出血性卒中-課件

出血性卒中出血性卒中腦出血的常見(jiàn)病因，好發(fā)部位，臨床特點(diǎn)，診斷要點(diǎn)，治療原則及措施蛛網(wǎng)膜下腔出血的常見(jiàn)病因，臨床特點(diǎn)，診斷要點(diǎn)，治療原則及措施腦梗塞與腦出血的鑒別要點(diǎn)本課重點(diǎn)腦出血的常見(jiàn)病因，好發(fā)部位，臨床特點(diǎn)，診斷要點(diǎn)，治療原則及措腦出血腦出血

原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血在急性腦血管病中發(fā)病率最常見(jiàn)

概述高血壓是最常見(jiàn)的病因常發(fā)生于50~70歲,男性略多冬春季節(jié)易發(fā)作通常在活動(dòng)和激動(dòng)時(shí)發(fā)病多無(wú)預(yù)兆原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血概述高血壓是最常見(jiàn)的病因

高血壓--最常見(jiàn)病因

腦動(dòng)脈粥樣硬化\腦動(dòng)脈炎血液病(白血病\再障\血小板減少性紫癜

\血友病\紅細(xì)胞增多癥\鐮狀細(xì)胞病)

腦淀粉樣血管病動(dòng)脈瘤\動(dòng)靜脈畸形\Moyamoya病硬膜靜脈竇血栓形成夾層動(dòng)脈瘤原發(fā)性&轉(zhuǎn)移性腫瘤梗死后腦出血\抗凝&溶栓治療

病因高血壓--最常見(jiàn)病因腦動(dòng)脈粥樣硬化\腦動(dòng)脈炎病因

長(zhǎng)期高血壓導(dǎo)致深穿支動(dòng)脈微小動(dòng)脈瘤或小阻力動(dòng)脈脂質(zhì)透明樣變性節(jié)段破裂出血急性高血壓(血壓突然升高)常為誘因

多發(fā)性腦出血多見(jiàn)于淀粉樣血管病血液病腦腫瘤發(fā)病機(jī)制長(zhǎng)期高血壓導(dǎo)致深穿支動(dòng)脈微小動(dòng)脈瘤或小阻力動(dòng)脈脂質(zhì)透明樣變

高血壓性腦出血常發(fā)生在基底節(jié)區(qū)非高血壓性腦出血多位于皮質(zhì)下 ＊腦淀粉樣血管?。?jiǎng)屿o脈畸形＊Moyamoya病病理

出血側(cè)半球腫脹\充血血液流入蛛網(wǎng)膜下腔&破入腦室血腫周?chē)X組織受壓,水腫明顯較大血腫引起腦組織&腦室移位\變形\腦疝形成高血壓性腦出血常發(fā)生在基底節(jié)區(qū)病理出血側(cè)半球腫脹\充血有高血壓病史多在活動(dòng)狀態(tài)下急性發(fā)病,迅速進(jìn)展有明顯的全腦癥狀,頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙血壓明顯增高有神經(jīng)系統(tǒng)的定位體征可有腦膜刺激征

臨床表現(xiàn)有高血壓病史 臨床表現(xiàn)殼核&丘腦--高血壓性腦出血2個(gè)最常見(jiàn)部位外側(cè)(殼核)&內(nèi)側(cè)(丘腦)血腫壓迫內(nèi)囊后肢纖維

典型可見(jiàn)三偏征

(病灶對(duì)側(cè)偏癱\偏身感覺(jué)缺失&偏盲)

大量出血→意識(shí)障礙穿破腦組織進(jìn)入腦室→血性CSF(1)基底節(jié)區(qū)出血①殼核出血--豆紋動(dòng)脈外側(cè)支破裂較嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)功能缺損持續(xù)性同向性偏盲可出現(xiàn)雙眼向病灶對(duì)側(cè)凝視不能主側(cè)半球可有失語(yǔ)殼核&丘腦--高血壓性腦出血2個(gè)最常見(jiàn)部位典型可見(jiàn)三偏征(②丘腦出血--丘腦膝狀體動(dòng)脈 &丘腦穿通動(dòng)脈破裂較明顯感覺(jué)障礙短暫的同向性偏盲可產(chǎn)生失語(yǔ)癥

上下肢癱瘓較均等深感覺(jué)障礙較突出大量出血損及中腦上視中樞→眼球向下偏斜

(凝視鼻尖)

意識(shí)障礙多見(jiàn)且較重出血波及丘腦下部&破入第三腦室→昏迷加深\瞳孔縮小\去皮質(zhì)強(qiáng)直等累及丘腦底核&紋狀體→偏身舞蹈-投擲樣運(yùn)動(dòng)②丘腦出血--丘腦膝狀體動(dòng)脈上下肢癱瘓較均等③尾狀核頭出血較少見(jiàn),頗似蛛網(wǎng)膜下腔出血頭痛\嘔吐\輕度腦膜刺激征無(wú)明顯癱瘓,偶見(jiàn)對(duì)側(cè)中樞性面舌癱臨床常易忽略,偶因頭痛CT檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)(2)腦葉出血

腦動(dòng)靜脈畸形\Moyamoya病\血管淀粉樣變性

\腫瘤頭痛\嘔吐\失語(yǔ)癥\視野異常\腦膜刺激征癲癇發(fā)作較常見(jiàn),昏迷少見(jiàn)

頂葉出血--常見(jiàn),偏身感覺(jué)障礙\空間構(gòu)象障礙額葉出血--偏癱\Broca失語(yǔ)\摸索等顳葉出血--Wernicke失語(yǔ)\精神癥狀枕葉出血--對(duì)側(cè)偏盲③尾狀核頭出血(2)腦葉出血腦動(dòng)靜脈畸形\Moyamoy(3)腦橋出血

大量出血(血腫>5ml)累及腦橋雙側(cè)常破入第四腦室或向背側(cè)擴(kuò)展至中腦數(shù)秒至數(shù)分鐘陷入昏迷\四肢癱\去大腦強(qiáng)直發(fā)作雙側(cè)針尖樣瞳孔&固定正中位嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物中樞性高熱(軀干39C以上而四肢不熱)

中樞性呼吸障礙&眼球浮動(dòng)(雙眼下跳性移動(dòng))

通常在48h內(nèi)死亡

基底動(dòng)脈腦橋支破裂出血灶位于腦橋基底與被蓋部之間(3)腦橋出血大量出血(血腫>5ml)累及腦橋雙側(cè)基底

小量出血交叉性癱瘓&共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱兩眼向病灶側(cè)凝視麻痹&核間性眼肌麻痹可無(wú)意識(shí)障礙,可恢復(fù)較好

中腦出血

罕見(jiàn)輕癥:一側(cè)&雙側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)不全癱瘓或Weber

綜合征重癥:深昏迷\四肢弛緩性癱,迅速死亡,CT可確診小量出血中腦出血罕見(jiàn)

小腦齒狀核動(dòng)脈破裂起病突然頭痛\眩暈\頻繁嘔吐\枕部劇烈頭痛&平衡障礙等無(wú)肢體癱瘓病初意識(shí)清楚&輕度意識(shí)模糊(4)小腦出血

小量出血:一側(cè)肢體笨拙\行動(dòng)不穩(wěn)\共濟(jì)失調(diào)&

眼震大量出血:12~24h陷入昏迷&腦干受壓征象周?chē)悦嫔窠?jīng)麻痹\兩眼凝視病灶對(duì)側(cè)

\瞳孔小而光反應(yīng)存在\肢體癱&病理反射晚期瞳孔散大,中樞性呼吸障礙,枕大孔疝死亡暴發(fā)型:發(fā)病立即昏迷,與腦橋出血不易鑒別

小腦齒狀核動(dòng)脈破裂(4)小腦出血小量出血:一側(cè)肢體笨

占腦出血的3%~5%

腦室內(nèi)脈絡(luò)叢動(dòng)脈&室管膜下動(dòng)脈破裂出血(5)原發(fā)性腦室出血

小量腦室出血(多數(shù))

頭痛\嘔吐\腦膜刺激征\血性CSF

無(wú)意識(shí)障礙&局灶神經(jīng)體征酷似SAH,可完全恢復(fù),預(yù)后好

大量腦室出血起病急驟,迅速陷入昏迷,頻繁嘔吐四肢弛緩性癱&去腦強(qiáng)直發(fā)作針尖樣瞳孔,眼球分離斜視&浮動(dòng)病情危篤,迅速死亡占腦出血的3%~5%(5)原發(fā)性腦室出血小量腦室出血(高血壓性腦出血臨床特點(diǎn)部位昏迷瞳孔眼球運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)障礙偏盲癲癇發(fā)作殼核較常見(jiàn)正常向病灶側(cè)偏斜主要為輕偏癱常見(jiàn)不常見(jiàn)丘腦常見(jiàn)小,光反射遲鈍向下內(nèi)偏斜主要為偏身感覺(jué)障礙可短暫出現(xiàn)不常見(jiàn)腦葉少見(jiàn)正常正常或向病灶側(cè)偏斜輕偏癱或偏身感覺(jué)障礙常見(jiàn)常見(jiàn)腦橋早期出現(xiàn)針尖樣瞳孔水平側(cè)視麻痹四肢癱無(wú)無(wú)小腦延遲出現(xiàn)小,光反射存在晚期受損共濟(jì)失調(diào)步態(tài)無(wú)無(wú)高血壓性腦出血臨床特點(diǎn)部位昏迷瞳孔眼球運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)障礙偏盲輔助檢查

CT檢查--首選圓形&卵圓形均勻高密度血腫,邊界清楚可顯示穿破腦室\血腫周?chē)[帶\占位效應(yīng)

\腦室鑄型(大量積血)\腦室擴(kuò)張血腫吸收→低密度&囊性變左側(cè)殼核出血高密度病灶輔助檢查CT檢查--首選左側(cè)殼核出血高密度病灶

MRI分辨4~5w的腦出血(CT不能辨認(rèn))區(qū)別陳舊性腦出血&腦梗死顯示血管畸形流空現(xiàn)象

根據(jù)血腫信號(hào)動(dòng)態(tài)變化(Hb變化影響)判斷出血時(shí)間①超急性期(0~2h):T1WI低信號(hào),T2WI高信號(hào)與腦梗死不易區(qū)別②急性期(2~48h):T1WI等信號(hào),T2WI低信號(hào)③亞急性期(3d~3w):T1\T2WI均高信號(hào)④慢性期(>3w):T1WI低信號(hào),T2WI高信號(hào)

MRI根據(jù)血腫信號(hào)動(dòng)態(tài)變化(Hb變化影響)判斷出血

腦動(dòng)脈瘤腦動(dòng)靜脈畸形

Moyamoya病血管炎數(shù)字減影腦血管造影(DSA)CSF檢查

無(wú)CT檢查條件無(wú)顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)

注意腦疝風(fēng)險(xiǎn)疑診小腦出血不腰穿

腦壓增高

CSF洗肉水樣腦動(dòng)脈瘤數(shù)字減影腦血管造影(DSA)CSF檢查無(wú)CT檢診斷：有高血壓病史，活動(dòng)中發(fā)病，突發(fā)、迅速進(jìn)展，神經(jīng)系統(tǒng)定位體征陽(yáng)性，有不同程度的顱高壓癥征，影像可反映出血部位、范圍、腦水腫及腦室情況鑒別診斷：有意識(shí)障礙者應(yīng)與全身性疾病引起的昏迷鑒別 全腦癥狀不明顯者應(yīng)與腦梗塞鑒別與蛛網(wǎng)膜下腔出血鑒別依靠有無(wú)定位體征診斷診斷：有高血壓病史，活動(dòng)中發(fā)病，突發(fā)、迅速進(jìn)展，神經(jīng)系統(tǒng)定位腦出血和腦梗塞的鑒別要點(diǎn)腦出血腦梗塞發(fā)病年齡60歲以下

多60歲以上TIA史多無(wú)常有

起病狀態(tài)活動(dòng)中安靜狀態(tài)或睡眠中起病速度急(分、時(shí))較緩(時(shí)、日) 血壓明顯增高正常或增高全腦癥狀明顯多無(wú)意識(shí)障礙較重較輕或無(wú)頸強(qiáng)直可有無(wú)頭顱CT高密度病灶低密度病灶腦脊液血性,洗肉水樣無(wú)色透明其中最重要的是2、3.兩條

腦出血和腦梗塞的鑒別要點(diǎn)腦出血腦梗塞發(fā)病年齡60歲以下 多6急性期治療原則:

防止進(jìn)一步出血，降低顱內(nèi)壓，控制腦水腫。維持生命體征，防止并發(fā)癥，適合手術(shù)的手術(shù)治療

恢復(fù)期治療：促進(jìn)神經(jīng)機(jī)能恢復(fù)治療治療

挽救生命減少神經(jīng)功能殘疾降低復(fù)發(fā)率急性期治療原則:治療治療挽救生命

安靜臥床重癥嚴(yán)密觀察生命體征\瞳孔&意識(shí)變化保持呼吸道通暢\吸氧(動(dòng)脈血氧飽和度90%以上)

加強(qiáng)護(hù)理,保持肢體功能位內(nèi)科治療

血壓處理--合理降壓(舒張壓約100mmHg)Bp↑是腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制

(ICP↑維持正常腦血流量)降壓可導(dǎo)致低灌注&腦梗死高血壓可使腦水腫惡化高血壓腦病主動(dòng)脈夾層急性腎衰急性肺水腫急性心梗積極降壓情況安靜臥床內(nèi)科治療血壓處理--合理降壓(舒張壓約100mm

腦出血48h水腫達(dá)高峰,維持3~5d或更長(zhǎng)時(shí)間消退

ICP增高,導(dǎo)致腦疝--腦出血主要死因皮質(zhì)類(lèi)固醇減輕腦水腫&降低ICP(有效證據(jù)不充分)

脫水藥--20%甘露醇\10%復(fù)方甘油\10%血漿白蛋白利尿藥--速尿控制血管源性腦水腫腦出血48h水腫達(dá)高峰,維持3~5d或更長(zhǎng)時(shí)間消退控制血腦水腫的藥物治療藥物劑量&途徑適應(yīng)證&備注皮質(zhì)類(lèi)固醇地塞米松副作用較低,對(duì)腦腫瘤或腦膿腫伴發(fā)的水腫有效,對(duì)腦出血可能有效,對(duì)腦梗死可能無(wú)效地塞米松10~20mg,i.v滴注或口服,然后4mg/次,4次/d潑尼松40mg,p.o,然后15mg/次,4次/d甲基潑尼松60mg,i.v滴注&p.o,然后20mg/次,4次/d滲透性利尿劑甘露醇20~30min起效,維持4~6h;冠心病、心功能和腎功能不全者慎用;副作用為電解質(zhì)失衡;復(fù)方甘油作用較緩和,用于輕癥,副作用為惡心和嘔吐20%甘露醇125~250mli.v滴注&注射,1次/6~8h,連用7~10d10%復(fù)方甘油500ml,i.v滴注,1次/d,3~6h(輸液過(guò)快易發(fā)生溶血)利尿藥速尿40mg,i.v注射,2次/d常與甘露醇合用提高膠體滲透壓10%血漿白蛋白50ml,i.v滴注,1~2次/d作用較持久腦水腫的藥物治療藥物劑量&途徑適應(yīng)證&備注皮質(zhì)類(lèi)固醇地塞米松

高血壓性腦出血發(fā)生再出血不常見(jiàn)早期(<3h)可給予抗纖溶藥：6-氨基已酸\止血環(huán)酸等立止血止血藥維持營(yíng)養(yǎng)&水電解質(zhì)平衡

日液體輸入量=尿量+500ml

高熱\多汗\嘔吐\腹瀉患者需適當(dāng)增加入量防止低鈉血癥,以免加重腦水腫高血壓性腦出血發(fā)生再出血不常見(jiàn)止血藥維持營(yíng)養(yǎng)&水電解質(zhì)平衡②應(yīng)激性潰瘍:應(yīng)用制酸劑甲氰咪呱0.2~0.4g/d,i.v滴注雷尼替丁150mg,1~2次/d,p.o

洛賽克(losec)20mg/d,1~2次/d,p.o&40mgi.v注射

上消化道出血去甲腎上腺素4~8mg加冰鹽水80~100ml,p.o,4~6次/d

云南白藥0.5g,p.o,4次/d

胃鏡直視下止血防治并發(fā)癥①防治感染②應(yīng)激性潰瘍:應(yīng)用制酸劑上消化道出血防治并發(fā)癥①防治感染

應(yīng)限制水?dāng)z入量為800~1000ml/d

緩慢糾正低鈉,補(bǔ)鈉9~12g/d

以免導(dǎo)致腦橋中央髓鞘溶解癥④腦耗鹽綜合征心鈉素分泌過(guò)高→低血鈉癥輸液補(bǔ)鈉⑤癇性發(fā)作常見(jiàn)全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作&局灶性發(fā)作安定10~20mg,i.v緩慢注射

苯妥英鈉15~20mg/kg,i.v緩慢推注(難治性病例)③稀釋性低鈉血癥

10%的腦出血患者發(fā)生抗利尿激素分泌減少→尿排鈉↑血鈉降低→加重腦水腫應(yīng)限制水?dāng)z入量為800~1000ml/d④腦耗鹽綜合征⑤癇⑦下肢深靜脈血栓形成(患肢進(jìn)行性浮腫\發(fā)硬)

勤翻身\被動(dòng)活動(dòng)\抬高患肢(預(yù)防)

肢體靜脈超聲檢查(診斷)

肝素100mgi.v滴注,1次/d

低分子肝素4000ui.H,2次/d⑥中樞性高熱物理降溫多巴胺受體激動(dòng)劑溴隱亭3.75mg/d,

逐漸加量至7.5~15.0mg/d,分次服硝苯呋海因0.8~2.0mg/kg,i.m&i.v,q6h~12h

緩解后100mg,2次/d⑦下肢深靜脈血栓形成(患肢進(jìn)行性浮腫\發(fā)硬)⑥中樞性高熱

挽救重癥患者生命&促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)手術(shù)宜發(fā)病6~24h內(nèi)進(jìn)行預(yù)后與術(shù)前意識(shí)水平有關(guān)昏迷患者通常手術(shù)效果不佳外科治療手術(shù)適應(yīng)證①腦出血病人顱內(nèi)壓增高伴腦干受壓體征如脈緩\血壓升高\(yùn)呼吸節(jié)律變慢\意識(shí)水平下降等②小腦半球血腫量≥10ml或蚓部>6ml

血腫破入第四腦室&腦池受壓消失腦干受壓&急性阻塞性腦積水征象③重癥腦室出血導(dǎo)致梗阻性腦積水④腦葉出血,特別是AVM所致&占位效應(yīng)明顯者挽救重癥患者生命&促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)外科治療手術(shù)適應(yīng)證①手術(shù)禁忌證

凝血功能障礙腦干出血合并嚴(yán)重心、肝、肺、腎疾病常用手術(shù)方法①小腦減壓術(shù)(早期病人意識(shí)清醒時(shí)效果好)②開(kāi)顱血腫清除術(shù):中線結(jié)構(gòu)移位&初期腦疝③鉆孔擴(kuò)大骨窗血腫清除術(shù)④鉆孔微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)⑤腦室引流術(shù)(腦室出血)加用UK1~2萬(wàn)U，5ml，1~2次/日，tPA2~5mg，4ml，12~48h1次手術(shù)禁忌證凝血功能障礙常用手術(shù)方法①小腦減壓術(shù)(早期病人意

病情穩(wěn)定后宜盡早康復(fù)治療促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù),提高生活質(zhì)量如患者出現(xiàn)抑郁情緒可及時(shí)給予抗抑郁藥(如氟西汀)&心理支持康復(fù)治療預(yù)后

預(yù)后與出血量\部位\病因&全身狀況有關(guān)腦干\丘腦&大量腦室出血預(yù)后差病情穩(wěn)定后宜盡早康復(fù)治療康復(fù)治療預(yù)后預(yù)后與出血量蛛網(wǎng)膜下腔出血

蛛網(wǎng)膜下腔出血

概念：各種原因出血血液流入蛛網(wǎng)膜下腔病因：最常見(jiàn)的病因是先天性動(dòng)脈瘤其次是血管畸形 高血壓動(dòng)脈硬化動(dòng)脈炎血液病概念及病因概念：各種原因出血血液流入蛛網(wǎng)膜下腔概念及病因青壯年多發(fā)活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)急性發(fā)病突然劇烈頭痛伴惡心、嘔吐，可有癲癇發(fā)作，一過(guò)性意識(shí)障礙，少數(shù)可有精神癥狀腦膜刺激征陽(yáng)性少數(shù)可見(jiàn)玻璃體膜下片塊狀出血老年人癥狀不典型，多表現(xiàn)為精神癥狀和意識(shí)障礙臨床表現(xiàn)青壯年多發(fā)臨床表現(xiàn)1.再出血—緊張、激動(dòng)、用力、活動(dòng)等為誘因，兩周內(nèi)為多發(fā)期2.化學(xué)性腦膜炎—2~3天后發(fā)生3.遲發(fā)性血管痙攣—發(fā)生于病程兩周左右

癥狀好轉(zhuǎn)后又進(jìn)行性加重，意識(shí)障礙，出現(xiàn)定位體征，腰穿排除再出血4.腦積水—梗阻性：急性期發(fā)生正壓性：晚期發(fā)生，進(jìn)行性智能障礙，步態(tài)不穩(wěn)，尿失禁5.腦梗塞并發(fā)癥1.再出血—緊張、激動(dòng)、用力、活動(dòng)等為誘因，兩周內(nèi)為多發(fā)期并CT顯示SAH腦池內(nèi)高密度影輔助檢查

大腦外側(cè)裂池前縱裂池鞍上池橋小腦角池環(huán)池后縱裂池高密度出血征象臨床疑診SAH首選CT檢查早期敏感性高可檢出90%以上的SAHCT顯示SAH腦池內(nèi)高密度影輔助檢查大腦外側(cè)裂池臨床疑診S蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血

若CT不能確診SAH,可腰穿&CSF檢查均勻一致血性CSF

壓力增高

病后12h離心CSF上清黃變,2~3w黃變消失注意腰穿誘發(fā)腦疝的風(fēng)險(xiǎn)AVM–DSA若CT不能確診SAH,可腰穿&CSF檢查病后12h離心診斷：主要根據(jù)下腔出血三主征頭痛、惡心、嘔吐