一例類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的護(hù)理和查房

一例類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的護(hù)理查房血液科陳妍LOGO病例劉秀蘭，女，70歲，因“反復(fù)四肢關(guān)節(jié)腫痛20余年加重20余天”于2015年九月三十日十三點二十五分入院?，F(xiàn)病史患者入院10余年前無明確誘因情況下出現(xiàn)雙手關(guān)節(jié)腫脹疼痛，伴有晨僵、乏力等癥狀，后癥狀逐漸累及雙肩、雙膝、雙踝關(guān)節(jié)，曾在我院及華佗中醫(yī)院門診就診，給予口服止痛藥物，癥狀稍改善，后改服私人配制藥物，關(guān)節(jié)疼痛減輕，根據(jù)癥狀輕重自行調(diào)整藥物，癥狀反復(fù)發(fā)作，2周前患者關(guān)節(jié)腫痛加重，雙側(cè)肩胛部疼痛明顯，無發(fā)熱、口腔潰瘍、光過敏、皮疹、皮膚黏膜出血等。曾在我院中醫(yī)科診治，效差。今為求進(jìn)一步診治，以“關(guān)節(jié)疼痛待查”收住我科。病程中患者飲食、睡眠欠佳，二便正常，近期體重?zé)o明顯改變。體格檢查神清，扶入病房，查體合作，對答切題流利。淺表淋巴結(jié)未及腫大。右肩、雙膝、四肢小關(guān)節(jié)疼痛活動障礙；右肩、雙膝關(guān)節(jié)壓痛（+）；雙手尺側(cè)無明顯偏斜。體格檢查T:36.6P:92次/分R:18次/分BP:127/90mmhg既往史患者既往有高血壓病史多年。吸煙、飲酒史：無婚育史：已婚已育傳染病史：無外傷史：無手術(shù)史：無輸血史：無藥物、食物過敏史：無預(yù)防接種史：無。家族史：家族中否認(rèn)類似患者，否認(rèn)家族遺傳病史。

輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)11.23*10^9/L。血沉：5mm/H肝腎功能、血脂：甘油三酯2.26mmol/L，總膽固醇5.62mmol/L。超敏c反應(yīng)蛋白人類白細(xì)胞抗原B27測定：陰性尿液分析：上皮細(xì)胞19個/μl，白細(xì)胞73個/μl入院診斷類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎？腦梗死高血壓病3級（極高危）入診斷依據(jù)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：患者因反復(fù)多關(guān)節(jié)腫痛10余年加重2周入院，查體：右肩、雙膝、四肢小關(guān)節(jié)疼痛；右肩、雙膝關(guān)節(jié)壓痛（+）；雙手尺側(cè)無明顯偏斜，故考慮本病。腦梗死：患者20天前因腦梗死在我院中醫(yī)科住院治療好轉(zhuǎn)出院，頭顱磁共振提示腦梗死，故診斷明確。高血壓病3級（極高危）：患者既往有高血壓病史多年，最高血壓約200/100mmHg，不規(guī)律服用降壓藥物，近期出現(xiàn)腦梗塞，故診斷明確。病情評估1、入院方式（扶入）；意識狀態(tài):（清楚）；自主能力：（需照顧）；病人及家屬態(tài)度：(關(guān)心)；2、陽性體征:右肩、雙膝關(guān)節(jié)壓痛（+）；雙手尺側(cè)無明顯偏斜。3、風(fēng)險因素評估：心腦血管（有）、呼吸系統(tǒng)（有）、消化系統(tǒng)（有）、神經(jīng)系統(tǒng)（有）；4、病情評估等級：(一般)；不良預(yù)后及結(jié)果：患者病情不穩(wěn)定，可出現(xiàn)病情加重，肢體功能障礙，關(guān)節(jié)畸形，骨質(zhì)疏松，心腦血管意外等情況。診療計劃1、完善血常規(guī)、血沉、肝腎功能等相關(guān)檢查；2、予二級護(hù)理、低壓低脂飲食；3、暫予活血化瘀、止痛、降壓支持對癥治療，診斷明確后進(jìn)一步治療；4、病情告知家屬，爭取家屬理解、配合。病程介紹10.1吳美主治醫(yī)師查房：患者訴雙側(cè)肩胛部疼痛，雙膝、四肢小關(guān)節(jié)疼痛較前稍好轉(zhuǎn)，伴有晨僵，查體：神清，淺表淋巴結(jié)未及腫大。雙肩、雙膝、四肢小關(guān)節(jié)疼痛活動障礙；右肩、雙膝關(guān)節(jié)壓痛（+）。輔助檢查結(jié)果分析：患者尿常規(guī)提示上皮細(xì)胞、白細(xì)胞增多，但無尿頻、尿急、尿痛等不適，暫觀察，定期復(fù)查；根據(jù)生化結(jié)果，可補(bǔ)充診斷：高脂血癥，囑低脂飲食；治療上，患者雙側(cè)肩胛部疼痛明顯，加用地塞米松抑制免疫，奧美拉唑護(hù)胃，并相關(guān)科室會診，余治療同前。10.111:27神經(jīng)內(nèi)一科會診建議：積極進(jìn)行腦血管病的二級預(yù)防?？赏晟颇X血管病因及危險因素篩查，并積極治療和干預(yù)。保持良好心態(tài)。2015.10.210:17周振霞副主任醫(yī)師查房：患者訴雙側(cè)肩胛部疼痛、雙膝、四肢小關(guān)節(jié)疼痛較前好轉(zhuǎn)，伴有晨僵，查體：神清，雙肩、雙膝、四肢小關(guān)節(jié)疼痛活動障礙；右肩、雙膝關(guān)節(jié)壓痛（+）；周振霞副主任醫(yī)師分析病情：目前診斷：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎？腦梗死高血壓病3級（極高危）治療上，繼續(xù)予地塞米松抑制免疫，奧美拉唑護(hù)胃，川芎嗪活血化瘀，鹿瓜多肽應(yīng)用等處理。015-10-03血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)14.40*10^9/L，中性粒細(xì)胞計數(shù)9.87*10^9/L，紅細(xì)胞計數(shù)4.62*10^12/L，血紅蛋白141.00g/L，血小板計數(shù)226*10^9/L；電解質(zhì)正常。2015.10.4骨二科會診患者背部疼痛明顯，既往有頸椎病史，患者家屬要求會診，故請骨科二病區(qū)會診。骨科二病區(qū)住院總醫(yī)師看過患者后。診斷：脊髓型頸椎病建議：1.口服塞來昔布膠囊1?？诜﨎ID；鹽酸乙哌立松片1?？诜id；2.配合理療，若效果不佳，建議骨科專家門診就診。10.4經(jīng)地塞米松抑制免疫，奧美拉唑護(hù)胃，川芎嗪活血化瘀，鹿瓜多肽應(yīng)用等處理后，患者仍感雙側(cè)肩胛部疼痛、雙膝、四肢小關(guān)節(jié)疼痛，患者家屬要求轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進(jìn)一步治療。予辦理出院。護(hù)理診斷有廢用綜合征的危險：與關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作、疼痛和骨關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞有關(guān)疼痛：與關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)有關(guān)自理缺陷：與關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙有關(guān)功能障礙性悲哀：與疾病久治不愈、關(guān)節(jié)可能致殘、影響生活質(zhì)量有關(guān)。有受傷的危險：與關(guān)節(jié)活動障礙有關(guān)知識缺乏:與缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān)感染：與免疫力下降，應(yīng)用激素有關(guān)并發(fā)癥：肺炎、口腔潰瘍、泌尿系統(tǒng)感染等有廢用綜合征的危險：與關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作、疼痛和骨關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞有關(guān)目標(biāo)：病人沒有發(fā)生關(guān)節(jié)廢用，并能夠保持日常生活自理能力。護(hù)理措施：急性期以臥床休息為主，癥狀減輕后進(jìn)行四肢的主動或被動運動。緩解期每天定期做全身或局部相結(jié)合的關(guān)節(jié)運動。功能鍛煉遵循循序漸進(jìn)、持之以恒的原則，鍛煉前應(yīng)充分準(zhǔn)備活動，強(qiáng)度以不引起關(guān)節(jié)疼痛加重為主。評價：病人沒有發(fā)生關(guān)節(jié)廢用，并能夠保持日常生活自理能力。

疼痛：與關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)有關(guān)

目標(biāo)：病人關(guān)節(jié)肌肉疼痛得到緩解。護(hù)理措施:評估患者關(guān)節(jié)的疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時間，關(guān)節(jié)腫脹和