醫(yī)療定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書

醫(yī)療定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書一、申請機(jī)構(gòu)基本信息1.1機(jī)構(gòu)名稱填寫機(jī)構(gòu)的全稱名稱，需與《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》上注冊的名稱相同。1.2機(jī)構(gòu)類型填寫機(jī)構(gòu)所屬的醫(yī)療機(jī)構(gòu)類型，如醫(yī)院、診所等。1.3經(jīng)營范圍填寫機(jī)構(gòu)的經(jīng)營范圍，包括醫(yī)療項目、科室設(shè)置等。二、申請定點范圍2.1地域范圍填寫機(jī)構(gòu)所在的行政區(qū)劃范圍，包括省、市、區(qū)縣等。2.2保障范圍填寫機(jī)構(gòu)能夠提供的醫(yī)療保障范圍，包括統(tǒng)籌地區(qū)、參保人數(shù)等。三、資質(zhì)證明材料3.1機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證提供機(jī)構(gòu)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》原件及復(fù)印件。3.2業(yè)務(wù)許可證提供機(jī)構(gòu)相關(guān)業(yè)務(wù)的許可證，如二級醫(yī)院的心電圖、B超、放射科等。3.3醫(yī)師資格證提供機(jī)構(gòu)醫(yī)生的《醫(yī)師資格證》原件及復(fù)印件。3.4護(hù)士資格證提供機(jī)構(gòu)護(hù)士的《護(hù)士資格證》原件及復(fù)印件。3.5其他資質(zhì)證明提供機(jī)構(gòu)其他相關(guān)資質(zhì)證明，如衛(wèi)生監(jiān)督報告、醫(yī)療器械購進(jìn)證明等。四、申請單位聯(lián)系人信息4.1聯(lián)系人姓名填寫機(jī)構(gòu)聯(lián)系人的姓名。4.2聯(lián)系人職稱填寫機(jī)構(gòu)聯(lián)系人的職稱，如主任醫(yī)師、護(hù)士長等。4.3聯(lián)系人電話填寫機(jī)構(gòu)聯(lián)系人的電話號碼。4.4聯(lián)系人郵箱填寫機(jī)構(gòu)聯(lián)系人的電子郵箱地址。五、申請單位領(lǐng)導(dǎo)簽字機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)簽字表示機(jī)構(gòu)同意申請成為固定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并承擔(dān)相應(yīng)的醫(yī)療保障工作。六、申請?zhí)峤环绞綑C(jī)構(gòu)需將以上申請材料打包成PDF格式，并通過指定的途徑提交給醫(yī)療保障部門。七、申請結(jié)果醫(yī)療保障部門將在收到申請后對機(jī)構(gòu)進(jìn)行評估，并在一個月內(nèi)給出回復(fù)，包括通過、不通過或建議完善的結(jié)果。八、申請收費機(jī)構(gòu)申請成為固定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要繳納一定的申請費，該費用根據(jù)不同地區(qū)標(biāo)準(zhǔn)略有不同。以上為醫(yī)療定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請