腰痛病的病例分享講解課件

關(guān)于腰痛病的病案分析

骨一科耿丹精基本資料:床號(hào)：14床姓名：李本浩性別：男年齡：86歲過(guò)敏史：無(wú)吸煙、飲酒史：無(wú)因腰痛伴活動(dòng)受限一月余于2017年8月29日輪椅推入我

科治療。一、病例介紹精一周前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)腰痛腰痛癥狀輕，未給予重視，休息后好轉(zhuǎn)不明顯，逐漸出現(xiàn)腰部活動(dòng)受限在我科門診治療，效果不明顯，診斷為腰痛病

入我科進(jìn)一步系統(tǒng)治療病例介紹（病史回顧）精主訴：腰痛伴活動(dòng)受限一月余?？魄闆r：腰椎生理曲度變直，腰肌緊張，無(wú)明顯側(cè)彎畸形，腰4-5、腰5-骶1棘間壓痛（+），棘旁壓痛（+），左側(cè)直腿抬高試驗(yàn)60度，右側(cè)直腿抬高試驗(yàn)60度，雙側(cè)“4”字試驗(yàn)、股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)、屈膝屈髖試驗(yàn)（-），腰椎活動(dòng)度可。雙側(cè)腱反射、跟腱反射正常，雙下肢肌力、皮膚感覺(jué)未見明顯異常。病例介紹精病例介紹既往史：高血壓病。社會(huì)支持：退休，育2子，與老伴同住、家庭和睦，平時(shí)由保姆照顧經(jīng)濟(jì)情況：本地醫(yī)保，住電梯房7樓精中醫(yī)診斷：腰痛病西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥

證型：肝腎虧虛

、

病例介紹精中醫(yī)辨證辨病依據(jù)

患者腰痛,伴下肢行走乏力，休息后減輕、勞累后加重當(dāng)屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“腰痛病”范疇，年過(guò)古稀之年，臟腑之氣已衰，肝腎虧損，則筋骨失其所養(yǎng)，故癥見肢體疼痛，行動(dòng)乏力，少氣懶言，結(jié)合“舌淡，苔白，脈細(xì)”，四診合參，當(dāng)屬“腰痛病”，證屬肝腎虧虛型。病例介紹精生命體征：T:36P:74次/分R:16次/分BP143/70mmHg活動(dòng)情況：活動(dòng)能力：需要一人協(xié)助跌倒的風(fēng)險(xiǎn)：存在ADL評(píng)分：生活可以基本自理肌力：雙下肢肌力未見明顯異常皮膚情況：完好休息情況：睡眠質(zhì)量可營(yíng)養(yǎng)情況：BMI:18.97kg/m2(18.5-24.9)

認(rèn)知功能：正常排泄情況：便秘，平日開塞露通便五官情況：聽力下降

二、入院時(shí)評(píng)估精日期/項(xiàng)目甘油三脂mmol/L尿白細(xì)胞計(jì)數(shù)尿細(xì)菌計(jì)數(shù)C反應(yīng)蛋白u(yù)g/L（0-3）尿液細(xì)菌定量（0-11）8-301.8825993.710.7926三、實(shí)驗(yàn)室檢查精日期/項(xiàng)目Na+mmol/LGlummol/LAST/ALTg/L鉀mmol/L8-301475.621.93.4實(shí)驗(yàn)室檢查精

心電圖：竇性心率骨盆平片：骨盆退行性變胸部X線提示：兩肺紋理增多

心影增大，主動(dòng)脈硬化四、輔助檢查精醫(yī)囑予二級(jí)護(hù)理、低鹽低脂飲食、測(cè)血壓qd，活血化瘀，

補(bǔ)益肝腎等對(duì)癥治療。針灸、牽引、中頻脈沖電治療、推拿、拔罐用藥情況：活血化瘀：紅花黃色素氯化鈉參芎葡萄糖注射液消炎止痛：丹皮酚磺酸鈉五、入院后治療精腰痛活動(dòng)障礙生活自理能力下降焦慮有跌倒的危險(xiǎn)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)知識(shí)缺乏目前急需解決問(wèn)題

潛在問(wèn)題長(zhǎng)期目標(biāo)六、護(hù)理問(wèn)題精

評(píng)估內(nèi)容與依據(jù)護(hù)理診斷護(hù)理措施（活動(dòng)）效果評(píng)價(jià)腰痛情況1.腰痛入院第一天1、臥硬板床休息，急性期絕對(duì)臥床；2、觀察患者疼痛持續(xù)時(shí)間、性質(zhì)及其他情況；3、向病人講解疼痛原因、可能持續(xù)的時(shí)間以及給予的治療；4、指導(dǎo)患者使用放松、臆想等轉(zhuǎn)移對(duì)疼痛的注意力；5、遵醫(yī)囑予止痛藥物，觀察用藥后反應(yīng)后。患者疼痛較前好轉(zhuǎn)3d6、注意關(guān)節(jié)局部保暖，遵醫(yī)囑配合拔罐牽引等治療；7、合理的使用腰圍，下床活動(dòng)時(shí)可佩帶，上至肋下緣，下至臀裂7d8、避免久站和久坐。精

評(píng)估內(nèi)容與依據(jù)護(hù)理診斷護(hù)理措施（活動(dòng)）效果評(píng)價(jià)活動(dòng)情況2.活動(dòng)障礙入院第一天1、評(píng)估患者活動(dòng)受限的程度，采取舒適臥位；2、教會(huì)患者正確的上下床方法，下床活動(dòng)佩戴腰圍；3、指導(dǎo)患者翻身時(shí)軸線翻身；患者可在他人協(xié)助下下床輕微活動(dòng)3d4、患者疼痛緩解后可開始功能鍛煉，；5、功能鍛煉宜循序漸進(jìn)，逐步增加活動(dòng)量避免勞累精

評(píng)估內(nèi)容與依據(jù)護(hù)理診斷護(hù)理措施（活動(dòng)）效果評(píng)價(jià)生活自理能力情況3.生活自理能力下降入院第一天1、交代家屬必須留陪護(hù)，做好安全防護(hù)工作；2、護(hù)理人員加強(qiáng)巡視病房，了解患者需要，常用物品放置床旁易取之處；3、指導(dǎo)患者盡量使用便于自理的物品，協(xié)助患者進(jìn)行力所能及的自理活動(dòng)；4、給患者營(yíng)造一個(gè)良好舒適的生活環(huán)境及必要的設(shè)施。患者生活基本自理精

評(píng)估內(nèi)容與依據(jù)護(hù)理診斷護(hù)理措施（活動(dòng)）效果評(píng)價(jià)心理情況4.焦慮入院第一天1、關(guān)心體貼患者，觀察患者心理活動(dòng)情況，給予及時(shí)的心理疏導(dǎo)，使患者配合治療，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心；2、向患者講解疾病病因、病程及預(yù)后；3、耐心傾聽患者主訴，理解同情患者的感受，與患者一起分析焦慮產(chǎn)生的原因及不適，盡可能消除引起焦慮的病因；患者焦慮較前好轉(zhuǎn)3d4、為患者創(chuàng)造舒適安靜的環(huán)境；5、向患者介紹其他病友，介紹科室成員，消除陌生感。精

評(píng)估內(nèi)容與依據(jù)。護(hù)理診斷護(hù)理措施（活動(dòng)）效果評(píng)價(jià)有無(wú)跌倒墜床發(fā)生5.有跌倒的危險(xiǎn)入院第一天1、設(shè)陪護(hù)一人，做好安全防護(hù)工作；2、床旁設(shè)護(hù)欄，指導(dǎo)穿防滑鞋，行走活動(dòng)充分利用扶手和拐杖；3、向患者講解活動(dòng)宜緩慢，起床時(shí)動(dòng)作不宜過(guò)猛；4、床頭懸掛防跌倒標(biāo)志；患者未發(fā)生跌倒和墜床現(xiàn)象3d5、保持地面干燥，清除妨礙通行的物品；6、加強(qiáng)各班巡視，協(xié)助患者所需。精

評(píng)估內(nèi)容與依據(jù)護(hù)理診斷護(hù)理措施（活動(dòng)）效果評(píng)價(jià)有無(wú)皮膚破損發(fā)生6.有皮膚破損的危險(xiǎn)入院第一天1、保持床單位的清潔干燥，平整無(wú)渣屑；2、急性期臥床較多，指導(dǎo)其軸線翻身；3、適當(dāng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，多食用清淡易消化食物；4、協(xié)助家屬每日給予患者溫水擦浴。患者未發(fā)生皮膚破損現(xiàn)象精

評(píng)估內(nèi)容與依據(jù)。護(hù)理診斷護(hù)理措施（活動(dòng)）效果評(píng)價(jià)對(duì)自身疾病了解情況7.知識(shí)缺乏入院第一天1、向患者講解疾病相關(guān)知識(shí)，建立對(duì)疾病治療的信心，暢情志；2、生活中注意姿勢(shì)，避免久站、彎腰、受涼，注意腰部保暖，睡硬板床；3、堅(jiān)持做腰部的各種功能鍛煉，循序漸進(jìn)，避免強(qiáng)行活動(dòng)；4、腰圍不宜整日佩戴，防止肌肉萎縮；5、按時(shí)監(jiān)測(cè)血壓情況，保持情緒穩(wěn)定患者對(duì)疾病有所了解7d6、指導(dǎo)多食用核桃、黑豆、黑芝麻、腰果等補(bǔ)益肝腎之品，多食用粗纖維食物，保持大便通暢，多飲用溫水；7、指導(dǎo)患者正確打噴嚏、咳嗽的方法，避免負(fù)重，撿物品采用下蹲屈膝屈髖的姿勢(shì)。精1.急性期絕對(duì)臥床休息；2.緩解期可適當(dāng)下床活動(dòng)時(shí)皮腰圍護(hù)腰。須達(dá)肋下緣，下緣至臀裂，松緊以不產(chǎn)生不適感為宜，連續(xù)使用不超過(guò)3月七、健康指導(dǎo)（生活起居）精3.防止腰部受到外傷，盡量不彎腰提重物，減輕腰部負(fù)荷。撿拾地上的物品時(shí)宜雙腿下蹲腰部挺直，動(dòng)作要緩。4.在日常生活與工作中，坐硬板凳，臥硬板薄軟墊床。坐立行走姿勢(shì)正確，勞逸結(jié)合，防止過(guò)度疲勞。健康指導(dǎo)（生活起居）精健康指導(dǎo)（生活起居）精健康指導(dǎo)（生活起居）精健康指導(dǎo)（生活起居）精5.注意腰部保暖，防風(fēng)寒濕邪侵襲；6.咳嗽、打噴嚏時(shí)，雙手護(hù)腰部，

避免誘發(fā)和加重疼痛；7.肥胖者減肥。健康指導(dǎo)（生活起居）精用藥期間忌生冷寒涼食物藥物應(yīng)溫服遵醫(yī)囑按時(shí)服藥健康指導(dǎo)（用藥指導(dǎo)）精平時(shí)的飲食上，多吃一些含鈣量高的食物，如牛奶，奶制品，蝦皮、海帶、芝麻醬、豆制品也含有豐富的鈣，經(jīng)常吃，也有利于鈣的補(bǔ)充，注意營(yíng)養(yǎng)結(jié)構(gòu)。健康指導(dǎo)（飲食指導(dǎo)）精保持情緒平和、神氣清凈。疼痛時(shí)閉目靜心全身放松，平靜呼吸。樹立戰(zhàn)勝疾病的信心健康指導(dǎo)（情志護(hù)理）精仰臥床上，雙腿屈曲，以雙足、雙肘和后頭部為支點(diǎn)（五點(diǎn)支撐）用力將臀部抬高，如拱橋狀，隨著鍛