機(jī)械通氣臨床應(yīng)用-課件

機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用1內(nèi)容機(jī)械通氣相關(guān)的生理學(xué)效應(yīng)病理生理指征臨床應(yīng)用指征、禁忌癥和相對(duì)禁忌癥呼吸機(jī)的連接通氣方式的選擇呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)定人機(jī)協(xié)調(diào)問題、人機(jī)對(duì)抗的處理機(jī)械通氣的撤離內(nèi)容機(jī)械通氣相關(guān)的生理學(xué)效應(yīng)2O2CO2O2CO23機(jī)械通氣相關(guān)的生理學(xué)效應(yīng)對(duì)呼吸功能的影響對(duì)呼吸控制的影響-呼吸肌肉的影響：呼吸肌休息與廢用性萎縮-機(jī)械感受器和化學(xué)感受器的反饋機(jī)制在機(jī)械通氣中的作用對(duì)呼吸力學(xué)的影響-吸氣峰壓(peakdynamicpressure,PD):與吸氣流速、Vt,R,C,PEEP有關(guān)。-平臺(tái)壓(plateaupressure)：與C,VT,PEEP有關(guān)-氣道平均壓(meanairwaypressure,Pmean)與影響PD的因素及吸氣時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)-PEEP,R,C

機(jī)械通氣相關(guān)的生理學(xué)效應(yīng)對(duì)呼吸功能的影響4機(jī)械通氣相關(guān)的生理學(xué)效應(yīng)對(duì)呼吸功能的影響對(duì)肺氣容積的影響：C,R,PEEP對(duì)氣體分布的影響：時(shí)間常數(shù)、自主呼吸參與程度對(duì)肺血流和通氣/血流比值的影響-改善低氧和CO2潴留，緩解肺血管痙攣，降低死腔通氣，V/Q改善-肺泡壓過高，肺血管受壓，肺血流減少；對(duì)彌散功能的影響機(jī)械通氣相關(guān)的生理學(xué)效應(yīng)對(duì)呼吸功能的影響5機(jī)械通氣相關(guān)的生理學(xué)效應(yīng)對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響肺容積變化對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響-自主神經(jīng)系統(tǒng)：肺擴(kuò)張反射性地引起副交感興奮，心率和血壓下降-肺血管阻力：肺容積增加使肺泡周圍的肺泡血管受壓，阻力增加；受間質(zhì)壓力影響的肺泡外血管在肺容積增加時(shí)，由于間質(zhì)彈性回縮力增加，間質(zhì)壓降低，其阻力下降機(jī)械通氣相關(guān)的生理學(xué)效應(yīng)對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響6機(jī)械通氣相關(guān)的生理學(xué)效應(yīng)對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響●對(duì)心包腔的擠壓：類似心包填塞，使回心血量減少，心輸出量降低。嚴(yán)重時(shí)使冠脈受壓，心肌供血減少，心功能受損。●左心室和右心室的相互作用：正壓通氣時(shí)，由于右心室順應(yīng)性的變化較左心室大，當(dāng)心包腔壓力增加時(shí)，右心室容積縮小較左心室顯著，但這種變化對(duì)心輸出量的影響如何，取決于雙室的收縮能力。機(jī)械通氣相關(guān)的生理學(xué)效應(yīng)對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響7機(jī)械通氣相關(guān)的生理學(xué)效應(yīng)對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響●胸內(nèi)壓的變化對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響-自主呼吸使胸內(nèi)壓更負(fù)-血液回流-RV前負(fù)荷-心輸出量；同時(shí)，心臟的收縮受阻-LV后負(fù)荷-心輸出量。后一種效應(yīng)在正常時(shí)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響不明顯，但在胸內(nèi)壓顯著降低時(shí)（如急性氣道阻塞），后負(fù)荷和前負(fù)荷的增加可誘發(fā)急性肺水腫。-正壓通氣使胸內(nèi)壓增加，對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響與自主呼吸相反。-對(duì)于健康心臟，心輸出量主要與前負(fù)荷有關(guān)，對(duì)后負(fù)荷的變化相對(duì)不敏感，在正壓通氣時(shí)心輸出量下降。在心功能不全者，對(duì)前負(fù)荷相對(duì)不敏感，主要與后負(fù)荷有關(guān)，故正壓通氣可在一定程度上使心輸出量增加。機(jī)械通氣相關(guān)的生理學(xué)效應(yīng)對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響8機(jī)械通氣相關(guān)的生理學(xué)效應(yīng)對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響●呼吸功耗

自主呼吸的呼吸功耗越大，心臟負(fù)擔(dān)越大。在危重病患者，由于缺血、感染等的影響，心功能常受損，在心輸出量不足以代償呼吸功耗的增加時(shí)，往往會(huì)發(fā)生呼吸肌疲勞和呼吸衰竭。正壓通氣可完全或部分替代自主呼吸，使呼吸功耗降低，從而減輕心臟的負(fù)擔(dān)。機(jī)械通氣相關(guān)的生理學(xué)效應(yīng)對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響9機(jī)械通氣相關(guān)的生理學(xué)效應(yīng)對(duì)其他臟器功能的影響●消化系統(tǒng)正壓通氣時(shí)胃腸道血液灌注和回流受阻，pH降低，上皮細(xì)胞受損，加之正壓通氣本身也可作為一種應(yīng)激性刺激使胃腸道功能受損，故上機(jī)患者易并發(fā)上消化道出血。正壓通氣時(shí)肝臟血液灌注和回流受阻，肝功能受損，膽汁分泌亦受一定影響機(jī)械通氣相關(guān)的生理學(xué)效應(yīng)對(duì)其他臟器功能的影響10機(jī)械通氣相關(guān)的生理學(xué)效應(yīng)對(duì)其他臟器功能的影響●腎臟由于正壓通氣時(shí)回心血量和心輸出量減少，使腎臟灌注不良，并激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS），同時(shí)抗利尿激素（ADH）分泌增加，從而導(dǎo)致水鈉潴留，甚至腎功能衰竭。但缺氧和CO2潴留的改善有有利于腎功能的恢復(fù)機(jī)械通氣相關(guān)的生理學(xué)效應(yīng)對(duì)其他臟器功能的影響11機(jī)械通氣相關(guān)的生理學(xué)效應(yīng)對(duì)其他臟器功能的影響●中樞神經(jīng)系統(tǒng)降低使腦血流減少，顱內(nèi)壓隨之降低。正壓通氣使顱內(nèi)靜脈血回流障礙，顱內(nèi)壓升高機(jī)械通氣相關(guān)的生理學(xué)效應(yīng)對(duì)其他臟器功能的影響12病理生理指征●通氣泵衰竭：呼吸中樞沖動(dòng)發(fā)放減少和傳導(dǎo)障礙；胸廓的機(jī)械功能障礙；呼吸肌疲勞●換氣功能障礙：功能殘氣量減少；V/Q比例失調(diào)；肺血分流增加；彌散障礙●需強(qiáng)化氣道管理者：保持氣道暢通，防止窒息；使用某些有呼吸抑制的藥物時(shí)病理生理指征●通氣泵衰竭：呼吸中樞沖動(dòng)發(fā)放減少和傳導(dǎo)障礙；胸13臨床應(yīng)用指征判斷是否行機(jī)械通氣的參考條件●呼吸衰竭一般治療方法無(wú)效者●呼吸頻率>35~40次/分或<6~8次/分●呼吸節(jié)律異?；蜃灾骱粑⑷趸蛳А窈粑ソ甙橛袊?yán)重意識(shí)障礙●嚴(yán)重肺水腫●PaO2<50mmHg，尤其是吸氧后仍<50mmHg●PaCO2進(jìn)行性升高，pH動(dòng)態(tài)下降臨床應(yīng)用指征判斷是否行機(jī)械通氣的參考條件14具體適應(yīng)癥

●肺部疾病：COPD、ARDS、支氣管哮喘、間質(zhì)性肺病、肺炎、肺栓塞等●腦部炎癥、外傷、腫瘤、腦血管意外、藥物中毒等所致中樞性呼衰●嚴(yán)重的胸部疾患或呼吸肌無(wú)力●胸部外傷或胸部手術(shù)●心肺復(fù)蘇具體適應(yīng)癥

●肺部疾病：COPD、ARDS、支氣管哮喘、間質(zhì)15禁忌癥和相對(duì)禁忌癥

●氣胸及縱隔氣腫未行引流者●肺大皰●低血容量性休克未補(bǔ)充血容量者●嚴(yán)重肺出血●缺血性心臟病及充血性心力衰竭禁忌癥和相對(duì)禁忌癥

●氣胸及縱隔氣腫未行引流者16兼顧考慮●動(dòng)態(tài)觀察病情變化，若使用常規(guī)治療方法仍不能防止病情進(jìn)行性發(fā)展，應(yīng)及早上機(jī)●在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時(shí)，機(jī)械通氣無(wú)絕對(duì)禁忌癥●撤機(jī)的可能性●社會(huì)和經(jīng)濟(jì)因素兼顧考慮●動(dòng)態(tài)觀察病情變化，若使用常規(guī)治療方法仍不能防止病情17呼吸機(jī)的連接

●鼻/面罩用于無(wú)創(chuàng)通氣。選擇適合于每個(gè)患者的鼻/面罩對(duì)保證順利實(shí)施機(jī)械通氣十分重要?！駳夤懿骞芙?jīng)口插管比經(jīng)鼻插管容易進(jìn)行，在大部分急救中，都采取經(jīng)口方式。經(jīng)鼻插管不通過咽后三角區(qū)，不刺激吞咽反射，患者易于耐受，插管時(shí)間保持較長(zhǎng)。呼吸機(jī)的連接

●鼻/面罩18機(jī)械通氣臨床應(yīng)用--課件19機(jī)械通氣臨床應(yīng)用--課件20口鼻插管的比較

經(jīng)口插管經(jīng)鼻插管優(yōu)點(diǎn)易于插入，適于急救易于耐受，留置時(shí)間較長(zhǎng)管腔大，易于吸痰易于固定便于口腔護(hù)理，患者可經(jīng)口進(jìn)食缺點(diǎn)容易移位、脫出管腔小，吸痰不方便不宜長(zhǎng)期使用不適于急救不便于口腔護(hù)理易發(fā)生出血、鼻骨折可引起牙齒、口腔出血可有鼻竇炎、中耳炎等合并癥口鼻插管的比較經(jīng)口插管21氣管切開適應(yīng)癥1.長(zhǎng)期行機(jī)械通氣患者2.已行氣管插管，但仍不能順利吸除氣管內(nèi)分泌物3.頭部外傷、上呼吸道狹窄或阻塞的患者4.解剖死腔占潮氣量比例較大的患者，如單側(cè)肺氣管切開適應(yīng)癥1.長(zhǎng)期行機(jī)械通氣患者22機(jī)械通氣臨床應(yīng)用--課件23通氣模式通氣模式24

通氣模式

通氣機(jī)輸送氣體的各種方式選擇稱為通氣模式。

常用通氣模式：控制通氣(CMV)、輔助控制通氣(A-CV)、間歇指令通氣(IMV)、連續(xù)氣道正壓（CPAP）、同步間歇指令通氣(SIMV)、壓力支持通氣(PSV)。通氣模式通氣機(jī)輸送氣體的各種方式選擇稱為25

通氣方式的選擇

吸氣相送氣方式1.控制通氣（controlledmechanicalventilation,CMV）呼吸機(jī)完全替代自主呼吸的通氣方式。包括容積控制通氣和壓力控制通氣（1）容積控制通氣（VCV）A概念：潮氣量（VT）、呼吸頻率（RR）、吸呼比（I/E）和吸氣流速完全由呼吸機(jī)來(lái)控制。B調(diào)節(jié)參數(shù)：吸氧濃度(Fio2)，VT，RR，I/E。C特點(diǎn)：能保證潮氣量的供給，完全替代自主呼吸，有利于呼吸肌休息；易發(fā)生人機(jī)對(duì)抗、通氣不足或通氣過度，不利于呼吸肌鍛煉。D應(yīng)用：中樞或外周驅(qū)動(dòng)力很差者

對(duì)心肺功能儲(chǔ)備較差者，可提供最大的呼吸支持，以減少氧耗量

需過度通氣者，如閉合性顱腦損傷

通氣方式的選擇吸氣相送氣方式26通氣方式的選擇(2).壓力控制通氣（pressurecontrolledventilation,PCV）A概念：預(yù)置壓力控制水平和吸氣時(shí)間。吸氣開始后，呼吸機(jī)提供的氣流很快使氣道壓達(dá)到預(yù)置水平，之后送氣速度減慢以維持預(yù)置壓力到吸氣結(jié)束，呼氣開始。B調(diào)節(jié)參數(shù)：FiO2，壓力控制水平，RR，I/EC特點(diǎn)：吸氣流速特點(diǎn)使峰壓較低，能改善氣體分布和V/Q，有利于氣體交換。VT與預(yù)置壓力水平和胸肺順應(yīng)性及氣道阻力有關(guān)，需不斷調(diào)節(jié)壓力控制水平，以保證適當(dāng)水平的VT。D應(yīng)用：通氣功能差，氣道壓較高的患者，用于ARDS有利于改善換氣；新生兒，嬰幼兒；補(bǔ)償漏氣。通氣方式的選擇(2).壓力控制通氣（pressureco27通氣方式的選擇2.同步（輔助）控制通氣（AssistedCMV,ACMV）（1）概念：自主呼吸觸發(fā)呼吸機(jī)送氣后，呼吸機(jī)按預(yù)置參數(shù)送氣；患者無(wú)力觸發(fā)或自主呼吸頻率低于預(yù)置頻率，呼吸機(jī)則以預(yù)置參數(shù)通氣。與CMV相比，唯一不同的是需要設(shè)置觸發(fā)靈敏度，其實(shí)際RR可大于預(yù)置RR。（2）調(diào)節(jié)參數(shù)：FiO2，觸發(fā)靈敏度，VT，RR，I/E（3）特點(diǎn)：具有CMV的優(yōu)點(diǎn)，并提高了人機(jī)協(xié)調(diào)性；可出現(xiàn)通氣過度。（4）應(yīng)用：同CMV。通氣方式的選擇2.同步（輔助）控制通氣（Assisted28通氣方式的選擇3.間歇強(qiáng)制通氣（intermittentmandatoryventilation,IMV）/同步間歇強(qiáng)制通氣（synchronizedIMV,SIMV）（1）概念：IMV：按預(yù)置頻率給予CMV，實(shí)際IMV的頻率與預(yù)置相同，期間允許自主呼吸存在；SIMV：IMV的每一次送氣在同步觸發(fā)窗內(nèi)由自主呼吸觸發(fā)，若在同步觸發(fā)窗內(nèi)無(wú)觸發(fā)，呼吸機(jī)按預(yù)置參數(shù)送氣，間隙期間允許自主呼吸存在。（2）調(diào)節(jié)參數(shù)：FiO2，VT、RR和I/E。SIMV還需設(shè)置觸發(fā)靈敏度。（3）特點(diǎn)：支持水平可調(diào)范圍大（0~100%），能保證一定的通氣量，同時(shí)在一定程度上允許自主呼吸參與，防止呼吸肌萎縮，對(duì)心血管系統(tǒng)影響?。蛔灾骱粑鼤r(shí)不提供通氣輔助，需克服呼吸機(jī)回路的阻力。（4）應(yīng)用：具有一定自主呼吸能力者，逐漸下調(diào)IMV輔助頻率，向撤機(jī)過度；若自主呼吸頻率過快，采用此種方式可降低自主呼吸頻率和呼吸功耗。通氣方式的選擇3.間歇強(qiáng)制通氣（intermittent29同步間隙指令通氣(SIMV)

在病人自主呼吸的基礎(chǔ)上，每分鐘插入幾次有規(guī)律的、間隙的指令性通氣鍛煉病人的呼吸肌準(zhǔn)備撤離呼吸機(jī)SIMV是IMV的改進(jìn)，即每次指令通氣由病人的自主呼吸觸發(fā)同步間隙指令通氣(SIMV)

在病人自主呼吸的基礎(chǔ)上，每分鐘30通氣方式的選擇4.壓力支持通氣（pressuresupportventilation,PSV）（1）概念：吸氣努力達(dá)到觸發(fā)標(biāo)準(zhǔn)后，呼吸機(jī)提供一高速氣流，使氣道壓很快達(dá)到預(yù)置的輔助壓力水平以克服吸氣阻力和擴(kuò)張肺臟，并維持此壓力到吸氣流速降低至吸氣峰流速的一定百分比時(shí)，吸氣轉(zhuǎn)為呼氣。該模式由自主呼吸觸發(fā)，并決定RR和I/E，因而有較好的人機(jī)協(xié)調(diào)。而VT與預(yù)置的壓力支持水平、胸肺呼吸力學(xué)特性及吸氣努力的大小有關(guān)。當(dāng)吸氣努力大，而氣道阻力較小和胸肺順應(yīng)性較大時(shí)，相同的壓力支持水平送入的VT越大。（2）調(diào)節(jié)參數(shù)：FiO2、觸發(fā)靈敏度和壓力支持水平。（3）特點(diǎn)：屬自主呼吸模式，患者感覺舒服，有利于呼吸肌休息和鍛煉；自主呼吸能力較差或呼吸節(jié)律不穩(wěn)定者，易發(fā)生觸發(fā)失敗和通氣不足；壓力支持水平設(shè)置不當(dāng)，可發(fā)生通氣不足或過度。（4）應(yīng)用：有一定自主呼吸能力，呼吸中樞驅(qū)動(dòng)穩(wěn)定者；與IMV等方式合用，可在保證一定通氣需求時(shí)不致呼吸機(jī)疲勞和萎縮，可用于撤機(jī)。通氣方式的選擇4.壓力支持通氣（pressuresupp31壓力支持通氣（PSV）在病人自主呼吸的基礎(chǔ)上，每次呼吸得到一定壓力的呼吸支持呼吸頻率由病人自主呼吸決定鍛煉病人的呼吸肌準(zhǔn)備撤離呼吸機(jī)壓力支持通氣（PSV）32通氣方式的選擇5.指令(最小)分鐘通氣（mandatory/minimumminutevolumeventilation,MVV）呼吸機(jī)按預(yù)置的分鐘通氣量（MV）通氣。自主呼吸的MV若低于預(yù)置MV，不足部分由呼吸機(jī)提供；若等于或大于預(yù)置MV，呼吸機(jī)停止送氣。臨床上應(yīng)用MVV主要是為了保證從控制通氣到自主呼吸的逐漸過渡，避免通氣不足發(fā)生。6.壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣（pressureregulatedvolumecontrolledventilation,PRVCV）在使用PCV時(shí)，隨著氣道阻力和胸肺順應(yīng)性的改變，必須人為地調(diào)整壓力控制水平才能保證一定的VT。在使用PRVCV時(shí)，呼吸機(jī)通過連續(xù)監(jiān)測(cè)呼吸力學(xué)狀況的變化，根據(jù)預(yù)置VT自動(dòng)對(duì)壓力控制水平進(jìn)行調(diào)整，使實(shí)際VT與預(yù)置VT相等。

通氣方式的選擇5.指令(最小)分鐘通氣（mandatory33通氣方式的選擇7.容量支持通氣（volumesupportventilation,VSV）可將VSV看作PRVCV與PSV的聯(lián)合。具有PSV的特點(diǎn)：自主呼吸觸發(fā)并決定RR和I/E。同時(shí)監(jiān)測(cè)呼吸力學(xué)的變化以不斷調(diào)整壓力支持水平，使實(shí)際VT與預(yù)置VT相等。若兩次呼吸間隔超過20秒，則轉(zhuǎn)為PRVCV。8.比例輔助通氣（proportionalassistedventilation,PAV）呼吸機(jī)通過感知呼吸肌瞬間用力大小來(lái)判斷瞬間吸氣要求的大小，并根據(jù)當(dāng)時(shí)的吸氣氣道壓提供與之成比例的輔助壓力，即吸氣用力的大小決定輔助壓力的水平，并且自主呼吸始終控制著呼吸形式，故有人稱之為“呼吸肌的擴(kuò)展”。

通氣方式的選擇7.容量支持通氣（volumesuppor34通氣方式的選擇呼氣末狀態(tài)調(diào)定1.呼氣末正壓（PEEP）

呼氣末借助于呼氣管路中的阻力閥等裝置使氣道壓高于大氣壓水平及獲得PEEP。它可以產(chǎn)生如下生理學(xué)效應(yīng)：（1）使氣道壓處于正壓水平，平均氣道壓升高。（2）一定水平的PEEP，通過對(duì)小氣道和肺泡的機(jī)械性擴(kuò)張作用，使萎陷肺泡重新開放，肺表面活性物質(zhì)釋放增加，肺水腫減輕，故可以使肺順應(yīng)性增加，氣道阻力降低，加之對(duì)內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi）的對(duì)抗作用，有利于改善通氣。（3）功能殘氣量增加，氣體分布在各肺區(qū)間趨于一致，QS/QT降低，V/Q改善。（4）彌散增加。通氣方式的選擇呼氣末狀態(tài)調(diào)定35通氣方式的選擇

2.呼氣末負(fù)壓（negativeendexpiratorypressure,NEEP）呼氣末氣道壓低于大氣壓水平即為NEEP。應(yīng)用NEEP可降低平均氣道壓及胸內(nèi)壓，有利于靜脈血回流，可用于心功能不全和上氣道梗阻的患者。但由于NEEP能使氣道和肺泡萎陷，目前已很少應(yīng)用。通氣方式的選擇2.呼氣末負(fù)壓（negative36通氣方式的選擇雙相狀態(tài)調(diào)定1．持續(xù)氣道正壓（continuouspositiveairwaypressure,CPAP）氣道壓在吸氣相和呼氣相都保持一定的正壓水平即為CPAP。當(dāng)患者吸氣使氣道壓低于CPAP水平時(shí)，呼吸機(jī)通過持續(xù)氣流或按需氣流供氣，使氣道壓維持在CPAP水平；當(dāng)呼氣使氣道壓高于CPAP時(shí)，呼氣閥打開以釋放氣體，仍使氣道壓維持在CPAP水平。因此，CPAP實(shí)際上是一種自主呼吸模式，吸氣VT與CPAP水平、吸氣努力和呼吸力學(xué)狀況有關(guān)。2．氣道壓力釋放通氣（airwaypressurereleaseventilation,APRV）APRV是在CPAP氣路的基礎(chǔ)上以一定的頻率釋放壓力，壓力釋放水平和時(shí)間長(zhǎng)短可調(diào)。在壓力釋放期間，肺部將被動(dòng)地排氣，相當(dāng)于呼氣，這樣可以排出更多的CO2。當(dāng)短暫的壓力釋放結(jié)束后，氣道壓力又恢復(fù)到原有CPAP水平，這相當(dāng)于吸氣過程。通氣方式的選擇雙相狀態(tài)調(diào)定37通氣方式的選擇3.雙相間隙正壓氣道通氣（biphasicintermittentpositiveairwaypressure,BIPAP）BIPAP為一種雙水平CPAP的通氣模式，自主呼吸在雙相壓力水平均可自由存在。高水平CPAP和低水平CPAP按一定頻率進(jìn)行切換，兩者所占時(shí)間比例可調(diào)。該模式允許自主呼吸與控制通氣并存，能實(shí)現(xiàn)從PCV到CPAP的逐漸過渡，具有較廣的臨床應(yīng)用范圍和較好的人機(jī)協(xié)調(diào)。通氣方式的選擇3.雙相間隙正壓氣道通氣（biphasici38通氣機(jī)常規(guī)參數(shù)的設(shè)置通氣機(jī)常規(guī)參數(shù)的設(shè)置39

開始通氣時(shí)

機(jī)械通氣后應(yīng)依據(jù)病人身材(身高、體重)、疾病和病情，通氣需要而定。

依據(jù)通氣療效、動(dòng)脈血?dú)?、心肺監(jiān)測(cè)結(jié)果及臨床病情的變化而定。開始通氣時(shí)機(jī)械通氣后應(yīng)依據(jù)病人身材(身高、體重)、疾病和40現(xiàn)代通氣機(jī)有以下參數(shù)可供選擇：

1．潮氣量(VT)7．吸氧濃度(FiO2)

2．頻率(f)8.呼氣末正壓(PEEP)

3．吸氣流速(VI)9．通氣模式

4．吸氣時(shí)間(TI)或吸呼時(shí)比10．濕化器溫度

5．觸發(fā)敏感度11．報(bào)警范圍

6.吸氣上升時(shí)間現(xiàn)代通氣機(jī)有以下參數(shù)可供選擇：1．潮氣量(VT)41呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)定1．FiO2>50%時(shí)需警惕氧中毒。原則是在保證氧合的情況下，盡可能使用較低的FiO2。2．VT：一般為6~15ml/kg,容積目標(biāo)通氣模式預(yù)置VT，壓力目標(biāo)通氣模式通過調(diào)節(jié)壓力控制水平和壓力輔助水平來(lái)獲得一定的VT。平臺(tái)壓30-35cmH2O,PSV25-30cmH2O。3．RR：（1）應(yīng)與VT相配合，以保證一定的MV；（2）應(yīng)根據(jù)原發(fā)病而定：慢頻率通氣有利于呼氣，一般為12~20次/分；（3）應(yīng)根據(jù)自主呼吸能力而定：如采用SIMV時(shí)，可隨著自主呼吸能力的不斷加強(qiáng)而逐漸下調(diào)SIMV的輔助頻率。呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)定1．FiO2>50%時(shí)需警惕氧中毒。原則是在保42呼吸機(jī)參數(shù)在調(diào)定1．I/E：一般為1/2。采用較小I/E，可延長(zhǎng)呼氣時(shí)間，有利于呼氣，在COPD和哮喘常用，一般可小于1/2。在ARDS可適當(dāng)增大I/E，甚至采用反比通氣，使吸氣時(shí)間延長(zhǎng)，平均氣道壓升高，甚至使PEEPi也增加。2．吸氣末正壓時(shí)間：指吸氣結(jié)束至呼氣開始這段時(shí)間，一般不超過呼吸周期的20%。3．PEEP：目前推薦“最佳PEEP”的概念：（1）最佳氧合狀態(tài)；（2）最大氧運(yùn)輸量（DO2）；（3）最好順應(yīng)性；（4）最低肺血管阻力；（5）最低QS/QT；（6）達(dá)到上述要求的最小PEEP。呼吸機(jī)參數(shù)在調(diào)定1．I/E：一般為1/2。采用較小I/E，可43呼吸機(jī)參數(shù)在調(diào)定1.同步觸發(fā)靈敏度：可分為壓力和流速觸發(fā)兩種。一般認(rèn)為，吸氣開始到呼吸機(jī)開始送氣的時(shí)間越短越好。壓力觸發(fā)很難低于110~120ms，而流速觸發(fā)可低于100ms，一般認(rèn)為后者的呼吸功耗小于前者。觸發(fā)靈敏度的設(shè)置原則為：在避免假觸發(fā)的情況下盡可能小。一般置于-1~-3cmH2O或1~2L/min。2.流速波形：一般有方波、正弦波、加速波和減速波四種。其中減速波與其他三種波形相比，使氣道峰壓更低、氣體分布更佳、氧合改善更明顯，因而臨床應(yīng)用越來(lái)越廣泛。3.嘆氣：機(jī)械通氣中間斷給予高于潮氣量50%或100%的大氣量以防止肺泡萎陷的方法。常用于長(zhǎng)期臥床、咳嗽反射減弱、分泌物引流不暢的患者。呼吸機(jī)參數(shù)在調(diào)定1.同步觸發(fā)靈敏度：可分為壓力和流速觸發(fā)兩種44人機(jī)協(xié)調(diào)問題呼吸肌用力和呼吸機(jī)送氣方式的不協(xié)調(diào)。為了避免呼吸機(jī)與自主呼吸的對(duì)抗應(yīng)在以下環(huán)節(jié)使自主呼吸和呼吸機(jī)之間保持一致：（1）吸氣觸發(fā)；（2）流速波形；（3）潮氣量大??；（4）吸呼切換。●表現(xiàn)和監(jiān)測(cè)（1）患者躁動(dòng)不安，呼吸節(jié)律和動(dòng)度不規(guī)則，心率和血壓波動(dòng)，下降，呼吸機(jī)報(bào)警。（2）呼吸力學(xué)波形：壓力-時(shí)間曲線和流速-時(shí)間曲線形態(tài)不穩(wěn)定。（3）定量監(jiān)測(cè)：WOB（呼吸功）、VO2（氧耗量）、EE（靜息能量消耗）和PIP（壓力-時(shí)間乘積）增加。人機(jī)協(xié)調(diào)問題呼吸肌用力和呼吸機(jī)送氣方式的不協(xié)調(diào)。45機(jī)械通氣患者煩躁原因●與患者相關(guān)的原因：焦慮；人工氣道問題；疼痛；分泌物；支氣管痙攣；氣胸；肺水腫；肺栓塞；動(dòng)態(tài)過度通氣；低氧血癥；酸中毒；體位改變；藥物原因；腹脹；●與呼吸機(jī)相關(guān)原因：呼吸機(jī)脫接；通氣系統(tǒng)漏氣；通氣管路功能故障；吸氧濃度不當(dāng)；呼吸機(jī)調(diào)節(jié)不當(dāng)機(jī)械通氣患者煩躁原因●與患者相關(guān)的原因：46人機(jī)對(duì)抗的處理

積極尋找原因最為重要（1）患者因素：除做好解釋工作外，各種病情變化是常見原因，應(yīng)通過查體和必要的輔助檢查進(jìn)行鑒別。（2）呼吸機(jī)、呼吸管路因素：如為呼吸機(jī)故障，應(yīng)以簡(jiǎn)易呼吸器代替呼吸機(jī)，呼吸管路原因：如管路脫開、插管移位和痰痂形成等。（3）呼吸模式和參數(shù)設(shè)置不當(dāng)：應(yīng)針對(duì)上述各環(huán)節(jié)進(jìn)行處理。（4）必要時(shí)可使用鎮(zhèn)靜或肌松劑。

人機(jī)對(duì)抗的處理積極尋找原因最為重要47人工氣道的管理1．吸入氣體的加溫加濕問題氣管插管或切開的患者失去了上呼吸道的溫、濕化作用，機(jī)械通氣時(shí)需使用加溫加濕器予以補(bǔ)償。要求吸入氣體溫度在32~36，相對(duì)濕度100%，24小時(shí)濕化液量至少250ml。2．吸痰：每次吸痰前后予高濃度氧吸入2分鐘，吸痰時(shí)間小于15秒，吸痰中應(yīng)注意防止交叉感染。3．霧化吸入通過文丘里效應(yīng)將藥物水溶液霧化成5~10um微滴送入氣道后在局部發(fā)揮藥物作用。常用藥物有擴(kuò)支藥，有時(shí)使用氨基糖甙類等抗生素。人工氣道的管理1．吸入氣體的加