老年癡呆的診斷思路與治療策略

老年期癡呆的

診斷思路與治療策略

南京軍區(qū)南京總醫(yī)院

孫芳

12指器質(zhì)性疾病引起的一組嚴(yán)重認(rèn)知功能缺陷或衰退的臨床綜合征，如進(jìn)行性思維、記憶、行為和人格障礙等，可伴隨精神和運(yùn)動(dòng)功能癥狀，損害達(dá)到影響職業(yè)、社會(huì)功能或日常生活能力的程度。癡呆《神經(jīng)疾病診斷手冊(cè)》1987《國際疾病分類》1992南京軍區(qū)總醫(yī)院28病區(qū)3老年期癡呆已成為發(fā)達(dá)國家繼心血管疾病、腫瘤、卒中之后的第四位死因，在美國已是一個(gè)首位死亡原因。南京軍區(qū)總醫(yī)院28病區(qū)主粗要輩內(nèi)材容癡醒呆帳的糟危們險(xiǎn)廉因按素癡多呆犧的臨皂床御癥忌狀癡價(jià)呆柳的分膠類癡產(chǎn)呆英的密診護(hù)斷菜思鉗路和治澡療魚策躬略癡猛呆挑的養(yǎng)危教險(xiǎn)抖因楊素5人口因素：年齡、性別、種族、教育水平、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)水平、居住區(qū)域等遺傳學(xué)因素：載脂蛋白E4、早老素1、早老素2、tau蛋白、β淀粉樣肽前體及Notch3基因等血管因素：動(dòng)脈粥樣硬化、腦卒中、高血壓、冠心病、房顫、血脂異常、糖尿病等生活方式：如吸煙、不合理飲食、缺乏鍛煉及社會(huì)退縮等及個(gè)人史如教育水平低下、頭部創(chuàng)傷、精神疾病等南諷京戚軍膚區(qū)筋總垃醫(yī)凱院2晃8病旅區(qū)主嘩要枕內(nèi)而容癡誰呆膚的匹危難險(xiǎn)度因祝素癡低呆制的臨蘿床截癥猾狀癡雀呆不的分婆類癡誼呆短的搭診纖斷防思俯路和治誘療烈策寇略癡培呆督的菜臨歷床鏡癥屢狀7癡呆的神經(jīng)心理學(xué)癥狀神經(jīng)系統(tǒng)的其它癥狀

其它系統(tǒng)的癥狀和體征

南悟京弓軍遺區(qū)歉總鑼醫(yī)決院2缸8病俱區(qū)8癡呆的神經(jīng)心理學(xué)癥狀認(rèn)知功能障礙功能減退神經(jīng)行為癥狀南芳京仁軍躺區(qū)樣總幣醫(yī)大院2寶8病荒區(qū)9認(rèn)姜知孫功袋能謠障聯(lián)礙注剝意皺力薄障跪礙描：注攻意觀力部缺靠陷抱或泛障梳礙隨表耍現(xiàn)溉精蜘神注分四散犬或懸者蜓不掩能弄集率中襪做沸事絲式，偽甚案至評(píng)不拍知?jiǎng)褡匀碳阂u目李的稿。記勞憶峽障照礙：不羨同刪癡召呆堆類幫型惠記做憶座障桐礙傅出狀現(xiàn)向的蛇早挺晚忌和災(zāi)嚴(yán)盤重瞎程衰度紐奉不再同衛(wèi)，研記拜憶蔑障布礙培以喘輕飲度輩認(rèn)輛知楚功唯能壯損仇害祝（M淋R乒I）再和A唇D患食者請(qǐng)為邁著曲，龍是榮這郊類宮患純者搏的辟核甘心點(diǎn)癥鋒狀。失晝語：因脊腦靜部繪病僵變耳引素起耗的懶語職言秤交窗流拔能鍬力求受昂損療和縮慧喪利失，患獸者所的稈理釋解趙和株表蜘達(dá)止能蛾力賽有榆不內(nèi)同永程搜度展的鬧損誼害。失努用：在篇無檢理聞解騰困吃難逮、園無每運(yùn)伙動(dòng)伍障罷礙問的如情雖況丈下方，外患磨者夾不門能僻準(zhǔn)隨確蜻執(zhí)久行痕其寺所蜻了飛解叉的挎有喜目助的初的峽動(dòng)驢作住。南投京郵軍辰區(qū)圖總口醫(yī)腔院2綿8病繪區(qū)1鄭0認(rèn)金知恒功斯能鎖障書礙失品認(rèn)：指掩因膜腦外損昨害舟而趙不倘能貪經(jīng)躁由瀉某影種界感期覺播辯是察紋的業(yè)熟勿悉故物扔體。執(zhí)很行墓功蔽能索障室礙：執(zhí)啊行咐功盯能熊是辱指貓確勢(shì)立機(jī)目坊標(biāo)條、乖制掏定切和壇修伸正渴計(jì)呀劃陸、奶實(shí)管施風(fēng)計(jì)盲劃蔑、俘從碌而休進(jìn)童行始有唯目專的籃的擴(kuò)活喘動(dòng)訊的快能吊力候。定證向題力塘障鋒礙：癡鋒呆呀早競(jìng)期紅即敞可篩出之現(xiàn)察嚴(yán)產(chǎn)重消的膝時(shí)影間船定凡向還障塊礙揚(yáng)，里隨持病型情齡進(jìn)懲展滋，泥地構(gòu)點(diǎn)爬和粗人飽物讀的鄉(xiāng)豐定殿向茄逐現(xiàn)漸做損筆害。計(jì)槍算俊障般礙：早冶期全患任者塌即堤可煙有拉計(jì)紡算飼能靠力他的士減駱退蕩，撫高舅學(xué)溪?dú)v哲的禽患圍者個(gè)同帖樣鳳不趁能黑進(jìn)廟行銳復(fù)析雜姓的戰(zhàn)計(jì)及算頁，假隨匪著匠病幣情歷的酬進(jìn)膏一接步次進(jìn)責(zé)展，不屬能講正細(xì)確篇列兇算耽式麻，吳甚南至季不抖認(rèn)勵(lì)識(shí)恥數(shù)喉字貨和炒算按術(shù)予符價(jià)號(hào)。如貴何繪檢態(tài)查仍？南壤京女軍順區(qū)貿(mào)總儉醫(yī)邪院2白8病吼區(qū)1戲1記注憶饅障尊礙正么常驚老員人典記隱憶位減倍退堪的悅特穩(wěn)點(diǎn)袍是機(jī)旁械躲性記錘憶核比邏秒輯鞋性記獸憶劍衰訪退覽明刊顯本，尊而邀且跨線謝索液提役示陣和華再斑認(rèn)摧對(duì)刻記呆憶鄰有置幫醬助執(zhí)飾行巷功書能左障肥礙常怒用擦的償檢爬查樂項(xiàng)叫目扔包千括倫溫敦錄塔余測(cè)絡(luò)驗(yàn)險(xiǎn)、堂威半斯宰康幕星兩卡稅片循分類鬼測(cè)偷驗(yàn)泰、藥迷傲宮竊測(cè)爸驗(yàn)德、奮連襪線紅測(cè)梢驗(yàn)協(xié)、S糞t慰r宵o疫o樣p測(cè)聽驗(yàn)?zāi)?、夜事楊物隆相撥似慰性檢例查盒等失狡認(rèn)癡閘呆匙的娃極應(yīng)早健期豬，童患諷者返即估可激以范出敬現(xiàn)視獄覺寨空咳間的訴認(rèn)吧知炸障機(jī)礙休，標(biāo)容遮易網(wǎng)迷爺路，隨遷著盯病捆情堵的模進(jìn)鉗展徹，亞至宴癡果呆宮的桐中貍期挖，鳴患汗者左坊右夠認(rèn)渣識(shí)不往能伴，蒙可樂以秀出搞現(xiàn)自捷體族失驕認(rèn)巷，織不有能忽認(rèn)頑識(shí)運(yùn)自亦己錦的防手彼指南罪京冬軍裝區(qū)輔總使醫(yī)布院2透8病目區(qū)功喇能癥減驅(qū)退1紗2早期患者工作能力減弱，但日常生活能力尚正常中期患者不知及時(shí)大小便，只能在室內(nèi)走動(dòng)，不能完全自理重度患者吃飯、穿衣、大小便完全需要?jiǎng)e人照顧南俊京壟軍立區(qū)據(jù)總搏醫(yī)息院2拜8病掏區(qū)神怠經(jīng)懼行宰為達(dá)癥稼狀1念3精小神寇癥膜狀包熱括撲幻柳覺古、飲妄治想糠、扁淡雅漠決、元意竭志可減央退惡、傘譫胃妄憑、勝不易安證、背抑坊郁混、靜多弄疑辟、旬多泥變堂、茅睡勁眠須障洞礙狼等盤。行刊為騎異令常包填括閣徘路徊斬、優(yōu)多賭動(dòng)馬、襲攻烏擊汁、紡暴鄰利脹，抱過施多窮的船性忠行勞為據(jù)等深，捎如焰過椅分鞋的撲暴斜露載身晶體絨、譽(yù)對(duì)呆異由性急言掀語管和辯行維為大猥梳褻膝，邁但孔真色正惕的竿性啄行專為學(xué)并獵不肆多猴見迫。撒其旨它悶還勒有印撿凈拾叢垃電圾帶、濱藏秒匿防東節(jié)西湯、睬過疼食殊、紡異黎食昌等濁。老吸年殃期蹲癡詞呆犬患魄者刃精字神番癥叔狀嶄常賞見找，雙其靠中安淡慰漠狠、產(chǎn)抑此郁宿和圓激帆越鴨最危為肚常絹見鞠。器幻全覺臘是D糠L躲B（量路宏易鈔體室癡妖呆皇，d臘e富m蒸e迫n先t林i角a腳w蹄i沉t肌h陶l呼e房誠w抓y睛b肢o漁d區(qū)i疊e校s）刊的腎核濾心沉癥鋸狀叛之肯一鍋。南紛京劈燕軍缸區(qū)監(jiān)總匯醫(yī)丙院2迫8病幕區(qū)癡蠟呆梳的梅臨慘床命癥怖狀1龍4癡呆的神經(jīng)心理學(xué)癥狀神經(jīng)系統(tǒng)的其它癥狀

其它系統(tǒng)的癥狀和體征

南撿京筋軍悟區(qū)商總駁醫(yī)閘院2轎8病完區(qū)神納經(jīng)桿系拳統(tǒng)劉的珠其密它醋癥啞狀血批管途性革癡雙呆比和范其輔它沾腦艇部閣疾織病僻，心如雕多打發(fā)脹性鞏硬敘化匆、貓腫著瘤泡、打外所傷責(zé)等局，債導(dǎo)妖致禍的畏癡告呆毛多智伴們有具局過部敘體性征支，疏包葵括飾中僑樞拼性螞面額舌義癱眉，炭肢濱體端癱陡瘓?zhí)?，寫腱放反帽射絕活本躍液、貓病移理廢反濤射斬，腸球夜麻偉痹熟等航。其皂它騙系咳統(tǒng)銳的嫩癥投狀缺和臟體垂征系譯統(tǒng)深性劉疾朝病柜導(dǎo)皺致謀的秩癡硬呆湖常忙伴伙有覽其災(zāi)它冊(cè)系告統(tǒng)臣癥淘狀忠和瞎體月征飛?；颇壕苤泻娑刃研阅懓V默呆?？上菀怨劝闅堄星馉I險(xiǎn)養(yǎng)細(xì)不鄭良炕和孩酒市精溉性膊肝嘴硬祥化全等銅表痕現(xiàn)均；進(jìn)腎梨功和能講衰口竭騾導(dǎo)脊致序的航癡住呆飼會(huì)培伴寬有聽水癥腫甘、價(jià)貧釀血桶等爸癥著狀扇；摸甲彩狀異腺但功寺能幼低爪下標(biāo)導(dǎo)懼致能的境癡謎呆局常位伴旺有賤怕住冷親、繭體條溫賠低畢、及心概率政慢辱等啟代殿謝胞癥男狀衛(wèi)和具甲思狀憲腺蓄增部大蹲等深體猴征親。1呼5南趁京侮軍傅區(qū)殘總湯醫(yī)典院2序8病洞區(qū)主沒要鋸內(nèi)腸容癡腔呆炒的唐危債險(xiǎn)博因昂素癡漸呆確的臨稼床取癥家狀癡低呆創(chuàng)的分錘類癡戀呆篇的代診野斷轉(zhuǎn)思鼓路和治巡壽療臣策恰略癡息呆門的分絮類1靠7分型標(biāo)準(zhǔn)類型年齡老年前期癡呆、老年期癡呆病情輕重輕度、中度和重度癡呆部位皮質(zhì)型、皮質(zhì)下型病程臨床前期、臨床無癡呆期和臨床癡呆期疾病的遺傳遺傳性、散發(fā)性治療反應(yīng)可逆性和不可逆性癡呆病因變性性癡呆、血管性癡呆(VaD)、混合性癡呆、炎癥和感染性癡呆及其他原因（其他神經(jīng)精神疾患和系統(tǒng)性疾?。┮鸬陌V呆南老京置軍快區(qū)償總向醫(yī)止院2緊8病痰區(qū)1疤8注政：o泉l駐i本v界o燙p誼o認(rèn)n豪t汗c肯e發(fā)r喬e度b脾e詞l秋l魯a浪r銳a穗n揪d越s裳t初r袋i煮a棵t伐o炸n獄i回g駝r檢a厲l享d玻e嘗g畜e景n隨e壘r樣a戚t執(zhí)i忘o造n橄廳欖磁體晃腦先橋斯小鄙腦灶的豈紋轎狀瘦體犁黑秤質(zhì)淹變讀性(神揉經(jīng))A頁m丘y舊o樣t輪r盼o漢p非h舒i尿c鞭l洲a富t著e倦r痛a非l梢s絨c蛙l先e割r晶o屈s示i維s肌涂萎美縮桃側(cè)艷索其硬腦化T靈r堤i棟p霉l鐮e粉t絕r吹e卷p若e鎖a姿t礦d氏i稈s蓮o袖r則d陳e木r蓋s三揉聯(lián)品體快重魔復(fù)南方京撫軍樹區(qū)菌總艘醫(yī)淋院2草8病崖區(qū)主板要藏內(nèi)省容癡冊(cè)呆摩的誤危誰險(xiǎn)腫因晴素癡奏呆娘的臨發(fā)床荒癥求狀癡親呆輝的分昏類癡悠呆李的愚診狠斷艱思丈路和治兵療學(xué)策雙略癡號(hào)呆勻的廉診抽斷怎思臣路和治筐療宅策拋略2項(xiàng)0癡榜呆坊的眠診請(qǐng)斷快思殖路癡匯呆篇的曾治皂療盆策占略南喚京獵軍網(wǎng)區(qū)嘴總柴醫(yī)卻院2答8病沖區(qū)癡漢呆禽的暑診灰斷衡思解路2最1癡懲呆衛(wèi)的宗診踐斷忌標(biāo)位準(zhǔn)—明躍確淚是涼否啊癡侵呆狐？臨晚床識(shí)上風(fēng)應(yīng)誘根同據(jù)塊患骨者俘的掃病純史勺和伐癥副狀嬸、條起栗病揪的浙形睛式送以勇及赴病惱程兇發(fā)框展討過幣程樹，芒常矮規(guī)杯的紡全字身茂和晴神樂經(jīng)王系槽統(tǒng)灣檢貞查厲，羅影農(nóng)像浮資削料物和勝電第生烏理停檢斤查盤，聲進(jìn)籮行第綜坐合敢判與斷艘。臨王床攪擬波診戒為譯癡纖呆喉的傅患欄者捆再濃進(jìn)財(cái)行倡簡輛易黨精廈神白量怨表殘（M汪M田S做E）監(jiān)、祥畫陵鐘繳測(cè)字驗(yàn)粘或稠蒙疲特過利占爾但認(rèn)須知消評(píng)材估稀量鑼表欲等握進(jìn)悲行暑初稿步阻篩乖選傲，妻以改及敬必漲要丟的堤神敏經(jīng)狐心涌理皺學(xué)雅評(píng)塊估介，葉確樸定磨有棉無瞧認(rèn)賠知纏功區(qū)能壺障撲礙祝，嫂然再后導(dǎo)用腰癡而呆莫的上診補(bǔ)斷局標(biāo)搬準(zhǔn)疾判鼠斷稻是勞否鐘為呼癡固呆碰，強(qiáng)符王合城診唇斷惰標(biāo)兼準(zhǔn)烤的筐患及者蹄可儉確柱診裂為超癡麗呆束。南禍京撐軍陵區(qū)傭總輝醫(yī)步院2濟(jì)8病飾區(qū)《萄國余際駁疾福病滅分歇類輛》蒙第1癥0版1骨9剩9運(yùn)2年世激界盡衛(wèi)計(jì)生腎組通織惰頒歇布2哨2輕度：記憶障礙涉及日常生活，但仍能獨(dú)立生活，主要影響近期記憶，遠(yuǎn)期記憶可以受或不受影響。中度：較嚴(yán)重的記憶障礙，已影響到患者的獨(dú)立生活，可伴有括約肌功能障礙。重度：嚴(yán)重的記憶障礙，完全需他人照顧，有明顯的括約肌功能障礙。南就京調(diào)軍尚區(qū)勉總暮醫(yī)盆院2閉8病農(nóng)區(qū)《寶精渠神架病間的凝診遠(yuǎn)斷逮和催統(tǒng)賭計(jì)標(biāo)手鳳冊(cè)舉》第忘四瀉版興修艘訂良版一訂九寺九腫四認(rèn)年美輔國塌精潑神鋪病彼學(xué)稻會(huì)缺修潑訂2撿3輕度：其智能障礙影響到患者的日常生活，但患者仍能獨(dú)立生活，完成復(fù)雜任務(wù)有明顯障礙。中度：智能障礙影響到患者的獨(dú)立生活能力，需他人照顧，對(duì)任何事物完全缺乏興趣。重度：完全依賴他人照顧。南灣京紹軍甚區(qū)當(dāng)總串醫(yī)慰院2訴8病春區(qū)2尋4癡棕呆雜的野診夜斷子步梅驟南擁京糖軍陡區(qū)躍總固醫(yī)縮慧院2獅8病剝區(qū)癡布呆睜的夠診血斷涉思咬路2升5癡循呆報(bào)的膚病氣因眾診飾斷—確瘡定鐮癡膀呆蓄是將什楚么低類籌型辟？臨飾床必上驅(qū)確跨定瘦患喊者馬存別在幻玉癡薦呆步后舞，版就煙要笛鑒懲別學(xué)該激癡犧呆驗(yàn)是封皮妖質(zhì)狠性色、淋皮航質(zhì)南下負(fù)性桌、A什D、V鐵D還壯是議其見它捆類膽型第抓一壩步鉗：臭有潔無蔬皮救質(zhì)趁性宵特泳征認(rèn)，泊如豆失屋語氏、劇失誘認(rèn)丈、羞失框用俱、陣和拉失宵算月等皺；第右二掃步蘇：拐有肝無幣多墻發(fā)上性德缺寧血幻玉發(fā)侮作扎特援征章；第侄三球步怖：純有堡無匪運(yùn)生動(dòng)嘆障小礙坑；第水四衡步滋：殼有莫無住明販顯境的倉情謹(jǐn)感醫(yī)障錄礙烈；第助五辜步盈：命有理無選腦額積誼水竿。南劣京綢軍賣區(qū)桿總激醫(yī)獄院2繞8病商區(qū)2暴6南穗京任軍鍬區(qū)版總企醫(yī)蛾院2標(biāo)8病桐區(qū)ICD-10的診斷標(biāo)準(zhǔn)總體衰退量表（GDS）

臨床癡呆量表（CDR）癡朗呆橡的工診埋斷農(nóng)思演路2窮7癡幟呆就的睡病硬情大分傳級(jí)—確兼定北癡連呆膨的緣瑞嚴(yán)垂重沸程嶄度？南集京允軍傳區(qū)廳總課醫(yī)孩院2鋸8病該區(qū)癡道呆諸的魄診墾斷些思勇路2醫(yī)8癡躍呆表進(jìn)款一賄步甚全帳面青的弦評(píng)殺價(jià)—確詢定撞有宿無要精覆神深與愉行午為雄異搏常暗綜匯合享證吐？除挨了室確瓦定摘癡巨呆槳的晶核狼心心癥講狀敢―繁―句記堪憶我功粗能雙、孫認(rèn)齊知冰功殺能興等戶外畢，晶還憑應(yīng)伶確繩定罵有珍無使癡玩呆啄的嘴伴矛隨奸癥贈(zèng)狀賴－剩精凝神錯(cuò)與且行墓為豈異串常杠綜贊合秋征矛，簽從椒而抗對(duì)旨患?xì)w者瘡做狗出鈔最腿全絲式面浪的佩評(píng)內(nèi)價(jià)年。神突經(jīng)賺精哥神冒問示卷坦（N狂P襪I）是千臨誓床疑和符研掉究蛙中叼常殿用到的軌評(píng)帽價(jià)疲附希加批癥哭狀吩的茄量桌表螺，敞包傲括1劍2鐘傷癥包狀拉：犧妄圖想陶、貌幻氏覺霞、脊注虎意災(zāi)有蜂無框多禾疑幫、澡幻年聽判幻取視胖，胡有礎(chǔ)無嚴(yán)被裝竊蛛妄呢想知、觀被區(qū)害封妄下想血和泛嫉姜妒犬妄裙想漲等筋。南蜓京臺(tái)軍表區(qū)追總吐醫(yī)頂院2滅8病鵲區(qū)2幫9確鞠診卵？進(jìn)行血常規(guī)、血生化、酶譜等常規(guī)檢查不典型臨床表現(xiàn)的時(shí)候，應(yīng)做常規(guī)腦脊液分析神經(jīng)結(jié)構(gòu)影像學(xué)檢查對(duì)可疑有CJD或一過性癲癇樣遺忘的患者進(jìn)行EEG檢查，對(duì)疑有CJD或一過性癲癇樣遺忘的患者進(jìn)行EEG檢查癡呆快速進(jìn)展時(shí)為確診CJD，推薦測(cè)定腦脊液14－3－3蛋白南蛾京悄軍練區(qū)姥總險(xiǎn)醫(yī)鳳院2籠8病傅區(qū)癡常呆扁的穗診傲斷顛思企路和治川療辭策測(cè)略3鋒0癡聞呆良的私診堅(jiān)斷秘思腔路癡我呆巨的顆治測(cè)療穴策炮略南圾京疼軍生區(qū)最總挨醫(yī)中院2岔8病蛾區(qū)癡父呆尺的著治覽療待策憶略3悟1病敵因廁治搭療對(duì)條癥描治咱療南育京小軍季區(qū)辭總布醫(yī)對(duì)院2疫8病替區(qū)癡斥呆坡的旁治翠療緒策說略3櫻2病因治療β、γ分泌酶抑制劑基因治療過度磷酸化tau蛋白抑制劑AD的免疫治療RNA的干擾技術(shù)南飼京雜軍百區(qū)吉總古醫(yī)弊院2對(duì)8病端區(qū)癡昏呆地的寇治除療礎(chǔ)策定略3妹3對(duì)腦癥情治鈴療南炊京厘軍扇區(qū)辣總除醫(yī)釋院2齒8病竄區(qū)癡尾呆涌的企治滔療撐策屈略3笛4改謠善懶認(rèn)漸知用功渠能維的協(xié)藥禿物⑴膽尺堿德能繡制凈劑膽抗堿逗酯曉酶抓抑妄制蛙劑晶：戀他岔克釘林陰、松多隊(duì)奈歪哌俯齊掃、率艾娘斯以能襲、午哈茅伯厘因渠、夾加新蘭伶他槍敏逼等膽氏堿款受覽體列激格動(dòng)跌劑廉：焦沙條可耍美弄林赤、歷米燈拉遇米奮林來等攪。⑵非鉛膽來堿尸能虜神釣經(jīng)心遞踩質(zhì)拾調(diào)大節(jié)狹劑單秋胺木氧看化罩酶陳抑駁制傾劑域：護(hù)司顯來鈴吉望蘭電、潑拉脅扎死貝戰(zhàn)胺漂等備。N敏-甲鄭基-障D旱-天合冬獸氨源酸滾（N冷M柔D使A）垃受程體則拮們抗帝劑減：蹤蝶美教金幣剛邊、陽氟嚼吡饒氨哥酯澇。腺乎苷息受像體寧拮柔抗兄劑驕：蒜丙燦戊斥茶頸堿爬、拼登禿布剃茶斥堿勁。5路-羥放色墻胺振受暑體卵拮牙抗旋劑發(fā)：柏奧漁丹敞西鵲隆哲。南紫京成軍劑區(qū)督總吉醫(yī)茂院2脾8病癥區(qū)癡幟呆肺的俊治士療銜策次略3鍵5改蛙善鐵