有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)課件-參考

有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)

1有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)1一定義

經(jīng)體表插入各種導(dǎo)管或監(jiān)測(cè)探頭到心腔或血管腔內(nèi)直接測(cè)定血壓的方法和臨床常見的無創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)相比，有創(chuàng)血壓可以提供連續(xù)、可靠、準(zhǔn)確的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。2一定義經(jīng)體表插入各種導(dǎo)管或監(jiān)測(cè)探頭到心二適應(yīng)癥各類危重病人、循環(huán)功能不全、體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)、大血管外科、臟器移植等可能術(shù)中大失血的手術(shù)；嚴(yán)重低血壓、休克、和其他血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)的疾病，或者無創(chuàng)血壓難以監(jiān)測(cè)者；嚴(yán)重高血壓、創(chuàng)傷、心梗、心衰、MODS;手術(shù)中需要控制性降壓、低溫麻醉、血液稀釋以及嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)或者燃料稀釋法測(cè)定心排出量時(shí)；需要反復(fù)抽血?jiǎng)用}血?dú)夥治鰰r(shí)；選擇性造影，動(dòng)脈插管化療時(shí)。3二適應(yīng)癥各類危重病人、循環(huán)功能不全、體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)三禁忌癥穿刺部位或其附近存在感染；凝血功能障礙：對(duì)已用使抗凝劑患者，最好選用淺表且處于肌體遠(yuǎn)端血管；患有血管疾病的病人，如脈管炎等；手術(shù)操作涉及同一部位；ALLEN試驗(yàn)陽(yáng)性者禁忌行橈動(dòng)脈穿刺測(cè)壓。4三禁忌癥穿刺部位或其附近存在感染；4臨床應(yīng)用之臨床操作

－動(dòng)脈穿刺置管術(shù)動(dòng)脈的選擇：橈動(dòng)脈為首選，此外股、肱、顳淺、足背、腋、尺動(dòng)脈均可，但前提是不會(huì)其血供遠(yuǎn)端出現(xiàn)缺血性損害。具體比較如下：（1）股動(dòng)脈：搏動(dòng)清晰、易于穿刺、不便管理、潛在感染保留時(shí)間短；（2）肱動(dòng)脈：并發(fā)癥少，數(shù)值可靠，臨床少用,但出血幾率大；（3）顳淺動(dòng)脈：血管扭曲，置管困難，多用于小兒置管；（4）腋動(dòng)脈：易于定位，并發(fā)癥少，可長(zhǎng)期使用

5臨床應(yīng)用之臨床操作

－動(dòng)脈穿刺置管術(shù)動(dòng)脈的選擇：橈動(dòng)脈為（5）尺動(dòng)脈：人類90％的手是由尺動(dòng)脈供給；（6）足背動(dòng)脈：極少栓塞，常做為備用血管，足背動(dòng)脈保留方便，不易隨患者的活動(dòng)而使留置針脫出

；（7）橈動(dòng)脈：首選，常用左側(cè)，短時(shí)測(cè)壓（1～3天），易定位，側(cè)支豐富。穿刺前必須做ALLEN試驗(yàn)。

注意：有創(chuàng)血壓隨距離心臟的位置變化數(shù)值變化，越遠(yuǎn)則收縮壓越高而舒張壓越低。

6（5）尺動(dòng)脈：人類90％的手是由尺動(dòng)脈供給；62、器械準(zhǔn)備完整測(cè)壓器械72、器械準(zhǔn)備完整測(cè)壓器械72、器械準(zhǔn)備穿刺針：聚四氟乙烯套管針，成人20G，小兒22G；聚乙烯導(dǎo)管易形成血栓，管徑較粗；硅膠管質(zhì)地較軟，易打折；固定前臂的短夾板和墊高腕部的墊子；沖洗裝置：肝素沖洗鹽水，2～4單位/毫升;加壓袋;壓力換能器;無菌換藥包和敷料包2%利多卡因、1毫升注射器、無菌手套等。82、器械準(zhǔn)備穿刺針：聚四氟乙烯套管針，成人20G，小兒22G3、操作方法－術(shù)前準(zhǔn)備

（一）ALLEN試驗(yàn)：清醒患者可囑其握拳，觀察兩手指尖，同時(shí)壓迫橈、尺動(dòng)脈，然后在放松壓迫尺動(dòng)脈的同時(shí)，讓病人松拳，觀察手指的顏色。如5s內(nèi)手掌由蒼白變紅，則表明撓動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)良好，Allen試驗(yàn)陰性；5s～10s/15s期間為可疑，如果長(zhǎng)于以上時(shí)間則禁忌穿刺置管。

93、操作方法－術(shù)前準(zhǔn)備（一）ALLE（二）改良ALLEN試驗(yàn)：對(duì)于昏迷者Castella(1993年)利用監(jiān)護(hù)儀屏幕上顯示出SPO2脈博波和數(shù)字來判斷。舉高穿刺手，雙手同時(shí)按壓尺,橈動(dòng)脈顯示平線和數(shù)字消失。放低手，松開尺動(dòng)脈,屏幕出現(xiàn)波形和數(shù)字,即為正常。表明尺動(dòng)脈供血良好,如不顯示即為異常,需改右手用同樣方法試驗(yàn),或改足背動(dòng)脈穿刺監(jiān)測(cè)。10（二）改良ALLEN試驗(yàn)：對(duì)于昏迷者（三）沖洗裝置的連接：（1）肝素鹽水壓力：大于300毫米汞柱，可以達(dá)到2～4毫升的自動(dòng)沖洗效果；（2）連接管道：大口徑盡可能短的硬質(zhì)導(dǎo)管，最好大于3mm，一般2～3mm內(nèi)徑，60cm最佳，最多不超過100cm/120cm;（3）必須徹底排空管道內(nèi)的空氣，否則導(dǎo)致收縮壓偏低，舒張壓偏高和波形失真;(4)凝血機(jī)制正常的患者,應(yīng)用低分子肝素鹽水溶液代替普通肝素鹽水溶液持續(xù)沖洗動(dòng)脈留置導(dǎo)管,對(duì)于凝血機(jī)制較差的患者也可根據(jù)具體情況選用生理鹽水或較低濃度的低分子肝素(8u/ml)溶液沖洗動(dòng)脈留置導(dǎo)管*。

11（三）沖洗裝置的連接：1112124經(jīng)皮橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)134經(jīng)皮橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)13（1）解剖基礎(chǔ)橈動(dòng)脈是肱動(dòng)脈的主要分枝,上方被肱橈肌覆蓋,沿肱橈肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱間下伸至前臂橈側(cè)前方,恰好位于橈側(cè)腕屈肌腱與橈骨莖突之間的縱溝中,其表面只有皮膚和筋膜覆蓋。清楚捫及到橈動(dòng)脈搏動(dòng)處即臨床上常用的橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)。14（1）解剖基礎(chǔ)橈動(dòng)脈是肱動(dòng)脈的主要分枝,上方(2)體位準(zhǔn)備通常選用左手。將病人的手和前臂固定在木板上，手腕下墊紗布卷，將手指固定在托手板上，患者手臂伸直,抬高,略向外展;手指掌面向下壓,手掌背曲呈反弓狀,手腕背屈60°使穿刺部位皮膚自然繃緊,橈動(dòng)脈血管亦相應(yīng)拉直固定,行穿刺時(shí)不易滾動(dòng),此時(shí)橈動(dòng)脈也更接近體表,易把握進(jìn)針深度15(2)體位準(zhǔn)備通常選用左手。將病人的手和前臂固定在木板上，1616（3）穿刺點(diǎn)定位常規(guī)法：手掌橫紋上1～2cm的動(dòng)脈搏動(dòng)處。十字定位法:①?gòu)臉锕乔o突向前臂內(nèi)側(cè)中線作一水平線,再以此水平線的中點(diǎn)作一垂直平分線;②垂直線與第2或第2腕橫交點(diǎn)處為穿刺點(diǎn)。對(duì)于血壓偏低時(shí)或過于肥胖的患者不易觸摸波動(dòng)位置時(shí)可采用此法.

17（3）穿刺點(diǎn)定位常規(guī)法：手掌橫紋上1～2cm的動(dòng)脈搏動(dòng)處。1(4)操作步驟18(4)操作步驟18（a）固定位置19（a）固定位置19(b)消毒麻醉建議對(duì)于清醒病人最好麻醉，采用細(xì)針（1ml注射器），麻醉部位包括進(jìn)針點(diǎn)皮丘和動(dòng)脈周圍侵潤(rùn)；20(b)消毒麻醉建議對(duì)于清醒病人最好麻醉，采用細(xì)針（1(c)定位，確定穿刺點(diǎn)左手中指觸摸波動(dòng)處，食指遠(yuǎn)端輕輕牽拉皮膚，穿刺點(diǎn)在波動(dòng)最清楚遠(yuǎn)端0.5cm處；21(c)定位，確定穿刺點(diǎn)左手中指觸摸波動(dòng)處，食指遠(yuǎn)端輕輕牽拉皮(d)穿刺:穿透法見血后繼續(xù)進(jìn)針，拔出針芯，緩慢退套管，見血后放低角度置入針芯，置入套管22(d)穿刺:穿透法(d)穿刺:淺入法見血后壓低角度，再進(jìn)1～2mm。23(d)穿刺:淺入法見血后壓低角度，再進(jìn)1～2mm。23（e）置管抽出針芯，捻轉(zhuǎn)同時(shí)推進(jìn)外套管。注意：不能有阻力，必須套管尾端有血暢流出。24（e）置管抽出針芯，捻轉(zhuǎn)同時(shí)推進(jìn)外套管。注意：不能有阻力，必（f）連接

拔出針芯前壓迫血管原斷，松開后見血暢流出則邊沖連接。25（f）連接拔出針芯前壓迫血管原斷，松開后見血暢流出（g）固定局部再次消毒后無菌敷料貼覆，膠布固定。26（g）固定局部再次消毒后無菌敷料貼覆，膠布固定。26四臨床應(yīng)用之臨床監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓與心排血量和總外周阻力有直接關(guān)系，反應(yīng)心臟后負(fù)荷、心肌耗氧和做工以及周圍組織和器官的灌注。正常人血壓受多種因素影響：年齡、性別、體位等。

小兒SBP=80+年齡*2<1歲SBP=68+(月齡)*2單位按mmHg.27四臨床應(yīng)用之臨床監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓與心排(四)臨床應(yīng)用之注意事項(xiàng)直接測(cè)壓所得數(shù)值較無創(chuàng)血壓為高（5~20mmHg）；預(yù)先定標(biāo)零點(diǎn)，換能器水平在第四肋間平腋中線；換能器和放大器頻率、協(xié)頻率和阻尼系數(shù)適當(dāng)；儀器定時(shí)校正（Q4H），保證數(shù)據(jù)準(zhǔn)確；測(cè)壓通路保持通暢，不能有任何氣泡和凝血塊，最好持續(xù)沖洗，條件不行則2小時(shí)沖洗一次；測(cè)壓裝置的要求。28(四)臨床應(yīng)用之注意事項(xiàng)直接測(cè)壓所得數(shù)值較無創(chuàng)血壓為高（5~五并發(fā)癥與處理

1血栓形成取決于置管時(shí)間、導(dǎo)管粗細(xì)、材料、是否反復(fù)穿刺、導(dǎo)管固定、穿刺部位有關(guān)，與穿刺方式無關(guān)；橈動(dòng)脈20％～50％，留置20小時(shí)為25％。20～40小時(shí)為50％；尺動(dòng)脈供血良好則對(duì)患者無影響，而且絕大多數(shù)可以再通；防治措施：ALLEN試驗(yàn)、熟練穿刺、排盡空氣、固定良好、沖洗良好、發(fā)現(xiàn)缺血盡早拔出導(dǎo)管、必要時(shí)手術(shù)取栓或20%硫酸鎂局部濕敷,4~5次/d,或用神燈照射,3次/d,每次15min，加用改善微循環(huán)的藥物如罌粟堿等,有微血管病變的患者,如糖尿病患者易發(fā)生缺血壞死,應(yīng)仔細(xì)觀察等。29五并發(fā)癥與處理

1血栓形成取決于置管時(shí)間、導(dǎo)管粗細(xì)、栓子來源于導(dǎo)管尖端的血塊、誤入氣泡或顆粒；橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈發(fā)生率分為17％、44％，顳動(dòng)脈、足背動(dòng)脈較低；栓塞可出現(xiàn)動(dòng)脈供血遠(yuǎn)端壞死，故應(yīng)引起重視；防治措施：減少血栓形成、肝素加壓沖洗、排盡空氣、發(fā)現(xiàn)血凝快或?qū)Ч懿煌ń雇谱⒌?栓塞30栓子來源于導(dǎo)管尖端的血塊、誤入氣泡或顆粒；2栓塞30穿刺、監(jiān)護(hù)、拔管后均可發(fā)生；大動(dòng)脈出血幾率明顯高于橈動(dòng)脈和足背動(dòng)脈；凝血功能障礙、動(dòng)脈硬化增加出血幾率，嚴(yán)重凝血功能障礙患者禁止穿刺；防治措施：提高穿刺技巧、固定妥切、拔管后壓迫并舉高上肢10分鐘，凝血功能障礙者延長(zhǎng)至20分鐘，然后加壓包扎30分鐘。3出血31穿刺、監(jiān)護(hù)、拔管后均可發(fā)生；3出血31感染是最多見的并發(fā)癥；與留管時(shí)間、無菌操作、護(hù)理、穿刺部位等密切相關(guān)；感染分局部和全身，局部感染最常見為表皮葡萄球菌，超過一周的留管感染率可上升至14％，故留管一般不超過3～4天，最長(zhǎng)一周；研究發(fā)現(xiàn)局部抗生素使用導(dǎo)致G-感染，推薦使用碘仿軟膏；防治措施：強(qiáng)化無菌操作、加強(qiáng)局部無菌護(hù)理、發(fā)現(xiàn)以下情況立即拔管并行導(dǎo)管培養(yǎng)（1）局部變色、疼痛、膿液形成，（2）敗血癥表現(xiàn)。4感染32感染是最多見的并發(fā)癥；4感染32肢體遠(yuǎn)端壞死：微血管病變、栓塞發(fā)現(xiàn)不及時(shí)、術(shù)前不行Allen試驗(yàn)等；肢體筋膜間隔綜合癥：多見于急性腎衰或慢性腎衰無內(nèi)瘺患者行血液透析建立臨時(shí)血液通路時(shí)，與穿刺針過粗、凝血障礙和高血壓導(dǎo)致出血量較大有關(guān)，發(fā)生后立即處理，保守?zé)o效早期切開減壓；局部神經(jīng)壞死：血腫形成導(dǎo)致肢體筋膜間隔綜合癥或腕管綜合癥壓迫神經(jīng)；上肢腫脹伴感覺運(yùn)動(dòng)減退：可能與留置導(dǎo)管的局部刺激、手術(shù)過程中患肢過度外展致靜脈回流障礙和臂叢神