5.山莨菪堿（654-2）

抗膽堿能藥物，可解除平滑肌及血管痙攣，改善微循環(huán)及興奮呼吸中樞。適用于休克合并ARDS及中樞性呼衰者。

劑量0.5～2mg/kg/次靜脈注射，1次/10～15min，待面色轉(zhuǎn)紅，外周循環(huán)好轉(zhuǎn)，血壓回升，劑量遞減，給藥間隔延長，直到休克糾正。

縮血管藥物

1.間羥胺（阿拉明）

α-受體興奮劑，縮血管作用緩和而持久，對腎血管作用弱，但有正性肌力作用。升壓效果好，用于綜合治療無效的低動力型休克或高排高阻型休克。

劑量每次0.02～0.2mg/kg，靜脈滴注。對血壓不穩(wěn)定者，常與多巴胺類聯(lián)用。也可與縮血管藥如小劑量腎上腺素0.05～0.5ug/kg聯(lián)用，互補不足。

2.去甲腎上腺素

直接興奮α及β-受體，有強烈的縮血管作用，休克早、中期不宜使用，也不列為首選藥物。當(dāng)休克經(jīng)擴容及多種擴血管藥物等綜合處理后，血壓仍不能回升，本藥可與酚妥拉明（l：5比例）二藥聯(lián)用。

3.腎上腺素（副腎素）

臨床藥理

小劑量

0.05～0.2ug/kg/min

興奮β-受體，具有正性肌力、正性頻率和擴張血管作用。

大劑量

0.5～2ug/kg/min

興奮血管α-受體為主，使血管阻力增加，有利于升高冠狀動脈灌注壓，具有激發(fā)心肌復(fù)跳、細(xì)顫為粗顫的療效。因此本藥有心臟復(fù)跳、提高心輸出量和升血壓作用。其半衰期2分鐘，清除率有較大的個體差異，危重癥時變化更大。心跳驟停時的藥代動力學(xué)尚不清楚。

用法

目前尚無一致認(rèn)識。

標(biāo)準(zhǔn)劑量是：首次靜脈或骨髓內(nèi)注射0.01mg/kg（l：10000溶液，0.1ml/kg）或氣管內(nèi)0.1mg/kg?？?-5分鐘重復(fù)1次。第2次以后靜脈、氣管內(nèi)均按0.1mg/kg（1：1000溶液0.1ml/kg）給予可反復(fù)應(yīng)用3-5次。

也有采用遞增劑量，即每間隔3-5min分別給予10ug/kg.30ug/kg.100ug/kg。如采用持續(xù)靜脈滴注，按20ug/kg/min給予。此時旨在利用腎上腺素的α效應(yīng)提高冠脈灌注壓。一旦心跳恢復(fù)，持續(xù)靜滴的速度應(yīng)為0.05-1.0ug/kg/min，發(fā)揮其β-受體興奮的正性肌力作用。

其他

1.腎上腺皮質(zhì)激素

糖皮質(zhì)激素具有顯著的抗炎、抑制免疫和抗過敏、抗休克作用，對危重病人的搶救治療有益。大劑量有擴張血管及正性肌力作用，并可抑制血小板聚集，防止溶酶體釋放，減少對組織細(xì)胞的破壞，激活A(yù)TP生成，阻斷β-內(nèi)啡肽釋放。靜脈推注，宜用于搶救早期休克，?？稍?～4h內(nèi)緩解休克，24h無效者即可停藥。

2.堿性液體

多年來認(rèn)為碳酸氫鈉是CPR的必用藥之一，目前的觀點是：

CPR早期碳酸氫鈉應(yīng)用需慎重，復(fù)蘇最初4min內(nèi)不宜使用。在pH＜7.20、嚴(yán)重肺動脈高壓、高血鉀或通氣量足夠、腎上腺素給藥后效果不佳時可考慮使用。先給5％碳酸氫鈉5ml/kg，稀釋成等張液體快速靜滴。進(jìn)一步使用應(yīng)根據(jù)血PH和PaCO2而定，如果心跳仍不恢復(fù)，又缺乏血氣等檢查條件時，可每分鐘緩慢注射碳酸氫鈉0.5mmol/kg。

3.葡萄糖

兒科ICU中發(fā)生心跳呼吸驟停病例,可能存在低血糖。遺傳性代謝異常致嚴(yán)重低血糖可引起心跳呼吸驟停。因此，尤其在對病因不明患兒復(fù)蘇時應(yīng)床邊監(jiān)測血糖。低血糖時給葡萄糖的劑量0.5-1.0g/kg

4納洛酮

【藥理作用】

藥動力學(xué)特點：納洛酮又稱丙烯嗎啡酮，給藥后吸收快，靜脈和氣管內(nèi)給藥1-3min產(chǎn)生效應(yīng)，血漿半衰期90min，作用持續(xù)時間45-90min，通過血腦屏障的速度為嗎啡的12倍?！咀饔脵C制】

納洛酮為阿片受體竟?fàn)幮运幬铮c分布在腦干等部位的阿片受體結(jié)合后，能有效地阻斷內(nèi)源性阿片樣物質(zhì)（OLS）所介導(dǎo)的各種效應(yīng)。能增加呼吸頻率，改善通氣障礙，還能明顯改善腦血流量,增加腦灌注壓,減輕腦水腫、昏迷、偏癱等癥狀。

【臨床應(yīng)用】

l．急性中毒

1)搶救嗎啡類鎮(zhèn)痛藥過量或中毒：納洛酮與阿片受體有很強的親和力，能竟?fàn)幮詫箚岱纫鸬暮粑种?、?zhèn)靜、瞳孔縮小、欣快感及血壓下降、昏迷、驚厥等癥狀。

2)搶救藥物中毒：對氯丙嗪引起的中毒，納洛酮具有極好的療效，按0.01mg/kgIV，開始1-2minl次，共2-3次，若抑制無好轉(zhuǎn)，可酌情間斷注射。對安定類催眠藥中毒，納洛酮可拮抗大劑量安定引起的呼吸循環(huán)抑制及催眠作用，臨床收到滿意效果，可用0.1mgIV進(jìn)行搶救

3)急性乙醇中毒：飲酒后乙醇在胃腸道迅速吸收，乙醇濃度愈高，其吸收愈快，機體內(nèi)啡肽釋放增加，過量時抑制大腦皮質(zhì)、延髓呼吸中樞、擴張血管、降低體溫等。

2．難治性休克:

對多種原因的休克（失血性、感染性、過敏性、心源性）均有良好的搶救效果，多用于對頑固性敗血癥性休克或其他休克使用傳統(tǒng)抗休克療法無效時，按0.01mg/kg首次靜注，隨后相繼兩次皮下注射0.2mg/kg能使敗血癥性休克的血壓回升正常；或以30μg/kg持續(xù)靜滴8-16小時休克可糾正。

副作用

納洛酮的廣泛應(yīng)用已證明其安全性較大。個別出現(xiàn)輕度嗜睡、煩躁、惡心、嘔吐、心動過速，偶可出現(xiàn)高血壓、肺水腫、心律失常、室顫等

呼吸興奮藥屬于中樞興奮藥，作用部位在呼吸及血管運動中樞，主要用于中樞抑制藥中毒和急性中樞性呼吸衰竭。目前的觀點為:(1)保持呼吸道通暢是搶救呼吸衰竭首要和最有效的措施;(2)維持和調(diào)整有效循環(huán)血量，保證心、腦、腎等重要臟器血液供應(yīng)是關(guān)鍵;(3)重癥患者使用后可加重心功能不全和誘發(fā)抽搐以及增加氧耗等，因而應(yīng)用逐漸減少。

1尼可剎米（可拉明）:0.375g，肌注或稀釋后靜注，按病情調(diào)整。

2山梗菜堿（洛貝林）:3-6mg，肌注或稀釋后靜注，按病情調(diào)整。心功能不全急癥用藥

主要目的是:①改善心臟泵血功能，提高心臟工作效率；

②減輕心臟前、后負(fù)荷，減少心肌的氧耗；

③減少過多的循環(huán)血容量，控制過度的水、鈉潴留。

(一)強心甙類

【藥理作用】

強心甙是一類選擇性加強心肌收縮力的藥物。通過抑制心肌Na+-K+-ATP酶，心肌細(xì)胞內(nèi)的Na+增多，則促進(jìn)Na+-Ca++的交換，從而致細(xì)胞內(nèi)Ca++濃度上升，激活心肌收縮系統(tǒng)，加強心肌的收縮性。發(fā)揮正性肌力作用、可提高衰竭心臟的輸出量，消除心衰時反射引起的交感興奮狀態(tài).

治療量的強心甙，通過反射而致迷走活性升高，還可降低竇房結(jié)自律性，減慢房室結(jié)的傳導(dǎo)速度及縮短心房肌的不應(yīng)期，這是強心甙治療某些室上性心律失常的藥理學(xué)依據(jù)。

【臨床應(yīng)用】

強心甙主要用于治療各種原因引起的心功能不全和某些室上性心律失常。

1．心功能不全

（1）慢性心功不全：是強心甙的主要適應(yīng)癥，對多種原因引起的慢性心功不全，均有療效，尤其對高血壓、先天性心臟病、風(fēng)心病及心瓣膜病等引起的慢性心衰，療效較好。對甲亢、嚴(yán)重貧血、維生素B1缺乏、嚴(yán)重心肌損傷等引起的心衰，療效較差，且易發(fā)生毒性反應(yīng)。

（2）急性心功不全：左心室突發(fā)廣泛心肌梗塞，導(dǎo)致心肌收縮減弱而引起的急性心衰，選用血管擴張藥以減輕心臟負(fù)荷，減少氧耗，同時合理應(yīng)用強心甙，以改善心臟泵血功能，是較合理的治療措施。

2．某些快速型室上性心律失常

伴有心衰的快速房顫或室上性心動過速，強心甙可列為首選藥。若不伴心衰的房顫，亦可用強心甙控制心室率70~80次/分。

在房室傳導(dǎo)阻滯或預(yù)激綜合癥伴有房顫者，一般忌用強心甙，以防加重傳導(dǎo)阻滯或引起室性心律紊亂。

【毒性反應(yīng)及防治】

1．毒性反應(yīng)

（1）消化道反應(yīng)：較為常見，表現(xiàn)為食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉等。但應(yīng)與心衰未被控制時的胃腸道癥狀相區(qū)別。

（2）中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)及視覺障礙：主要表現(xiàn)有頭痛、眩暈、乏力、抑郁、失眠等，以及視物模糊和黃、綠視癥等視覺障礙。

（3）心臟毒性反應(yīng)：可致各種類型的心律失常。提高異位節(jié)律點自律性，可誘發(fā)室上性或室性心律失常，其中以室性早搏出現(xiàn)最早，亦最多見。室性心動過速則示中毒嚴(yán)重，易發(fā)展成致死性的室顫。亦有出現(xiàn)部分乃至完全傳導(dǎo)阻滯者及竇性心動過緩者。

2．毒性的防治

強心甙中毒時，以消化道癥狀出現(xiàn)最早，應(yīng)嚴(yán)密注意觀察臨床表現(xiàn)和心電圖變化。嚴(yán)密注意中毒的先兆，當(dāng)出現(xiàn)一次室性早搏或竇性心率低于60次/分或出現(xiàn)色視障礙，即應(yīng)及時減量或停藥，注意補鉀補鎂，針對性處理各種心律失常。

【常用制劑】

對急癥患者，多選用顯效快的強心甙制劑

常用的有：

1．地高辛(Digoxin)首次劑量0.5mg，以10m1生理鹽水稀釋后緩慢靜注，2~4小時后，再注射0.25~0.5mg，總量0.75~1.0mg。

2．西地蘭(Cedi1anid，毛花強心丙)其注射液是去乙?；ū?des1anoside的含醇液，0.4mg/2ml)。成人首劑0.4mg，溶于20m1葡萄糖內(nèi)緩慢靜注，2~4小時后，根據(jù)病情再注射0.2mg。總量在0.8~1.6mg。

3.毒毛旋花子甙

K(StrophanthinK)

（二）擬交感神經(jīng)藥有加強心肌收縮力的作用。然而，許多常用的兒茶酚胺類藥物，如腎上腺素、去甲腎上腺素及異丙腎上腺素等，因能增加心肌氧耗量，提高心臟異位節(jié)律點的自律性，使心率加快。這些對心功不全者，均有不利因素，故不主動用于急、慢性心衰的活療。但在此系列中的多巴胺及其衍生物多巴酚丁胺，則可用于急、慢性心功不全的治療。

(三)血管擴張藥

1．血管擴張藥治療心功不全的藥理依據(jù)擴張動、靜脈血管，降低外周阻力或/和減少回心血量，以減輕心臟的前、后負(fù)荷，使心肌氧耗減少，改善心泵功能。

2．常用藥物的特點

(1)硝酸甘油(nitroglycerin)

【藥理作用及機理】是硝酸酯類藥物中最常用的一種。①主要擴張容量血管，對小動脈，尤其冠狀動脈，也有擴張作用。因此，硝酸甘油可使血液貯積于靜脈血管床及下肢血管，回心血量減少，前負(fù)荷減輕；②外周阻力也有下降，射血阻力減輕，心臟后負(fù)荷也減少；③再加上擴冠作用，改善心肌的血供，對功能不全的心臟也是有利的?！静涣挤磻?yīng)】多是繼發(fā)于其擴血管作用。如局部皮膚潮紅、搏動性頭痛、體位性低血壓，暈厥、眼內(nèi)壓升高等。

(2)酚妥拉明(phento1amine)α受體阻滯劑。能擴張動脈，降低外周阻力，減輕心臟后負(fù)荷，對左室充盈壓增高的慢性心衰，其療效較好，適用于原有高血壓的心衰者。一般從小劑量0.1mg/分開始，每5~10分增加0.1mg/分。注意發(fā)生心動過速。

(3)硝普鈉(sodirmnitroprusside，正硝基鐵氰化鈉)可使動脈及靜脈血管均擴張，因此，外周阻力降低、心輸出量增加、回心血量減少、心室充盈度減弱，心臟的前、后負(fù)荷減輕，心肌氧耗減少。本品僅供靜脈給藥，起效快，但持續(xù)時間較短。適用于心衰的急癥處理。對高血壓、急性心肌梗塞引起的心功不全療效較好。用量以8~400ug/分的靜滴速度為宜。心衰伴有中度低血壓時，加用正性肌力藥多巴胺或多巴酚丁胺，可增強療效

（四）利尿劑利尿藥是一類通過影響腎小球的濾過、腎小管的再吸收和分泌等功能，促進(jìn)體內(nèi)電解質(zhì)(Na+為主)和水分的排出以增加尿量，起到利尿作用。1噻嗪類利尿劑—雙氫克尿塞（氫氯噻嗪）2保鉀利尿劑—安體舒通（螺內(nèi)酯）和氨苯碟啶安體舒通為醛固酮拮抗藥，氨苯碟啶作用部位和效應(yīng)與安體舒通相似，但它不是醛固酮拮抗劑。3袢利尿劑—呋塞米（速尿）為高效利尿藥，20-60mg，每日2-3次，靜注2min起效，維持4-6h，24h后體內(nèi)無蓄積作用。

抗心律失常藥物在急救中的應(yīng)用

1.阿托品

臨床藥理

乙酰膽堿竟?fàn)幮砸种苿苯桓凶铚?。降低迷走神?jīng)張力使竇房結(jié)和心房頻率增加，加速房室結(jié)傳導(dǎo)。其增快心率的效應(yīng)在正常成人明顯，而嬰兒和老年人即使大劑量也可不明顯。半衰期3.5h。

2.利多卡因

a適應(yīng)證：室性心律失常。為室速及室顫、頻發(fā)室早首選藥物。

CPR出現(xiàn)心動過緩和心臟停跳遠(yuǎn)較室顫和室性心動速多見，室顫僅占l0％，而且多與代謝、酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂有關(guān)，因此消除室顫的原因是治療的關(guān)鍵。

b劑量：

負(fù)荷量1mg／kg，靜注后15—30秒即起效，5分鐘達(dá)高峰，維持10—30分鐘。如無效，可每5一10min重復(fù)1次至有效，總劑量不超過3—5mg／kg

維持量20～50ug/kg/min，有效血藥濃度1.5～5.0ug/kg/min。氣道內(nèi)滴入劑量：1mg/kg。口服無效。

。

c副作用：竇性停搏、傳導(dǎo)阻滯、嗜睡、眩暈、感覺異常。劑量大可導(dǎo)致心肌收縮抑制、低血壓、中樞興奮甚至驚厥，如果經(jīng)氣管插管內(nèi)給藥，給藥后用生理鹽水或等張液1—5m1沖洗.

d禁忌證：完全性房室傳導(dǎo)阻滯，旁路傳導(dǎo)引起的寬大復(fù)合波性心動過速，心源性休克，嚴(yán)重肝臟疾患及對利多卡因過敏者忌用.

3.心律平(普羅帕酮)

a．適應(yīng)證：適用于快速型室上性及室性心律失常。

b．劑量：①靜脈注射，應(yīng)在心電監(jiān)護下進(jìn)行，每次1—2mg／kg，加入5-10%葡萄糖液10-20m1，5min內(nèi)緩慢推注。若不見效，則每10-15min重復(fù)給藥1次，直至有效(但連續(xù)用藥不得超過3次，總量不得超過6mg/kg).有效后立即改為片劑口服，以維持療效.②片劑口服：每次5mg/kg,每