膝痹中醫(yī)診療方案

膝痹（膝骨性關(guān)節(jié)炎）一、診斷中醫(yī)診斷風(fēng)寒濕痹證：肢體關(guān)節(jié)酸楚疼痛、痛處固定，有如刀割或有明顯重著感或患處表現(xiàn)腫脹感，關(guān)節(jié)活動(dòng)欠靈活，畏風(fēng)寒，得熱則舒。舌質(zhì)淡，苔白膩，脈緊或濡。風(fēng)濕熱痹證：起病較急，病變關(guān)節(jié)紅腫、灼熱、疼痛，甚至痛不可觸，得冷則舒為特征；可伴有全身發(fā)熱，或皮膚紅斑、硬結(jié)。舌質(zhì)紅，苔黃，脈滑數(shù)。瘀血閉阻證：肢體關(guān)節(jié)刺痛，痛處固定，局部有僵硬感，或麻木不仁，舌質(zhì)紫暗，苔白而干澀。肝腎虧虛證：膝關(guān)節(jié)隱隱作痛，腰膝酸軟無(wú)力，酸困疼痛，遇勞更甚，舌質(zhì)紅、少苔，脈沉細(xì)無(wú)力。西醫(yī)診斷本病種參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)《骨關(guān)節(jié)診治指南》（2007年版）診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。臨床表現(xiàn)：膝關(guān)節(jié)的疼痛及壓痛、關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)腫大、骨摩擦音（感）、關(guān)節(jié)無(wú)力、活動(dòng)障礙。影像學(xué)檢查：膝骨關(guān)節(jié)炎的X線特點(diǎn)表現(xiàn)為非對(duì)稱性關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化和囊性變，關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生和骨贅形成；關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，關(guān)節(jié)變形及半脫位。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、蛋白電泳、免疫復(fù)合物及血清補(bǔ)體等指征一般在正常范圍。伴有滑膜炎者可見(jiàn)C反應(yīng)蛋白（CRP）及血沉（ESR）輕度升高，類風(fēng)濕因子及抗核抗體陰性。具體診斷標(biāo)準(zhǔn)近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛X線片（站立或負(fù)重位）示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成關(guān)節(jié)液（至少2次）清亮、黏稠，WBC<2000個(gè)/ml中老年患者（N40歲）晨僵W3min活動(dòng)時(shí)有骨擦音（感）綜合臨床、實(shí)驗(yàn)室及X線檢查，符合①+②條或①+③+⑤+⑥條或①+④+⑤+⑥條，可診斷膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。骨性關(guān)節(jié)炎的分級(jí)根據(jù)Kellgren和Lawrecne的放射學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，骨性關(guān)節(jié)炎分為五級(jí)：0級(jí)：正常；I級(jí)：關(guān)節(jié)間隙可疑變窄，可能有骨贅；II級(jí)：有明顯的骨贅，關(guān)節(jié)間隙輕度變窄；III級(jí)：中等量骨贅，關(guān)節(jié)間隙變窄較明確，軟骨下骨骨質(zhì)輕度硬化改變，范圍較??；IV級(jí)：大量骨贅形成，可波及軟骨面，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，硬化改變極為明顯，關(guān)節(jié)肥大及明顯畸形。疾病分期根據(jù)臨床與放射學(xué)結(jié)合，可分為以下三期：早期：癥狀與體征表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛，多見(jiàn)于內(nèi)側(cè)，上下樓或站起時(shí)猶重，無(wú)明顯畸形，關(guān)節(jié)間隙及周圍壓痛，髕骨研磨試驗(yàn)（+），關(guān)節(jié)活動(dòng)可。X線表現(xiàn)（0?I級(jí)）中期：疼痛較重，可合并腫脹，內(nèi)翻畸形，有屈膝畸形及活動(dòng)受限，壓痛，髕骨研磨試驗(yàn)（+），關(guān)節(jié)不穩(wěn)。X線表現(xiàn)（II?III級(jí)）晚期：疼痛嚴(yán)重，行走需支具或不能行走，內(nèi)翻及屈膝畸形明顯，壓痛，髕骨研磨試驗(yàn)（+），關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯縮小，嚴(yán)重不穩(wěn)。X線表現(xiàn)（IV級(jí)）。二、中醫(yī)治療1、針灸治療（1） 針刺治療體位：坐位或仰臥位，膝關(guān)節(jié)伸直位或屈曲90°。取穴：內(nèi)膝眼、外膝眼、陰陵泉、陽(yáng)陵泉、阿是穴、鶴頂。辯證加減：肝腎虧損者，加三陰交、太溪、懸鐘、腎俞、肝俞；瘀血阻滯者，加血海、膝陽(yáng)關(guān)；寒濕痹阻者，加梁丘，足三里。操作方法：進(jìn)針前穴位皮膚碘酒消毒，再用75%乙醇脫碘消毒；采用指切或夾持進(jìn)針?lè)?，垂直于皮膚進(jìn)針，針刺深度按部位不同在10—25mm范圍，捻轉(zhuǎn)得氣（局部瘦，脹，重，麻感）后留針，留針20分鐘后起針，起針后以消毒棉球輕壓針孔約3分鐘。每日1次，10次為一療程，兩療程中間間隔1?2天。治療1?2個(gè)療程。（2） 溫針灸主穴：內(nèi)膝眼、外膝眼、陽(yáng)陵泉、梁丘、血海。辨證加減：肝腎虧損者加太沖、太溪；瘀血阻滯者：加阿是穴、三陰交；寒濕痹阻者加陰陵泉、足三里。操作方法：患者取仰臥位，患膝關(guān)節(jié)胭窩處置一軟物使膝關(guān)節(jié)屈曲，患者舒適，所選穴區(qū)常規(guī)消毒，選用直徑0.30X40mm毫針（肌肉豐厚處溫針穴位可選用直徑0.30X50mm毫針）快速刺入所選穴位后，根據(jù)腧穴部位和患者體質(zhì)刺入25?40mm深度，根據(jù)辨證確定補(bǔ)瀉手法得氣后，截取1.5?2cm的艾條段置于主穴的針柄上，針身近皮膚放置特制隔離紙板（防燙傷）點(diǎn)燃艾炷，燃盡一壯后取下，更換另一壯艾炷，每次每穴灸3壯。療程：每日1次，10次為一療程，兩療程中間間隔1?2天。治療1?2個(gè)療程。（3） 隔物灸法肝腎虧損者用附子餅灸，操作方法是將附子研成粉末，用60%酒精調(diào)和成直徑約3厘米。厚約0.8厘米的餅狀，中間以針刺10個(gè)小孔，放在應(yīng)灸腧穴上，上面再放自制艾柱（重2克）施灸，輕癥3壯，中癥5壯，重癥7壯，以皮膚紅潤(rùn)而不起泡為度，療程：每日1次，10次為1療程。每療程間隔2?3天，最多不超過(guò)2療程；瘀血阻滯者用隔三七餅灸，寒濕痹阻者用隔姜灸，方法同隔附子餅灸。隔姜灸擬用姜片代替，姜片以用鮮姜切成直徑2-3厘米，厚約0.2-0.3厘米的薄片，中間以針刺10個(gè)小孔，放在應(yīng)灸之腧穴上，方法同上。（4） 電針療法針刺取穴：梁丘、血海、陽(yáng)陵泉、犢鼻、足三里、阿是穴、膝眼。常規(guī)皮膚消毒，刺入適當(dāng)深度,得氣后,用電針治療儀,連續(xù)波，刺激強(qiáng)度以病人能耐受為宣。每日1次，每次30min。10天為1療程，間隔3天，行下1療程（5） 火針普通針刺療效不佳，有明顯痛點(diǎn)或中醫(yī)辨證為寒邪致病者。選穴：主穴：膝陽(yáng)關(guān)、內(nèi)膝眼、外膝眼、鶴頂、阿是穴。配穴：陰陵泉、足三里、陽(yáng)陵泉、膝關(guān)。刺法：主穴每次必用，配穴每次選用2-3個(gè)采用火針疾刺法，不留針，3天治療一次，五天為一療程。具體操作：施術(shù)者站在患者一側(cè)先將針刺穴位用紫藥水定位，然后左手持酒精燈，右手持針，先燒針身至通紅（針刺較淺時(shí)）或白亮（針刺較深時(shí)），后燒針尖，然后速進(jìn)疾出；助手站在患者另一側(cè)持酒精棉球，待出針后快速按壓，以防出血。針刺深度2-5分，避免刺入關(guān)節(jié)腔內(nèi)。（6） 耳針膝點(diǎn)、心、肝、腎。埋撳針?lè)ɑ驂鹤逊?。主要用于鞏固治療。?） 腕踝針選穴：下3、下4、下5.具體操作：在選穴區(qū)常規(guī)消毒后，針尖朝膝關(guān)節(jié)方向，將針體與皮膚呈30°角快速刺入皮膚，將針體調(diào)整貼近皮膚表面，一般進(jìn)針長(zhǎng)度為35cm，要求不出現(xiàn)酸、麻、脹、痛等感覺(jué)，留針30min。慢性病或疼痛較重時(shí)，可以適當(dāng)延長(zhǎng)留針時(shí)間2-12h。每日1次。（8）穴位注射選穴：犢鼻、梁丘、血海、陽(yáng)陵泉、陰陵泉、足三里。用藥及劑量：注射用甲鉆銨0.5mg,滅菌注射用水2ml。具體操作：用2ml注射器配用1ml滅菌注射用水，并用此溶解甲鉆銨;選定穴位并消毒，用無(wú)痛快速進(jìn)針?lè)▽⑨槾倘肫は陆M織，然后緩慢推進(jìn)或上下提插，探得酸脹等“得氣”感應(yīng)后，回抽無(wú)回血，將藥物推入。每周兩次，每次選兩個(gè)穴位，各穴注入0.5ml。辨證選擇口服中藥湯劑及中成藥中藥湯劑風(fēng)寒濕痹證治法：祛風(fēng)散寒，除濕止痛。推薦方藥：蠲痹湯加減。獨(dú)活、羌活、當(dāng)歸、赤芍、生黃芪、防風(fēng)、益母草、姜黃、炒薏米、牛膝、土茯苓、桂枝、木香、乳香。中成藥：風(fēng)濕骨痛膠囊。風(fēng)濕熱痹證治法：清熱疏風(fēng)，除濕止痛。推薦方藥：大秦艽湯加減。秦艽、當(dāng)歸、甘草、羌活、防風(fēng)、白芷、熟地、茯苓、石膏、川芎、白芍、獨(dú)活、黃苓、生地、白術(shù)、細(xì)辛等。瘀血閉阻證治則：活血化瘀，舒筋止痛。推薦方藥：桃紅四物湯加減。桃仁、紅花、當(dāng)歸、五靈脂、地龍、川芎、沒(méi)藥、香附、羌活、秦艽、牛膝、炒元胡、制乳香。中成藥：三七傷藥膠囊、傷痛寧片。肝腎虧虛證治則：滋補(bǔ)肝腎，強(qiáng)壯筋骨。推薦方藥：熟地、仙靈脾、骨碎補(bǔ)、土茯苓、川牛膝、炒萊菔子、秦艽、白芍、雞血藤、鹿含草、全蝎粉(沖)、蜈蚣粉(沖)、地鱉蟲(chóng)粉(沖)。中成藥：抗骨增生膠囊、仙靈骨葆、骨疏康膠囊、益腎健骨片、復(fù)方南星止痛膏。其他中醫(yī)特色療法根據(jù)病情需要選擇推拿、針刀、關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)療法、關(guān)節(jié)腔注射、中藥外敷療法綜合療法等。4、 分期治療早期辨證選擇口服中藥湯劑及中成藥外治法（本法適用于早、中、晚期）傷痛膏、復(fù)方南星止痛膏。外用蒸敷散方藥：當(dāng)歸30克，絡(luò)石藤30克，川桂枝30克、虎杖根30克、路路通30克、紅花30克、五加皮30克、海桐皮30克、北細(xì)辛30克、制乳沒(méi)各30克、上藥共研細(xì)末，盛入小布袋內(nèi)縫合袋口，而后放在蒸籠內(nèi)蒸熱，熱敷患處。每次蒸敷時(shí)間約40-60分鐘，每天1-2次。10次為一療程。非藥物療法：針灸治療、隔物灸法（安徽省科研成果）護(hù)理調(diào)攝飲食調(diào)護(hù)：該類患者宜多食堅(jiān)果、豆制品、牛奶、新鮮水果等富含高維生素、礦物質(zhì)、高蛋白、高熱量、低脂類食物，忌食生冷油膩肥厚之品。功能鍛煉：股四頭肌訓(xùn)練，在疼痛較甚時(shí)，指導(dǎo)患者進(jìn)行不負(fù)重股四頭肌訓(xùn)練，漸進(jìn)地進(jìn)行股四頭肌強(qiáng)化訓(xùn)練，即在膝關(guān)節(jié)伸直的情況下做靜力型等長(zhǎng)收縮，或等張訓(xùn)練或兩種方法結(jié)合應(yīng)用，每日1?2次，長(zhǎng)期堅(jiān)持?；蚧颊哐雠P將下肢伸直抬起，保持足跟距床面15厘米，堅(jiān)持15?20秒放下休息，再抬起，反復(fù)訓(xùn)練，由少至多。注意膝部保暖，不做爬山運(yùn)動(dòng)或室內(nèi)跑步機(jī)運(yùn)動(dòng)，減少劇烈活動(dòng)，減肥等也是需要注意的問(wèn)題。中期辨證選擇口服中藥湯劑及中成藥外治法（本法適用于早、中、晚期）復(fù)方南星止痛膏、傷痛膏、外用蒸敷散。手法調(diào)整膝關(guān)節(jié)肌力平衡療法（安徽省針灸適宜技術(shù)）：手法治療的原則宜輕柔、適度，由輕到重，循序漸進(jìn)，以患者能忍受為度。方法：放松肌肉：患者仰臥位，術(shù)者用手拿捏、按、揉等手法在患膝周圍及股四頭肌等部位反復(fù)操作3次，大腿及膝前側(cè)肌肉軟組織，直至局部有溫?zé)岣?；患者再取俯臥位，用以上手法放松臀部、大腿及小腿后側(cè)肌群反復(fù)3次。彈筋點(diǎn)穴：用拇指點(diǎn)按股四頭肌起始點(diǎn)，髕股關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)間隙及髕骨上下極，彈撥膝周圍的韌帶、肌腱、點(diǎn)按膝眼、環(huán)跳、殷門、承扶、委中、承山、風(fēng)市、陽(yáng)陵泉等穴，每穴1?3分鐘。整復(fù)關(guān)節(jié)：患者仰臥位，術(shù)者站立于患膝外側(cè)，用拇指上下左右反復(fù)推動(dòng)髕骨，力量由輕逐漸加重，再用手掌反復(fù)按揉反復(fù)3次?；P(guān)節(jié)、屈伸膝關(guān)節(jié)，以患者能忍受為度，搖膝關(guān)節(jié)并以膝關(guān)節(jié)內(nèi)旋，外旋等活動(dòng)，每天一次，每次3-5分鐘，10次為1個(gè)療程。小針刀療法：患者仰臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲30°左右，暴露膝關(guān)節(jié)，胭窩下墊一軟枕，在髕骨及內(nèi)外側(cè)副韌帶處尋找明顯壓痛點(diǎn)2?4個(gè)，用紫藥水標(biāo)記后常規(guī)皮膚消毒、鋪巾，每個(gè)痛點(diǎn)處皮下注射1%利多卡因1.5ml局部麻醉。用小針刀口平行肌纖維方向刺入病灶部位或達(dá)骨面，先縱形剝離3-4刀，后橫行剝離3?4刀，感到針刀下松動(dòng)后即出，壓迫針眼片刻。如痛點(diǎn)靠近髕骨邊緣，針刀先不拔出，順針刀方向斜刺至髕骨外緣骨面，轉(zhuǎn)動(dòng)刀口與外緣呈垂直方向，左右橫剝2?3刀，有松動(dòng)感后順原針刀方向拔出。每周一次，1?3次為一個(gè)療程。護(hù)理調(diào)攝該期患者因癥狀較重，多數(shù)伴有行走受限，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，且年齡偏大，建議以不負(fù)重訓(xùn)練為主，待癥狀緩解后再逐漸增加行走負(fù)重，其它如前述。晚期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的后期大多表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，既有肝腎不足，筋骨失養(yǎng)；又有痰濕互結(jié)，經(jīng)脈痹阻，加之年老體虛，脾胃虛弱，內(nèi)服藥物當(dāng)緩緩圖之。辨證選擇口服中藥湯劑及中成藥外治法：復(fù)方南星止痛膏、傷痛膏、外用蒸敷散。手法調(diào)整膝關(guān)節(jié)肌力平衡療法：（前述）但骨關(guān)節(jié)炎后期，大多患者還伴有骨質(zhì)疏松癥及其他全身性疾患，在治療本病的同時(shí)不要延誤了其他疾病的防治。另外在施行手法過(guò)程中，不可刻意追求關(guān)節(jié)活動(dòng)度的恢復(fù)，應(yīng)把重點(diǎn)放在鎮(zhèn)痛和提高生活自理能力上，提高患者的生活質(zhì)量。關(guān)節(jié)畸形、強(qiáng)直者可考慮膝關(guān)節(jié)置換術(shù)護(hù)理調(diào)攝（前述）要求患者作力所能及的運(yùn)動(dòng)。三、護(hù)理及日常生活注意事項(xiàng)一般護(hù)理耐心細(xì)致向病人講述疾病治療及康復(fù)的過(guò)程、注意事項(xiàng)，介紹同種疾病不同個(gè)體成功的例子，消除緊張和顧慮，積極配合治療和護(hù)理；注意休息，適當(dāng)進(jìn)行一些活動(dòng)，以保持關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能。疼痛嚴(yán)重者應(yīng)臥床休息，膝關(guān)節(jié)制動(dòng)，軟枕抬高下肢；膝關(guān)節(jié)注意保暖，勿受寒冷刺激，戴護(hù)膝保暖，保護(hù)膝關(guān)節(jié)；進(jìn)行必要的鍛煉，如練氣功、游泳、散步等，以維持肌力和保持關(guān)節(jié)活動(dòng)，但應(yīng)注意避免過(guò)度活動(dòng)引起損傷；病人因體位改變，出現(xiàn)劇烈的疼痛和功能障礙，應(yīng)立即扶病人平躺，協(xié)助醫(yī)生幫助病人松解關(guān)節(jié)，減輕疼痛；病人行走不方便，臥床期間，要做好生活護(hù)理，定時(shí)洗頭抹身、修剪指甲胡須，整理床單位，使病人舒適；飲食宜清淡易消化食品，多吃蔬菜水果，忌生冷、發(fā)物及煎炸品；膝關(guān)節(jié)腫脹較甚，疼痛加重，應(yīng)警惕關(guān)節(jié)內(nèi)積液。及時(shí)報(bào)告醫(yī)生在局麻下抽出積液，并常規(guī)送檢，加壓包扎。辨證施護(hù)風(fēng)寒濕痹證（1）臥床休息，膝關(guān)節(jié)制動(dòng)，軟枕抬高，做好生活護(hù)理;（2） 注意保暖，尤其陰雨天氣，戴護(hù)膝保護(hù)，病房溫濕度適宜；（3） 觀察膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛的變化；（4） 行膝關(guān)節(jié)穿刺抽液后，要加壓包扎，患肢減少活動(dòng)；（5） 予祛風(fēng)散寒的中藥外洗患處，加強(qiáng)熱療，熱敷；（6） 飲食宜祛風(fēng)勝濕，溫經(jīng)通絡(luò)之品，如姜蒜辣面條、防風(fēng)蔥白粥或牛膝、獨(dú)活煲豬胰等，趁熱食用，以汗出為度；（7） 中藥湯劑宜溫服。風(fēng)濕熱痹證（1） 臥床休息，膝關(guān)節(jié)制動(dòng)，軟枕抬高，做好生活護(hù)理；（2） 觀察膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛的變化；（3） 予祛風(fēng)除濕清熱的中藥外洗或外敷患處；（4） 飲食宜祛風(fēng)勝濕清熱之品，忌食生冷，辛辣，滋膩之品。瘀血閉阻證（1） 觀察膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛的變化；（2） 病人臥床休息，不宜下地行走，做好生活上的護(hù)理，患肢軟枕抬高，協(xié)助生活護(hù)理；（3） 膝部予艾灸、熱敷或推拿療法，以達(dá)到活血通絡(luò)止痛的目的；（4） 注意飲食，宜活血通絡(luò)，溫經(jīng)壯陽(yáng)之品，如參芪當(dāng)歸煲粥，烏雞熟地湯；（5） 中藥湯劑宜溫服。肝腎虧虛證（1） 臥床休息，做好病情觀察及安全防護(hù)措施，防止病人跌倒損傷；（2） 病房保持安靜、舒適，避免噪音，保證病人得到充足的休息；（3） 關(guān)節(jié)、腰部酸痛按醫(yī)囑予理療，如干擾電、頻譜照射，緩解疼痛；（4） 頭暈、耳鳴明顯時(shí)，絕對(duì)臥床休息，保持情緒穩(wěn)定，對(duì)癥處理；（5） 食宜補(bǔ)益氣血，益肝腎，可用熟地、當(dāng)歸、黃芪煲雞湯，杜仲、牛膝煲豬腳筋，桃仁粥;（6）中藥宜分次溫服。日常生活注意事項(xiàng)：1.減輕關(guān)節(jié)的負(fù)擔(dān)。（1） 減肥：改變不良的飲食時(shí)間及飲食習(xí)慣，防止骨質(zhì)疏松。（2） 避免引起疼痛的動(dòng)作，如上下樓梯，爬山，長(zhǎng)時(shí)間行走，可騎自行車運(yùn)動(dòng)。（3） 注意關(guān)節(jié)的保暖，使血循正常，防止疼痛，如藥物護(hù)膝。加強(qiáng)肌力，肌力增強(qiáng)防止關(guān)節(jié)破壞，與關(guān)節(jié)囊攣縮之后的關(guān)節(jié)屈伸障礙。最大限度的伸展和屈曲膝關(guān)節(jié)。四、療效評(píng)價(jià)（一） 參照《中醫(yī)診療規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)》。（1） 臨床治愈：膝痛、腫脹完全消失，行走及上下樓梯無(wú)不適感。（2） 顯效：靜息無(wú)膝痛，無(wú)腫脹，偶有活動(dòng)時(shí)疼痛，行走時(shí)無(wú)疼痛，不影響工作及生活。（3） 有效：膝痛時(shí)發(fā)時(shí)止，行走時(shí)仍有輕度疼痛，上下樓稍感不便，關(guān)節(jié)活動(dòng)稍受限。（4） 無(wú)效：膝痛、腫脹及活動(dòng)時(shí)疼痛無(wú)明顯改善。（二） 評(píng)價(jià)方法采用國(guó)際膝骨關(guān)節(jié)炎WOMAC量表（V3.1）進(jìn)行關(guān)節(jié)指數(shù)評(píng)分判定法WOMAC問(wèn)卷（由患者了解以下說(shuō)明后自行填寫(xiě)）患者須知三個(gè)部分的問(wèn)題將用以下格式提出。您必須在直線上打一個(gè)“X”作出回答舉例：一、 如果您把“X”劃在直線的左端（如圖下所示），即表示您無(wú)疼痛感。無(wú)疼痛感 I極度疼痛二、 如果您把“X”劃在直線的右端（如圖下所示），即表示您極度痛感。*無(wú)疼痛感 r極度疼痛三、 請(qǐng)注意：a） 您把“X”越向右劃，即表示您感到的疼痛越強(qiáng)烈。b） 您把“X”越向左劃，即表示您感到的疼痛越微弱。c） 請(qǐng)不要把“X”劃在線的兩端之外。請(qǐng)您在這種量度線上標(biāo)明您在過(guò)去48小時(shí)內(nèi)感覺(jué)到的疼痛