低血容量與膠體課件

低血容量與膠體滲透壓Friday,July28,20231低血容量與膠體滲透壓Friday,July28,202向細(xì)胞和從細(xì)胞運(yùn)送物質(zhì)的器官系統(tǒng)，通常也稱為“心血管系統(tǒng)”?！猈ikipedia2向細(xì)胞和從細(xì)胞運(yùn)送物質(zhì)的器官系統(tǒng)，通常也稱為“心血管系統(tǒng)”。循環(huán)系統(tǒng)功能運(yùn)送細(xì)胞需要的物質(zhì)氧糖分清除細(xì)胞代謝廢物二氧化碳尿素3循環(huán)系統(tǒng)功能運(yùn)送細(xì)胞需要的物質(zhì)3循環(huán)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)：肺循環(huán)體循環(huán)微循環(huán)4循環(huán)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)：4循環(huán)系統(tǒng)主要組成心臟（泵）血管動(dòng)脈靜脈毛細(xì)血管血液5循環(huán)系統(tǒng)主要組成心臟（泵）5心臟帶有瓣膜的單向泵血器官，為血液循環(huán)提供動(dòng)力。心肌收縮：血液由心室向主動(dòng)脈或肺動(dòng)脈泵入；心肌舒張：血液由腔靜脈或肺靜脈流入心房。反映心肌收縮、舒張功能的指標(biāo)主要有：心率（HR），正常118.1-0.57*年齡（通常60-100次/分）血壓（收縮壓/舒張壓），正常為100-140/60-90mmHg6心臟帶有瓣膜的單向泵血器官，為血液循環(huán)提供動(dòng)力。6血管動(dòng)脈：血液從心臟流出，流入臟器的血管。反映動(dòng)脈血流的指標(biāo)包括：平均動(dòng)脈壓（MAP）外周血管阻力（PVR）靜脈：血液從臟器流出，流入心臟的血管。反映靜脈血流的指標(biāo)包括：中心靜脈壓（CVP）毛細(xì)血管：動(dòng)脈與靜脈之間的連接血管，毛細(xì)血管是物質(zhì)交換的場(chǎng)所。連續(xù)毛細(xì)血管有孔毛細(xì)血管竇狀毛細(xì)血管7血管動(dòng)脈：血液從心臟流出，流入臟器的血管。反映動(dòng)脈血流的指標(biāo)連續(xù)毛細(xì)血管連續(xù)毛細(xì)血管

內(nèi)皮細(xì)胞連續(xù)，由緊密連接封閉細(xì)胞間隙，基膜完整，胞質(zhì)內(nèi)有大量吞飲小泡以吞飲小泡方式在血液和組織液之間進(jìn)行物質(zhì)交換分布于結(jié)締組織、肌組織、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、胸腺和肺等處8連續(xù)毛細(xì)血管連續(xù)毛細(xì)血管8有孔毛細(xì)血管有孔毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞胞質(zhì)部極薄，有內(nèi)皮窗孔（直徑60~80nm），一般有隔膜封閉窗孔為物質(zhì)交換的途徑分布于胃腸粘膜、一些內(nèi)分泌腺和腎血管球等處9有孔毛細(xì)血管有孔毛細(xì)血管9竇狀毛細(xì)血管竇狀毛細(xì)血管（血竇）管腔較大且不規(guī)則內(nèi)皮細(xì)胞間隙較大，血細(xì)胞或大分子物質(zhì)可通過(guò)細(xì)胞間隙出入血液分布于肝、脾、骨髓和一些內(nèi)分泌腺，不同器官內(nèi)的血竇結(jié)構(gòu)有較大差別10竇狀毛細(xì)血管竇狀毛細(xì)血管（血竇）10三種毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)圖11三種毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)圖11影響毛細(xì)血管通透性的因素組織血供與氧供組織供氧不足，代謝性酸中毒，細(xì)胞膜功能受損，血管通透性增加；炎性應(yīng)激反應(yīng)細(xì)胞因子釋放，局部炎性反應(yīng)，血管通透性增加12影響毛細(xì)血管通透性的因素組織血供與氧供12血液血漿晶體溶液白蛋白血細(xì)胞紅細(xì)胞白細(xì)胞血小板13血液血漿13MenWomen100%體重60%體重55%體重體液體液100%體重嬰兒體內(nèi)含水量較多，約占體重的70～80％。體液14MenWomen100%60%55%體液體液100%嬰兒體內(nèi)體液分布細(xì)胞內(nèi)液40%細(xì)胞外液20%體液60%血液8%組織間液12%例：體重65Kg成年男性細(xì)胞內(nèi)液：26L；組織間液：7.8L；血液：5.2L；15體液分布細(xì)胞內(nèi)液40%細(xì)胞外液體液60%血液組織間液例：體重循環(huán)系統(tǒng)常用監(jiān)測(cè)指標(biāo)血液動(dòng)力學(xué)心率HR:60-100Beat/Min血壓BP:收縮壓/舒張壓、平均動(dòng)脈壓血液容積:中心靜脈壓(CVP)心輸出量(CO/CI)外周血管阻力(SVR)尿量血液流變學(xué)血漿粘度紅細(xì)胞壓積（HCT）16循環(huán)系統(tǒng)常用監(jiān)測(cè)指標(biāo)血液動(dòng)力學(xué)16心率（HR）心臟每分鐘搏動(dòng)的次數(shù)，正常60-100次/分。意義心率越快，每分鐘心臟排血越多！當(dāng)HR>160次/分時(shí)，心排血量隨心率增加而降低當(dāng)HR<50分/分時(shí)，每分鐘心排血量過(guò)低影響因素心臟功能；體溫；組織耗氧量17心率（HR）心臟每分鐘搏動(dòng)的次數(shù)，正常60-100次/分。1血壓（BP）收縮壓（SBP）：心臟收縮時(shí)所產(chǎn)生的壓力，正常90-140mmHg；舒張壓（DBP）：心臟舒張時(shí)所承受的壓力，60-90mmHg；平均動(dòng)脈壓（MAP）：心臟在收縮及舒張過(guò)程中所產(chǎn)生的平均壓力，MAP=1/3DBP+2/3SBP與心排量和體循環(huán)血管阻力有關(guān)，反映臟器組織灌注良好的指標(biāo)之一18血壓（BP）收縮壓（SBP）：心臟收縮時(shí)所產(chǎn)生的壓力，正常9血壓監(jiān)測(cè)意義意義：反映血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的基礎(chǔ)指標(biāo)血壓越高，心臟及組織灌注承受的壓力越大。血壓越低，組織血液灌注壓力越小，SBP<90mgHg，組織灌流不足。影響血壓的因素心排血量循環(huán)血容量周圍血管阻力血管壁的彈性血液粘滯度19血壓監(jiān)測(cè)意義意義：反映血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的基礎(chǔ)指標(biāo)19休克指數(shù)（SI）反映休克狀態(tài)的指標(biāo)，休克指數(shù)（SI）=HR/SBP血容量正常時(shí)，SI=0.5失血量占血容量的20%~30%， SI=1失血量占血容量的30%~50%， SI＞120休克指數(shù)（SI）反映休克狀態(tài)的指標(biāo)，休克指數(shù)（SI）=HR中心靜脈壓（CVP）正常值與臨床意義：5~12cmH2O主要反映右心室前負(fù)荷和血容量持續(xù)監(jiān)測(cè)較單次監(jiān)測(cè)更具有指導(dǎo)意義結(jié)合其他血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)綜合分析，具有很高的價(jià)值低（2~5cmH2O）：右心房充盈不佳或血容量不足高（15~20cmH2O）：右心功能不佳21中心靜脈壓（CVP）正常值與臨床意義：5~12cmH2O21心輸出量（CO）/心臟指數(shù)（CI）心輸出量(CO)：左心或右心每分鐘泵出的血液量。正常值：4-7L/分心臟指數(shù)（CI）：?jiǎn)挝惑w表面積心臟的每分輸出量，正常值：2.6-4L/min/m2CO與CI的意義：反映心泵功能的綜合指標(biāo)，心功能下降時(shí)下降。高動(dòng)力型心力衰竭時(shí)，CO與CI均增加，但攝血量仍滿足代謝需要，如嚴(yán)重感染、燒傷等。22心輸出量（CO）/心臟指數(shù)（CI）心輸出量(CO)：左心或右外周血管阻力（SVR）外周血管阻力：血液在外周血管中流動(dòng)時(shí)受到的阻力，主要由小動(dòng)脈和微動(dòng)脈產(chǎn)生。影響因素：循環(huán)血量、血液流速、血管張力23外周血管阻力（SVR）外周血管阻力：血液在外周血管中流動(dòng)時(shí)受血液容量循環(huán)系統(tǒng)中的血液總量，包括貯備于肝臟、脾臟等器官中的貯備血量和在循環(huán)系統(tǒng)中循環(huán)的循環(huán)血量。正常情況下，血液占體重8%，其中循環(huán)血量占總血液容量的70-80%。當(dāng)血液容量下降時(shí)，血壓下降，機(jī)體通過(guò)代償調(diào)節(jié)（如增加心率、血管收縮、貯備血量釋放）以保證有效循環(huán)血量。當(dāng)失血量超過(guò)血液容量的20-30%（相當(dāng)于65kg病人失血1000-1500ml），即出現(xiàn)休克。24血液容量循環(huán)系統(tǒng)中的血液總量，包括貯備于肝臟、脾臟等器官中的有效循環(huán)血量指單位時(shí)間內(nèi)通過(guò)心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量,但不包括貯存于肝、脾和淋巴結(jié)血竇或停滯于毛細(xì)血管中的血量。機(jī)體有效循環(huán)血量通常為血液總量的70-80%。影響有效循環(huán)血量的因素血液容量心臟功能外周血管阻力血管通透性25有效循環(huán)血量指單位時(shí)間內(nèi)通過(guò)心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量,但不包低血容量不足程度26低血容量不足程度26判斷有效循環(huán)血量不足的依據(jù)CVP(mmHg)SBP(mmHg)意義治療原則<6<90循環(huán)血量不足充分補(bǔ)液<690-140血容量相對(duì)不足適當(dāng)補(bǔ)液>12<90心功能不全或血容量過(guò)多強(qiáng)心、利尿、舒血管>1290-140外周血管阻力增高舒血管6-12<90心輸出量下降或血容量不足補(bǔ)液試驗(yàn)27判斷有效循環(huán)血量不足的依據(jù)CVPSBP意義治療原則<6<90容量負(fù)荷試驗(yàn)：CVP5-2原則CVP<8cmH2O，10miniv200mlCVP8~13cmH2O，10miniv100mlCVP>14cmH2O，10miniv50ml輸液后，觀察CVP變化<2cmH2O，可重復(fù)負(fù)荷試驗(yàn)>5cmH2O，不能繼續(xù)補(bǔ)液2～5cmH2O，等10min后，再測(cè)CVP <2cmH2O，可重復(fù)負(fù)荷試驗(yàn) >2cmH2O，停止快速輸液，減慢補(bǔ)液速度容量負(fù)荷試驗(yàn)：CVP5-2原則CVP<8cmH2O，10尿量反映腎組織灌注的有效指標(biāo)，正常>30ml/小時(shí)，循環(huán)血量下降時(shí)，尿量下降。每小時(shí)尿量＜30ml，提示血容量不足或心縮無(wú)力；尿量極少或無(wú)尿，提示血壓＜60mmHg，腎動(dòng)脈極度痙攣。尿量同時(shí)可間接反應(yīng)血壓的變化，如每小時(shí)在20～30ml，血壓多在80mmHg左右。29尿量反映腎組織灌注的有效指標(biāo)，正常>30ml/小時(shí)，循環(huán)血量肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）反映左心功能及其前負(fù)荷的可靠指標(biāo)。當(dāng)其值＞2.67kPa（20mmHg）時(shí)，說(shuō)明左室功能正常，但應(yīng)限液治療；＞3.33～4.0kPa（25～30mmHg）時(shí)，提示左心功能嚴(yán)重不全，有肺水腫發(fā)生的極大可能；其值＜1.07kPa（8mmHg）時(shí)，伴心輸出量的降低，周圍循環(huán)障礙，說(shuō)明血容量不足。臨床多維持在1.60～2.40kPa（1～18mmHg）范圍內(nèi)。30肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）反映左心功能及其前負(fù)荷的可靠指標(biāo)。組織間物質(zhì)交換毛細(xì)血管細(xì)胞組織間水H2O水H2ONa+K+Cl-K+Na+水，Na+，K+，Cl-可自由通過(guò)血管壁；細(xì)胞膜通過(guò)對(duì)離子主動(dòng)吸收進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)；水可自由通過(guò)細(xì)胞壁；水在血管-組織間的流動(dòng)、在組織間-細(xì)胞的流動(dòng)取決于濾過(guò)壓差。31組織間物質(zhì)交換毛細(xì)血管細(xì)胞組織間水H2O水H2ONa+K+N靜水壓與滲透壓靜水壓：促使水份向外流的壓力滲透壓：促使水分向內(nèi)流的壓力靜水壓滲透壓濾過(guò)壓=靜水壓-滲透壓32靜水壓與滲透壓靜水壓：促使水份向外流的壓力靜水壓濾過(guò)壓=靜水晶體滲透壓與膠體滲透壓晶體滲透壓：由晶體化合物產(chǎn)生的滲透壓Na+,Cl-,K+,葡萄糖等晶體化合物膠體滲透壓：由膠體化合物產(chǎn)生的滲透壓大分子的蛋白質(zhì)，糖類，脂肪等膠體化合物33晶體滲透壓與膠體滲透壓晶體滲透壓：由晶體化合物產(chǎn)生的滲透壓3毛細(xì)血管濾過(guò)壓流體靜壓：30mmHg晶體滲透壓：5330mmHg(310mOsm/kgH2O)膠體滲透壓：10mmHg靜水壓:25mmHg晶體滲透壓：5330mmHg膠體滲透壓:15mmHg毛細(xì)血管濾過(guò)壓=(流體靜壓+組織膠體滲透壓)-(組織靜水壓+血漿膠體滲透壓)=(30+15)-(25+10)=10mmHg組織間液毛細(xì)血管34毛細(xì)血管濾過(guò)壓流體靜壓：30mmHg靜水壓:25mmH影響毛細(xì)血管濾過(guò)壓的因素毛細(xì)血管流體靜壓變化（靜脈血栓）膠體滲透壓血漿膠體滲透壓下降，毛細(xì)血管濾過(guò)壓升高，水份向組織間轉(zhuǎn)移，組織水腫（低白蛋白）；毛細(xì)血管通透性升高，白蛋白滲漏，組織間膠體滲透壓升高，血管內(nèi)膠體滲透壓下降，毛細(xì)血管濾過(guò)壓升高，水分向組織間轉(zhuǎn)移，組織水腫（炎性反應(yīng)、燒傷）。毛細(xì)血管濾過(guò)壓=(流體靜壓+組織膠體滲透壓)-(組織靜水壓+血漿膠體滲透壓)=(30+15)-(25+10)=10mmHg35影響毛細(xì)血管濾過(guò)壓的因素毛細(xì)血管流體靜壓變化（靜脈血栓）毛細(xì)休克（Shock）36休克（Shock）36各種強(qiáng)烈致病因子作用于機(jī)體引起的急性循環(huán)衰竭，其特點(diǎn)是微循環(huán)障礙、重要臟器的灌流障礙和細(xì)胞與器官功能代謝障礙，是一種危重的全身性病理過(guò)程?！菘?7各種強(qiáng)烈致病因子作用于機(jī)體引起的急性循環(huán)衰竭，其特點(diǎn)是微循環(huán)休克的常見(jiàn)病因創(chuàng)傷燒傷大量失液，如腹瀉感染、中毒過(guò)敏急性心力衰竭強(qiáng)烈的神經(jīng)刺激38休克的常見(jiàn)病因創(chuàng)傷38休克的發(fā)病機(jī)制有效灌流量下降血液容量絕對(duì)不足大量失血：創(chuàng)傷、燒傷大量液體丟失：嘔吐、腹瀉液體補(bǔ)充不足：嚴(yán)重脫水、長(zhǎng)期禁飲禁食循環(huán)血量相對(duì)不足心輸出量下降：心功能不全血管擴(kuò)張：感染中毒、過(guò)敏反應(yīng)機(jī)體氧需要量急劇增加：劇烈運(yùn)動(dòng)39休克的發(fā)病機(jī)制有效灌流量下降39休克的病理生理過(guò)程微循環(huán)缺血期微動(dòng)脈收縮組織灌流急劇下降微循環(huán)淤血期毛細(xì)血管前括約肌松弛微靜脈、小靜脈痙攣微循環(huán)衰竭期微循環(huán)血管麻痹擴(kuò)張微血栓形成彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）形成多臟器功能衰竭（MOF）40休克的病理生理過(guò)程微循環(huán)缺血期40微A、后微A收縮微循環(huán)變化－微循環(huán)缺血期41微A、后微A收縮微循環(huán)變化－微循環(huán)缺血期41毛細(xì)血管前括約肌松弛微靜脈、小靜脈痙攣微循環(huán)變化－微循環(huán)淤血期42毛細(xì)血管前括約肌松弛微循環(huán)變化－微循環(huán)淤血期42微循環(huán)血管麻痹擴(kuò)張微血栓形成微循環(huán)變化－微循環(huán)衰竭期43微循環(huán)血管麻痹擴(kuò)張微循環(huán)變化－微循環(huán)衰竭期43休克的監(jiān)測(cè)指標(biāo)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（循環(huán)灌注監(jiān)測(cè)）心率（HR）血壓（Bp）中心靜脈壓（CVP）尿量（UO）動(dòng)脈血?dú)夥治觯ńM織氧供氧耗）氧分壓（PaO2）氧飽和度（SaO2）pH值剩余堿（BE）44休克的監(jiān)測(cè)指標(biāo)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（循環(huán)灌注監(jiān)測(cè)）44休克的治療措施一般緊急治療補(bǔ)充血容量積極處理原發(fā)病糾正酸堿平衡失調(diào)血管活性藥物的應(yīng)用治療DIC改善微循環(huán)皮質(zhì)類固醇和其他藥物的應(yīng)用45休克的治療措施一般緊急治療45休克容量治療目標(biāo)血壓>100mmHg；CVP6-12mmHg；尿量>30ml/hr；46休克容量治療目標(biāo)血壓>100mmHg；46晶體液與膠體液晶體液

指溶液顆粒直徑小于1nm（納米）的液體

膠體液指溶液顆粒直徑大于1nm（納米）的液體

晶體溶液：生理鹽水、乳酸林格氏液天然膠體：人血白蛋白、血漿人工膠體：羥乙基淀粉、明膠、右旋糖酐47晶體液與膠體液晶體液指溶液顆粒直徑小于1nm（納米）的液體采用晶體液進(jìn)行容量治療Crystalloid48采用晶體液進(jìn)行容量治療Crystalloid48補(bǔ)充晶體液的結(jié)果細(xì)胞內(nèi)液30L組織間液10L血管內(nèi)液3L輸入晶體液1L0.2L0.8L組織水腫；微循環(huán)血量；氧/營(yíng)養(yǎng)的運(yùn)輸量；全身器官功能障礙；傷口/吻合口愈合能力術(shù)后3天：組織間液返回血管內(nèi)造成高血容量增加心肺腎負(fù)擔(dān)49補(bǔ)充晶體液的結(jié)果細(xì)胞內(nèi)液組織間液血管內(nèi)液輸入晶體液0.2L采用膠體液容量治療Colloids50采用膠體液容量治療Colloids50采用膠體液容量治療51采用膠體液容量治療51膠體液輸入的結(jié)果細(xì)胞內(nèi)液30L組織間液10L血管內(nèi)液3L輸入1L晶體液0.2L0.8L輸入1L膠體液1L膠體液能夠長(zhǎng)時(shí)間維持血容量穩(wěn)定，并減輕組織水腫，增加微循環(huán)灌注52膠體液輸入的結(jié)果細(xì)胞內(nèi)液組織間液血管內(nèi)液輸入1L0.2為什么會(huì)這么神奇膠體液不是綠豆湯為什么會(huì)這么神奇？53為什么會(huì)這么神奇膠體液不是綠豆湯為什么會(huì)這么神奇？53中學(xué)物理實(shí)驗(yàn)告訴我們使用海帶作為半透膜，紅糖作為溶質(zhì)的試驗(yàn)54中學(xué)物理實(shí)驗(yàn)告訴我們使用海帶作為半透膜，紅糖作為溶質(zhì)的試驗(yàn)5中學(xué)物理實(shí)驗(yàn)告訴我們55中學(xué)物理實(shí)驗(yàn)告訴我們55中學(xué)物理實(shí)驗(yàn)告訴我們紅糖水柱變高了！原來(lái)我們學(xué)過(guò)這么“高深”的知