國家基本藥物合理使用概述課件

大家好1大家好122國家基本藥物的合理使用概述角燦武濮陽市人民醫(yī)院2015年12月222國家基本藥物的合理使用概述角燦武233內(nèi)容國家基本藥物概述2012版《國家基本藥物處方集》和《國家基本藥物臨床應用指南》簡介合理用藥相關概念4內(nèi)容國家基本藥物概述41975年，世界衛(wèi)生組織提出基本藥物的理念。1977年定義為公眾醫(yī)療衛(wèi)生需要的最重要的、基本的和不可缺少的藥物，并據(jù)此制定了基本藥物示范目錄，同時制定了標準治療指南和處方集。如今，基本藥物已發(fā)展成一個全球性的概念。中國是最早接受WHO基本藥物概念的國家之一。一.基本藥物概述51975年，世界衛(wèi)生組織提出基本藥物的理念。一.基本藥物概◆結合我國的實際國情，2009年8月衛(wèi)生部、發(fā)改委等九部門聯(lián)合發(fā)布的《國家基本藥物目錄管理辦法（暫行）》中將基本藥物定義為：“基本藥物是適應基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜，價格合理，能夠保障供應，公眾可公平獲得的藥品。

政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構全部配備和使用基本藥物，其他各類醫(yī)療機構也都必須按規(guī)定使用基本藥物?；舅幬锏母拍睿哼m應基本醫(yī)療衛(wèi)生需求：優(yōu)先滿足群眾的基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，避免貪新求貴。劑型適宜：指藥品劑型易于生產(chǎn)、保存，適合大多數(shù)患者臨床使用。價格合理：指個人承受得起，國家負擔得起，同時生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)有合理的利潤空間。能夠保障供應：指生產(chǎn)和配送企業(yè)有足夠的數(shù)量滿足群眾用藥需要。公眾可公平獲得：指人人都有平等獲得的權利。6◆結合我國的實際國情，2009年8月衛(wèi)生部、發(fā)改委等九部門聯(lián)

基本藥物遴選原則:遴選原則

防治必需、安全有效

價格合理、使用方便中西并重、基本保障臨床首選、基層能夠配備合理確定品種（劑型）和數(shù)量7基本藥物遴選原則:遴防治必需、安全有效價格合理國家基本藥物制度的定義：--是指對基本藥物目錄制定、生產(chǎn)供應、采購配送、合理使用、價格管理、支付報銷、質(zhì)量監(jiān)管、監(jiān)測評價等多個環(huán)節(jié)實施有效管理的制度。其目的：是滿足公眾的重點衛(wèi)生保健需要，合理有效利用有限的醫(yī)藥衛(wèi)生資源，保障公眾用藥安全、有效、合理。國家基本藥物制度涉及藥品的生產(chǎn)、供應、使用的每一個環(huán)節(jié)，是國家藥物政策的核心內(nèi)容。8國家基本藥物制度的定義：其目的：是滿足公眾的重點衛(wèi)生保健需要992009年8月18日，衛(wèi)生部、國家發(fā)改委等九部委聯(lián)合發(fā)布了《關于建立國家基本藥物制度的實施意見》，并配套下發(fā)了《國家基本藥物目錄管理辦法(暫行)》，同日衛(wèi)生部頒發(fā)了《國家基本藥物目錄(基層醫(yī)療衛(wèi)生機構配備使用部分)》標志著我國建立國家基本藥物制度工作正式實施

。國家基本藥物制度的實施：9992009年8月18日，衛(wèi)生部、國家發(fā)改委等九部委聯(lián)合發(fā)布國家基本藥物特點：相對重要性基本藥物設計初衷在于通過保證相對重要的藥物可及，滿足大部分國民的需求。動態(tài)性基本藥物目錄不是一成不變的，而是一個動態(tài)化藥物集合。強制性建立基本藥物目錄并且圍繞目錄保證生產(chǎn)、供應、使用。10國家基本藥物特點：相對重要性動態(tài)性強制性101111《國家基本藥物目錄》（2012版)：520種第一部分

化學藥品和生物制品第二部分

中成藥第三部分中藥飲片

317203

--2013年3月發(fā)布，5月1日起施行我國的國家基本藥物目錄：file:///G:/%E5%9F%BA%E6%9C%AC%E8%8D%AF%E7%89%A9%E7%9B%AE%E5%BD%952012%E7%89%88.pdf基本藥物目錄2012版.pdf111111第一部分

第二部分

第三部分317203《國家基本藥物處方集》2012版《國家基本藥物臨床應用指南》2012版與之配套的2個技術文件：12《國家基本藥物處方集》2012版《國家基本藥物臨床應用指南二.2012版《國家基本藥物處方集》、《國家基本藥物臨床應用指南》簡介13二.2012版《國家基本藥物處方集》、《國家基本藥物臨床應《國家基本藥物處方集》

2012版（化學藥品和生物制品）內(nèi)容共分6部分：前言使用說明總論各論附錄索引14《國家基本藥物處方集》

2012版（化學藥品和生物制《國家基本藥物處方集》

2012版（化學藥品和生物制品）總論：合理使用藥物的概述、不良反應、藥物體內(nèi)過程、特殊人群用藥等。各論：針對該類藥物在作用或應用方面的個性和共性進行敘述，然后對該類藥物品種分項進行系統(tǒng)論述，

【藥理作用】、【藥代動力學】、【適應癥】、【禁忌癥】、【不良反應】、【注意事項】、【藥物相互作用】、【用法和用量】、【劑型和規(guī)格】、【貯存】等。15《國家基本藥物處方集》

2012版（化學藥品和生物制《國家基本藥物處方集》

2012版（化學藥品和生物制品）附錄：處方管理辦法、處方常用符號縮寫、藥物的妊娠安全性分類表、兒童藥物劑量計算、抗菌藥物在特殊人群中的應用、藥代動力學符號、注釋等內(nèi)容。索引：藥品中、英文通用名稱索引。16《國家基本藥物處方集》

2012版（化學藥品和生物制《國家基本藥物臨床應用指南》2012版（化學藥品和生物制品）17《國家基本藥物臨床應用指南》2012版（化學藥品和生物制品）《國家基本藥物臨床應用指南》

2012版（化學藥品和生物制品）每個病種包括：概述、診斷要點、藥物治療、注意事項四部分。18《國家基本藥物臨床應用指南》

2012版（化學藥品和1919《國家基本藥物目錄》《國家基本藥物處方集》《國家基本藥物臨床應用指南》三者緊密結合，引導臨床將常見疾病的診斷、治療、處理、用藥等標準化、規(guī)范化。是WHO推行基本藥物理念，確保基本藥物公平可及、安全有效、合理使用所必需的基礎性技術文件，是實施基本藥物制度的重要載體。20《國家基本藥物目錄》三者緊密結合，引導臨床將常見疾病的診斷、三.合理用藥相關概念近年來，隨著人們自我保健意識的增強和藥物品種的迅猛增加，不合理用藥造成的嚴重損害屢有報道。依據(jù)權威數(shù)據(jù)統(tǒng)計：2005年我國各級法院受理的醫(yī)療訴訟案件為170萬例，其中涉及藥物糾紛的63萬例，占糾紛總數(shù)的37%。21三.合理用藥相關概念近年來，隨著人們自我保1.WHO對合理用藥的定義:

患者能得到適合于他們的治療需要和符合他們個體化需要的藥品以及正確的用藥方法（質(zhì)量可靠、可獲得，而且可負擔得起）。2.《處方集》對合理用藥的定義：是以當代的、系統(tǒng)的、綜合的醫(yī)藥學等知識來指導用藥，使藥物治療達到安全、有效、經(jīng)濟的基本要求。合理用藥的定義：安全、有效、經(jīng)濟、適當221.WHO對合理用藥的定義:合理用藥的定義：安全、有效、合理用藥的內(nèi)涵：

安全：合理用藥的前提，風險愈小愈好

有效：合理用藥的目的，以遠期預后為中心

四大要素

適當：合理用藥的要求，貫穿用藥始終適當藥物，適當途徑，適當時間，適當劑量，適當療程，適當目的經(jīng)濟：堅持治療的基礎合理用藥并不能保證用藥絕對無風險，但要盡可能取得最好的治療效果，承擔最小的治療風險，支付合理的費用，保證患者的用藥安全。23合理用藥的內(nèi)涵：2424合理用藥的基本原則：正確的疾病診斷，做到有的放矢。注意病史和用藥史，明確用藥指征，防止由于病史和用藥史不明而導致藥源性疾病發(fā)生。用藥個體化。由于個體差異而導致藥物劑量等值而作用不等效，有些必須根據(jù)監(jiān)測患者的血藥濃度變化、藥物基因組學及藥物反應來不斷調(diào)整給藥方案，達到用藥個體化。242424合理用藥的基本原則：正確的疾病診斷，做到有的放矢。22525合理用藥的基本原則：嚴格掌握適應證，防止藥物濫用而造成不良后果。注意藥物相互作用（包括體內(nèi)及體外）。注意藥物不良反應。根據(jù)藥物和其制劑的藥動學及藥效學特點，合理選擇（高效、低毒）和應用。包括合理的給藥途徑、恰當?shù)膭┝俊蚀_的給藥時間和間隔、適宜的療程等。

252525合理用藥的基本原則：嚴格掌握適應證，防止藥物濫用而造合理用藥的依據(jù)：

藥品說明書中華人民共和國藥典-臨床用藥須知處方集、臨床診療指南等。合理用藥的相關政策如：《抗菌藥物臨床應用指導原則》2015年，《處方管理辦法》2007年、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》2010年、《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》2011年、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》2012年、《國家基本藥物臨床應用指南》和《處方集》2013年、《麻醉精神藥品臨床應用指導原則》、《糖皮質(zhì)激素臨床應用指導原則》等。26合理用藥的依據(jù)：藥品說明書如：《抗菌藥物臨床應用指導原則》

藥品說明書具有法律效力。醫(yī)學上，其建立在臨床試驗結論基礎之上；法律上，其反映行政許可權的運用，既是監(jiān)管手段，又是監(jiān)管的目的。藥品說明書是醫(yī)學與法律的結合運用。提示：教科書、報刊、媒體、論文等不具有法律效力。說明書的重要性

對藥品說明書的擅自修改是違法的。對藥品說明書進行修改或者廢止，必須依法申請，由政府審批后由藥企執(zhí)行，醫(yī)院、醫(yī)師和藥師無權更改。醫(yī)師開具處方、藥師調(diào)劑處方都應當服從“診療規(guī)范、藥品說明書”。27藥品說明書具有法律效力。醫(yī)學上，其建立在臨床試驗----是指臨床實際使用藥品的適應癥、給藥方法或劑量不在說明書之內(nèi)注明的用法，包括年齡、給藥劑量、適應人群、適應癥、用藥方法或給藥途徑與藥品說明書中的用法不同的情況，又稱超范圍用藥。超說明書用藥對超藥品說明書導致的不良后果，醫(yī)生和藥師要承擔相應的法律責任。說明書

的重要性28----是指臨床實際使用藥品的適應癥、給藥方法或劑量不在說明1、提供權威的文獻數(shù)據(jù)；2、經(jīng)藥事管理與藥物治療學委員會和倫理委員會審核同意；3、使用時與患者簽署《超藥品說明書知情同意書》；4、在超藥品使用說明書用藥處方上雙簽名；5、藥師嚴格依據(jù)《超藥品說明書知情同意書》及以上規(guī)定調(diào)劑藥品。臨床醫(yī)生因醫(yī)療創(chuàng)新確實需要超說明書用藥時超說明書用藥291、提供權威的文獻數(shù)據(jù)；臨床醫(yī)生因醫(yī)療創(chuàng)新確實需要超說明書用6藥物相互作用5不良反應4禁忌癥3用法用量2適應癥成份1說明書中的必看信息306藥物5不4禁3用2適成1說明書中的必看信息30適宜的用藥時間能發(fā)揮更佳效果31適宜的用藥時間能發(fā)揮更佳效果31Textinhere適宜的用藥時間能發(fā)揮更佳效果強心藥

地高辛于8:00～10:00時服用,血峰濃度稍低,但生物利用度和效應最大；14:00～16:00時服用,血峰濃度高而生物用度低,凌晨4∶00時左右敏感性最高易中毒。所以上午服用地高辛不但能增加療效,而且能減低其毒性作用。32Textinhere適宜的用藥時間能發(fā)揮更佳效果強心藥

Textinhere他汀類調(diào)血酯藥

由于膽固醇主要在夜間合成，所以晚上給藥比白天給藥更有效。如：辛伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀鈣等，采用晚間頓服比每日3次服藥效果更好。適宜的用藥時間能發(fā)揮更佳效果口服鈣劑，空腹、餐時？33Textinhere他汀類調(diào)血酯藥

適宜的用藥時間能發(fā)Textinhere消化系統(tǒng)藥物

大多在餐前服用，如促胃腸動力藥多潘立酮、莫沙比利；胃腸解痙藥阿托品、溴丙胺太林；助消化藥多酶片、乳酸菌素；胃粘膜保護劑如硫糖鋁、膠體果膠鉍，空腹服用可使藥物充分作用于胃粘膜，但需注意的是這類藥需在酸性條件下才能與胃粘膜表面的粘蛋白絡合形成一層保護膜，與制酸藥合用時，應間隔1小時服用。適宜的用藥時間能發(fā)揮更佳效果34Textinhere消化系統(tǒng)藥物

適宜的用藥時間能發(fā)揮Textinhere降血糖藥

磺脲類藥物用藥時間應在餐前30分鐘內(nèi)；非磺脲類藥物瑞格列奈用藥時間應在餐前15分鐘內(nèi)服用或進餐時服用；雙胍類有惡心、嘔吐和腹瀉等不良反應，宜在餐中或餐后服用；胰島素增敏劑（羅格列酮、比格列酮）和格列美脲等長效制劑的用藥時間宜每日早餐前0.5小時服用一次；α-糖苷酶抑制劑（阿卡波糖等）能抑制雙糖轉(zhuǎn)化為單糖，從而減慢葡萄糖的生成速度并延緩葡萄糖的吸收，需在餐前即刻服用或與第一口主食咀嚼服用。適宜的用藥時間能發(fā)揮更佳效果35Textinhere降血糖藥

適宜的用藥時間能發(fā)揮更佳效Textinhere抗腫瘤藥物

腫瘤細胞和正常細胞具有不同的生物鐘，腫瘤細胞在10:00時生長最旺盛，第2個生長高峰在22:00～23:00時，而正常細胞在16:00時生長最快。因此，在上午10:00時或午夜22:00～23:00時進行化療，對腫瘤細胞的殺傷力最高，對正常細胞受損率最低。所以有人提出了“零點化療”的給藥方案，即在午夜給予化療藥。適宜的用藥時間能發(fā)揮更佳效果36Textinhere抗腫瘤藥物適宜的用藥時間能發(fā)揮更佳效☆

藥品不良反應和不良反應監(jiān)測◆藥品不良反應：合格藥品在正常的用法和用量情況下出現(xiàn)的與用藥目的無關的或意外的有害反應。

副作用：在治療量時出現(xiàn)的與治療目的無關的不適反應，一般較輕微、可逆。毒性反應：用藥劑量過大或用藥時間過長而引起的不良反應。

變態(tài)反應：機體受藥物刺激發(fā)生異常的免疫反應，而引起生理功能障礙或組織損傷。

后遺效應：停藥后血藥濃度雖已降至最低有效濃度以下，但仍殘存的生物效應。

繼發(fā)反應：由于藥物治療作用引起的不良后果，又稱治療矛盾。

致畸、致突變、致癌作用等。發(fā)現(xiàn)不良反應按規(guī)定及時上報！37☆藥品不良反應和不良反應監(jiān)測◆藥品不良反應：合格藥品在正常☆

藥品不良反應分類◆A型不良反應（與藥物劑量有關）◆B型不良反應（與藥物劑量無關）38☆藥品不良反應分類◆A型不良反應（與藥物劑量有關）38普萘洛爾、阿替洛爾、美托洛爾☆β-受體阻滯劑主要不良反應β-受體阻滯劑目前仍然是臨床上治療高血壓的有效、安全的藥物，是臨床上常用的降血壓藥物之一。不良反應肢體寒冷、糖脂代謝紊亂、誘發(fā)支氣管痙攣，常見于非選擇性β受體阻滯劑。心率減慢、抑郁等。39普萘洛爾、阿替洛爾、美托洛爾☆β-受體阻滯劑主要不良反應β普萘洛爾、阿替洛爾、美托洛爾☆β-受體阻滯劑主要不良反應注意事項:用藥前心率低于55次/分、Ⅱ度以上房室傳導阻滯時，不用β受體阻滯劑。停用β受體阻滯劑可發(fā)生停藥的反跳現(xiàn)象，故在缺血性心臟病及高血壓治療中應逐漸停用。應用β受體阻滯劑后心率下降為藥物的治療作用，但若心率低于50次/分，應減量或停藥。哮喘、慢性阻塞性肺病和周圍血管疾病的患者禁用。糖尿病、嚴重的血脂紊亂患者慎用。40普萘洛爾、阿替洛爾、美托洛爾☆β-受體阻滯劑主要不良反應注電解質(zhì)紊亂：大劑量長療程應用襻利尿劑尤其容易發(fā)生，且低鉀和低鈉血癥最常見。低鉀血癥：可以引起乏力、心律失常、腸蠕動紊亂；低鈉血癥：引起倦怠、嗜睡、煩躁甚至昏迷；高鉀血癥（螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶）：心律失常?！罾騽┲饕涣挤磻?/p>

呋塞米、氫氯噻嗪、螺內(nèi)酯、氨苯蝶呤41電解質(zhì)紊亂：大劑量長療程應用襻利尿劑尤其容易發(fā)生，且低鉀和低血尿酸升高、痛風（氫氯噻嗪、呋塞米）：在心力衰竭患者比較常見。

糖耐量減低（氫氯噻嗪、呋塞米）：也是大劑量長期應用利尿劑的不良反應。應盡量減少用藥劑量以避免之，對于劑量不能降低的患者，應注意適當減輕體重、增加活動量。

脂質(zhì)代謝紊亂（氫氯噻嗪）：表現(xiàn)為甘油三酯和膽固醇升高?！罾騽┲饕涣挤磻?2血尿酸升高、痛風（氫氯噻嗪、呋塞米）：在心力衰竭患者比較常見心動過速：為藥物擴血管反射性激活交感神經(jīng)系統(tǒng)所致。與β受體阻滯劑阻滯劑合用可減少其發(fā)生。新一代鈣離子拮抗劑非洛地平、氨氯地平，具有持久的降壓作用，而不引起交感神經(jīng)活性上升。頭痛、顏面潮紅：為藥物的擴血管作用所致，隨用藥時間的延長可以減輕或消失，必要時可換用另一類的降血壓藥物。☆鈣離子拮抗劑主要不良反應43心動過速：為藥物擴血管反射性激活交感神經(jīng)系統(tǒng)所致。與β受體阻便秘：為藥物影響腸道平滑肌鈣離子的轉(zhuǎn)運所致，較常見，可用中藥緩瀉藥物減輕癥狀，必要時換用其它藥物。脛前、踝部水腫：可見于各類鈣拮抗劑；是主要擴張毛細血管前括約肌，對毛細血管后括約肌的靜脈系統(tǒng)擴張有限，因此產(chǎn)生靜壓增加，從而加速血管內(nèi)液體濾出、組織間液增加，導致外周水腫。與利尿劑合用時可以減輕或消除水腫癥狀，ACEI類或ARB類藥物有擴靜脈作用，可抵消CCB常見的踝部水腫。☆鈣離子拮抗劑主要不良反應44便秘：為藥物影響腸道平滑肌鈣離子的轉(zhuǎn)運所致，較常見，可用中藥咳嗽：最常見不良反應，發(fā)生率10～30%，與劑量無關，隨用藥時間延長癥狀也不緩解。為無痰干咳，夜間影響睡眠。高鉀血癥：為用藥后抑制醛固酮的釋放所致；在合用保鉀利尿劑或口服補鉀時更容易發(fā)生。皮疹、血管神經(jīng)性水腫：為藥物的過敏反應，一旦出現(xiàn)應立即停藥?！钛芫o張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑主要不良反應45咳嗽：最常見不良反應，發(fā)生率10～30%，與劑量無關，隨用藥☆糖皮質(zhì)激素類藥物主要不良反應46☆糖皮質(zhì)激素類藥物主要不良反應46☆二甲雙胍主要不良反應常見的有：惡心、腹瀉、口中金屬味；乳酸酸中毒（較少發(fā)生但應注意）；可減少腸道VB12吸收。47☆二甲雙胍主要不良反應常見的有：惡心、腹瀉、口中金屬味；47☆二甲雙胍主要不良反應下列情況下禁用：II型糖尿病伴酮癥酸中毒、肝/腎功能不全（血清肌酐＞1.5mg/dl）、心力衰竭、急性心肌梗死、嚴重感染及臨床有低血壓和缺氧情況等。糖尿病合并嚴重的慢性并發(fā)癥（如糖尿病腎病、糖尿病眼底病變）。嚴重的心、肺疾病患者。維生素B12、葉酸和鐵缺乏患者等。酗酒者。靜脈腎盂造影或動脈造影前（2～3天）。《碘對比劑使用指南》第1、2版：在碘對比劑使用前48h必須停用雙胍類藥物；碘對比劑使用后至少48h腎功能恢復正常或恢復到基線水平后才能再次使用。48☆二甲雙胍主要不良反應下列情況下禁用：《碘對比劑使用指南》第☆解熱鎮(zhèn)痛藥物主要不良反應胃腸道反應腎功能損害肝功能損害血液系統(tǒng)ADR不同的NSAIDs對胃腸道并發(fā)癥的危險性有很大的差別。在常規(guī)劑量下,對胃腸道相對危險性系數(shù)

布洛芬

1.0萘普生7.0

雙氯芬酸

2.3吲哚美辛8.0

雙氯尼酸3.5吡羅昔康9.0

芬布芬3.5酮洛芬10.3

阿司匹林

4.849☆解熱鎮(zhèn)痛藥物主要不良反應胃腸道反應不同的NSAIDs對胃腸系統(tǒng)毒性主要表現(xiàn)代表藥物血液毒性白細胞或/和中性粒細胞減少、貧血、血小板減少紫杉類、亞硝脲類、卡鉑、長春瑞濱、蒽環(huán)類等甲氨蝶呤消化道毒性惡心、嘔吐、食欲下降、腹瀉、便秘順鉑、環(huán)磷酰胺、氟尿嘧啶、伊立替康等肝腎毒性肝、腎功能不同程度損害門冬酰胺酶、順鉑等肺毒性間質(zhì)性肺炎、肺纖維化博來霉素、大劑量環(huán)磷酰胺等心臟毒性心肌損害、心律失常、心功能異常多柔比星、表柔比星、吡柔比星

神經(jīng)毒性末梢和中樞神經(jīng)毒性長春新堿、鉑類、紫杉類等皮膚毒性皮疹、脫發(fā)、手足綜合征、色素沉著等氟尿嘧啶、卡培他濱☆抗腫瘤藥物常見不良反應及代表藥物50系統(tǒng)毒性主要表現(xiàn)代表藥物血液毒性白細胞或/和中性粒細胞減藥物代謝動力學：藥物的吸收、分布、代謝、清除過程。吸收：藥物從用藥部位進入血液循環(huán)的過程。分布：藥物隨血流轉(zhuǎn)運至各組織、器官的過程。吸收和分布是藥物發(fā)揮作用的過程。☆藥物的體內(nèi)過程吸入給藥＞肌注＞皮下＞直腸給藥＞黏膜給藥＞口服＞皮膚影響因素：血漿蛋白結合率、細胞膜屏障、器官血流量、藥物的解離度等?？诜喝芤簞?gt;混懸劑>顆粒劑>膠囊劑>片劑>包衣片51藥物代謝動力學：藥物的吸收、分布、代謝、清除過程。☆藥物的藥物代謝動力學：藥物的吸收、分布、代謝、清除過程。代謝：肝臟是藥物主要代謝器官，多數(shù)被肝藥酶（P450）代謝。被代謝后一般為作用減弱或消失；但有些藥物經(jīng)代謝才產(chǎn)生活性（如依那普利、氫氯吡格雷、潑尼松、阿法骨化醇等）。

某些藥物可使肝藥酶的活性增強（酶誘導藥），如苯巴比妥、苯妥英鈉、利福平等。某些藥物可使肝藥酶的活性降低（酶抑制藥），如咪唑類抗真菌藥、克拉霉素、異煙肼、西咪替丁、環(huán)孢菌素等?！钏幬锏捏w內(nèi)過程52藥物代謝動力學：藥物的吸收、分布、代謝、清除過程?！钏幬锏乃幬锎x動力學：藥物的吸收、分布、代謝、排泄過程。排泄：藥物經(jīng)各種排泄途徑離開機體，作用減弱或消失。腎臟是藥物排泄的主要器官。膽汁排泄是腎臟外排泄中最主要的途徑。其它排泄器官如膽汁、肺、乳腺、唾液腺、汗腺等。利福平：尿液、唾液、汗液等可成橘紅色！☆藥物的體內(nèi)過程53藥物代謝動力學：藥物的吸收、分布、代謝、排泄過程。利福平：尿

半衰期：血藥濃度降低一半所需時間（T1/2）。

大多數(shù)藥物在體內(nèi)按一級代謝動力學特征消除。若按相同劑量相同間隔時間給藥，約經(jīng)5個半衰期達到穩(wěn)態(tài)濃度；約經(jīng)5個半衰期，藥物在體內(nèi)消除近于完畢。一級動力學：半衰期不變。0級動力學：半衰期隨劑量增加而延長?！钏幬锏捏w內(nèi)過程54半衰期：血藥濃度降低一半所需時間（T1/2）。一級動力學☆藥物相互作用◆兩種或多種藥物同時或先后、經(jīng)相同或不同途徑給藥時，藥物之間在體內(nèi)相互影響，致使藥物原有的作用發(fā)生增強或減弱。體內(nèi)相互作用：包括藥效學相互作用、藥動學相互作用。體外相互作用：一般稱之為配伍禁忌。55☆藥物相互作用體內(nèi)相互作用：包括藥效學相互作用、藥動學相☆

藥物相互作用◆協(xié)同

抗結核藥；TMP+SMZ；嗎啡+阿托品；氫氯噻嗪+各類降壓藥阿托品+（碘/氯）解磷定◆拮抗

生理性：

作用相反：嗎啡-尼可剎米(呼吸中樞)藥理性：

受體阻滯：乙酰膽堿-阿托品，β受體阻斷劑—異丙腎生化性：

肝藥酶誘導與抑制；血漿蛋白高結合率化學性：

魚精蛋白(陽電荷)-肝素(陰電荷)，補鈣劑與含鋁的抗?jié)兯幬锶鐝头綒溲趸X片、鋁碳酸鎂咀嚼片等聯(lián)合使用時，鋁干擾鈣的吸收，且鋁吸收增加，引起鋁中毒。56☆藥物相互作用◆協(xié)同抗結核藥；TMP+SMZ；嗎啡物理配伍禁忌某些藥物相互配合在一起時，由于物理性質(zhì)的改變而產(chǎn)生分離、沉淀、液化或潮解等變化，從而影響療效。配伍禁忌化學配伍禁忌某些藥物配伍在一起時，能發(fā)生分解、中和、沉淀或生成毒物等化學變化。57物理某些藥物相互配合在一起時，由于物理性質(zhì)的改變而產(chǎn)生分離、☆特殊人群的用藥◆兒童用藥兒童處于生長發(fā)育階段，許多器官功能發(fā)育不完全。階段：新生兒期（出生～28天）、嬰兒期（從出生28天后～1周歲）、幼兒期（1～3周歲）、學齡前期、學齡期、青春期（3～18歲）不是成人劑量的簡單縮減。58☆特殊人群的用藥◆兒童用藥58☆特殊人群的用藥◆兒童藥物劑量計算按體重折算：簡便、實用，但需注意，對年幼兒劑量可能偏小，對年長兒童劑量可能偏大。按年齡折算：較少采用，可用于安全范圍大，劑量不需十分精確的藥物，如止咳化痰藥物、助消化藥物等。按體表面積折算：最為科學，但不易計算，適用于安全范圍窄，毒性較大的藥物。（指南附錄九：體表面積值公式）建議監(jiān)測血藥濃度調(diào)整劑量。地高辛、卡馬西平、乙琥胺、苯巴比妥、丙戊酸鈉、拉莫三嗪、萬古霉素、茶堿、環(huán)孢素、他克莫司等。59☆特殊人群的用藥◆兒童藥物劑量計算建議監(jiān)測血藥濃度調(diào)整劑量☆特殊人群的用藥◆老年人用藥特點：

各器官功能逐漸減退；個體差異大。用藥種類不宜過多，治療方案盡量簡化,個體化；體內(nèi)水分減少，脂肪比例增加血漿白蛋白含量降低腎血流減少；排泄功能降低胃排空速度減慢，藥物進入小腸時間推遲60☆特殊人群的用藥◆老年人用藥特點：用藥種類不宜過☆特殊人群的用藥◆孕婦用藥：首先應明確診斷慎重制訂用藥方案權衡受益程度及風險結合病情及時停用藥物61☆特殊人群的用藥◆孕婦用藥：61☆處方點評《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》對處方點評的定義：衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號處方點評是根據(jù)相關法規(guī)、技術規(guī)范，對處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進行評價，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，制定并實施干預和改進措施，促進臨床藥物合理應用的過程。

62☆處方點評《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》對處方點評的定義處方點評結果：合理處方和不合理處處方不合理處方：不規(guī)范處方（15款）用藥不適宜處方（9款）超常處方（4款）☆處方點評63處方點評結果：☆處方點評63不規(guī)范處方：1.處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認的；2.醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；3.藥師未對處方進行適宜性審核的（處方后記的審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）；4.新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；5.西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；6.未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的；7.藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的；8.用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的；☆處方點評64不規(guī)范處方：☆處方點評64不規(guī)范處方：9.處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；10.開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；11.單張門急診處方超過五種藥品的；12.無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當延長處方用量未注明理由的；13.開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關規(guī)定的；14.醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的；15.中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。☆處方點評65不規(guī)范處方：☆處方點評65用藥不適宜處方：1.適應證不適宜的2.遴選的藥品不適宜的3.藥品劑型或給藥途徑不適宜的4.無正當理由不首選國家基本藥物的5.用法、用量不適宜的6.聯(lián)合用藥不適宜的7.重復給藥的8.有配伍禁忌或者不良相互作用的9.其它用藥不適宜情況的☆處方點評66用藥不適宜處方：☆處方點評66【點評標準】1.無適應證用藥2.無正當理由開具高價藥的3.無正當理由超說明書用藥的4.無正當理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物的超常處方☆處方點評67【點評標準】1.無適應證用藥2.無正當理由開具高價藥的3.無（一）用藥觀念存在誤區(qū)（如劑量大、新藥、貴藥等）（二）給藥方案不合理（如給藥間隔、給藥次數(shù)、溶媒等）（三）聯(lián)合用藥不合理（如克林霉素羅紅霉素聯(lián)用、抗高血壓藥等）（四）重復用藥（如活血化瘀中成藥注射劑）（五）忽視禁忌癥和不良反應（如特殊人群、兒童、喹諾酮類）（六）超說明書用藥（說明書是合理用藥的重要法律依據(jù)）（七）忽視配伍禁忌（如隨意選用靜脈輸液的溶媒）（八）迷信“吊液體”（較為普遍）不合理用藥的主要表現(xiàn)68（一）用藥觀念存在誤區(qū)（如劑量大、新藥、貴藥等）不合理用藥的2007年全國大輸液使用71億瓶(袋)2009年全國輸液量達104億瓶，相當于13億人口每個人輸了8瓶液，遠遠高于國際上2.5-3.3的水平。在國外輸液治療是有嚴格控制的，門診輸液率一般在10%以下，在我國輸液率卻高達20%-50%；住院病人則更高，在國外為45%，而在我國達到90%以上。注射劑臨床使用存在的問題692007年全國大輸液使用71億瓶(袋)注射劑臨床使用存在的問2014年全國藥物不良反應情況1999-2014年全國藥品不良反應/事件報告數(shù)量增長趨勢

2014年藥品不良反應/事件報告涉及的藥品劑型分布中，注射劑占60.9%、口服制劑占35.2%、其他制劑占3.9%。注射劑所占比例較2013年升高了2.2個百分點，

702014年全國藥物不良反應情況1999-2014年全國藥品不化學藥品（含生物制品）報告數(shù)量排名前五位的品種：均為抗微生物藥，分別是左氧氟沙星、頭孢曲松、頭孢呋辛、頭孢他啶和青霉素。

2014年SFDA國家基本藥物不良反應/事件報告：中成藥注射劑排名前十名的藥品分別是：清開靈注射劑、參麥注射劑、雙黃連注射劑、血塞通注射劑、舒血寧注射劑、血栓通注射劑、丹參注射劑、香丹注射劑、生脈注射劑、痰熱清注射劑。

中成藥口服制劑排名前五位的品種分別是：雙黃連合劑（口服液、顆粒、膠囊、片）、鼻炎康片、復方丹參片（顆粒、膠囊、滴丸）、活血止痛散（膠囊）、清開靈顆粒（膠囊、片）。

71化學藥品（含生物制品）報告數(shù)量排名前五位的品種：均為抗微生物7272靜脈輸液易產(chǎn)生的問題1病原微生物污染1、靜脈輸液有可能被偶然進入或后期滋生的微生物污染，尤其是腸桿菌屬及克雷伯桿菌屬等而引起發(fā)熱，寒戰(zhàn)等全身反應。2、靜脈輸液應該嚴格執(zhí)行配制過程的無