第7章-局部麻醉藥課件

第7章局部麻醉藥

（localanaesthetics)中醫(yī)古籍幻燈片2麻醉用藥全身麻醉藥局部麻醉藥麻醉輔助藥麻藥局部麻醉藥蒙藥全身麻醉藥研發(fā)歷史后漢華陀麻沸散1799年英國德維笑氣1846年美國摩頓乙醚1847年英國辛普遜氯仿1860年Niemann從古柯樹葉提取可卡因1884年Koller將可卡因用于局部麻醉（30年）1905年Einhorn化學(xué)合成普魯卡因1943年Lofgren化學(xué)合成利多卡因（典型）局部麻醉藥定義：適當(dāng)濃度局部應(yīng)用于神經(jīng)組織后，能可逆性地阻斷感覺神經(jīng)沖動的發(fā)生和傳導(dǎo)，在意識清醒下，引起組織暫時痛覺消失，同時對各類組織無損傷性影響作用部位：神經(jīng)末梢或神經(jīng)干、脊神經(jīng)根作用特點(diǎn)：局部、完全、可逆、無損傷性用途：局部應(yīng)用，消除術(shù)中、術(shù)后及炎癥等引起的疼痛。

化學(xué)結(jié)構(gòu)與分類化學(xué)結(jié)構(gòu)芳香族環(huán)（親脂性）中間鏈胺基團(tuán)（親水性）酯鍵→酯類酰胺鍵→酰胺類構(gòu)效關(guān)系：芳香族環(huán)或雜環(huán)（親脂性）胺基團(tuán)（親水性）分類，基本特性幻燈片7與酯類局麻藥比較，酰胺類起效快、彌散廣、麻醉時效長、過敏反應(yīng)發(fā)生率低且性質(zhì)穩(wěn)定局麻藥變態(tài)反應(yīng)代謝酶酯類較多膽堿酯酶酰胺類較少肝藥酶(酰胺酶)內(nèi)容及介紹順序一．藥理作用與機(jī)制局麻作用與機(jī)制臨床應(yīng)用吸收作用不良反應(yīng)二．臨床應(yīng)用：局部麻醉方法及局麻藥選用影響局麻藥作用的因素三．不良反應(yīng)四．常用的局麻藥[藥理作用與作用機(jī)制]局麻作用提高N沖動的閾電位，抑制神經(jīng)沖動產(chǎn)生與傳導(dǎo)痛覺神經(jīng)纖維>冷覺神經(jīng)纖維>溫覺神經(jīng)纖維>

觸壓覺神經(jīng)纖維>中樞抑制性神經(jīng)元>

中樞興奮性神經(jīng)元>植物性神經(jīng)元>運(yùn)動神經(jīng)元

>心肌>平滑肌>骨骼肌[藥理作用與作用機(jī)制]作用機(jī)制阻斷Na+內(nèi)流(電壓門控性Na+通道)

活性形式:解離型(BH+)(帶電荷的陽離子)

結(jié)合點(diǎn)內(nèi)側(cè):烏賊巨大神經(jīng)軸索內(nèi)外灌流實(shí)驗(yàn)證實(shí)作用點(diǎn):Na+通道α亞單位第Ⅳ區(qū)的S6節(jié)段上的氨基酸殘基上使用依賴性(usedependence)Ⅰ區(qū)段

Na+通道(大分子糖旦白)α亞基β1亞基β2亞基Ⅱ區(qū)段Ⅲ區(qū)段Ⅳ區(qū)段S1跨膜片段S5跨膜片段S4跨膜片段S3跨膜片段S2跨膜片段S6跨膜片段鈉通道模式圖pH7.4pH7.08[藥理作用]2.抗心律失常作用：部分如利多卡因[藥理作用]3.吸收作用①中樞神經(jīng)系統(tǒng)：快、敏感；表現(xiàn)為先興奮后抑制。②心血管系統(tǒng)：心率減慢、血壓下降、傳導(dǎo)阻滯甚至心博停止。[臨床應(yīng)用]局部麻醉方法及局麻藥選用影響局麻藥作用的因素局部麻醉方法表面麻醉：麻醉粘膜下感覺神經(jīng)末梢，選擇脂溶性、穿透力強(qiáng)的丁卡因等，常用于五官科等淺表手術(shù)。浸潤麻醉：麻醉局部神經(jīng)末梢，常用利多卡因、普魯卡因（加AD）、布比卡因。麻醉效果好，但用量較大。傳導(dǎo)麻醉：麻醉外周神經(jīng)干，用量較小，麻醉范圍大，但需高濃度。常用普魯卡因、利多卡因、布比卡因。蛛網(wǎng)膜下腔麻醉（腰麻）：腰穿將藥物注入蛛網(wǎng)膜下腔，麻醉該部位脊神經(jīng)根，首先阻斷交感神經(jīng)。用于下腹部和下肢手術(shù)。常用利多卡因、丁卡因、普魯卡因。硬膜外麻醉：麻醉通過硬膜外腔穿出椎間孔的神經(jīng)根，起效慢，用藥量為腰麻的5－10倍。用于上腹部手術(shù)。常用丁卡因、布比卡因、利多卡因。表麻浸潤麻醉蛛網(wǎng)膜下腔腰麻

硬脊膜硬膜外麻

硬膜外腔終絲椎旁神經(jīng)阻滯馬尾脊髓圓錐

脊髓蛛網(wǎng)膜下腔麻醉（腰椎麻醉、腰麻）

①藥液所達(dá)水平面不能太高。預(yù)防措施注意點(diǎn)藥液中加入葡萄糖②易致麻醉后頭痛反應(yīng)。（硬脊膜被穿刺）腦脊液溶解藥物硬脊膜外麻醉（硬膜外麻醉）與腰麻

不同點(diǎn)不會引起呼吸中樞麻醉不會引起麻醉后頭痛反應(yīng)用藥量大5∽10倍，起效慢，切勿注入蛛網(wǎng)膜下腔相同點(diǎn)：均能使腰段交感神經(jīng)節(jié)前神經(jīng)纖維麻醉，導(dǎo)致血壓下降，可以注射麻黃堿預(yù)防或治療之。①神經(jīng)干或神經(jīng)纖維的粗細(xì)終末神經(jīng)>神經(jīng)干;細(xì)神經(jīng)纖維>粗神經(jīng)纖維痛覺神經(jīng)纖維最為敏感②體液pH

BH+

B+H+

體液pH↓局麻效果減弱③血管收縮藥加AD,延長局麻作用時間,降低毒副作用注意點(diǎn):末梢部位用藥禁加AD④藥物濃度:每次用藥要限制總量,限制濃度2.影響局麻藥作用的因素pH↓pH↑[不良反應(yīng)]毒性反應(yīng):主要表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血系統(tǒng)毒性

變態(tài)反應(yīng):酯類>酰胺類

同類有交叉過敏現(xiàn)象中毒性驚厥:用地西泮治療中毒性昏迷：維持呼吸和循環(huán)功能【吸收作用與不良反應(yīng)】吸收作用CNS

先興奮，后抑制，最后可出現(xiàn)昏迷及呼吸麻痹

心血管降低心肌興奮性，擴(kuò)張小動脈減少局麻藥吸收作用的方法控制藥物總量和單次用量，采用最低有效濃度加入微量腎上腺素，但末梢部位禁用避免將局麻藥注入血管[常用局麻藥]1.普魯卡因(procaine):奴佛卡因(novocaine)2.利多卡因(lidocaine):賽羅卡因(xylocaine)3.丁卡因(tetracaine):地卡因(dicaine)4.布比卡因(bupivacaine):麻卡因(marcaine)普魯卡因特點(diǎn)：“兩低”毒性低（最低）親脂性低,對粘膜的穿透力弱應(yīng)用：表麻外的各種麻醉；損傷部位的局部封閉注意事項(xiàng)：因有過敏反應(yīng)，用藥前應(yīng)做皮試代謝產(chǎn)物PABA能對抗磺胺藥的抗菌作用，應(yīng)避免同時使用；另一代謝產(chǎn)物二乙氨基乙醇能增加洋地黃類藥物的毒性。丁卡因（地卡因）特點(diǎn)：親脂性強(qiáng)，穿透力強(qiáng)與神經(jīng)脂質(zhì)親和力較大，作用持久代謝慢，吸收快，毒性大，比普魯卡因強(qiáng)10倍應(yīng)用：表麻。也可用于腰麻、傳導(dǎo)麻醉和硬膜外麻注意事項(xiàng)：易被吸收入血，毒性大，因此不用于浸潤麻醉利多卡因特點(diǎn)：與普魯卡因比起效快，作用強(qiáng)而持久穿透力較強(qiáng)，能穿透粘膜無血管擴(kuò)張及對組織無刺激性安全范圍大應(yīng)用：各種局麻方法，有全能麻醉藥之稱，臨床廣泛用于傳導(dǎo)麻醉和硬膜外麻醉抗心律失常作用，是室顫的首選藥。普魯卡因過敏者可選用布比卡因特點(diǎn)：較利多卡因強(qiáng)5倍，維持時間長達(dá)5－10小時與等效利多卡因比，可產(chǎn)生嚴(yán)重的心臟毒性應(yīng)用：主要用于浸潤麻醉、傳導(dǎo)麻醉、硬膜外麻醉羅哌卡因特點(diǎn)：長效，對心肌毒性比布比卡因小有血管收縮作用，無需加Ad應(yīng)用：主要用于傳導(dǎo)麻醉、硬膜外麻醉，尤其適用于產(chǎn)科手術(shù)?？刂萍毙蕴弁窗⑻婵ㄒ蛱攸c(diǎn)：滲透力為利多卡因的1.5倍，中效，起效快對運(yùn)動神經(jīng)阻滯比感覺神經(jīng)更顯著較安全應(yīng)用：主要用于口腔浸潤麻醉、傳導(dǎo)麻醉耿立成.新型長效局部麻醉藥---羅哌卡因的臨床應(yīng)用.天津藥學(xué),2001,13(3):8羅哌卡因(ropivacaine）是一種新型長效酰胺類局麻藥，與布比卡因比較，具有對心血管系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)低毒性，低濃度時產(chǎn)生感覺--運(yùn)動神經(jīng)阻滯分離等特點(diǎn)，用于硬膜外腔阻滯和疼痛治療安