急救護(hù)理學(xué)第六章-多器官功能障礙綜合征課件

急救護(hù)理學(xué)第六章多器官功能障礙綜合征學(xué)習(xí)目標(biāo)

1.掌握MODS的診斷。2.熟悉各系統(tǒng)功能障礙的診斷。3.了解MODS病因與發(fā)病機(jī)制、MODS的預(yù)后。第一節(jié)概述一、多器官功能障礙綜合征的定義

多器官功能障礙綜合癥(Multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS)主要是指機(jī)體在遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、中毒、大面積燒傷、急診大手術(shù)等損害24小時(shí)后，同時(shí)或序貫出現(xiàn)的兩個(gè)或兩個(gè)以上臟器急性功能障礙的臨床綜合征。第一節(jié)概述“多系統(tǒng)器官功能衰竭(MSOF)”與“多器官功能障礙綜合征（MODS）”：多系統(tǒng)器官功能衰竭(multiplesystemicorganfailure，MSOF)也稱多臟器衰竭(mul-tipleorganfailureMOF)是在嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、大手術(shù)等后同時(shí)或順序地發(fā)生兩個(gè)或兩個(gè)以上鵻的器官功能衰竭的臨床綜合征。MSOF的概念始于20世紀(jì)60年代末，70年代初當(dāng)時(shí)屬于一種新的臨床綜合征。國(guó)內(nèi)外諸多課題圍繞著器官衰竭做過(guò)很多努力，但在其后的臨床實(shí)踐卻發(fā)現(xiàn)MSOF的發(fā)生率和病死率并無(wú)真正降低，其原因在于過(guò)于強(qiáng)調(diào)MSOF的終點(diǎn)，難以指導(dǎo)MSOF早期診斷和臨床防治，因此，在1991年美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)和危重病醫(yī)學(xué)會(huì)在芝加哥會(huì)議上共同提出全身炎性反應(yīng)綜合征(systemicinflammatoryresponsesyndromeSIRS)與多臟器衰竭的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)并建議將過(guò)去曾用的MOF命名改稱為多臟器功能失常綜合征(multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS)，認(rèn)為嚴(yán)肅性應(yīng)用MODS似乎更為合適因?yàn)樗诟蠓秶鷥?nèi)涵蓋了這一病理生理過(guò)程的全部，但同時(shí)又考慮到MOF只是這一病理過(guò)程中最嚴(yán)重和最終的結(jié)局，并得出這樣的結(jié)論：70年代；損傷→感染→膿毒癥→MOF；90年代損傷→應(yīng)激反應(yīng)→全身破壞性炎癥→MODS→MOF所以國(guó)內(nèi)學(xué)者認(rèn)為所有MOF患者都有MODS但并非所有MODS的患者都是MOF第一節(jié)概述一、多器官功能障礙綜合征的定義（一）MODS的病因1.創(chuàng)傷2.休克3.感染3.感染4.大量輸液、輸血及藥物使用不當(dāng)5.其他第一節(jié)概述一、多器官功能障礙綜合征的定義（二）誘發(fā)因素MODS的主要誘發(fā)因素有高齡、慢性疾病基礎(chǔ)、營(yíng)養(yǎng)不良、昏迷、大量輸血、使用H2受體拮抗劑或其他制酸劑，另外還應(yīng)包括低血容量休克、膿毒血癥、延誤搶救時(shí)間等。（三）發(fā)病機(jī)制1．缺血－再灌注損傷假說(shuō)2．炎癥失控假說(shuō)3．腸道細(xì)菌、毒素移位假說(shuō)4．兩次打擊和雙項(xiàng)預(yù)激假說(shuō)第一節(jié)概述二、病情評(píng)估（一）MODS的診斷標(biāo)準(zhǔn)1.存在MODS的各種病因和誘發(fā)因素。根據(jù)最新的“二次打擊”學(xué)說(shuō)，按照二次打擊模型，把MODS誘發(fā)因素分為三類。（1）早期危險(xiǎn)因素（與第一次打擊有關(guān)）持續(xù)存在感染病灶、腸道缺血性損傷、持續(xù)存在炎癥病灶等。（2）后期危險(xiǎn)因素（與第二次打擊有關(guān)）外科手術(shù)意外事故、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、大量反復(fù)輸血、使用抑制胃酸藥物、復(fù)蘇不充分或延遲復(fù)蘇等。（3）特殊宿主因素年齡>=55歲、嗜酒、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、惡性腫瘤等。第一節(jié)概述二、病情評(píng)估（一）MODS的診斷標(biāo)準(zhǔn)2.出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）的表現(xiàn)。3.同時(shí)或序貫出現(xiàn)兩個(gè)或連個(gè)以上的器官功能障礙。第一節(jié)概述二、病情評(píng)估（二）SIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)第一節(jié)概述二、病情評(píng)估（三）各個(gè)器官功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)器官或系統(tǒng)診斷標(biāo)準(zhǔn)循環(huán)系統(tǒng)

收縮壓＜90mmHg，持續(xù)1h以上，或循環(huán)需要藥物支持維持穩(wěn)定

呼吸系統(tǒng)急性起病，PaO2/FiO2≤200，X線胸片見(jiàn)雙肺浸潤(rùn)，PCWP≤18mmHg，或無(wú)左房壓升高的證據(jù)

腎臟

血Cr＞177μmol/L伴有少尿或多尿，或需要血液透析

肝臟

血清總膽紅素＞34.2μmol/L,血清轉(zhuǎn)氨酶在正常值上限的2倍以上或有肝性腦病

胃腸道上消化道出血，24h出血量＞400ml，或不能耐受食物，或消化道壞死或穿孔

血液系統(tǒng)血小板計(jì)數(shù)＜50×109／L或減少25％，或出現(xiàn)DIC代謝不能為機(jī)體提供所需能量，糖耐量降低，需用胰島素；或出現(xiàn)骨骼肌萎縮、無(wú)力

中樞神經(jīng)系統(tǒng)

GSW＜7分第二節(jié)防治措施一、處理原發(fā)病二、早期復(fù)蘇1.糾正顯性失代償休克2.防止隱性代償性休克發(fā)生3.抗氧化劑和氧自由基清除劑的使用第二節(jié)防治措施三、控制感染1.提高病人的免疫功能2.加強(qiáng)病房管理3.合理應(yīng)用抗生素第二節(jié)防治措施四、重要臟器功能支持1.循環(huán)支持2．呼吸功能支持3．腎功能支持4．肝功能支持第二節(jié)防治措施五、中醫(yī)藥的處理我國(guó)學(xué)者從MODS的防治入手，對(duì)中醫(yī)藥進(jìn)行了嘗試。運(yùn)用中醫(yī)“活血化瘀”、“清熱解毒”“扶正養(yǎng)陰”的理論，采用以當(dāng)歸、黃蓖、大黃、生脈等為主方的治療取得了良好的臨床效果。六、MODS的預(yù)后功能障礙的臟器數(shù)目越多，預(yù)后越差，兩個(gè)器官損害的MODS的死亡率為65.4%，而三個(gè)器官損害的MODS死亡率就上升到86.7%；腦、凝血及腎功能恢復(fù)性較小，尤其以腦功能為甚，可逆性最差；原發(fā)病或原發(fā)病因素祛除或控制得越早，臟器功能恢復(fù)的可能性越大。第二節(jié)防治措施七、護(hù)理措施（一）病情監(jiān)測(cè)（二）各臟器功能支持（三）保證營(yíng)養(yǎng)與熱量的攝入（四）防止