建設(shè)監(jiān)理第四章

第四章、建設(shè)監(jiān)理目標(biāo)控制§4-1、目標(biāo)控制概述§4-2、建設(shè)工程目標(biāo)系統(tǒng)

§4-3、建設(shè)工程三大目標(biāo)控制的含義§4-4、建設(shè)工程目標(biāo)控制的任務(wù)和措施§4-5、案例分析第四章、建設(shè)監(jiān)理目標(biāo)控制一.控制流程(程序)及其基本環(huán)節(jié)：1．目標(biāo)控制:2.控制的程序(流程)3.控制流程的基本環(huán)節(jié)

投入、轉(zhuǎn)換、反饋、對(duì)比、糾偏§4-1、目標(biāo)控制概述1．目標(biāo)控制:

控制是對(duì)實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的過(guò)程中出現(xiàn)或可能出現(xiàn)的偏差進(jìn)行糾正，以保證目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的活動(dòng)。

轉(zhuǎn)換（實(shí)施計(jì)劃）輸入輸出與計(jì)劃比較正常收集信息偏差糾偏措施修改計(jì)劃改變投入后反饋控制流程圖控制流程圖之一2.控制的程序(流程)控制流程圖之二前反饋控制流程圖轉(zhuǎn)換（實(shí)施計(jì)劃）輸入輸出與計(jì)劃比較正常收集信息偏差糾偏措施修改計(jì)劃改變投入3.控制流程的基本環(huán)節(jié)（1）輸入（人財(cái)物的投入、投入量要精確）（2）轉(zhuǎn)換（由材料變成建筑部件或產(chǎn)品的過(guò)程）（3）輸出（完成部件半成品或成品）（4）反饋（采集信息、處理信息、傳輸信息的過(guò)程）（5）對(duì)比（與計(jì)劃的、或標(biāo)準(zhǔn)的、或歷史的、他人的對(duì)比）轉(zhuǎn)換輸入輸出反饋對(duì)比糾偏（6）糾偏（發(fā)現(xiàn)偏差，即予糾正）

a、已經(jīng)發(fā)生的偏差

a）不讓以后再發(fā)生

b）改正（直接糾偏）

b、可能發(fā)生的偏差防止偏差發(fā)生

c、調(diào)整計(jì)劃

a）調(diào)整后期的實(shí)施計(jì)劃

b）調(diào)整目標(biāo)的計(jì)劃（修改目標(biāo)）二.控制的類(lèi)型根據(jù)劃分的依據(jù)不同,將控制可劃分為不同的類(lèi)型事前控制、事中控制、事后控制；前饋控制與反饋控制；開(kāi)環(huán)控制與閉環(huán)控制；主動(dòng)控制與被動(dòng)控制；

1、主動(dòng)控制預(yù)先分析目標(biāo)偏離的可能性，擬定并采取各項(xiàng)預(yù)防性措施，以使計(jì)劃的目標(biāo)得以實(shí)現(xiàn)。轉(zhuǎn)換輸入糾偏措施前反饋采集信息主動(dòng)控制是事前控制、前饋控制、開(kāi)環(huán)控制，也是一種面向未來(lái)的控制??

2、被動(dòng)控制

從計(jì)劃執(zhí)行的實(shí)際結(jié)果采集信息，發(fā)現(xiàn)偏差，及時(shí)采取措施糾正偏差，使計(jì)劃的目標(biāo)得以實(shí)現(xiàn)。轉(zhuǎn)換（實(shí)施）輸入輸出（后）反饋采集信息糾偏措施被動(dòng)控制是事后控制、后反饋控制、閉環(huán)控制，是一種面向現(xiàn)實(shí)的控制??

重點(diǎn)掌握的控制類(lèi)型主動(dòng)控制被動(dòng)控制主動(dòng)控制與被動(dòng)控制的關(guān)系主動(dòng)控制措施三、目標(biāo)控制的前提工作

為了有效地實(shí)施控制工作，必須做好的兩項(xiàng)前提工作是：目標(biāo)的規(guī)劃和計(jì)劃、目標(biāo)控制的組織。1．目標(biāo)規(guī)劃和計(jì)劃是目標(biāo)控制的前提和依據(jù)2．組織是目標(biāo)控制的前提和保障§4-2建設(shè)工程目標(biāo)系統(tǒng)

一．工程建設(shè)項(xiàng)目三大目標(biāo)的關(guān)系1．工程項(xiàng)目三大目標(biāo)之間存在對(duì)立的關(guān)系2．工程項(xiàng)目三大目標(biāo)之間存在統(tǒng)一的關(guān)系二．建設(shè)工程目標(biāo)的確定1.建設(shè)工程目標(biāo)的確定依據(jù)：2．建設(shè)工程數(shù)據(jù)庫(kù)的應(yīng)用

三．建設(shè)工程的目標(biāo)分解

目標(biāo)分解的原則目標(biāo)分解的方式第三節(jié)建設(shè)工程三大目標(biāo)控制的含義一、工程建設(shè)目標(biāo)控制的系統(tǒng)性投資形成于從前期準(zhǔn)備到建成交付的每一個(gè)建設(shè)階段，但投資額最大的是施工階段；對(duì)投資效果的影響最大的是前期準(zhǔn)備階段；投資節(jié)約的可能性最大的前期，尤其是設(shè)計(jì)階段。

前期準(zhǔn)備設(shè)計(jì)施工竣工交付對(duì)投資效果的影響節(jié)約投資的可能性投資額累計(jì)投資對(duì)投資效果的影響投資節(jié)約的可能性§3-3建設(shè)工程目標(biāo)控制的含義

一、建設(shè)工程投資控制的含義1.建設(shè)工程投資控制的目標(biāo)2.系統(tǒng)控制3.全過(guò)程控制4.全方位控制二．建設(shè)工程進(jìn)度控制的含義1.建設(shè)工程進(jìn)度控制的目標(biāo)2.系統(tǒng)控制3.全過(guò)程控制4.全方位控制5.進(jìn)度控制的特殊問(wèn)題三．建設(shè)工程質(zhì)量控制的含義1.建設(shè)工程質(zhì)量控制的目標(biāo)2.系統(tǒng)控制3.全過(guò)程控制4.全方位控制5.質(zhì)量控制的特殊問(wèn)題§3-4建設(shè)工程目標(biāo)控制的任務(wù)和措施一．建設(shè)工程設(shè)計(jì)階段和施工階段的特點(diǎn)二．

建設(shè)工程目標(biāo)控制的任務(wù)三．建設(shè)工程目標(biāo)控制的措施：組織措施技術(shù)措施經(jīng)濟(jì)措施合同措施四、建設(shè)工程目標(biāo)控制措施工程監(jiān)理在項(xiàng)目管理中可采用的措施主要有1）組織措施（當(dāng)有業(yè)主的原因?qū)е缕顣r(shí)，組織措施是首選措施）2）技術(shù)措施(技術(shù)措施要多，要進(jìn)行經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià))3）經(jīng)濟(jì)措施（最易被人接受的）4）合同措施（最有效的措施）資源約束法規(guī)政策技術(shù)約束管理約束環(huán)境約束業(yè)主目標(biāo)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)組織措施技術(shù)措施合同措施經(jīng)濟(jì)措施

案例分析5—1某建設(shè)單位投資擬建設(shè)一工業(yè)項(xiàng)目。項(xiàng)目立項(xiàng)被批準(zhǔn)后，業(yè)主委托一家監(jiān)理公司對(duì)工程的實(shí)施階段進(jìn)行監(jiān)理。在擬訂設(shè)計(jì)方案競(jìng)賽、設(shè)計(jì)招標(biāo)和設(shè)計(jì)過(guò)程各階段的監(jiān)理任務(wù)時(shí)，業(yè)主提出了初步的委托意見(jiàn)，其部分內(nèi)容如下：

(1)編制設(shè)計(jì)方案競(jìng)賽文件；(2)發(fā)布設(shè)計(jì)競(jìng)賽公告；(3)對(duì)參加競(jìng)賽的單位進(jìn)行資格審查；(4)組織對(duì)參賽設(shè)計(jì)方案的評(píng)審；(5)決定工程設(shè)計(jì)方案；(6)編制設(shè)計(jì)招標(biāo)文件；(7)對(duì)投標(biāo)單位進(jìn)行資格審查；

(8)協(xié)助業(yè)主選擇設(shè)計(jì)單位；(9)簽訂工程設(shè)計(jì)合同；(10)工程設(shè)計(jì)合同實(shí)施過(guò)程中的管理；[問(wèn)題]

上述10項(xiàng)內(nèi)容有幾項(xiàng)不妥?對(duì)上述內(nèi)容應(yīng)提出哪些修改建議?

[參考答案]1.第5條不妥。因“決定工程設(shè)計(jì)方案”關(guān)系到項(xiàng)目的功能、投資和最終效益，對(duì)工程項(xiàng)目影響重大，故設(shè)計(jì)方案的最終確定應(yīng)山業(yè)主決定。但監(jiān)理工程師可以通過(guò)組織專(zhuān)家進(jìn)行綜合評(píng)審，提出推薦意見(jiàn)，供業(yè)主決策。因此，監(jiān)理單位在與業(yè)主進(jìn)行合同委托內(nèi)容磋商時(shí)，應(yīng)向業(yè)主講明此事關(guān)系投資方切身利益、對(duì)項(xiàng)目有重大影響的內(nèi)容，必須由業(yè)主決策。

2．第9條不妥。工程設(shè)計(jì)合同應(yīng)由業(yè)主與設(shè)計(jì)單位簽訂。業(yè)主作為設(shè)計(jì)合同當(dāng)事人一方，承擔(dān)合同中相應(yīng)的責(zé)、權(quán)、利，監(jiān)理工程師無(wú)法代替。監(jiān)理工程師可以通過(guò)設(shè)計(jì)招標(biāo)，協(xié)助業(yè)主擇優(yōu)選擇設(shè)計(jì)單位，提出推薦意見(jiàn)切，助業(yè)主起草設(shè)計(jì)委托合同，但不能替代業(yè)主簽訂設(shè)計(jì)合同。

[案例分析5—2]

某建設(shè)項(xiàng)目山3個(gè)單項(xiàng)工程構(gòu)成，由某總承包商負(fù)責(zé)該項(xiàng)目的施工。該項(xiàng)目屬于房屋建筑工程，某監(jiān)理單位具有公路工程的乙級(jí)資質(zhì)，經(jīng)業(yè)主同意，承接了該項(xiàng)目施工階段的監(jiān)理任務(wù)。總承包商將A單項(xiàng)工程中的樁基礎(chǔ)、B單項(xiàng)工程中的高級(jí)裝修、C單項(xiàng)工程中的幕墻分包了出去，在監(jiān)理過(guò)程中，該監(jiān)理單位借用了其他監(jiān)理單位的資質(zhì)證書(shū)，因?yàn)檫@個(gè)監(jiān)理單位具有房屋建筑工程的資質(zhì)?？偙O(jiān)理工程師在監(jiān)理工作開(kāi)始前確定了目標(biāo)的控制基本環(huán)節(jié)工作，確定采用直線(xiàn)職能制監(jiān)理組織。業(yè)主與監(jiān)理單位簽訂的監(jiān)理合同有關(guān)內(nèi)容如下：(1)對(duì)工程設(shè)計(jì)中的技術(shù)問(wèn)題，監(jiān)理人有權(quán)要求設(shè)計(jì)人更改：(2)按照安全和優(yōu)化的原則，監(jiān)理入審批工程施工組織設(shè)計(jì)和技術(shù)方案；(3)監(jiān)理人選擇工程總承包人；

(4)監(jiān)理人選擇工程分包人；(5)監(jiān)理人應(yīng)承擔(dān)一部分對(duì)承包人的誤期罰款；(6)監(jiān)理人可自主地發(fā)布開(kāi)工令，停工令及復(fù)工令；(7)合同當(dāng)事人一方違約時(shí)，應(yīng)按實(shí)際損失賠償對(duì)方；(8)業(yè)主責(zé)任的延期，監(jiān)理人的合同責(zé)任期相應(yīng)延長(zhǎng)；承包人責(zé)任的延期，監(jiān)理人的合同責(zé)任期不延長(zhǎng)；

[問(wèn)題]1．監(jiān)理單位違反了哪項(xiàng)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)準(zhǔn)則?2．工程分包應(yīng)履行哪些程序?3.請(qǐng)制訂目標(biāo)控制的基本環(huán)節(jié)?4．請(qǐng)改正監(jiān)理合同的錯(cuò)誤之處。5．繪制該工程的監(jiān)理組織結(jié)構(gòu)圖。

[參考答案]

1．監(jiān)理單位違反了“守法、誠(chéng)信、公正、科學(xué)”的準(zhǔn)則。作為監(jiān)理單位，要依法經(jīng)營(yíng)，在核定的業(yè)務(wù)范圍內(nèi)開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，該監(jiān)理單位具有公路工程的監(jiān)理資質(zhì)而不具有房屋建筑工程的監(jiān)理資質(zhì)，超越了經(jīng)營(yíng)范圍，違反了“守法”準(zhǔn)則；該監(jiān)理單位借用其他監(jiān)理單位的資質(zhì)證書(shū)，違反了“誠(chéng)信”準(zhǔn)則。2．工程分包應(yīng)履行的程序包括：①總承包商在投標(biāo)文件中說(shuō)明要分包的事項(xiàng)；②由總承包商選擇分包商，工程師審查批準(zhǔn)；⑧總承包商與分包商簽訂分包合同。3．目標(biāo)控制的基本環(huán)節(jié)包括：投入；轉(zhuǎn)換；反饋；對(duì)比：糾偏。4．監(jiān)理合同的錯(cuò)誤之處：(1)對(duì)工程設(shè)計(jì)中的技術(shù)問(wèn)題，監(jiān)理人無(wú)權(quán)要求設(shè)計(jì)人更改，而只能向設(shè)計(jì)人提出建議；(2)按照保質(zhì)量、保工期和降低成本的原則，監(jiān)理人審批工程施工組織設(shè)計(jì)和技術(shù)方案；(3)監(jiān)理人無(wú)權(quán)選擇工程總承包人，而只能提出建議；工程總承包人應(yīng)由業(yè)主選定。(4)監(jiān)理人無(wú)權(quán)選擇分包人，分包人應(yīng)山總承包人選擇，但應(yīng)經(jīng)監(jiān)理人確認(rèn)；(5)監(jiān)理單位不應(yīng)承擔(dān)業(yè)主對(duì)承包人的誤期罰款，因?yàn)楸O(jiān)理人不對(duì)承包人因違反合同規(guī)定的質(zhì)量要求和完工時(shí)限承擔(dān)責(zé)任。(6)監(jiān)理單位可自主地發(fā)布開(kāi)工令，停工令及復(fù)工令；(7)合同當(dāng)事人一方違約時(shí)，不是全部按照按實(shí)際損失賠償對(duì)方。(8)業(yè)主責(zé)任的延期，監(jiān)理人的合同責(zé)任期相應(yīng)延長(zhǎng)；承包人責(zé)任的延期，監(jiān)理人的合同責(zé)任期也相應(yīng)延長(zhǎng)；5．該工程的監(jiān)理組織結(jié)構(gòu)圖如下

總監(jiān)理工程師投資控制質(zhì)量控制總監(jiān)辦公室進(jìn)度控制合同管理A專(zhuān)項(xiàng)監(jiān)理組B專(zhuān)項(xiàng)監(jiān)理組C專(zhuān)項(xiàng)監(jiān)理組(一)單項(xiàng)選擇題1．主動(dòng)控制與被動(dòng)控制的不同之處在于()。

A．控制者不同B．控制對(duì)象不同

C．控制系統(tǒng)構(gòu)成不同D．糾正方式不同答案：D2．工程項(xiàng)目目標(biāo)動(dòng)態(tài)控制過(guò)程的形式依賴(lài)于()原理。A．協(xié)調(diào)B．組織C．反饋D．決策答案：C3．建設(shè)工程節(jié)約投資的可能性在()階段最大。A．設(shè)計(jì)B．施工

C．驗(yàn)收D．招標(biāo)答案：A4．監(jiān)理工程師所進(jìn)行的工程質(zhì)量圭迪苧和活動(dòng)是()做到三大目標(biāo)控制的有)控制。A．審查分包單位資質(zhì)B．核查工程預(yù)檢C．分項(xiàng)工程驗(yàn)收D．隱蔽工程檢查答案：A二、多項(xiàng)選擇題1、在對(duì)建設(shè)工程投資進(jìn)行全方位控制時(shí)，應(yīng)注意()。A．對(duì)投資、進(jìn)度、質(zhì)量目標(biāo)進(jìn)行綜合控制B．認(rèn)真分析建設(shè)工程及其投資構(gòu)成的特點(diǎn)，了解各項(xiàng)費(fèi)用的變化趨勢(shì)和影響因素C．抓住主要矛盾，有所側(cè)重D．從設(shè)計(jì)階段就開(kāi)始進(jìn)行投資控制E．根據(jù)各項(xiàng)費(fèi)用的特點(diǎn)選擇適當(dāng)?shù)目刂品绞酱鸢福築CE2、在下列內(nèi)容中，屬于建設(shè)工程目標(biāo)控制組織措施的是()。

A．審查施工組織設(shè)計(jì)

B．落實(shí)目標(biāo)控制的組織機(jī)構(gòu)和人員

C．明確目標(biāo)控制人員的任務(wù)

D．選擇最佳的建設(shè)工程組織管理模式

E．改善目標(biāo)控制工作的流程

答案：BCE3、監(jiān)理工程師對(duì)施工階段進(jìn)度控制的任務(wù)()。

A．審查施工單位施工進(jìn)度計(jì)劃

B．對(duì)施工投入、施工和安裝過(guò)程、產(chǎn)出品進(jìn)行全過(guò)程控制

C．工程付款控制

D．協(xié)調(diào)各單位關(guān)系、預(yù)防并處理好工期索賠

E．完善建設(shè)工程控制性進(jìn)度計(jì)劃。答案：ADEMagneticResonanceImaging磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時(shí)間長(zhǎng)Damadian1973做出兩個(gè)充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國(guó)安科

2003諾貝爾獎(jiǎng)金LauterburMansfierd時(shí)間MR成像基本原理實(shí)現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場(chǎng)的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒(méi)有核輻射)有一個(gè)穩(wěn)定的靜磁場(chǎng)（磁體）梯度場(chǎng)和射頻場(chǎng)：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號(hào)接收裝置：各種線(xiàn)圈計(jì)算機(jī)系統(tǒng)：完成信號(hào)采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進(jìn)動(dòng)雜亂無(wú)章，磁性相互抵消zMyx進(jìn)入靜磁場(chǎng)后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負(fù)方向），正負(fù)方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號(hào)基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進(jìn)C:90度脈沖對(duì)磁化矢量的作用。即M以螺旋運(yùn)動(dòng)的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過(guò)程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過(guò)程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時(shí)間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時(shí)間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時(shí)間：MXY喪失2/3所需的時(shí)間；T2愈大、同相位時(shí)間長(zhǎng)MXY持續(xù)時(shí)間愈長(zhǎng)MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像.T1的長(zhǎng)度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長(zhǎng)度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個(gè)馳豫過(guò)程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標(biāo)示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號(hào)改變。絕大部分病變T1WI是低信號(hào)、T2WI是高信號(hào)改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號(hào)表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會(huì)混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對(duì)比分辨力一、如何確定MRI的來(lái)源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場(chǎng)Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵(lì)、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強(qiáng)度↑層厚↓〈二〉體素信號(hào)的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進(jìn)速度不同同頻率一定時(shí)間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進(jìn)頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進(jìn)頻率不同

GY----MXY旋進(jìn)相位不同（不影響MXY大小）

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術(shù)名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長(zhǎng)TR長(zhǎng)TE－－T2W增強(qiáng)MR最常用的技術(shù)是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術(shù)磁共振掃描時(shí)間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數(shù)：層厚、層距、層數(shù)、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級(jí)序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI）關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)分析是一種成像技術(shù)而非掃描序列自旋回波（SE）必掃序列圖像清晰顯示解剖結(jié)構(gòu)目前只用于T1加權(quán)像快速自旋回波（FSE）必掃序列成像速度快多用于T2加權(quán)像梯度回波（GE）成像速度快對(duì)出血敏感T2加權(quán)像水抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶顯示清晰判斷病灶成份脂肪抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信號(hào)判斷病灶成分其它組織顯示更清晰血管造影（MRA）無(wú)需造影劑TOF法PC法MIP投影動(dòng)靜脈分開(kāi)顯示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系統(tǒng)成像膽道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于診斷梗阻擴(kuò)張超高空間分辨率掃描任意方位重建窄間距重建技術(shù)大大提高對(duì)小器官、小病灶的診斷能力三維梯度回波（SPGR） 早期診斷腦梗塞

彌散成像MRI的設(shè)備一、信號(hào)的產(chǎn)生、探測(cè)接受1.磁體（Magnet）:靜磁場(chǎng)B0（Tesla,T）→組織凈磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常導(dǎo)型（resistivemagnet）超導(dǎo)型（superconductingmagnet）磁體屏蔽（magnetshielding）2.梯度線(xiàn)圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z軸的磁場(chǎng)梯度功率、切換率3.射頻系統(tǒng)（radio-frequencesystem，RF）

MR信號(hào)接收二、信號(hào)的處理和圖象顯示數(shù)模轉(zhuǎn)換、計(jì)算機(jī)，等等；MRI技術(shù)的優(yōu)勢(shì)1、軟組織分辨力強(qiáng)（判斷組織特性）2、多方位成像3、流空效應(yīng)（顯示血管）4、無(wú)骨骼偽影5、無(wú)電離輻射，無(wú)碘過(guò)敏6、不斷有新的成像技術(shù)MRI技術(shù)的禁忌證和限度1.禁忌證

體內(nèi)彈片、金屬異物各種金屬置入：固定假牙、起搏器、血管夾、人造關(guān)節(jié)、支架等危重病人的生命監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、維持系統(tǒng)不能合作病人，早期妊娠，高熱及散熱障礙2.其他鈣化顯示相對(duì)較差空間分辨較差（體部，較同等CT）費(fèi)用昂貴多數(shù)MR機(jī)檢查時(shí)間較長(zhǎng)1.病人必須去除一切金屬物品，最好更衣，以免金屬物被吸入磁體而影響磁場(chǎng)均勻度，甚或傷及病人。2.掃描過(guò)程中病人身體（皮膚）不要直接觸碰磁體內(nèi)壁及各種導(dǎo)線(xiàn)，防止病人灼傷。3.紋身（紋眉）、化妝品、染發(fā)等應(yīng)事先去掉，因其可能會(huì)引起灼傷。4.病人應(yīng)帶耳塞，以防聽(tīng)力損傷。掃描注意事項(xiàng)顱腦MRI適應(yīng)癥顱內(nèi)良惡性占位病變腦血管性疾病梗死、出血、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形（AVM）等顱腦外傷性疾病腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)血腫等感染性疾病腦膿腫、化膿性腦膜炎、病毒性腦炎、結(jié)核等脫髓鞘性或變性類(lèi)疾病多發(fā)性硬化（MS）等先天性畸形胼胝體發(fā)育不良、小腦扁桃體下疝畸形等脊柱和脊髓MRI適應(yīng)證1.腫瘤性病變椎管類(lèi)腫瘤（髓內(nèi)、髓外硬膜內(nèi)、硬膜外），椎骨腫瘤（轉(zhuǎn)移性、原發(fā)性）2.炎癥性疾病脊椎結(jié)核、骨髓炎、椎間盤(pán)感染、硬膜外膿腫、蛛網(wǎng)膜炎、脊髓炎等3.外傷骨折、脫位、椎間盤(pán)突出、椎管內(nèi)血腫、脊髓損傷等4.脊柱退行性變和椎管狹窄癥椎間盤(pán)變性、膨隆、突出、游離，各種原因椎管狹窄，術(shù)后改變，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脫髓鞘疾?。ㄈ鏜S），脊髓萎縮7.先天性畸形胸部MRI適應(yīng)證呼吸系統(tǒng)對(duì)縱隔及肺門(mén)區(qū)病變顯示良好，對(duì)肺部結(jié)構(gòu)顯示不如CT。胸廓入口病變及其上下比鄰關(guān)系縱隔腫瘤和囊腫及其與大血管的關(guān)系其他較CT無(wú)明顯優(yōu)越性心臟及大血管大血管病變各類(lèi)動(dòng)脈瘤、腔靜脈血栓等心臟及心包腫瘤，心包其他病變其他（如先心、各種心肌病等）較超聲心動(dòng)圖無(wú)優(yōu)勢(shì)，應(yīng)用不廣腹部MRI適應(yīng)證主要用于部分實(shí)質(zhì)性器官的腫瘤性病變肝腫瘤性病變，提供鑒別信息胰腺腫瘤，有利小胰癌、胰島細(xì)胞癌顯示宮頸、宮體良惡性腫瘤及分期等，先天畸形腫瘤的定位（臟器上下緣附近）、分期膽道、尿路梗阻和腫瘤，MRCP，MRU直腸腫瘤骨與關(guān)節(jié)MRI適應(yīng)證X線(xiàn)及CT的后續(xù)檢查手段－－鈣質(zhì)顯示差和空間分辨力部分情況可作首選：1.累及骨髓改變的骨?。ㄔ缙诠侨毖詨乃?，早期骨髓炎、骨髓腫瘤或侵犯骨髓的腫瘤）2.結(jié)構(gòu)復(fù)雜關(guān)節(jié)的損傷（膝、髖關(guān)節(jié)）3.形狀復(fù)雜部位的檢查（脊柱、骨盆等）軟件登錄界面軟件掃描界面圖像瀏覽界面膠片打印界面報(bào)告界面報(bào)告界面2合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染概述外科手術(shù)部位感染的2/3發(fā)生在切口醫(yī)療費(fèi)用的增加病人滿(mǎn)意度下降導(dǎo)致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑戰(zhàn)，止血和疼痛目前已較好解決感染仍是外科醫(yī)生面臨的重大問(wèn)題，處理不當(dāng)，將產(chǎn)生嚴(yán)重后果外科手術(shù)部位感染占院內(nèi)感染的14%～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院內(nèi)感染第3位嚴(yán)重手術(shù)部位的感染——病人的災(zāi)難，醫(yī)生的夢(mèng)魘

預(yù)防手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手術(shù)部位感染的40%–60%可以預(yù)防圍手術(shù)期使用抗菌藥物的目的外科醫(yī)生的困惑★圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素是預(yù)防什么感染？★哪些情況需要抗生素預(yù)防？★怎樣選擇抗生素？★什么時(shí)候開(kāi)始用藥？★抗生素要用多長(zhǎng)時(shí)間？定義：指發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染分類(lèi)：切口淺部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定義和分類(lèi)二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口淺部感染

指術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：

1．切口淺層有膿性分泌物

2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細(xì)菌

3．具有下列癥狀體征之一：紅熱，腫脹，疼痛或壓痛，因而醫(yī)師將切口開(kāi)放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）

4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI

注意：縫線(xiàn)膿點(diǎn)及戳孔周?chē)腥静涣袨槭中g(shù)部位感染二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口深部感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物則為術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：

1.切口深部流出膿液

2.切口深部自行裂開(kāi)或由醫(yī)師主動(dòng)打開(kāi)，且具備下列癥狀體征之一：①體溫＞38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷，發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染

注意：感染同時(shí)累及切口淺部及深部者，應(yīng)列為深部感染

二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物★則術(shù)后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過(guò)手術(shù)打開(kāi)或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物

2.器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌

3.經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官/腔隙有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)等二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

不同種類(lèi)手術(shù)部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔內(nèi)感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎、盆腔膿腫血管：靜脈或動(dòng)脈感染三、SSI的發(fā)生率美國(guó)1986年～1996年593344例手術(shù)中，發(fā)生SSI15523次，占2.62%英國(guó)1997年～2001年152所醫(yī)院報(bào)告在74734例手術(shù)中，發(fā)生SSI3151例，占4.22%中國(guó)？SSI占院內(nèi)感染的14～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的發(fā)生率SSI與部位：非腹部手術(shù)為2%～5%腹部手術(shù)可高達(dá)20%SSI與病人：入住ICU的機(jī)會(huì)增加60%再次入院的機(jī)會(huì)是未感染者的5倍SSI與切口類(lèi)型：清潔傷口 1%～2%清潔有植入物 ＜5%可染傷口＜10%手術(shù)類(lèi)別手術(shù)數(shù)SSI數(shù)感染率(%)小腸手術(shù)6466610.2大腸手術(shù)7116919.7子宮切除術(shù)71271722.4肝、膽管、胰手術(shù)1201512.5膽囊切除術(shù)8222.4不同種類(lèi)手術(shù)的SSI發(fā)生率：三、SSI的發(fā)生率手術(shù)類(lèi)別SSI數(shù)SSI類(lèi)別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙小腸手術(shù)6652.335.412.3大腸手術(shù)69158.426.315.3子宮切除術(shù)17278.813.57.6骨折開(kāi)放復(fù)位12379.712.28.1不同種類(lèi)手術(shù)的SSI類(lèi)別：三、SSI的發(fā)生率延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫，瘺形成。需要進(jìn)一步處理這里感染將導(dǎo)致:延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫、瘺形成需進(jìn)一步處理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手術(shù)，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%與感染有關(guān)，其中90%是器官/腔隙嚴(yán)重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（1）病人因素：高齡、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細(xì)菌定植、免疫低下、低氧血癥五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（2）術(shù)前因素：術(shù)前住院時(shí)間過(guò)長(zhǎng)用剃刀剃毛、剃毛過(guò)早手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（術(shù)前未很好沐?。?duì)有指征者未用抗生素預(yù)防五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（3）手術(shù)因素：手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中發(fā)生明顯污染置入人工材料、組織創(chuàng)傷大止血不徹底、局部積血積液存在死腔和/或失活組織留置引流術(shù)中低血壓、大量輸血刷手不徹底、消毒液使用不當(dāng)器械敷料滅菌不徹底等手術(shù)特定時(shí)間是指在大量同種手術(shù)中處于第75百分位的手術(shù)持續(xù)時(shí)間其因手術(shù)種類(lèi)不同而存在差異超過(guò)T越多，SSI機(jī)會(huì)越大五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（4）SSI危險(xiǎn)指數(shù)（美國(guó)國(guó)家醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)制定）：病人術(shù)前已有≥3種危險(xiǎn)因素污染或污穢的手術(shù)切口手術(shù)持續(xù)時(shí)間超過(guò)該類(lèi)手術(shù)的特定時(shí)間（T）

（或一般手術(shù)＞2h)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法根據(jù)指南使用預(yù)防性抗菌藥物正確脫毛方法縮短術(shù)前住院時(shí)間維持手術(shù)患者的正常體溫血糖控制氧療抗菌素的預(yù)防/治療預(yù)防

在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位前給藥治療

在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位后給藥

防患于未然六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用108預(yù)防和治療性抗菌素使用目的：清潔手術(shù)：防止可能的外源污染可染手術(shù)：減少粘膜定植細(xì)菌的數(shù)量污染手術(shù)：清除已經(jīng)污染宿主的細(xì)菌六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用109需植入假體，心臟手術(shù)、神外手術(shù)、血管外科手術(shù)等六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素使用指征：可染傷口(Clean-contaminatedwound)污染傷口（Contaminatedwound）清潔傷口（Cleanwound）但存在感染風(fēng)險(xiǎn)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開(kāi)始用藥?抗生素種類(lèi)選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素顯示有效的手術(shù)有：婦產(chǎn)科手術(shù)胃腸道手術(shù)(包括闌尾炎)口咽部手術(shù)腹部和肢體血管手術(shù)心臟手術(shù)骨科假體植入術(shù)開(kāi)顱手術(shù)某些“清潔”手術(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開(kāi)始用藥?抗生素種類(lèi)選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

理想的給藥時(shí)間？目前還沒(méi)有明確的證據(jù)表明最佳的給藥時(shí)機(jī)研究顯示：切皮前45～75min給藥，SSI發(fā)生率最低，且不建議在切皮前30min內(nèi)給藥影響給藥時(shí)間的因素:所選藥物的代謝動(dòng)力學(xué)特性手術(shù)中污染發(fā)生的可能時(shí)間病人的循環(huán)動(dòng)力學(xué)狀態(tài)止血帶的使用剖宮產(chǎn)細(xì)菌在手術(shù)傷口接種后的生長(zhǎng)動(dòng)力學(xué)

手術(shù)過(guò)程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days細(xì)菌數(shù)logCFU/ml六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用115術(shù)后給藥，細(xì)菌在手術(shù)傷口接種的生長(zhǎng)動(dòng)力學(xué)無(wú)改變

手術(shù)過(guò)程抗生素血腫血漿六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用Antibioticsinclot

手術(shù)過(guò)程

血漿中抗生素予以抗生素血塊中抗生素血漿術(shù)前給藥，可以有效抑制細(xì)菌在手術(shù)傷口的生長(zhǎng)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用117ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切開(kāi)前時(shí)間切開(kāi)后時(shí)間予以抗生素切開(kāi)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不同給藥時(shí)間，手術(shù)傷口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投藥時(shí)間感染數(shù)（%）相對(duì)危險(xiǎn)度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手術(shù)前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0圍手術(shù)期（切皮后3h內(nèi)）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手術(shù)后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人數(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用結(jié)論：抗生素在切皮前45-75min或麻醉誘導(dǎo)開(kāi)始時(shí)給藥，預(yù)防SSI效果好119六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用切口切開(kāi)后，局部抗生素分布將受阻必須在切口切開(kāi)前給藥?。?！抗菌素應(yīng)在切皮前45～75min給藥六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開(kāi)始用藥?抗生素種類(lèi)選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？有效安全殺菌劑半衰期長(zhǎng)相對(duì)窄譜廉價(jià)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用抗生素的選擇原則：各類(lèi)手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

手術(shù)最可能的病原菌預(yù)防用藥選擇膽道手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢哌酮或

(如脆弱類(lèi)桿菌）頭孢曲松闌尾手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；

(如脆弱類(lèi)桿菌）＋甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

(如脆弱類(lèi)桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術(shù)革蘭陰性桿菌頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)革蘭陰性桿菌，腸球菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可單藥應(yīng)用）注:各種手術(shù)切口感染都可能由葡萄球菌引起六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開(kāi)始用藥?抗生素種類(lèi)選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用單次給藥還是多次給藥？沒(méi)有證據(jù)顯示多次給藥比單次給藥好傷口關(guān)閉后給藥沒(méi)有益處多數(shù)指南建議24小時(shí)內(nèi)停藥沒(méi)有必要維持抗菌素治療直到撤除尿管和引流管手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)或術(shù)中出血量較大時(shí)可重復(fù)給藥細(xì)菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數(shù)小時(shí)從十?dāng)?shù)小時(shí)到數(shù)十小時(shí)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用用藥時(shí)機(jī)不同，用藥期限也應(yīng)不同短時(shí)間預(yù)防性應(yīng)用抗生素的優(yōu)點(diǎn)：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用減少毒副作用不易產(chǎn)生耐藥菌株不易引起微生態(tài)紊亂減輕病人負(fù)擔(dān)可以選用單價(jià)較高但效果較好的抗生素減少護(hù)理工作量藥品消耗增加抗菌素相關(guān)并發(fā)癥增加耐藥抗菌素種類(lèi)增加易引起脆弱芽孢桿菌腸炎MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）定植六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用延長(zhǎng)抗菌素使用的缺點(diǎn)：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開(kāi)始用藥?抗生素種類(lèi)選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？正確的給藥方法：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用應(yīng)靜脈給藥，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的個(gè)體差異，不能保證血液和組織的藥物濃度，不宜采用常用的-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素半衰期為12h，若手術(shù)超過(guò)３４h，應(yīng)給第２個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第３次可能有損傷腸管的手術(shù)，術(shù)前用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無(wú)確切預(yù)防效果，不予提倡不應(yīng)將日常全身性應(yīng)用的抗生素應(yīng)用于傷口局部（誘發(fā)高耐藥）必要時(shí)可用新霉素、桿菌肽等抗生素緩釋系統(tǒng)（PMMA—青大霉素骨水泥或膠原海綿)局部應(yīng)用可能有一定益處六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不提倡局部預(yù)防應(yīng)用抗生素：時(shí)機(jī)不當(dāng)時(shí)間太長(zhǎng)選藥不當(dāng)，缺乏針對(duì)性六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防用藥易犯的錯(cuò)誤：在開(kāi)刀前45-75min之內(nèi)投藥按最新臨床指南選藥術(shù)后24小時(shí)內(nèi)停藥擇期手術(shù)后一般無(wú)須繼續(xù)使用抗生素大量對(duì)比研究證明，手術(shù)后繼續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能降低手術(shù)后感染率若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次小結(jié)預(yù)防SSI干預(yù)方法

——正確的脫毛方法用脫毛劑、術(shù)前即刻備皮可有效減少SSI的發(fā)生手術(shù)部位脫毛方法與切口感染率的關(guān)系：備皮方法 剃毛備皮 5.6%

脫毛0.6%備皮時(shí)間 術(shù)前24小時(shí)前 ＞20%

術(shù)前24小時(shí)內(nèi) 7.1%

術(shù)前即刻 3.1%方法/時(shí)間 術(shù)前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時(shí)間長(zhǎng)Damadian1973做出兩個(gè)充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國(guó)安科

2003諾貝爾獎(jiǎng)金LauterburMansfierd時(shí)間PART02MR成像基本原理實(shí)現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場(chǎng)的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒(méi)有核輻射)有一個(gè)穩(wěn)定的靜磁場(chǎng)（磁體）梯度場(chǎng)和射頻場(chǎng)：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號(hào)接收裝置：各種線(xiàn)圈計(jì)算機(jī)系統(tǒng)：完成信號(hào)采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進(jìn)動(dòng)雜亂無(wú)章，磁性相互抵消zMyx進(jìn)入靜磁場(chǎng)后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負(fù)方向），正負(fù)方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號(hào)基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進(jìn)C:90度脈沖對(duì)磁化矢量的作用。即M以螺旋運(yùn)動(dòng)的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過(guò)程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過(guò)程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時(shí)間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時(shí)間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時(shí)間：MXY喪失2/3所需的時(shí)間；T2愈大、同相位時(shí)間長(zhǎng)MXY持續(xù)時(shí)間愈長(zhǎng)MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像.T1的長(zhǎng)度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長(zhǎng)度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個(gè)馳豫過(guò)程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標(biāo)示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號(hào)改變。絕大部分病變T1WI是低信號(hào)、T2WI是高信號(hào)改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號(hào)表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會(huì)混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對(duì)比分辨力一、如何確定MRI的來(lái)源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場(chǎng)Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵(lì)、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強(qiáng)度↑層厚↓〈二〉體素信號(hào)的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進(jìn)速度不同同頻率一定時(shí)間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進(jìn)頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進(jìn)頻率不同

GY----MXY旋進(jìn)相位不同（不影響MXY大?。?/p>

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術(shù)名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長(zhǎng)TR長(zhǎng)TE－－T2W增強(qiáng)MR最常用的技術(shù)是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術(shù)磁共振掃描時(shí)間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數(shù)：層厚、層距、層數(shù)、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級(jí)序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI）關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)分析是一種成像技術(shù)而非掃描序列自旋回波（SE）必掃序列圖像清晰顯示解剖結(jié)構(gòu)目前只用于T1加權(quán)像快速自旋回波（FSE）必掃序列成像速度快多用于T2加權(quán)像梯度回波（