外科病人的體液失調(diào)(3學時)課件

外科病人的體液失調(diào)1.外科病人的體液失調(diào)1.第一節(jié)概述

體液（50%~60%)細胞內(nèi)液細胞外液水電解質(zhì)體液量與年齡、性別、胖瘦有關2.第一節(jié)概述體液（50%~60%)細胞內(nèi)液細胞細胞內(nèi)液：絕大部分存在于骨骼肌中主要陽離子：K+，Mg2+

血漿占體重5％細胞外液

組織間液占體重15％

功能性細胞外液無功能性細胞外液主要陽離子：Na＋

結(jié)締組織液腦脊液關節(jié)液消化液*3.細胞內(nèi)液：絕大部分存在于骨骼肌中結(jié)締組織液3.體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié)下丘腦－垂體－抗利尿激素系統(tǒng)——穩(wěn)定滲透壓腎素－醛固酮系統(tǒng)——維持體液平衡4.體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié)下丘腦－垂體－抗利尿激素系統(tǒng)——穩(wěn)定滲下丘腦－垂體－抗利尿激素系統(tǒng)水份喪失細胞外液滲透壓↑下丘腦－垂體－抗利尿激素系統(tǒng)口渴飲水滲透壓降至正?？估蚣に亍蛄俊?.下丘腦－垂體－抗利尿激素系統(tǒng)水份喪失細胞外液滲透壓↑下丘腦－下丘腦－垂體－抗利尿激素系統(tǒng)水份增加細胞外液滲透壓↓下丘腦－垂體－抗利尿激素系統(tǒng)滲透壓升至正常抗利尿激素↓尿量↑6.下丘腦－垂體－抗利尿激素系統(tǒng)水份增加細胞外液滲透壓↓下丘腦－腎素－醛固酮系統(tǒng)血容量減少和血壓↓腎素↑醛固酮↑遠曲小管對Na＋的再吸收↑，K＋，H＋排泄↑血容量恢復正常7.腎素－醛固酮系統(tǒng)血容量減少和血壓↓腎素↑醛固酮↑遠曲酸堿平衡維持體液的緩沖系統(tǒng)：HCO3－/H2CO3,B2HPO4/BH2PO4,

血漿蛋白/血紅蛋白肺的呼吸：調(diào)節(jié)血中的H2CO3腎的排泄：最重要的作用維持正常的血漿HCO3－濃度8.酸堿平衡維持體液的緩沖系統(tǒng)：HCO3－/H2CO3,水、電解質(zhì)及酸堿平衡在外科的重要性任何一種水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)的惡化都可能導致病人死亡。病人的內(nèi)環(huán)境相對穩(wěn)定是手術成功的基本保證。術前糾正，術中術后維持其平衡狀態(tài)。9.水、電解質(zhì)及酸堿平衡在外科的重要性任何一種水、電解質(zhì)及酸堿平一、水和鈉的代謝紊亂（一）等滲性缺水（急性缺水或混合性缺水）特點：水和鈉成比例喪失血鈉正常細胞外液滲透壓正常細胞內(nèi)液量無明顯變化代償機制：腎素－醛固酮系統(tǒng)第二節(jié)體液代謝的失調(diào)10.一、水和鈉的代謝紊亂（一）等滲性缺水（急性缺水或混合性缺水）病因（1）消化液的急性喪失，如大量嘔吐等（2）體液喪失在感染區(qū)或軟組織內(nèi)，如腸梗阻，燒傷等11.病因（1）消化液的急性喪失，如大量嘔吐等11.臨床表現(xiàn)惡心、厭食、乏力、少尿等脫水表現(xiàn)不口渴血容量不足癥狀(5%)休克(6%--7%)代謝性酸中度，堿中毒12.臨床表現(xiàn)惡心、厭食、乏力、少尿等12.診斷

病史臨床表現(xiàn)實驗室檢查（1）尿比重↑（2）RBC,Hb,HCT↑（3）血氣分析13.診斷病史13.治療原發(fā)病治療糾正細胞外液減少－靜滴平衡鹽溶液或等滲鹽水常用的平衡鹽溶液：乳酸鈉和復方氯化鈉（1：2）碳酸氫鈉和等滲鹽水溶液（1：2）預防低鉀：尿量40ml/h后補鉀14.治療原發(fā)病治療14.（二）低滲性缺水（慢性缺水或繼發(fā)性缺水）特點：失鈉>失水血鈉低于正常細胞外液呈低滲代償機制：下丘腦-垂體-抗利尿激素系統(tǒng)↓腎素－醛固酮系統(tǒng)↑15.（二）低滲性缺水（慢性缺水或繼發(fā)性缺水）特點：失鈉>失水15病因胃腸道消化液持續(xù)性丟失大創(chuàng)面的慢性滲液應用排鈉利尿劑等滲性缺水治療時補充水分過多16.病因胃腸道消化液持續(xù)性丟失16.臨床表現(xiàn)：無口渴感低滲性缺水分三度：輕度：血鈉130－135mmol/L尿鈉↓疲乏，頭暈，手足麻木中度：血鈉120－130mmol/L尿鈉↓↓惡心，嘔吐，血壓不穩(wěn)定或下降，脈搏細速，視力模糊，站立性暈倒重度：血鈉<120mmol/L

神志不清，肌痙攣性疼痛，腱反射↓，昏迷，休克。17.臨床表現(xiàn)：無口渴感低滲性缺水分三度：17.診斷病史臨床表現(xiàn)實驗室檢查（1）尿液：比重<1.010尿鈉↓（2）血鈉<135mmol/L（3）RBC,Hb,HCT↑18.診斷病史18.治療積極處理致病原因靜滴含鹽溶液或高滲鹽水

輸液原則：先快后慢，總輸入量分次完成。一般當天先給1/2量，其余的一半鈉第二天補給。低滲性缺水的補鈉量可按照下列公式計算：需補充的鈉量（mmol）=[血鈉正常值-血鈉測得值]×體重（Kg）×0.6（女性為0.5）19.治療積極處理致病原因19.注意事項補充缺鈉量應采取分次糾正并監(jiān)測臨床表現(xiàn)及血鈉濃度的方法。重度缺鈉出現(xiàn)休克者應先補足血容量，然后靜滴高滲鹽水輸注高滲鹽水應嚴格控制滴速注意酸中毒的糾正注意鉀鹽的補充20.注意事項補充缺鈉量應采取分次糾正并監(jiān)測臨床表現(xiàn)及血鈉濃度的方（三）高滲性缺水（原發(fā)性缺水）缺水>缺鈉血鈉高于正常范圍細胞外液滲透壓升高嚴重時細胞內(nèi)、外液都缺水腦細胞缺水代償機制：下丘腦－垂體－抗利尿激素系統(tǒng)↑腎素－醛固酮系統(tǒng)↑特點：21.（三）高滲性缺水（原發(fā)性缺水）缺水>缺鈉特點：21.病因攝入水分不夠水分喪失過多22.病因攝入水分不夠22.臨床表現(xiàn)高滲性缺水分為三度：輕度：口渴，無其他癥狀中度：極度口渴，尿少，唇舌干燥，煩躁不安重度：神經(jīng)精神癥狀，如躁狂，幻覺，昏迷23.臨床表現(xiàn)高滲性缺水分為三度：23.診斷病史臨床表現(xiàn)實驗室檢查（1）尿比重↑（2）RBC，Hb，HCT↑（3）血鈉↑>150mmol/L24.診斷病史24.治療病因治療靜滴5％GS或低滲的0.45％NaCl補水量（ml）＝[血鈉測得值－血鈉正常值]×體重（Kg）×4＋每天正常需要量補液量分在2天內(nèi)補給補水的同時要適當補鈉25.治療病因治療25.二、體內(nèi)鉀的異常鉀的生理功能

參與、維持細胞的正常代謝維持細胞內(nèi)液的滲透壓和酸堿平衡維持神經(jīng)肌肉組織的興奮性維持心肌正常功能26.二、體內(nèi)鉀的異常鉀的生理功能26.（一）低鉀血癥血鉀<3.5mmol/L原因（1）長期進食不足長期輸不含鉀的液體（2）鉀從腎外途徑喪失，如嘔吐，胃腸減壓，腸瘺等。鉀從腎排出過多，如應用排鉀利尿劑，腎小管酸中毒，急性腎衰多尿期（3）鉀的組織內(nèi)轉(zhuǎn)移27.（一）低鉀血癥血鉀<3.5mmol/L27.臨床表現(xiàn)（1）神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)：應激性減退，肌無力，腱反射消失（2）胃腸道功能改變，腸麻痹（3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)：神志淡漠或煩躁不安，嚴重時嗜睡，神志不清（4）心臟受累：傳導阻滯，節(jié)律異常（5）心電圖改變：T波降低、變平或倒置

ST段降低，QT間期延長和u波（6）低鉀血癥常致代謝性堿中毒28.臨床表現(xiàn)（1）神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)：應激性減退，肌無力，28.29.29.診斷病史臨床表現(xiàn)血清鉀<3.5mmol/L心電圖30.診斷病史30.治療病因處理補充鉀，常用制劑是10％KCl采用分次補鉀，補鉀量可參考血鉀降低程度，約每天補氯化鉀3～6g，常需3～5天的治療。靜脈補充鉀有濃度（3‰）和速度（80滴/分）限制伴有休克時，應先輸給晶體及膠體液，恢復血容量，待尿量>40ml/h后，再靜脈補鉀伴有堿中毒者可改用谷氨酸鉀。補鉀效果，可根據(jù)臨床表現(xiàn)，血清鉀及心電圖的改善來判斷。31.治療病因處理31.（二）高鉀血癥血清鉀>5.5mmol/L原因（1）進入體內(nèi)（或血液內(nèi)）的鉀量太多（2）腎排鉀功能減退（3）細胞內(nèi)鉀的移出32.（二）高鉀血癥血清鉀>5.5mmol/L32.臨床表現(xiàn)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：四肢無力，麻木，軟癱微循環(huán)障礙：嚴重高鉀時心臟受累：心肌應激性下降心率緩慢，心律失常，傳導阻滯心搏驟停33.臨床表現(xiàn)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：四肢無力，麻木，軟癱33.心電圖：早期T波高而尖，QT間期延長，隨后QRS增寬，PR間期延長。掃描34.心電圖：早期T波高而尖，QT間期延長，隨后QRS增寬，PR間診斷病史臨床表現(xiàn)血清鉀>5.5mmol/L心電圖35.診斷病史35.治療1、停用一切含鉀藥物或溶液2、降低血鉀濃度

（1）促使K+轉(zhuǎn)入細胞內(nèi)

輸注碳酸氫鈉溶液

GS及胰島素

10%葡萄糖酸鈣100ml+11.2%乳酸鈉50ml+25%GS400ml+RI20u

（2）陽離子交換樹脂的應用（3）透析療法（4）利尿劑3、對抗心律失常：10%葡萄糖酸鈣靜推36.治療1、停用一切含鉀藥物或溶液36.37.37.第三節(jié)酸堿平衡的失調(diào)

原發(fā)性酸堿平衡的失調(diào)代謝性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒38.第三節(jié)酸堿平衡的失調(diào)原發(fā)性酸堿平衡的失調(diào)38.PH=6.1+logHCO3-/(0.03×PaCO2)反映酸堿平衡的三大要素PHHCO3-

反映代謝性因素PaCO2

反映呼吸性因素39.PH=6.1+logHCO3-/(0.03×PaCO2)39酸堿平衡的指標和意義[PH]

酸堿度，動脈血正常值7.35~7.45[PCO2]CO2分壓是反映呼吸性酸堿平衡的指標正常值：35~45mmHg[BE]

堿剩余，正常值±3mmol/L[TCO2]CO2總量，正常值24mmol/L[HCO3-]

實際HCO3-（AB）標準HCO3-

（SB）40.酸堿平衡的指標和意義[PH]酸堿度，動脈血正常值病因

1．堿性物質(zhì)丟失過多：見于腹瀉、腸瘺、膽瘺等2．酸性物質(zhì)過多：休克、糖尿病、心博驟停、應用氯化銨、鹽酸精氨酸或鹽酸。3．腎功能不全

一、代謝性酸中毒41.病因1．堿性物質(zhì)丟失過多：見于腹瀉、腸瘺、膽一、代謝性代償機制代謝性酸中毒（HCO3-↓，H2CO3↑）呼吸加深加快CO2呼出↑NH4+pH正常范圍（血中HCO-/H2CO3比值恢復至20/1）PaCO2↓H+排出↑NaHCO3再吸收↑腎小管生成H+和NH3＋↑42.代償機制代謝性酸中毒呼吸加深加快CO2呼出↑NH4+pH正常臨床表現(xiàn)

呼吸深而快，呼出氣帶有酮味。面潮紅、心率↑、血壓↓。腱反射減弱或消失，神志不清或昏迷。心律失常、休克。43.臨床表現(xiàn)呼吸深而快，呼出氣帶有酮味。43.診斷

病史臨床表現(xiàn)血氣分析

PH↓、HCO3↓、BE↓CO2CP↓

44.診斷病史44.治療（1）病因治療（2）靜滴堿性藥物，最常用藥物是5%NaHCO3

CO2CP下降容積%值補5%NHCO3（ml）=2.24×體重(Kg)×0.545.治