精神疾病專科臨床醫(yī)療質(zhì)量控制與評價標(biāo)準(zhǔn)(試行)

精神疾病?？婆R床醫(yī)療質(zhì)量控制與評價標(biāo)準(zhǔn)(試行)南昌市精神疾病?？婆R床醫(yī)療質(zhì)量控制與評價標(biāo)準(zhǔn)患者安全目標(biāo)管理（一）總分值：20分項目質(zhì)量要求標(biāo)準(zhǔn)分值患者身份標(biāo)識1、醫(yī)院未使用唯一患者身份標(biāo)識，扣1分；2、關(guān)鍵流程、環(huán)節(jié)無患者身份核查（檢查、檢驗、治療），缺一個扣0.5分；3、MECT術(shù)前無患者身份三方核查，扣1分；4、未使用腕帶，扣0.5分；5、無職能部門監(jiān)管，扣1分?；颊呱矸莺瞬?、各級醫(yī)師應(yīng)及時對入院患者進(jìn)行評估，全面了解和掌握患者精神及軀體狀況，進(jìn)行風(fēng)險評估及病情評估；2、根據(jù)評估結(jié)果和病人實際情況采取恰當(dāng)?shù)娘L(fēng)險防范處置措施；3、病人出現(xiàn)病情變化轉(zhuǎn)級或住院過程中伴發(fā)軀體疾病需及時進(jìn)行再評估；4、職能部門對患者病情及風(fēng)險評估進(jìn)行監(jiān)管；5、各級醫(yī)師未及時進(jìn)行評估，扣0.5分；評估不全面，扣0.5分（疾病特點評估、風(fēng)險評估、用藥評估、療效評估、護(hù)理等級評估等）；評估結(jié)果和病人實際情況不符，扣0.5分；上級醫(yī)師對評估結(jié)果進(jìn)行審核，未執(zhí)行，扣1分；無防范處置措施，扣1分；防范處置措施與評估結(jié)果不符，扣0.5分；病人出現(xiàn)病情變化轉(zhuǎn)級或住院過程中伴發(fā)軀體疾病未及時再評估，扣0.5分。危急值報告1、各臨床病區(qū)、醫(yī)技科室有危急值報告制度及登記；2、各臨床病區(qū)對危急值處置恰當(dāng)、及時；3、職能部門對危急值報告執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)管；4、各臨床病區(qū)、醫(yī)技科室未嚴(yán)格執(zhí)行危急值報告制度，扣1分；5、各臨床病區(qū)、醫(yī)技科室危急值報告登記不規(guī)范，扣0.5分；6、各臨床病區(qū)對危急值結(jié)果未及時處置或處置不恰當(dāng)，扣0.5分；7、無職能部門對危急值報告執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)管，扣1分。醫(yī)療安全1、無醫(yī)療差錯；2、無醫(yī)療糾紛；3、未發(fā)生醫(yī)療事故；4、醫(yī)療安全不良事件報告；5、每發(fā)生一起醫(yī)療差錯，扣0.5分；6、醫(yī)療差錯每引發(fā)一起醫(yī)療糾紛，賠償金額1萬元以內(nèi)，扣2分；1-5萬元，扣3分；5萬元以上，10萬元以下，扣5分；10萬元以上不得分；7、經(jīng)鑒定為醫(yī)療責(zé)任事故，扣5分；8、醫(yī)療安全不良事件報告不符合規(guī)范，扣0.5分；無醫(yī)療安全不良事件報告機(jī)制，扣1分。病案管理1、病案書寫規(guī)范，內(nèi)容完整、準(zhǔn)確；2、病案歸檔齊全、完整；3、病案質(zhì)量評審制度落實；4、病案統(tǒng)計及報送規(guī)范；5、病案質(zhì)量評審結(jié)果得分在80分以上，扣1分；得分在70-79分，扣2分；得分在60-69分，扣3分；得分在60分以下，扣5分。項目質(zhì)量要求標(biāo)準(zhǔn)扣分理由及分值如下：1.病歷書寫不規(guī)范，主訴、現(xiàn)病史、體檢記錄不完整或不規(guī)范，無鑒別診斷依據(jù)，扣1分；2.24小時內(nèi)無上級醫(yī)師查房記錄，扣1分；3.死亡病歷無搶救及死亡討論記錄或記錄不規(guī)范，扣1分；4.病歷首頁、住院病歷、出院記錄、病程記錄缺項，每項扣0.5分；記錄不及時，扣1分；出院記錄三天內(nèi)未完成，扣1分；5.MECT治療前無討論記錄及治療后病程記錄，扣1分；無術(shù)前討論，扣1分；MECT治療無病人家屬簽字同意，扣2分；治療前未完成心電圖、血常規(guī)、生化等檢查，扣1分。6.晚班節(jié)假日處理病人，病程中無記錄，扣1分；7.主要疾病診斷錯誤或遺漏，扣2分；無上級醫(yī)師對診斷、治療進(jìn)行核查，扣2分；8.未取得醫(yī)師資格證書的醫(yī)師代寫（代簽）的病歷（包括入院錄、首次病程記錄、三級醫(yī)師查房記錄、搶救記錄、死亡記錄、死亡討論記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄），每發(fā)現(xiàn)一次當(dāng)事人和經(jīng)管醫(yī)師各扣2分；9.首次病程記錄未按時按要求完成，扣1分；10.病重、病危病人未及時下達(dá)病重、病危醫(yī)囑及通知，扣1分；11.新入院病人應(yīng)連續(xù)三天記錄病程；12.住院三天內(nèi)應(yīng)有上級醫(yī)師查房意見；13.既往史、個人史、家庭史、月經(jīng)生育史不得缺項；14.住院30天以上需有階段小結(jié)；15.首次病程記錄應(yīng)有診斷依據(jù)和診療計劃；16.轉(zhuǎn)科病人應(yīng)有轉(zhuǎn)科記錄；17.各種檢查申請單填寫規(guī)范；18.首頁、楣欄及相關(guān)表格填寫完整；19.病歷中應(yīng)有上級醫(yī)師簽名；20.醫(yī)學(xué)術(shù)語等文字使用正確；21.病歷書寫不得拷貝；22.病歷應(yīng)按規(guī)定歸檔。臨床診療管理（三）總分值：35分項目質(zhì)量要求標(biāo)準(zhǔn)分值三級醫(yī)師查房1、落實一、二、三級醫(yī)師查房制度；2、各級醫(yī)師應(yīng)保證查房時間和制度查房質(zhì)量；3、上級醫(yī)師查房病程記錄應(yīng)及時簽字；4、查房期間不得擅自離開病區(qū)或接待門診病人；5、嚴(yán)格三級醫(yī)師查房規(guī)范，提高三級醫(yī)師查房效率。10分扣分理由1、一、二、三級醫(yī)師未按規(guī)定進(jìn)行查房，發(fā)現(xiàn)一次扣1分；2、三級醫(yī)師查房不規(guī)范、醫(yī)師站位不正確、查房不深入、經(jīng)管醫(yī)師匯報病史不熟練，二級醫(yī)師未補(bǔ)充病史、分析病情、提出診療意見扣分。病歷質(zhì)量評分細(xì)則11、新入院病人三天無連續(xù)病程記錄扣1分，明顯的病情變化或重要的診療措施一次未記錄扣1分，缺少藥物使用的適應(yīng)癥或更換原因記錄扣1分；12、住院三天內(nèi)無上級醫(yī)師查房意見扣1分，無分析或診療意見扣0.5分；13、既往史、個人史、家庭史、月經(jīng)生育史每缺一項扣0.5分；14、住院30天以上無階段小結(jié)扣0.5分；15、首次病程記錄病例特點歸納方法不正確扣1分，不完整扣0.5分，診斷依據(jù)不充分扣1分，鑒別病種選擇不當(dāng)扣1分，主要治療計劃或措施缺一項扣1分，針對性不夠扣1分。16、轉(zhuǎn)科病人無轉(zhuǎn)科記錄扣0.5分；17、各種檢查申請單填寫不規(guī)范扣0.5分；18、首頁、楣欄及相關(guān)表格填寫不全扣0.5分；19、病歷中上級醫(yī)師未及時簽名扣0.5分；20、醫(yī)學(xué)術(shù)語不當(dāng)或有明顯文字錯誤扣0.5分；21、病歷書寫出現(xiàn)拷貝現(xiàn)象扣1分；22、病歷未按規(guī)定歸檔扣0.5分。門（急）診病歷質(zhì)量評分細(xì)則1、門診病歷封面內(nèi)容填寫完整；2、初診或復(fù)診病歷記錄書寫完整；3、初診病人需進(jìn)行詳細(xì)體格檢查；4、2次門診未明確診斷必須進(jìn)行門診討論；5、門診病歷封面內(nèi)容填寫不全扣0.5分；6、初診病歷記錄書寫不全扣1分；7、復(fù)診病歷記錄書寫不全扣0.5分；8、初診病人未進(jìn)行詳細(xì)體格檢查扣1分；9、2次門診未明確診斷并未進(jìn)行討論者，發(fā)現(xiàn)1次扣0.5分。以上是病歷質(zhì)量評分細(xì)則，不符合要求的部分將扣分。注：本文翻譯僅供學(xué)習(xí)參考，非官方文本。行監(jiān)管；4、特殊治療的實施過程中應(yīng)有專業(yè)人員參與；5、特殊治療的實施記錄應(yīng)規(guī)范、完整。2、特殊治療的實施應(yīng)符合規(guī)范；3、職能部門對特殊治療進(jìn)行監(jiān)管；4、特殊治療的實施應(yīng)有專業(yè)人員參與；5、特殊治療的實施記錄應(yīng)規(guī)范、完整。保護(hù)患者合法權(quán)益（四）總分值：10分項目質(zhì)量要求標(biāo)準(zhǔn)分值患者及家屬的選擇權(quán)和知情權(quán)1、患者入院時必須向患者或患者家屬介紹患者住院治療期間可能存在的風(fēng)險和潛在風(fēng)險；2、患者的診斷、診療計劃及替代診療方案必須向患者或家屬告知，并簽署知情同意書；3、落實特殊檢查、特殊治療使用貴重藥物的告知；4、危重癥及病情突然變化落實告知；5、住院治療四周無效或難治性病人落實告知；6、使用氯氮平病例落實告知；7、伴發(fā)嚴(yán)重軀體疾病或明顯“四防”行為患者落實告知。8、尊重患者的民族習(xí)慣和宗教信仰。5分扣分理由：1、入院時告知未落實或未簽知情同意書扣1分；告知不規(guī)范扣0.5分；2、診斷、診療計劃及替代診療方案未告知扣1分；告知不規(guī)范扣0.5分；3、開展MECT治療、使用貴重藥物及醫(yī)保、新農(nóng)合病人使用自費藥物未告知家屬簽署知情同意書扣0.5分；4、危重癥患者及病情突然變化患者未告知家屬簽署知情同意書扣0.5分；5、住院治療四周無效或難治性病人未告知家屬扣0.5分；6、使用氯氮平患者未告知家屬簽署知情同意書扣0.5分；7、伴發(fā)嚴(yán)重軀體疾病或明顯“四防”行為患者未告知家屬扣0.5分。非自愿措施的管理制度1、有非自愿住院管理制度并落實；2、有約束隔離對非自愿措施的管理制度并落實。5分扣分理由：1、無非自愿住院管理制度扣1分；實施不規(guī)范扣0.5分；2、無約束隔離對非自愿措施的管理制度扣1分；實施不規(guī)范扣0.5分。備注：在保護(hù)患者合法權(quán)益方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該尊重患者的人權(quán)和尊嚴(yán)，為患者提供充分的知情權(quán)和選擇權(quán)，確保患者的合法權(quán)益得到保障。同時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該建立非自愿措施的管理制度，確?；颊叩臋?quán)益得到充分保護(hù)。醫(yī)療運行（五）本文主要介紹醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各項質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，包括診斷質(zhì)量、醫(yī)療質(zhì)量和工作質(zhì)量三個方面。每個方面都有具體的指標(biāo)和分值，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要按照標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，并且達(dá)到一定的分?jǐn)?shù)才能被認(rèn)為是達(dá)標(biāo)的。診斷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)方面，包括入院病人三日確診率、入、出院診斷符合率、門診、出院診斷符合率三個指標(biāo)。其中，三級甲等醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)最高，一級醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)最低。如果某項指標(biāo)不達(dá)標(biāo)，則扣0.5分。醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)方面，包括臨床療效標(biāo)準(zhǔn)、危重病人搶救成功率、病死率、讀片診斷符合率、精神病人Ⅱ、Ⅲ級開放率、院內(nèi)康復(fù)治療率、臨床路徑病種數(shù)、臨床路徑入組率和臨床路徑完成率九個指標(biāo)。其中，三級醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)最高，一級醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)最低。如果某項指標(biāo)不達(dá)標(biāo)，則扣0.5分。工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)方面，包括病床使用率、平均住院天數(shù)和病床周轉(zhuǎn)次數(shù)三個指標(biāo)。其中，三級甲等醫(yī)院和三級乙等醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)最高，一級醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)最低。如果某項指標(biāo)不達(dá)標(biāo)，則扣0.5分。此外，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)在自愿住院適用條件及程序、自愿住院診斷核查制度、約束隔離管理制度和尊重患者民族習(xí)慣和宗教信仰的制度及措施等方面存在問題，也會被扣分。4、醫(yī)院X光攝片廢片率標(biāo)準(zhǔn)為一級醫(yī)院≤2%、二級醫(yī)院≤1.5%、三級醫(yī)院≤1.2%。5、醫(yī)院X光攝片甲片率標(biāo)準(zhǔn)為一級醫(yī)院≤50%、二級醫(yī)院≤40%、三級醫(yī)院≤30%。6、藥品收入占醫(yī)療總收入比例標(biāo)準(zhǔn)為三級醫(yī)院≤45％、二級醫(yī)院≤42％、一級醫(yī)院≤40％。7、醫(yī)院基礎(chǔ)護(hù)理合格率標(biāo)準(zhǔn)為三級醫(yī)院≥90％、二級醫(yī)院≥85％、一級醫(yī)院≥80％。8、醫(yī)院危重患者護(hù)理合格率標(biāo)準(zhǔn)為三級醫(yī)院≥90％、二級醫(yī)院≥85％、一級醫(yī)院≥80％。9、醫(yī)院感染現(xiàn)患率標(biāo)準(zhǔn)為三級醫(yī)院≤2％、二級醫(yī)院≤3％、一級醫(yī)院≤5％。10、醫(yī)院急救物品完好率標(biāo)準(zhǔn)為100％。11、醫(yī)院合格病歷率標(biāo)準(zhǔn)為≥90％。12、醫(yī)院處方合格率標(biāo)準(zhǔn)為≥95％。13、醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)率標(biāo)準(zhǔn)為100％，培訓(xùn)合格率≥90％。14、醫(yī)院職工對管理機(jī)構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)工作滿意度標(biāo)準(zhǔn)為≥80％。15、醫(yī)院患者對醫(yī)療服務(wù)滿意度標(biāo)準(zhǔn)為≥90％。藥事管理（六）總分值：5分項目質(zhì)量要求標(biāo)準(zhǔn)分值扣分理由1、醫(yī)院嚴(yán)格遵守用藥規(guī)范，藥物選擇與患者病情相符。2、更改藥物時必須有記錄，理由充分。3、聯(lián)合用藥、輔助用藥必須規(guī)范。4、使用氯氮平、碳酸鋰等藥物必須定期進(jìn)行相關(guān)監(jiān)測。5、加強(qiáng)藥物不良反應(yīng)監(jiān)測。6、處方書寫必須規(guī)范。7、醫(yī)院必須有抗菌藥物與精神藥品臨床應(yīng)用管理制度。8、醫(yī)師必須遵守抗生素使用管理制度，實行抗生素分線分級管理，并接受職能部門監(jiān)管。扣分理由：藥物選擇與患者病情不符扣0.5分；更改藥物時無記錄扣0.5分