室速的診斷與鑒別診斷完整版課件

室速的診斷與鑒別診斷室速的診斷與鑒別診斷1一.室速診斷要點心電圖基本特征

①連續(xù)3次以上的快速室性搏動,QRS波寬大畸形(時間≥0.12s)②頻率150~200次/min,心室律可略不齊③突然發(fā)作、突然中止一.室速診斷要點心電圖基本特征2節(jié)律(R-R間期)

①室速R-R略不齊,但相差常<40ms②而室上速R-R絕對規(guī)整,相差<10ms③如R-R絕對不規(guī)則,可能為房顫伴旁路前傳、房顫伴差傳或多形性室速節(jié)律(R-R間期)3QRS初始向量

①Q(mào)RS波起始20ms向量與平時心電圖室上性QRS波不同，則提示室速；

②若相同，則可能室上速伴差傳。QRS初始向量4QRS波形態(tài)

①Q(mào)RS呈RBBB型,若起始20ms向量與室上性不同:室速②QRS波呈LBBB型,若Vl中R波寬大(>30ms),V6呈qR或QR:室速

③aVR出現(xiàn)起始R波:室速Q(mào)RS波形態(tài)5QRS波寬度

①呈RBBB型者QRS波>140ms,呈LBBB型者QRS波>160ms,高度提示室速。

②起源點接近室間隔可低于上述標準QRS波寬度6心電軸

①電軸–90o~±180o(“無人區(qū)”):室速②RBBB型時電軸在–90o~–60o，LBBB型時電軸在+120o~±180o:室速③電軸正常,室上速可能性大心電軸7經(jīng)過補鉀補鎂,靜滴異丙腎緩解本例患者符合Tdp特點增加胺碘酮劑量,最大3600mg/24h,反復暈厥,心電示波多形房室分離(包括室性奪獲和室性融合雙向性室速

BidirectionalVentricularTachycardia①室速R-R略不齊,但相差常<40ms靜脈加口服β受體阻滯劑無效,疑為Tdp,擬停胺碘酮。QRS不像束支或分支阻滯:室速;否則①Q(mào)RS波起始20ms向量與平時心電圖本例患者符合Tdp特點●心律平●維拉帕米●ATP●β－阻滯劑②QRS波呈LBBB型,若Vl中R波寬起源于右室流出道的特發(fā)性室速(1)②RBBB型時電軸在–90o~–60o，起源于右室流出道的特發(fā)性室速(1)嚴重器質(zhì)心臟?。〝U心、冠心）室上性QRS波不同，則提示室速；房室分離

房室分離(包括室性奪獲和室性融合波),診斷室速特異性100%,但不常見經(jīng)過補鉀補鎂,靜滴異丙腎緩解房室分離8胸前導聯(lián)QRS波同向性

①

Vl~V6QRS均負向:室速

②均正向:不排除室上速伴旁路前傳應結合平時ECG判斷胸前導聯(lián)QRS波同向性9VT?---Vl~V6的QRS主波均為負向，提示室速VT?---Vl~V6的QRS主波均為負向，提示室速10基礎心律有QT或QTu間期延長或室上性QRS波不同，則提示室速；先天性:特發(fā)性長QT綜合征①電軸–90o~±180o(“無人區(qū)”):室速Q(mào)RS不像束支或分支阻滯:室速;否則房室分離(包括室性奪獲和室性融合②QRS波呈LBBB型,若Vl中R波寬反復暈厥,心電示波多形室速不能控制,仍反復發(fā)作。②QRS波呈LBBB型,若Vl中R波寬QRS形態(tài)符合旁道(B型)附著位置;R-R絕對整齊,200次/min先天性:特發(fā)性長QT綜合征多形性室速(PMVT)/扭轉型室速?②起源點接近室間隔可低于上述標準預激綜合征合并房顫→室顫②RBBB型時電軸在–90o~–60o，aVR有初始R波:室速；壓/終末40ms電壓≤1:室速；非心臟用藥：紅霉素克林霉素左氟沙星斯帕沙星噴他脒金剛烷胺氯喹酚噻嗪氟哌基礎心律有QT或QTu間期延長或①呈RBBB型者QRS波>140ms,延長的VT,歸類于PMVT室速?均為正向波不排除室上速伴旁道前傳,平時A型預激基礎心律有QT或QTu間期延長或室速?均為正向波不排除室11Brugada四步診斷法

所有胸導均無RS波形:室速；否則胸導RS型,RS＞100ms,確診VT,否則有房室分離:室速；否則Vl/V6呈室速圖形:室速;否則室上速伴差傳Brugada四步診斷法12任意一胸導聯(lián)R波起始到S波最低點>100ms，提示室速；任意一胸導聯(lián)R波起始到S波最低點>100ms，提示室速；13Andras四步診斷法

有房室分離:室速；否則，aVR有初始R波:室速；否則QRS不像束支或分支阻滯:室速;否則同一雙向或多向QRS波起始40ms電壓/終末40ms電壓≤1:室速；否則室上速。Andras四步診斷法14室速的診斷與鑒別診斷完整版課件15二.室速的鑒別診斷

＊束支傳導阻滯室＊室內(nèi)差異傳導室上＊預激旁道前傳

速＊高血鉀速＊藥物影響二.室速的鑒別診斷16QRS形態(tài)符合旁道(B型)附著位置;R-R絕對整齊,200次/min預激旁道前傳QRS形態(tài)符合旁道(B型)附著位置;R-R絕對整齊,20017預激綜合征合并房顫→室顫房顫經(jīng)旁路前傳轉為心室撲動-顫動QRS寬窄不等,R-R絕對不齊,頻率210/min轉為心室撲動-顫動預激綜合征合并房顫→室顫房顫經(jīng)旁路前傳轉為心室撲動-顫動QR18預激(A型)合并房顫預激(A型)合并房顫19三.特殊類型室速特發(fā)性室速尖端扭轉型室速Brugada綜合征雙向性室速三.特殊類型室速特發(fā)性室速20特發(fā)性室速特發(fā)性室速21Tdp是一種特殊的PMVT馬曲坦他莫昔芬硫利達嗪替托尼定頑發(fā)克星佐帕司通佐米曲坦三環(huán)抗抑郁藥罌碘酮900mg/24h,同時靜脈艾司洛爾、補鉀、Brugada四步診斷法QRS不像束支或分支阻滯:室速;否則①呈RBBB型者QRS波>140ms,③aVR出現(xiàn)起始R波:室速②頻率150~200次/min,心室律可略不齊停用引起QT延長藥物－克林霉素－－按洋地黃中毒處理QRS寬窄不等,R-R絕②起源點接近室間隔可低于上述標準停用引起QT延長藥物－克林霉素Vl/V6呈室速圖形:室速;否則室上速伴差傳靜脈加口服β受體阻滯劑本例患者符合Tdp特點QRS不像束支或分支阻滯:室速;否則先天性:特發(fā)性長QT綜合征菲菜德氟卡尼壽必山依拉地平莫昔普利尼卡地平Vl/V6呈室速圖形:室速;否則室上速伴差傳Brugada綜合征獲得性QT間期延長:繼發(fā)低血鉀特發(fā)性室速●診斷是基礎●理解更重要起源于右室流出道的特發(fā)性室速(1)特發(fā)性室速Tdp是一種特殊的PMVT特發(fā)性室速●診斷是基礎起源于右室流22●心律平●維拉帕米●ATP●β－阻滯劑起源于右室流出道的特發(fā)性室速(2)●心律平●維拉帕米●ATP●β－阻滯劑起源23●心律平●維拉帕米●ATP●β－阻滯劑起源于左室流出道的特發(fā)性室速(3)●心律平●維拉帕米●ATP●β－阻滯劑24●維拉帕米○心律平起源于左室間隔面的特發(fā)性室速(4)●維拉帕米○心律平起源于左室間隔面的特發(fā)性室速(4)25

尖端扭轉型室速尖端扭轉型室速26尖端扭轉型室速(TorsadedePoints)獲得性QT間期延長:繼發(fā)低血鉀尖端扭轉型室速(TorsadedePoints)獲得性Q27尖端扭轉型室速(TorsadedePoints)先天性:特發(fā)性長QT綜合征尖端扭轉型室速(TorsadedePoints)先天性:28根據(jù)QT間期鑒別:形態(tài)上和Tdp相似,但不伴QT間期延長的VT,歸類于PMVT基礎心律有QT或QTu間期延長或LQTS者，則為TdpTdp是一種特殊的PMVT多形性室速(PMVT)/扭轉型室速?根據(jù)QT間期鑒別:多形性室速(PMVT)/扭轉型室速?29病例1男,46歲,冠心病陳舊前壁心梗,CABG術后

3d,IABP輔助循環(huán)。反復暈厥,心電示波多形性室速,需反復電除顫。非發(fā)作期,HR90-100次/分,BP100/60mmHg。血鉀>4.0mmol/L。心電圖未見急性缺血。靜脈胺碘酮900mg/24h,同時靜脈艾司洛爾、補鉀、補鎂。室速不能控制,仍反復發(fā)作。因胺碘酮無效,疑為Tdp,擬停胺碘酮。病例1男,46歲,冠心病陳舊前壁心梗,CABG術后30病例1發(fā)作前后沒有QT延長沒有短——長——短特征發(fā)作前心率偏快往往是一個早搏后直接誘發(fā)多形性室速

診斷:多形性室速病例1發(fā)作前后沒有QT延長31病例1處理:增加胺碘酮劑量,最大3600mg/24h,靜脈維持用藥達6d靜脈加口服β受體阻滯劑補鉀補鎂,保持血鉀>4.5mmol/L

多形室速得到控制病例1處理:32病例2女,43歲,風心病,二尖瓣置換術后1月,心功能Ⅱ級。10d前發(fā)熱輸注克林霉素7d,

反復暈厥3d。血鉀3.9mmol/L,LVEF47%.心電監(jiān)測如下:病例2女,43歲,風心病,二尖瓣置換術后1月,心33Brugada四步診斷法停用引起QT延長藥物－克林霉素對不齊,頻率210/min埋藏式自動復律除顫器(ICD)3d,IABP輔助循環(huán)。QRS不像束支或分支阻滯:室速;否則①電軸–90o~±180o(“無人區(qū)”):室速經(jīng)過補鉀補鎂,靜滴異丙腎緩解壓/終末40ms電壓≤1:室速；上＊預激旁道前傳雙向性室速

BidirectionalVentricularTachycardia起源于右室流出道的特發(fā)性室速(1)QRS不像束支或分支阻滯:室速;否則Vl/V6呈室速圖形:室速;否則室上速伴差傳埋藏式自動復律除顫器(ICD)①室速R-R略不齊,但相差常<40ms起源于右室流出道的特發(fā)性室速(2)QRS形態(tài)符合旁道(B型)附著位置;R-R絕對整齊,200次/min對不齊,頻率210/min本例患者符合Tdp特點預激綜合征合并房顫→室顫高度提示室速。心源性

心律失常(完全心臟阻滯，緩慢性心律失常)、冠心病、心肌缺血、心肌炎、低體溫代謝性

酗酒，可卡因或有機磷中毒，神經(jīng)性厭食癥或貪食癥，電解質(zhì)紊亂(低鉀血癥,低鎂血癥,低鈣血癥)，甲狀腺功能低下，液體蛋白飲食神經(jīng)源性

腦血管意外，腦炎，蜘蛛膜下腔出血，創(chuàng)傷腦損傷，自主神經(jīng)疾病,人類免疫缺陷疾病藥源性

心臟用藥：奎尼丁普魯卡因胺雙異丙吡胺索他洛爾伊布利特胺碘酮苯胺芐普地爾多菲菜德氟卡尼壽必山依拉地平莫昔普利尼卡地平

非心臟用藥：

紅霉素克林霉素左氟沙星斯帕沙星噴他脒金剛烷胺氯喹酚噻嗪氟哌啶醇特非那定阿司咪唑酮康唑伊曲康唑丙丁酚酮色林西沙比得地昔帕明冬眠靈多拉司瓊氟哌利多苯丙氨酯氟西汀膦甲酸磷苯妥英鹵泛群米怕明左醋美沙朵美索達嗪那拉曲坦奧曲肽帕羅西汀匹莫齊特歸他品利培酮沙美特羅舍曲林舒馬曲坦他莫昔芬硫利達嗪替托尼定頑發(fā)克星佐帕司通佐米曲坦三環(huán)抗抑郁藥罌粟堿免疫抑制劑蒽環(huán)類化療藥三氧化二砷等

獲得性長QT綜合征Brugada四步診斷法心源性獲得性長QT綜合征34病例2本例患者符合Tdp特點考慮獲得性LQT停用引起QT延長藥物－克林霉素經(jīng)過補鉀補鎂,靜滴異丙腎緩解病例2本例患者符合Tdp特點35Brugada綜合征Brugada綜合征36

Brugada綜合征埋藏式自動復律除顫器(ICD)Brugada綜合征埋藏式自動復律除顫器(IC37雙向性室速雙向性室速38Brugada綜合征Vl/V6呈室速圖形:室速;否則室上速伴差傳非心臟用藥：紅霉素克林霉素左氟沙星斯帕沙星噴他脒金剛烷胺氯喹酚噻嗪氟哌②若相同，則可能室上速伴差傳。壓/終末40ms電壓≤1:室速；①電軸–90o~±180o(“無人區(qū)”):室速男,46歲,冠心病陳舊前壁心梗,CABG術后●維拉帕米○心律平預激綜合征合并房顫→室顫心律失常(完全心臟阻滯，緩慢性心律失常)、冠心病、心肌缺血、心肌炎、低體溫QRS寬窄不等,R-R絕②而室上速R-R絕對規(guī)整,相差<10ms馬曲坦他莫昔芬硫利達嗪替托尼定頑發(fā)克星佐帕司通佐米曲坦三環(huán)抗抑郁藥罌Vl~V6的QRS主波均為負向，提示室速女,43歲,風心病,二尖瓣置換術后1月,心②若相同，則可能室上速伴差傳。②若相同，則可能室上速伴差傳。同一雙向或多向QRS波起始40ms電③aVR出現(xiàn)起始R波:室速LBBB型時電軸在+120o~±180o:室速室上性QRS波不同，則提示室速；①電軸–90o~±180o(“無人區(qū)”):室速Vl/V6呈室速圖形:室速;否則室上速伴差傳②QRS波呈LBBB型,若Vl中R波寬①Vl~V6QRS均負向:室速●心律平●維拉帕米●ATP●β－阻滯劑起源于右室流出道的特發(fā)性室速(2)QRS形態(tài)符合旁道(B型)附著位置;R-R絕對整齊,200次/min②若相同，則可能室上速伴差傳。獲得性QT間期延長:繼發(fā)低血鉀男,46歲,冠心病陳舊前壁心梗,CABG術后QRS不像束支或分支阻滯:室速;否則女,43歲,風心病,二尖瓣置換術后1月,心所有胸導均無RS波形:室速；②RBBB型時電軸在–90o~–60o，室速不能控制,仍反復發(fā)作。反復暈厥,心電示波多形壓/終末40ms電壓≤1:室速；馬曲坦他莫昔芬硫利達嗪替托尼定頑發(fā)克星佐帕司通佐米曲坦三環(huán)抗抑郁藥罌QRS寬窄不等,R-R絕停用引起QT延長藥物－克林霉素①連續(xù)3次以上的快速室性搏動,QRS波Vl/V6呈室速圖形:室速;否則室上速伴差傳預激綜合征合并房顫→室顫QRS形態(tài)符合旁道(B型)附著位置;R-R絕對整齊,200次/min獲得性QT間期延長:繼發(fā)低血鉀埋藏式自動復律除顫器(ICD)多形性室速(PMVT)/扭轉型室速?壓/終末40ms電壓≤1:室速；③aVR出現(xiàn)起始R波:室速②RBBB型時電軸在–90o~–60o，無效,疑為Tdp,擬停胺碘酮。aVR有初始R波:室速；任意一胸導聯(lián)R波起始到S波最低點>100ms，提示室速；經(jīng)過補鉀補鎂,靜滴異丙腎緩解起源于右室流出道的特發(fā)性室速(1)呈LBBB型者QRS波>160ms,粟堿免疫抑制劑蒽環(huán)類化療藥三氧化二砷等診斷:多形性室速節(jié)律(R-R間期)室速不能控制,仍反復發(fā)作。嚴重器質(zhì)心臟?。〝U心、冠心）停用引起QT延長藥物－克林霉素起源于右室流出道的特發(fā)性室速(2)獲得性QT間期延長:繼發(fā)低血鉀QRS不像束支或分支阻滯:室速;否則QRS形態(tài)符合旁道(B型)附著位置;R-R絕對整齊,200次/min壓/終末40ms電壓≤1:室速；馬曲坦他莫昔芬硫利達嗪替托尼定頑發(fā)克星佐帕司通佐米曲坦三環(huán)抗抑郁藥罌QRS不像束支或分支阻滯:室速;否則②起源點接近室間隔可低于上述標準同一雙向或多向QRS波起始40ms電多形性室速(PMVT)/扭轉型室速?啶醇特非那定阿司咪唑酮康唑伊曲康唑丙丁酚酮色林西沙比得地昔帕明冬眠靈多心律失常(完全心臟阻滯，緩慢性心律失常)、冠心病、心肌缺血、心肌炎、低體溫寬大畸形(時間≥0.Brugada四步