一例肩部軟組織AA培訓(xùn)課件

一例肩部軟組織AA病例介紹—入院前患者男，27歲，一年前患者發(fā)現(xiàn)左鎖骨上窩有一棗樣大小腫物，質(zhì)硬，無痛。一月前出現(xiàn)背部疼痛，左肩部腫物迅速增大。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腫物穿刺活檢：考慮肉瘤。CT示：左鎖骨窩內(nèi)巨大不勻質(zhì)腫塊，左主動(dòng)脈弓及肺門腫塊影，左肺多發(fā)小結(jié)節(jié)灶。入院一天前出現(xiàn)下腹部以下麻木，能行走，坐長途車來我院。下車后即出現(xiàn)不能行走、下腹部以下痛覺減弱伴尿潴留。2一例肩部軟組織AA入院前CT檢查3一例肩部軟組織AA病例介紹患者2010.11.29.15:00平車抬入我科自訴背痛，左鎖骨上窩有一6cm×8cm腫物，質(zhì)硬無壓痛、活動(dòng)度差。脊柱生理彎曲存在，胸椎4-10壓痛陽性。下腹部以下痛覺減弱，雙下肢肌力Ⅱ級(jí)。尿潴留。神經(jīng)系統(tǒng)：雙側(cè)巴氏陰性，可氏征陰性。4一例肩部軟組織AA診斷外院病理會(huì)診及我院左肩腫塊穿刺活檢示：惡性腫瘤待分類，不能分型確診。擬行手術(shù)切開活檢。因患者脊柱發(fā)生骨質(zhì)破壞，風(fēng)險(xiǎn)大，患者放棄。胸部MRI示：胸2、4、5、7、10椎體骨轉(zhuǎn)移瘤。胸4-5腫塊壓迫脊髓及兩側(cè)神經(jīng)根。雙肺及縱膈、左肺門多發(fā)結(jié)節(jié)腰椎MRI示：腰2、5骶1椎體內(nèi)，骶2、3椎體及雙側(cè)髂骨轉(zhuǎn)移瘤考慮。5一例肩部軟組織AA6一例肩部軟組織AA治療立即留置導(dǎo)尿2010.12.2—12.6靜脈化療第一周期：DTICd1—5+EPId1.2+IFOd1—52010.12.1—2011.1.10胸椎放療一療程：（DT44Gy/17f）同時(shí)給予脫水、激素治療，目的減輕腫瘤負(fù)荷，避免造成永久性截癱7一例肩部軟組織AA患者放、化療后出現(xiàn)Ⅳ度骨髓抑制，白細(xì)胞0.2×109/L，中性粒細(xì)胞0.07×109/L間斷高熱，體溫最高達(dá)40℃。經(jīng)抗感染升白細(xì)胞治療后好轉(zhuǎn)。自訴疼痛較前加劇，劍突以下痛覺消失雙下肢肌力Ⅰ級(jí)。2011.1.19CT檢查：左肩見一巨大腫塊影，最大橫截面89×73mm，左側(cè)胸腔積液，左側(cè)第二肋及左肩胛骨骨質(zhì)破壞療效評(píng)價(jià)PD8一例肩部軟組織AA2011.1.20—2011.1.27更換化療方案Gemd18+PTXd8行第二周期靜脈化療?；颊呋熀笤俅纬霈F(xiàn)Ⅳ度骨髓抑制，白細(xì)胞0.4×109/L，血小板44×109/L。體溫最高38.9度。經(jīng)抗感染升白細(xì)胞治療后好轉(zhuǎn)。2011.2.15超聲：左側(cè)胸腔大量積液，右側(cè)胸腔小量積液。

9一例肩部軟組織AA2011.2.16CT檢查：左肩見一巨大腫塊影，最大橫截面97×88mm，左側(cè)大量胸腔積液并肺不張，左肺門旁巨大腫塊。療效評(píng)價(jià)PD10一例肩部軟組織AA11一例肩部軟組織AA2011.2.16行胸腔閉式引流術(shù)，引流出血性胸水800ml，并擬行姑息放療。下午16：00患者出現(xiàn)呼吸急促，聽診兩肺哮鳴音。2011.2.178：00患者出現(xiàn)淺昏迷，呼吸衰竭。10：00家屬拒絕搶救，自動(dòng)出院。12一例肩部軟組織AA什么是軟組織肉瘤起源于間葉組織（纖維、脂肪、神經(jīng)、平滑肌、橫紋肌等）的腫瘤稱為軟組織腫瘤，惡性者稱為軟組織肉瘤。最常見的是肺轉(zhuǎn)移，其它轉(zhuǎn)移部位有骨骼、皮下、腦部、腎上腺等。13一例肩部軟組織AA常見軟組織肉瘤:滑膜肉瘤橫紋肌肉瘤平滑肌肉瘤透明細(xì)胞肉瘤等什么是軟組織肉瘤14一例肩部軟組織AA軟組織肉瘤的臨床表現(xiàn)軟組織肉瘤以四肢和軀干體壁多見，肢體的近端比遠(yuǎn)端多見，最常見的表現(xiàn)是進(jìn)行性增大的腫塊。發(fā)生在關(guān)節(jié)周圍的軟組織肉瘤可引起關(guān)節(jié)的畸形和功能障礙，已經(jīng)發(fā)生肺轉(zhuǎn)移則有胸痛、咯血等癥狀。15一例肩部軟組織AA軟組織肉瘤的診斷臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)和病理三結(jié)合。目前獲取術(shù)前病理的主要手段是穿刺活檢，對(duì)于穿刺活檢不能明確診斷的才考慮切開活檢。16一例肩部軟組織AA軟組織肉瘤的治療綜合治療的原則:手術(shù)、放療、化療和生物治療。如果軟組織腫瘤累及到骨骼，則必須按照骨腫瘤的處理原則行相應(yīng)的手術(shù)，如果有發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)行內(nèi)固定術(shù)。如果腫瘤侵犯到重要的血管神經(jīng)束則應(yīng)考慮行截肢術(shù)。17一例肩部軟組織AA什么是肌力肌力是指肌肉運(yùn)動(dòng)時(shí)的最大收縮力，肌力的記錄采用0~5級(jí)的六級(jí)分級(jí)法：0級(jí)：完全癱瘓1級(jí)：肌肉可收縮，但不能產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)2級(jí)：肢體在床面能移動(dòng)，不能抬離床面3級(jí)：肢體能抬離床面，但不能抗阻力4級(jí)：能做抗阻力動(dòng)作，但較正常差5級(jí)：正常肌力18一例肩部軟組織AA什么是巴氏征、可氏證巴氏征（Babinski）:用竹簽沿患者足底外側(cè)緣，由后向前劃至小趾根部并轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，陽性反應(yīng)為拇趾背伸,余趾呈扇形展開。陽性指錐體束病損時(shí)，大腦失去了對(duì)腦干和脊髓的抑制作用而出現(xiàn)的異常反射。克氏征（Kernig）：是臨床最常見的神經(jīng)系統(tǒng)檢查方法，可提示有無中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷。19一例肩部軟組織AA護(hù)理目的基礎(chǔ)護(hù)理——使患者干凈、舒適、舒服生命支持——為患者贏得治療機(jī)會(huì)心理支持——使患者及家屬感到溫暖20一例肩部軟組織AA護(hù)理重點(diǎn)措施1.心理支持

2.脊髓壓迫的護(hù)理

3.呼吸道護(hù)理

4.預(yù)防深靜脈血栓的護(hù)理

5.留置導(dǎo)尿的護(hù)理

6.壓瘡的護(hù)理21一例肩部軟組織AA

1.心理支持與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，是護(hù)理工作的基礎(chǔ)。及時(shí)與患者家屬溝通，盡量滿足患者的需求。安排適當(dāng)?shù)膴蕵坊顒?dòng)。對(duì)家屬的關(guān)懷。22一例肩部軟組織AA2.脊髓壓迫的護(hù)理病因：轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的脊髓壓迫.臨床癥狀：背痛是最早出現(xiàn)的癥狀。隨著病變的加劇，可出現(xiàn)肢體癱瘓、尿潴留、便秘等，常是預(yù)后不良的表現(xiàn)。治療：皮質(zhì)內(nèi)固醇神經(jīng)癥狀出現(xiàn)早期使用DXM10mg靜脈注射;放療緩解疼痛，恢復(fù)神經(jīng)功能;手術(shù).23一例肩部軟組織AA2.脊髓壓迫的護(hù)理由于早期診斷對(duì)治療脊髓壓迫有重要作用，護(hù)士應(yīng)密切監(jiān)測病情，早期發(fā)現(xiàn)脊髓壓迫的前驅(qū)癥狀，如背痛、下肢無力等。臥床休息，軀體盡可能伸直，可以防止肢體攣縮。對(duì)有錐體壓縮的患者要睡木板床，保持脊柱的正常體位，可減輕脊髓的壓迫。軸線翻身24一例肩部軟組織AASpo2與Pao2對(duì)應(yīng)關(guān)系Spo2（%）Pao2（mmhg）971009580947090608550754057303220101026一例肩部軟組織AA4.預(yù)防深靜脈血栓的護(hù)理肌力Ⅲ級(jí)以下患者入院后立即使用彈力襪，充氣泵。病房溫濕度適宜，床鋪整潔、干燥。補(bǔ)充血容量，避免血液高凝狀態(tài)。避免下肢輸液。鼓勵(lì)患者多飲水，進(jìn)食低鹽、低脂高纖維素、易消化食物保持大小便通暢，避免腹壓過高影響下肢靜脈回流。重點(diǎn)觀察下肢周徑、膚色、皮溫、感覺、有無腫脹。27一例肩部軟組織AA預(yù)防深靜脈血栓方法—活動(dòng)定時(shí)翻身叩背，盡量避免膝下墊軟枕，影響下肢血液回流加強(qiáng)被動(dòng)、主動(dòng)功能鍛煉，防止超力度肢體按摩及止血藥物應(yīng)用。深呼吸訓(xùn)練可有效加快靜脈回流踝關(guān)節(jié)跖屈背伸、足內(nèi)外翻組合的足踝環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，可使股靜脈血流速度增加28一例肩部軟組織AA5.留置導(dǎo)尿的護(hù)理尿路感染80%與留置導(dǎo)尿有關(guān)尿路感染發(fā)生率單次短暫導(dǎo)尿插入1～5%開放留置導(dǎo)尿4天以上100%密閉式導(dǎo)尿20%29一例肩部軟組織AA5.留置導(dǎo)尿的護(hù)理導(dǎo)尿時(shí)無菌插管，充分潤滑。涉及導(dǎo)尿管操作前后洗手、戴無菌手套留置導(dǎo)尿管不能隨意定期更換留置導(dǎo)尿管期間為患者提供充足的水份使用一次性密閉集尿系統(tǒng)，保持通暢尿道口每日粘膜消毒劑消毒，是防止尿路感染的日常工作。30一例肩部軟組織AA5.留置導(dǎo)尿的護(hù)理抗返流裝置—減少尿液逆流，增加安全性減少更換次數(shù)—節(jié)約護(hù)士時(shí)間，減少工作量31一例肩部軟組織AA膀胱功能鍛煉間歇性導(dǎo)尿是治療神經(jīng)源性膀胱功能障礙的主要方法。膀胱貯尿在300—500ml時(shí)，有利于自主功能的恢復(fù)。根據(jù)患者入水量，4～6h放尿一次，20：00后不再飲水，晚12點(diǎn)放尿后開放尿管。32一例肩部軟組織AA6.壓瘡護(hù)理與疾病護(hù)理的矛盾點(diǎn)床頭抬高不應(yīng)高于30o。45o時(shí)剪切力最大使用氣墊床使用體位墊勤翻身床頭抬高30~45o，有效預(yù)防墜積性肺炎預(yù)防返流及誤吸椎體壓縮，硬板床避免膝下墊軟枕，影響下肢血液回流翻身加重疼痛，骨折的危險(xiǎn)33一例肩部軟組織AA6.