醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革

醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革

“箭在弦上〞?中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生開展?綠皮書主編哈爾濱醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院教授杜樂勛溫家寶總理醫(yī)改指示溫總理提出醫(yī)改五原那么；溫總理承諾醫(yī)改要做好四件事務(wù)實(shí)態(tài)度把握民生；溫家寶：國(guó)務(wù)院抓緊制定深化醫(yī)改方案溫總理提出醫(yī)改五原那么近日，溫總理提出“醫(yī)改五原那么〞：一是充分發(fā)揮醫(yī)院公共資源作用，不要閑置；二是充分發(fā)揮醫(yī)護(hù)人員的積極性和創(chuàng)造精神；三是醫(yī)院要改善管理，提高效勞水平；四是要充分運(yùn)用市場(chǎng)機(jī)制，提高醫(yī)藥使用效率；五是科學(xué)管理制度和監(jiān)督機(jī)制。溫總理承諾醫(yī)改要做好四件事

務(wù)實(shí)態(tài)度把握民生國(guó)務(wù)院總理溫家寶5日在十屆全國(guó)人大五次會(huì)議上作政府工作報(bào)告時(shí)說，要加快衛(wèi)生事業(yè)改革和開展，著眼于建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的根本衛(wèi)生保健制度，今年重點(diǎn)抓好四件事。這四件事是：一是積極推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。試點(diǎn)范圍擴(kuò)大到全國(guó)80%以上的縣(市、區(qū))，有條件的地方還可以搞得更快一些。中央財(cái)政安排補(bǔ)助資金101億元，比去年增加58億元。二是加快建設(shè)以社區(qū)為根底的新型城市衛(wèi)生效勞體系。優(yōu)化城市醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，重點(diǎn)開展社區(qū)衛(wèi)生效勞，落實(shí)經(jīng)費(fèi)保障措施，方便群眾防病治病。中央財(cái)政對(duì)中西部地區(qū)給予適當(dāng)支持。存在問題:社區(qū)衛(wèi)生站遇“冷〞:居民不信任醫(yī)療資源不均衡；解決方法:衛(wèi)生部:今后大醫(yī)院醫(yī)生可到社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)兼職；溫總理承諾醫(yī)改要做好四件事

務(wù)實(shí)態(tài)度把握民生三是啟動(dòng)以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)，政府對(duì)困難群眾給予必要的資助。四是做好重大傳染病防治工作。今年擴(kuò)大國(guó)家免疫規(guī)劃范圍，將甲肝、流腦等15種可以通過接種疫苗有效預(yù)防的傳染病納入國(guó)家免疫規(guī)劃。在免費(fèi)救治艾滋病、血吸蟲病等傳染病患者的根底上，擴(kuò)大免費(fèi)救治病種。為此，中央財(cái)政增加支出28億元。溫家寶說，要大力扶持中醫(yī)藥和民族醫(yī)藥開展，充分發(fā)揮祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)藥在防病治病中的重要作用。具體措施:財(cái)政部:我國(guó)將研究實(shí)施免費(fèi)防治重大傳染病政策

溫家寶：國(guó)家正組織研究醫(yī)改方案任務(wù)艱巨復(fù)雜溫家寶總理到北京市社區(qū)考察城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。國(guó)務(wù)院總理溫家寶指出，國(guó)家正在組織研究醫(yī)療衛(wèi)生體制改革方案，這是一項(xiàng)十分艱巨復(fù)雜的任務(wù)。溫家寶今天在中共中央政治局委員、北京市委書記劉淇等陪同下，來(lái)到北京西城區(qū)德勝街道社會(huì)保障事務(wù)所、居民小區(qū)和社區(qū)衛(wèi)生效勞中心，圍繞城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)等問題進(jìn)行調(diào)查研究。溫家寶充分肯定了北京市醫(yī)療保障工作取得的成績(jī)。他說，國(guó)家正在組織研究醫(yī)療衛(wèi)生體制改革方案，這是一項(xiàng)十分艱巨復(fù)雜的任務(wù)。建設(shè)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生效勞體系和建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度是整個(gè)醫(yī)療改革的重要組成局部，從方案設(shè)計(jì)、制度建立、體系建設(shè)都要遵循公益性的原那么。各地要區(qū)分不同情況，因地制宜，水平可以不同，但重在制度建設(shè)和廣泛覆蓋。要廣泛向群眾宣傳解釋，調(diào)動(dòng)大家的積極性。社區(qū)醫(yī)療體系建設(shè)要和整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革相銜接，統(tǒng)籌考慮醫(yī)療體制、醫(yī)保體制、醫(yī)藥購(gòu)銷體制的改革。

中國(guó)醫(yī)改未來(lái)15年前瞻：

實(shí)行政府市場(chǎng)共建改革

中共十六屆六中全會(huì)，審議通過了關(guān)于構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)假設(shè)干重大問題的決定。在關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生局部，這份決定詳細(xì)描繪了未來(lái)中國(guó)醫(yī)改的路線圖：一、構(gòu)建農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生效勞網(wǎng)絡(luò)和社區(qū)衛(wèi)生效勞；二、合理調(diào)整醫(yī)療資源均衡；三、屬地化和全行業(yè)管理，理順醫(yī)藥衛(wèi)生行政管理體制，推行政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營(yíng)利性與非營(yíng)利性分開；四、整頓藥品生產(chǎn)和流通秩序；五、引導(dǎo)社會(huì)資金依法創(chuàng)辦醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)；六、大力扶持中醫(yī)藥和民族醫(yī)藥開展。六中全會(huì)的決定要求“堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)，深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，強(qiáng)化政府責(zé)任，嚴(yán)格監(jiān)督管理，建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的根本衛(wèi)生保健制度，為群眾提供平安、有效、方便、價(jià)廉的公共衛(wèi)生和根本醫(yī)療效勞。〞

中國(guó)醫(yī)改未來(lái)15年前瞻：

實(shí)行政府市場(chǎng)共建改革

六中全會(huì)決定還要求，加強(qiáng)公共衛(wèi)生體系建設(shè)，開展愛國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)，開展婦幼衛(wèi)生事業(yè)，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)研究，提高重大疾病預(yù)防控制能力和醫(yī)療救治能力。十六屆六中全會(huì)的決定要求健全醫(yī)療衛(wèi)生效勞體系，重點(diǎn)加強(qiáng)農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生效勞網(wǎng)絡(luò)和以社區(qū)衛(wèi)生效勞為根底的新型城市衛(wèi)生效勞體系建設(shè)，落實(shí)經(jīng)費(fèi)保障措施。

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實(shí)行政府市場(chǎng)共建改革

為加強(qiáng)基層醫(yī)療條件，十六屆六中全會(huì)的決定要求，實(shí)施區(qū)域衛(wèi)生開展規(guī)劃，整合城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源，建立城鄉(xiāng)醫(yī)院對(duì)口支援、大醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診、高中級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員定期到基層效勞制度，加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人才培養(yǎng)。

中國(guó)醫(yī)改未來(lái)15年前瞻：

實(shí)行政府市場(chǎng)共建改革

十六屆六中全會(huì)的決定明確提出，要推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬地化和全行業(yè)管理，理順醫(yī)藥衛(wèi)生行政管理體制，推行政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營(yíng)利性與非營(yíng)利性分開。在強(qiáng)調(diào)將營(yíng)利性與非營(yíng)利性分開的思路同時(shí)，決定還要求，強(qiáng)化公立醫(yī)院公共效勞職能，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，標(biāo)準(zhǔn)收支管理，糾正片面創(chuàng)收傾向。對(duì)于群眾反映強(qiáng)烈的藥品價(jià)格問題，決定要求治理國(guó)家根本藥物制度，整頓藥品生產(chǎn)和流通秩序，保證群眾根本用藥。嚴(yán)格醫(yī)療機(jī)構(gòu)、技術(shù)準(zhǔn)入和人員執(zhí)業(yè)資格審核，引導(dǎo)社會(huì)資金依法創(chuàng)辦醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，支持有資質(zhì)人員依法開業(yè)，方便群眾就醫(yī)?！盃I(yíng)利性醫(yī)院是對(duì)非營(yíng)利性醫(yī)院的補(bǔ)充，這兩塊都得要。政府管根本保障，市場(chǎng)管超值效勞，社會(huì)管廣濟(jì)善助，簡(jiǎn)稱‘共建型’醫(yī)療衛(wèi)生體制改革思路。〞新醫(yī)改方案引發(fā)三大爭(zhēng)議衛(wèi)生部部長(zhǎng)高強(qiáng)在全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議上的報(bào)告首度向公眾描繪了一幅醫(yī)改的草圖,即4項(xiàng)根本制度——根本衛(wèi)生保健制度、醫(yī)療保障體系、國(guó)家根本藥物制度和公立醫(yī)院管理制度,是改革設(shè)想的四大支柱。優(yōu)先解決全民根本醫(yī)療其中,對(duì)其核心"建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的根本衛(wèi)生保健制度"有了細(xì)致的展現(xiàn),即在根本醫(yī)療領(lǐng)域和公共衛(wèi)生保健領(lǐng)域,政府既提供資金,也提供醫(yī)療效勞,并主導(dǎo)藥品來(lái)源。盡管在公共衛(wèi)生領(lǐng)域,政府主導(dǎo)改革各方已達(dá)成共識(shí),但就衛(wèi)生部以上醫(yī)改思路的核心,爭(zhēng)論在各部委間繼續(xù)升溫。爭(zhēng)論集中在建立根本衛(wèi)生保健制度需要多少財(cái)政投入?投給醫(yī)療效勞的供給方還是需求方?根本醫(yī)療如何界定等三大方面。免費(fèi)全民醫(yī)保需多少錢?首先,衛(wèi)生部方案中,政府免費(fèi)提供全民根本醫(yī)療保障所需的投入存在質(zhì)疑。根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)改課題組的初步測(cè)算,要到達(dá)免費(fèi)提供全民根本醫(yī)療保障的目標(biāo),大約需要國(guó)家財(cái)政投入2600億元。但在實(shí)踐中,財(cái)政部有關(guān)人士表示,這方面的投入可能是個(gè)無(wú)底洞。對(duì)此,衛(wèi)生部新聞發(fā)言人回應(yīng)說:"我們認(rèn)為這個(gè)制度的實(shí)施應(yīng)該說現(xiàn)在是恰逢其時(shí)。"他的理由是,目前我國(guó)經(jīng)濟(jì)開展水平為設(shè)立這樣的制度提供了經(jīng)濟(jì)保障;而且近幾年來(lái)衛(wèi)生部在農(nóng)村和社區(qū)衛(wèi)生效勞體系的建設(shè),也為這個(gè)制度的實(shí)施提供了技術(shù)和物質(zhì)上的保證。在衛(wèi)生部工作會(huì)議上,衛(wèi)生部部長(zhǎng)高強(qiáng)也稱,衛(wèi)生部對(duì)此進(jìn)行了測(cè)算,結(jié)果"并不是天文數(shù)字",它應(yīng)該在可承受的范圍之內(nèi)。誰(shuí)來(lái)界定根本醫(yī)療?如何界定“根本醫(yī)療〞(簡(jiǎn)單稱“小病治療〞),是爭(zhēng)論的第二個(gè)焦點(diǎn)。衛(wèi)生部方案的核心在于,免費(fèi)向全體國(guó)民提供最根本醫(yī)療藥品和治療,主張列出一個(gè)根本醫(yī)療效勞、根本藥品、根本疾病的清單,列入清單的屬于免費(fèi)范圍。我們過去強(qiáng)調(diào)的初級(jí)衛(wèi)生保健六位一體的功能,已經(jīng)包括了常見病和多發(fā)病的社區(qū)防治,現(xiàn)在突然又來(lái)了'根本醫(yī)療'這么一個(gè)詞,專業(yè)人員都搞不懂到底是什么意思。誰(shuí)來(lái)界定根本醫(yī)療?"介入疾病的早期診斷納入了公共衛(wèi)生的范圍。"新聞會(huì)上,毛群安對(duì)政府為何免費(fèi)治療"小病"如是解釋,并進(jìn)一步分析,有些疾病,早期診斷、早期治療可能費(fèi)用很低,不然小病逐漸成為大病,整體醫(yī)療費(fèi)用會(huì)更高。"從這個(gè)意義上講,我們認(rèn)為根本醫(yī)療作為一種重要的制度納入到制度設(shè)計(jì)中來(lái)。"毛群安表示,盡管在醫(yī)學(xué)上,何謂根本醫(yī)療還沒有定論,但從政策操作層面上而言,社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所能夠提供的醫(yī)療效勞可以定性為根本醫(yī)療。因?yàn)?按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠提供效勞的水平進(jìn)行劃分,這樣便于操作,也便于公眾理解。

誰(shuí)來(lái)界定根本醫(yī)療?對(duì)此,勞動(dòng)保障部持異議,"這會(huì)帶來(lái)很多漏洞",會(huì)出現(xiàn)"按照機(jī)構(gòu)性質(zhì)劃分,一方面拿了政府給的錢,另一方面還是在走過去的那條路——賣藥創(chuàng)收"。更為關(guān)鍵的是,誰(shuí)有權(quán)力來(lái)界定根本醫(yī)療。"不能是一個(gè)部門說了算。"上述勞動(dòng)保障部相關(guān)人士表示,因?yàn)?"小病和大病由誰(shuí)來(lái)決定是很重要的事情,如果你用制度化的形式確定下來(lái)就更危險(xiǎn)了,會(huì)導(dǎo)致制度把人夾在中間,比方,社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和大醫(yī)院可能出現(xiàn)互相推諉病人。"誰(shuí)來(lái)界定根本醫(yī)療?勞動(dòng)保障部有關(guān)專家還進(jìn)一步對(duì)此提出了質(zhì)疑:從醫(yī)學(xué)科學(xué)來(lái)看,病人是一個(gè)整體,什么疾病是根本,什么疾病不是根本很難界定。同時(shí)還存在一個(gè)由誰(shuí)來(lái)建立和管理根本醫(yī)療的問題。而一旦把這個(gè)權(quán)利交給供方,在按效勞數(shù)量獲得效勞補(bǔ)償?shù)臈l件下,問診者有病沒病,供方都會(huì)為其提供"根本醫(yī)療",過度效勞的現(xiàn)象不可防止。如果按人頭付費(fèi),那么供方會(huì)控制供給而導(dǎo)致效勞缺乏。此外,在公權(quán)不斷擴(kuò)大,監(jiān)管又缺乏的情況下,容易導(dǎo)致腐敗。因此,資源浪費(fèi)或者供給缺乏是補(bǔ)供方思路難以躲避的制度缺陷,它的實(shí)施是以資源配置效率損失為代價(jià)的。補(bǔ)需方還是補(bǔ)供方?政府對(duì)社區(qū)醫(yī)療的投入到底是投在供方還是需方?即由誰(shuí)來(lái)干?成為爭(zhēng)論的第三個(gè)焦點(diǎn)。各種信息透露,衛(wèi)生部醫(yī)改方案的主導(dǎo)思想是,政府免費(fèi)提供根本醫(yī)療效勞,即補(bǔ)供方。補(bǔ)供方的優(yōu)勢(shì)在于,可以公平地分配效勞,效勞一旦免費(fèi)或廉價(jià),那么可保障可及性,讓更多人受益。另外補(bǔ)供方還有著便于組織的制度優(yōu)勢(shì),在中國(guó)這樣的高度集中管理的國(guó)家尤其有利。補(bǔ)需方還是補(bǔ)供方?據(jù)透露,去年底,衛(wèi)生部政策法規(guī)司司長(zhǎng)劉新明,向多部委組成的醫(yī)改協(xié)調(diào)小組提出了一份社區(qū)醫(yī)院規(guī)劃的醫(yī)改方案。在這份操作方案中,政府將對(duì)醫(yī)院建設(shè)、醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)護(hù)人員待遇等方面全額撥款,為此,政府的總投入估算為兩千多億元。對(duì)此,"質(zhì)量問題是補(bǔ)供方政策選擇的嚴(yán)重困擾。"勞動(dòng)保障部相關(guān)人士稱,并分析,在效勞機(jī)構(gòu)、人員利益受到保證的前提下,改善質(zhì)量的動(dòng)力下降;在壟斷經(jīng)營(yíng)狀態(tài)下,質(zhì)量更是沒有保證。補(bǔ)需方還是補(bǔ)供方?同時(shí),直接補(bǔ)供方還有一個(gè)問題是,減、免費(fèi)效勞的福利剛性,使得財(cái)政投入不斷擴(kuò)大,執(zhí)行過程中往往出現(xiàn)財(cái)力缺乏導(dǎo)致公共效勞提供缺乏。在中國(guó)目前的情況下,直接扶持供方,就會(huì)形成政府跟公眾直接博弈的格局,政府承諾過少,不會(huì)解決實(shí)質(zhì)問題,承諾過多,不能兌現(xiàn)。勞動(dòng)保障部的專家認(rèn)為,從效率上看,只有補(bǔ)需方,也就是通過購(gòu)置醫(yī)療效勞才能實(shí)現(xiàn)資源效率最大化,即政府不必直接投入醫(yī)療機(jī)構(gòu),而是通過第三方購(gòu)置效勞,無(wú)論醫(yī)療機(jī)構(gòu)是大是小,或公或私。

立場(chǎng)公正超脫是成功醫(yī)改前提

上個(gè)周末，原中國(guó)科學(xué)院副院長(zhǎng)陳竺出任衛(wèi)生部部長(zhǎng)，原衛(wèi)生部長(zhǎng)高強(qiáng)那么改任副部長(zhǎng)。這個(gè)人事變動(dòng)，社會(huì)上很關(guān)注：一是陳竺為無(wú)黨派人士，其非中共背景在致公黨中央副主席萬(wàn)鋼擔(dān)任科技部長(zhǎng)之后，再次引起注意；二是因?yàn)楦邚?qiáng)的改任，確實(shí)有些突然。陳竺是典型的學(xué)者出身，有著醫(yī)學(xué)世家的背景。作為資深的醫(yī)學(xué)專家，他在中科院副院長(zhǎng)等任上經(jīng)歷了行政性職位的鍛煉。對(duì)于他的履新，輿論沒有表現(xiàn)出意外或者疑心的情緒。這說明，公眾對(duì)國(guó)務(wù)院的這個(gè)任命，是給予了充分信任的，同時(shí)，對(duì)于新部長(zhǎng)主持之下的衛(wèi)生部將來(lái)的工作開展，也有更深的期待。

立場(chǎng)公正超脫是成功醫(yī)改前提

不難看到，陳竺在此時(shí)就任衛(wèi)生部長(zhǎng)，頗有些要去“啃〞硬骨頭的味道。在當(dāng)下的中國(guó)社會(huì)，“看病難、看病貴〞依舊是一個(gè)沉重的民生命題。而為從體制層面有效解決民眾就醫(yī)難題的醫(yī)改方案，又屢屢陷入模式之爭(zhēng)中，難以推進(jìn)。顯然，陳竺此時(shí)履新，既要為從一個(gè)醫(yī)務(wù)專家向衛(wèi)生系統(tǒng)的政策決策者轉(zhuǎn)型而努力，更要直接面對(duì)錯(cuò)綜復(fù)雜的醫(yī)改難題和醫(yī)療公平難題。這些挑戰(zhàn)，有著相當(dāng)?shù)碾y度。

立場(chǎng)公正超脫是成功醫(yī)改前提

一個(gè)完整的、立足于長(zhǎng)遠(yuǎn)利益和民眾利益的科學(xué)的醫(yī)改方案難以推出，不僅難在方案設(shè)計(jì)等技術(shù)層面問題，也表達(dá)為多個(gè)部門利益和多種既得利益糾葛于其中。國(guó)家發(fā)改委、衛(wèi)生部、財(cái)政部、勞動(dòng)和社會(huì)保障部、民政部等多個(gè)相關(guān)部門，以及醫(yī)院、藥企和患者，在醫(yī)改這個(gè)共同的命題上，有著各自不同的利益訴求。這些利益訴求，甚至一度在公共政策的激辯中，部門利益被顯現(xiàn)化——從一個(gè)善意的角度理解，這種利益的顯現(xiàn)化表達(dá)出公共政策制定有了更多博弈過程，但不能不指出的是，具體部門間的博弈，其實(shí)多從部門利益和既得利益出發(fā)，而缺少了對(duì)長(zhǎng)遠(yuǎn)利益和公共立場(chǎng)的更多考量。

立場(chǎng)公正超脫是成功醫(yī)改前提

因此，盡管醫(yī)療改革主基調(diào)已然確定，但具體的目標(biāo)和方向，卻不停地游移和徘徊，長(zhǎng)期不能達(dá)成共識(shí)。圍繞著醫(yī)療體制改革，有如此諸多版本的方案和模式之爭(zhēng)，也從一個(gè)側(cè)面反映出分歧之大和利益博弈的劇烈。很遺憾，部門利益的糾葛影響了改革進(jìn)程?；趯?duì)這一現(xiàn)實(shí)的清醒判斷，有學(xué)者提出建立一個(gè)超然于各部委之上的行政機(jī)構(gòu)，來(lái)主導(dǎo)醫(yī)療體制改革。但這個(gè)建議遭遇了許多質(zhì)疑。質(zhì)疑者的理由不無(wú)道理，其中一個(gè)理由是：增加更為高層次的組織機(jī)構(gòu)，難道該機(jī)構(gòu)就缺少了對(duì)自身利益的追求嗎？

立場(chǎng)公正超脫是成功醫(yī)改前提

后來(lái)的結(jié)果，是成立了一個(gè)由多個(gè)部委組成的深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革部際協(xié)調(diào)工作小組。按照既定的部署，這個(gè)協(xié)調(diào)小組組織了對(duì)一些重大問題的深入調(diào)研，并將在調(diào)研根底上擬定下一步改革方案。國(guó)家發(fā)改委主任馬凱和時(shí)任衛(wèi)生部長(zhǎng)高強(qiáng)出任協(xié)調(diào)小組雙組長(zhǎng)。有了協(xié)調(diào)機(jī)制，當(dāng)然比只是紛爭(zhēng)要強(qiáng)。但坦率而言，部門之間的利益矛盾并沒有因?yàn)檫@個(gè)協(xié)調(diào)機(jī)制的設(shè)立而有了根本性的解決。

立場(chǎng)公正超脫是成功醫(yī)改前提

醫(yī)改的主導(dǎo)者現(xiàn)在更多強(qiáng)調(diào)要確立“中國(guó)模式〞。在今年年初的全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議上，原衛(wèi)生部長(zhǎng)高強(qiáng)曾拋出一份被稱為醞釀中的新醫(yī)改方案草本的報(bào)告。根據(jù)這個(gè)報(bào)告，政府正著力建設(shè)包括根本衛(wèi)生保健制度、醫(yī)療保障體系、國(guó)家根本藥物制度和公立醫(yī)院管理制度等四項(xiàng)根本制度。從制度框架來(lái)看，衛(wèi)生部門著力推進(jìn)的工作，是系統(tǒng)而完整的。但同時(shí)，我們也應(yīng)該清醒認(rèn)識(shí)到，許多沉疴非要下猛藥不可。比方，備受詬病的醫(yī)療資源分配問題，既因歷史上政策的路徑導(dǎo)致，也不能否認(rèn)少數(shù)特權(quán)者對(duì)公共資源的過多侵占使然。

立場(chǎng)公正超脫是成功醫(yī)改前提

到目前為止，有關(guān)醫(yī)改的系統(tǒng)性方案仍然還在探索的路途中。陳竺此時(shí)入主衛(wèi)生部，在必然要面對(duì)艱巨挑戰(zhàn)的同時(shí)，也不妨將挑戰(zhàn)視為機(jī)遇。民眾久被看病難題所困擾，事實(shí)上對(duì)未來(lái)的醫(yī)療體制改革是懷有深切期待的。因此，盡管醫(yī)改方案非衛(wèi)生部一個(gè)部門所能決定，但陳竺部長(zhǎng)作為一個(gè)優(yōu)秀的學(xué)者，一個(gè)高素質(zhì)的國(guó)家公務(wù)人員，當(dāng)以履新衛(wèi)生部長(zhǎng)為契機(jī)，以超然于部門利益的態(tài)度，以國(guó)家和社會(huì)公眾利益為依歸，推動(dòng)醫(yī)改的進(jìn)程，從而建立符合中國(guó)國(guó)情，兼顧公正與效率的醫(yī)療制度。中國(guó)醫(yī)改方案及其利弊分析一、關(guān)于衛(wèi)生部的優(yōu)先保預(yù)防和小病、投資供方的衛(wèi)生部門主導(dǎo)模式;二、關(guān)于發(fā)改委財(cái)政部社保部門的政府為需方購(gòu)置效勞的政府主導(dǎo)和市場(chǎng)機(jī)制結(jié)合模式;三、各部委改革方案的分歧和共識(shí)四、歸納和概括一、關(guān)于衛(wèi)生部的優(yōu)先保預(yù)防和小病、投資供方的衛(wèi)生部門主導(dǎo)模式該方案是以建立根本衛(wèi)生保健制度、醫(yī)療保障體系、國(guó)家根本藥物制度和公立醫(yī)院管理制度為四大改革設(shè)想；而其核心那么是：建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的根本衛(wèi)生保健制度；一、關(guān)于衛(wèi)生部的優(yōu)先保預(yù)防和小病、投資供方的衛(wèi)生部門主導(dǎo)模式根本作法是：預(yù)防保健和小病治療〔即根本衛(wèi)生保健〕均由政府舉辦的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)〔如農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和城市社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等〕分別免費(fèi)和按本錢收費(fèi)提供效勞，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所需經(jīng)費(fèi)〔包括業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)、人員工資等〕全由政府提供；一般大病靠社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)〔含農(nóng)村合作醫(yī)療〕和醫(yī)療救助，費(fèi)用由政府、用人單位及個(gè)人承擔(dān)；而重大疾病求助于商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，保費(fèi)完全由個(gè)人和用人單位承擔(dān)。一、關(guān)于衛(wèi)生部的優(yōu)先保預(yù)防和小病、投資供方的衛(wèi)生部門主導(dǎo)模式也就是說，政府的投資重點(diǎn)是預(yù)防保健和小病治療，除了其資金根本完全由政府提供，資金也由政府有關(guān)部門分配給由政府舉辦的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)〔即醫(yī)療衛(wèi)生供給方，簡(jiǎn)稱“供方〞〕，根本藥物也由政府有關(guān)部門組織生產(chǎn)和配送〔具體作法請(qǐng)見媒體對(duì)2007年全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議報(bào)道〕。該方案的優(yōu)點(diǎn)：一是由于政府重點(diǎn)投資預(yù)防保健和小病治療，一方面有利于增強(qiáng)民眾對(duì)疾病抵抗能力，讓更多的人少生病、不生??；另一方面有利于患者的早診斷、早治療，防止小病拖大、短病拖長(zhǎng)。這樣，不僅能緩解大醫(yī)院的就醫(yī)壓力，減少患者的痛苦，還能降低國(guó)民健康本錢，減輕政府、單位和個(gè)人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。二是如果根本醫(yī)療衛(wèi)生效勞〔即疾病預(yù)防和小病治療〕，由政府投資供方，并由政府主導(dǎo)，更能充分利用政府高度集中管理的組織制度優(yōu)勢(shì)，實(shí)現(xiàn)根本醫(yī)療衛(wèi)生資源分配的公平性和可及性。該方案的缺陷：一是由于政府優(yōu)先保預(yù)防保健和小病治療，而一般大病靠社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，重大疾病求助商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，可是，盡管近年來(lái)中國(guó)財(cái)力有所增強(qiáng)，但財(cái)政投入醫(yī)改的資金不可能是無(wú)限的，如果政府將投資重點(diǎn)放在預(yù)防保健和小病治療，就會(huì)削弱政府對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的投資力度，那么就會(huì)有大量患非小病的普通百姓〔尤其是貧困百姓〕，因個(gè)人和所在單位經(jīng)濟(jì)條件所限，買不起社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)或保障水平不高而病無(wú)所醫(yī)。該方案的缺陷：同時(shí)，還會(huì)將大量一般大病患者由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)推向商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，同樣因買不起商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)而病無(wú)所醫(yī)。眾所周知，讓百姓因貧致貧，因病返貧，甚至傾家蕩產(chǎn)和家破人亡，給家庭和社會(huì)帶來(lái)巨大風(fēng)險(xiǎn)的并不是小病，而是大病。該方案的缺陷：二是如果政府將大量的資金投向供方〔即完全由政府包辦的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)〕，由于資源的高度壟斷和方案體制下根本無(wú)法克服的“大鍋飯〞機(jī)制，必然會(huì)嚴(yán)重影響醫(yī)療效勞質(zhì)量；同時(shí)效率低下和資源浪費(fèi)必然導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生資源供不應(yīng)求，到時(shí)看病就得排長(zhǎng)隊(duì)，有權(quán)、有關(guān)系的可以無(wú)病開藥、小病大治〔即指過度動(dòng)用醫(yī)療資源〕，而普通百姓依然是看病難。尤其是如果再像方案體制下的公費(fèi)醫(yī)療那樣費(fèi)用增長(zhǎng)過快，導(dǎo)致政府不堪重負(fù)而難以為繼，最終“人人享有衛(wèi)生保健〞又會(huì)成為一張無(wú)法兌現(xiàn)的“空頭支票〞。二、關(guān)于財(cái)政部社保部的政府為需方購(gòu)置效勞的政府主導(dǎo)和市場(chǎng)機(jī)制結(jié)合模式該方案是由政府對(duì)公共衛(wèi)生承擔(dān)全部責(zé)任；由公共支出〔政府財(cái)政和社會(huì)保險(xiǎn)〕為疾病風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)主要責(zé)任，個(gè)人承擔(dān)局部責(zé)任的二層架構(gòu)的制度設(shè)計(jì)。其核心是：建立城鄉(xiāng)一體化的全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度。其根本作法是：政府投資除用于公共衛(wèi)生效勞外，主要用于幫助城鄉(xiāng)居民建立包括大病和小病在內(nèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度；政府的投資重點(diǎn)是為城鄉(xiāng)居民尤其是貧困居民建立大病醫(yī)療保險(xiǎn)；政府將資金〔包括醫(yī)療保險(xiǎn)和大局部公共衛(wèi)生費(fèi)用〕投向需方〔即城鄉(xiāng)居民〕，由居民在一定范圍內(nèi)的相應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生定點(diǎn)機(jī)構(gòu)中〔包括公立和民營(yíng)、大醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等〕自主選擇公共衛(wèi)生和醫(yī)療保險(xiǎn)效勞。通過市場(chǎng)機(jī)制的作用，讓各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展競(jìng)爭(zhēng)〔具體作法請(qǐng)見媒體相關(guān)報(bào)道，互聯(lián)網(wǎng)上有大量轉(zhuǎn)載〕。該方案的優(yōu)點(diǎn)：一是因大病與小病相比，大病除了給家庭帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)更大，而且給社會(huì)帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)也更大。除了政治風(fēng)險(xiǎn)外，還有宏觀經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。居民為了應(yīng)對(duì)大病醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)而儲(chǔ)蓄，這對(duì)啟動(dòng)國(guó)內(nèi)消費(fèi)產(chǎn)生嚴(yán)重影響。如果優(yōu)先保大病，更有利于化解大病給家庭和社會(huì)所帶來(lái)的巨大風(fēng)險(xiǎn)。二是如果政府將資金投向需方，用于幫助城鄉(xiāng)居民建立全民醫(yī)保制度和公共衛(wèi)生效勞制度，并將政府的投資向貧困地區(qū)和貧困人群傾斜，那么就會(huì)大幅度增強(qiáng)貧困地區(qū)和貧困人群的對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生效勞的購(gòu)置能力，醫(yī)療衛(wèi)生資源自然就會(huì)向貧困地區(qū)和貧困人群中流動(dòng)，即使通過市場(chǎng)機(jī)制，同樣可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生效勞的公平性、公益性和可及性。該方案的缺陷：一是因政府投入醫(yī)療衛(wèi)生的資金有限，如果政府投資重點(diǎn)放在大病保險(xiǎn)上，必然會(huì)減少對(duì)預(yù)防保健和小病治療的投資，那么就會(huì)影響醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)做好預(yù)防保健、健康教育工作的積極性，影響小病患者的早期診斷和早期治療，可能將小病拖大。這樣，不僅增加政府、單位和個(gè)人的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，而且讓患者受到更多的病痛折磨。該方案的缺陷：二是由于醫(yī)療行業(yè)與其它普通行業(yè)不同，具有供〔醫(yī)〕、需〔患〕信息高度不對(duì)稱的特殊性，如果繼續(xù)采用簡(jiǎn)單的市場(chǎng)化運(yùn)作方式，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了追求經(jīng)濟(jì)效益，不僅會(huì)向患者提供過度效勞，而且會(huì)通過醫(yī)患合謀違規(guī)套取醫(yī)?；皤@利。事實(shí)上，多年來(lái)醫(yī)療保險(xiǎn)中的濫開藥、濫檢查、亂收費(fèi)、藥價(jià)虛高和保費(fèi)流失現(xiàn)象有禁不止，甚至日益嚴(yán)重，而政府相關(guān)部門至今未找到一種有效遏制方法。如果僅靠政府加大社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的投資力度，卻不能有效地遏制醫(yī)保費(fèi)用的浪費(fèi)和流失，其結(jié)果：要么讓醫(yī)療保險(xiǎn)水平和質(zhì)量大打折扣，要么讓政府或企業(yè)不堪重負(fù)而最終使醫(yī)療保險(xiǎn)難以為繼。該方案的缺陷：三是根據(jù)有關(guān)媒體報(bào)道，經(jīng)勞保部測(cè)算，用于全民公共衛(wèi)生和醫(yī)療保險(xiǎn)的資金，只需財(cái)政投資2600多億元〔非常巧合的是，衛(wèi)生部測(cè)算結(jié)果同樣是2600多億元，但覆蓋面比勞保部更小〕，并讓具有一定經(jīng)濟(jì)能力的10億人平均出資280元既可。而這一測(cè)算結(jié)果是依據(jù)衛(wèi)生部公布的2004年我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用7590億元這一數(shù)據(jù)?？墒墙陙?lái)，因百姓看病負(fù)擔(dān)過重，衛(wèi)生部還公布過另外一個(gè)數(shù)據(jù)：有48.9％的人有病不就醫(yī)，有29.6％的人應(yīng)住院而不住院。該方案的缺陷：如果實(shí)行全民醫(yī)保，讓國(guó)民“人人享有衛(wèi)生保健〞的權(quán)利，百姓有病都看病，該住院的都住院，那么全國(guó)的門診費(fèi)用要上升一倍左右，住院費(fèi)用要上升60％左右，2004年的衛(wèi)生總費(fèi)用至少要突破一萬(wàn)億元。這樣，財(cái)政需要的投資遠(yuǎn)不止2600多億元，國(guó)民個(gè)人出資也遠(yuǎn)不止人均280元了。該方案的缺陷：這里并不是說中國(guó)現(xiàn)有財(cái)力不能實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，但實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，必須是建立在最有效的控制資源浪費(fèi)和流失，大幅度降低全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用增長(zhǎng)速度的根底之上。而如果國(guó)家仍然繼續(xù)延用那些已被實(shí)踐證明效果不佳的傳統(tǒng)的醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)作方法，全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用增長(zhǎng)勢(shì)頭得不到有效控制，財(cái)政是無(wú)力為全民醫(yī)保買單的。改革醫(yī)療價(jià)格體制實(shí)行各種形式的預(yù)付制，比方單病種付費(fèi)制，可以解決此問題該方案的缺陷：三是如果根本醫(yī)療〔即小病〕和非根本醫(yī)療〔即大病〕分別由不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供效勞，并由不同的渠道提供資金和不同的政府部門主管，那么，何謂根本醫(yī)療？何謂非根本醫(yī)療？又由誰(shuí)來(lái)界定？尤其是醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了減輕各自的費(fèi)用壓力，必然會(huì)出現(xiàn)推諉病人，尤其是危重病人的現(xiàn)象。經(jīng)濟(jì)學(xué)認(rèn)為，根本醫(yī)療是必需品，界定必需品的經(jīng)濟(jì)學(xué)方法是醫(yī)療消費(fèi)品收入彈性小于一；醫(yī)療消費(fèi)品需求彈性小于一。如果某種醫(yī)療品的消費(fèi)增長(zhǎng)落后于收入增長(zhǎng)，就是醫(yī)療必需品；如果某種醫(yī)療品的消費(fèi)增長(zhǎng)速度慢于該消費(fèi)品價(jià)格的下降速度，免費(fèi)供給也不增加消費(fèi)，就是必需醫(yī)療品。采取這個(gè)方法目的是防止消費(fèi)者在免費(fèi)時(shí)發(fā)生道德危害浪費(fèi)醫(yī)療資源。但凡免費(fèi)或低收費(fèi)就會(huì)增加需求的醫(yī)療品個(gè)人必須承擔(dān)共付責(zé)任。該方案的缺陷：四是中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源總體過剩，一方面有大量資源閑置，而另一方面資源供不應(yīng)求。多年來(lái)，政府一直試圖通過行政干預(yù)方式，讓醫(yī)療衛(wèi)生資源和病人資源合理、有效流動(dòng),而結(jié)果：農(nóng)村缺醫(yī)少藥和城市看病排長(zhǎng)隊(duì)的看病難問題始終沒有解決。如果機(jī)制和體制問題沒有解決，僅靠政府簡(jiǎn)單增加對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入，不僅百姓看病難問題得不到解決，醫(yī)療衛(wèi)生資源閑置狀況還會(huì)進(jìn)一步加劇，將會(huì)有更多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨困境。其實(shí)，該方案主張政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)增加投入以醫(yī)療機(jī)構(gòu)體制機(jī)制改革和提高效率為前題。各部委改革方案的分歧和共識(shí)醫(yī)療衛(wèi)生開展綠皮書課題組綜觀各方觀點(diǎn)加以歸納，發(fā)現(xiàn)各部委改革方案有分歧但是也有共識(shí)。通過討論可以增加共識(shí)消除分歧，媒體各界要努力幫助各部門求同存異達(dá)成大家都可以接受的一致意見。我們心平氣和地思考各部委改革意見和方案的差異在很大程度上是其職能定位、改革目標(biāo)和利益驅(qū)動(dòng)的差異。各部委改革方案的分歧和共識(shí)第一條是衛(wèi)生部門的方案和思路。衛(wèi)生部門的職能定位是區(qū)域規(guī)劃，行業(yè)監(jiān)管，公共衛(wèi)生效勞和根本醫(yī)療效勞的提供。其利益驅(qū)動(dòng)是公共衛(wèi)生效勞和根本醫(yī)療效勞的提供機(jī)構(gòu)的投入充足補(bǔ)償合理。其改革目標(biāo)是確保公共衛(wèi)生效勞和根本醫(yī)療效勞提供機(jī)構(gòu)的投入充足的前提下保障醫(yī)療質(zhì)量減輕病人負(fù)擔(dān)。其操作方案是政府加大對(duì)公共衛(wèi)生效勞和根本醫(yī)療效勞提供機(jī)構(gòu)的投入，這些機(jī)構(gòu)免費(fèi)或低收費(fèi)提供效勞。其制約因素有四個(gè)：病人需求，支付能力，政府投入力度和機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制。政府主導(dǎo)對(duì)機(jī)構(gòu)的投入和調(diào)節(jié)機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制，市場(chǎng)支配病人需求，支付能力。這個(gè)方案的焦點(diǎn)，難點(diǎn)和閃光點(diǎn)是機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制的設(shè)計(jì)和調(diào)節(jié)。各部委改革方案的分歧和共識(shí)第二條是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)部門的方案和思路。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)部門的職能定位是對(duì)職工醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)提供保障，而不是對(duì)非風(fēng)險(xiǎn)提供福利，是醫(yī)療保險(xiǎn)而不是健康管理。從今年開始，其職能拓寬，效勞對(duì)象拓寬為全體城市居民。包括職工和一般城市居民。其利益驅(qū)動(dòng)是在確保投保人根本醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)得到合理控制的情況下醫(yī)療費(fèi)用的支付合理收支平衡。其改革目標(biāo)是在擴(kuò)大保險(xiǎn)覆蓋面增加籌資額的同時(shí)，改善費(fèi)用支付方式，在保證一定醫(yī)療質(zhì)量的前提下合理使用醫(yī)療費(fèi)用。其操作方案是政府主導(dǎo)下通過轉(zhuǎn)移支付擴(kuò)大保險(xiǎn)覆蓋面增加籌資額，在支付方式上用各種形式的預(yù)付制取代落后的工程后付制。其制約因素有四個(gè)：根本醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，覆蓋面和籌資來(lái)源，支付方式，政府投入力度和保險(xiǎn)理財(cái)機(jī)制。這個(gè)方案的焦點(diǎn)，難點(diǎn)和閃光點(diǎn)是在政府主導(dǎo)下通過財(cái)政轉(zhuǎn)移支付實(shí)現(xiàn)全民多層次根本醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的保障。各部委改革方案的分歧和共識(shí)第三條是財(cái)政部門的方案和思路。財(cái)政部門的職能是為衛(wèi)生有關(guān)各部門的公共事務(wù)籌措和支付公共費(fèi)用；為居民根本醫(yī)療效勞和根本醫(yī)療保險(xiǎn)兜底。國(guó)家應(yīng)該在政府政策的主導(dǎo)下多渠道多形式籌措居民根本醫(yī)療效勞和根本醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用資金。只有在遇到困難不能籌措到所需資金時(shí)由政府伸出援助和保障托底的手。其利益驅(qū)動(dòng)是多采取雪中送炭方法少采取錦上添花的方法提高政府衛(wèi)生投入的分配效率增加有限政府投入的滿意度和公平性。各部委改革方案的分歧和共識(shí)其改革目標(biāo)是改變政府撥款養(yǎng)機(jī)構(gòu)養(yǎng)人的傳統(tǒng)預(yù)算投入方法為政府轉(zhuǎn)移支付購(gòu)置效勞養(yǎng)事業(yè)的現(xiàn)代預(yù)算方法。其操作方案是政府主導(dǎo)下設(shè)計(jì)公共衛(wèi)生效勞工程替全國(guó)人民購(gòu)置效勞；設(shè)計(jì)根本醫(yī)療效勞工程為弱勢(shì)人口購(gòu)置效勞；設(shè)計(jì)城市居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)工程為城市居民購(gòu)置保險(xiǎn)；設(shè)計(jì)合作醫(yī)療保險(xiǎn)工程為農(nóng)村居民購(gòu)置合作醫(yī)療保險(xiǎn)；設(shè)計(jì)醫(yī)療救助工程為城鄉(xiāng)低保人口購(gòu)置災(zāi)難性疾病的救治效勞。這個(gè)方案的焦點(diǎn)，難點(diǎn)和閃光點(diǎn)是探索創(chuàng)新政府直接向弱勢(shì)人口轉(zhuǎn)移支付的投入方向和探索創(chuàng)新政府替弱勢(shì)人口購(gòu)置效勞和購(gòu)置保險(xiǎn)的投入機(jī)制。綠皮書課題組建議醫(yī)療衛(wèi)生開展綠皮書課題組在分析評(píng)價(jià)上述三大方案和思路的根底上提出我們的思路和建議。我們認(rèn)為，衛(wèi)生部門的職能和任務(wù)是提供醫(yī)療衛(wèi)生效勞，而所提供的效勞由誰(shuí)支付費(fèi)用和如何支付費(fèi)用是財(cái)政部門和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)部門的職能和任務(wù)。如果財(cái)政能夠如英國(guó)那樣實(shí)現(xiàn)國(guó)家衛(wèi)生效勞，我們認(rèn)為衛(wèi)生部門會(huì)舉雙手贊成；如果社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)部門能夠如德國(guó)那樣實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)療保險(xiǎn)，我們認(rèn)為衛(wèi)生部門也會(huì)舉雙手贊成。中國(guó)的現(xiàn)實(shí)是你們都做不到。你們做不到國(guó)家衛(wèi)生效勞和全民醫(yī)療保險(xiǎn)沒有人責(zé)怪你們，衛(wèi)生部門是否可以只提供你們付費(fèi)的醫(yī)療衛(wèi)生效勞？我們認(rèn)為，中國(guó)現(xiàn)在的事實(shí)是衛(wèi)生部門必須提供所有的醫(yī)療衛(wèi)生效勞，你們購(gòu)置的醫(yī)療衛(wèi)生效勞衛(wèi)生部門要提供，你們不購(gòu)置的醫(yī)療衛(wèi)生效勞衛(wèi)生部門也要提供。提供的質(zhì)量差要挨罵挨打；提供的費(fèi)用貴也要挨罵挨打。綠皮書課題組建議所以，衛(wèi)生部門改革方案的問題就是你們購(gòu)置哪些醫(yī)療衛(wèi)生效勞？怎么付費(fèi)結(jié)算的問題？財(cái)政說，他們購(gòu)置公共衛(wèi)生效勞和根本醫(yī)療效勞。公共衛(wèi)生效勞免費(fèi)提供，財(cái)政對(duì)提供公共衛(wèi)生效勞的機(jī)構(gòu)實(shí)行工程管理：非典工程、愛之病工程、結(jié)核病工程、禽流感工程等等。什么是根本醫(yī)療效勞？公說公有理、婆說婆有理。衛(wèi)生部門其實(shí)不必費(fèi)心思考，讓財(cái)政和保險(xiǎn)兩家吵去。保險(xiǎn)說，我們管大病統(tǒng)籌，大病就是根本醫(yī)療保險(xiǎn)；小病就是根本醫(yī)療效勞，由個(gè)人帳戶支付。財(cái)政說，政府投入不能無(wú)底洞，衛(wèi)生部門可以問，你這個(gè)底在哪里？我們認(rèn)為，這個(gè)底就是根本醫(yī)療效勞的覆蓋面、覆蓋內(nèi)容和個(gè)人負(fù)擔(dān)比例。綠皮書課題組建議我們給財(cái)政出主意如下：財(cái)政不能錦上添花而應(yīng)該雪中送炭，所以，財(cái)政購(gòu)置根本醫(yī)療效勞的覆蓋面不包括參加根本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工。保險(xiǎn)已經(jīng)給他們建立個(gè)人帳戶可以為根本醫(yī)療效勞埋單。財(cái)政如果替他們埋單豈不是錦上添花？推而廣之，那些雖然沒有參加保險(xiǎn)但是收入很高的階層比方城市白領(lǐng)和農(nóng)村富裕戶也不應(yīng)該列入財(cái)政購(gòu)置根本醫(yī)療效勞的覆蓋面。參加合作醫(yī)療和城市居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員如果也有個(gè)人帳戶，那么，個(gè)人帳戶也要支付一定比例。根本醫(yī)療效勞的覆蓋內(nèi)容就是不包括在醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌范圍之內(nèi)的社區(qū)醫(yī)療效勞、衛(wèi)生院醫(yī)療效勞和惠民醫(yī)院醫(yī)療效勞。綠皮書課題組建議政府根本醫(yī)療效勞定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的選擇。政府對(duì)根本醫(yī)療效勞定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的選擇不以公立私立劃分，而以體制機(jī)制效率質(zhì)量和態(tài)度劃分，通過競(jìng)爭(zhēng)選擇。只有一局部原公立醫(yī)院能夠成為根本醫(yī)療效勞定點(diǎn)機(jī)構(gòu)；民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可以通過競(jìng)爭(zhēng)成為根本醫(yī)療效勞定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。綠皮書課題組建議如果衛(wèi)生部門管辦別離了，公立醫(yī)院改制改造了，地方政府可以委托衛(wèi)生部門協(xié)助推薦定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。如果衛(wèi)生部門管辦不別離，公立醫(yī)院沒有改制改造，地方政府委托衛(wèi)生部門協(xié)助推薦定點(diǎn)機(jī)構(gòu)將進(jìn)一步加強(qiáng)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)壟斷阻礙公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高效率。綠皮書課題組建議如果地方政府委托地方財(cái)政負(fù)責(zé)根本醫(yī)療效勞定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的選擇，在與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)商達(dá)成定點(diǎn)機(jī)構(gòu)根本醫(yī)療效勞管理制度的情況下，可以考慮實(shí)行根本醫(yī)療衛(wèi)生效勞定額總量預(yù)付制，定額總量預(yù)算逐年滾動(dòng)。節(jié)余經(jīng)費(fèi)留下年度使用；超支由下年度經(jīng)費(fèi)彌補(bǔ)。醫(yī)療費(fèi)和人員經(jīng)費(fèi)?？顚Ｓ谩ａt(yī)療費(fèi)節(jié)余不得用于支付人員經(jīng)費(fèi)。醫(yī)療費(fèi)超支不得擠占人員經(jīng)費(fèi)。地方政府財(cái)政經(jīng)費(fèi)仍然投入供方定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，購(gòu)置根本醫(yī)療效勞。只是政府投入機(jī)制和投入方向有所創(chuàng)新。綠皮書課題組建議于是，根本醫(yī)療效勞定點(diǎn)機(jī)構(gòu)設(shè)三個(gè)窗口。付費(fèi)效勞窗口：局部工程付費(fèi)效勞窗口和免費(fèi)效勞窗口。不包括在財(cái)政購(gòu)置根本醫(yī)療效勞覆蓋面的就醫(yī)人員到付費(fèi)效勞窗口掛號(hào)；低保人口和臨時(shí)不能付費(fèi)需要緊急救治的人員到免費(fèi)效勞窗口掛號(hào)。根本醫(yī)療效勞定點(diǎn)機(jī)構(gòu)張貼該機(jī)構(gòu)免費(fèi)提供的根本醫(yī)療效勞目錄、根本藥物目錄、根本檢查治療目錄。如果需要目錄以外的其他工程可以費(fèi)用自理，也可以提出免費(fèi)申請(qǐng)，經(jīng)過審查條件適合可以排隊(duì)等候。不得走后門夾心。歸納和概括今年是老朽我本命年，欣遇各路醫(yī)改方案亮相，大飽眼福。從三月份開始，?公私合伙?、?經(jīng)濟(jì)網(wǎng)絡(luò)?、?西湖論壇?、?丁香花園?高層論壇各路公務(wù)高官，專家教授紛紛登臺(tái)亮相。使老朽受益非淺。今日靜下心來(lái)，仔細(xì)推敲，原來(lái)如此。八路方案、十路方案，其實(shí)只有三路。衛(wèi)生一路、社保一路，財(cái)政一路。

歸納和概括衛(wèi)生醫(yī)改路，權(quán)且稱為政府主導(dǎo)路。堅(jiān)決反對(duì)市場(chǎng)化。政府主導(dǎo)根本公共衛(wèi)生效勞提供、根本醫(yī)療效勞提供、根本藥物提供。政府加大對(duì)政府主導(dǎo)的根本公共衛(wèi)生效勞提供方、根本醫(yī)療效勞提供方、根本藥物提供方的財(cái)政投入。經(jīng)費(fèi)實(shí)行收支兩條線管理，收大于支結(jié)余上繳“財(cái)政小金庫(kù)〞，收小于支超支局部“財(cái)政小金庫(kù)〞兜底。這是一條輕車熟路?，F(xiàn)在問誰(shuí)是政府主導(dǎo)的提供方？就