骨與關(guān)節(jié)感染

骨與關(guān)節(jié)感染石家莊市第三醫(yī)院（骨科醫(yī)院）關(guān)節(jié)外科第一節(jié)化膿性骨髓炎血源性骨髓炎創(chuàng)傷后骨髓炎蔓延性骨髓炎一、急性化膿性骨髓炎1.概述：（1）致病菌為金葡多見；（2）感染途徑；（3）青少年多見，男性多見；（4）好發(fā)于脛骨、股骨和橈骨等的干骺端；一、急性化膿性骨髓炎病理骨質(zhì)破壞死骨形成新生骨—骨性包殼

臨床表現(xiàn)：全身和局部表現(xiàn)。病變好發(fā)于干骺端的原因；骺板與病變擴(kuò)散的關(guān)系；一、急性化膿性骨髓炎一、急性化膿性骨髓炎臨床檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高血培養(yǎng)局部膿腫分層穿刺X線檢查：早期（二周內(nèi)）骨質(zhì)無(wú)改變，軟組織腫脹。軟組織腫脹為非特異性表現(xiàn)，同時(shí)由于平片軟組織密度分辨率低，除非很明顯的病變，否則難以判斷，即軟組織腫脹作為診斷骨髓炎的敏感性也不高。一、急性化膿性骨髓炎右脛骨急性骨髓炎早期，可見軟組織密度較正常者升高且腫脹，軟組織內(nèi)肌肉間隙層次模糊。骨質(zhì)改變不明顯。X線表現(xiàn)：進(jìn)展期出現(xiàn)骨質(zhì)破壞、骨膜反應(yīng)和死骨（sequestration）。骨質(zhì)破壞是最主要的征象，其范圍隨病情進(jìn)展由小到大，由不明顯到明顯甚至病理骨折。骨膜反應(yīng)特點(diǎn)是單層且密度不高。死骨特點(diǎn)是密度非常高。一、急性化膿性骨髓炎骨膜反應(yīng)左脛骨急性骨髓炎早期，發(fā)病22天，可見軟組織腫脹，骨質(zhì)改變不明顯，但仔細(xì)觀察可見脛骨上端干骺端密度略不均勻，是骨質(zhì)開始破壞的征象。左脛骨急性骨髓炎進(jìn)展期，為發(fā)病40天照片，軟組織腫脹已經(jīng)不明顯，骨質(zhì)破壞明顯擴(kuò)大，累及脛骨全骨干，尤其是脛骨上端干骺端前、外側(cè)骨皮質(zhì)不規(guī)則缺損。左脛骨血源性骨髓炎，此為發(fā)病80天照片。脛骨干髓質(zhì)和皮質(zhì)骨骨質(zhì)破壞更加明顯，脛骨上端出現(xiàn)死骨。死骨CT和MRI：CT的診斷要點(diǎn)同X線，但可發(fā)現(xiàn)更小的病變。MRI的主要優(yōu)勢(shì)是判斷病變?cè)诠撬枨粌?nèi)和軟組織內(nèi)的范圍。一、急性化膿性骨髓炎一、急性化膿性骨髓炎診斷高熱與毒血癥長(zhǎng)骨干骺端劇烈疼痛局部壓痛白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高M(jìn)RI檢查一、急性化膿性骨髓炎蜂窩組織炎、深部膿腫；風(fēng)濕病、化膿性關(guān)節(jié)炎；骨肉瘤、尤文肉瘤。鑒別診斷一、急性化膿性骨髓炎治療抗生素治療手術(shù)治療全身輔助治療局部輔助治療

二、慢性化膿性骨髓炎

二、慢性化膿性骨髓炎

急性血源性骨髓炎轉(zhuǎn)入慢性階段的原因：①急性感染期未能徹底控制，反復(fù)發(fā)作演變成慢性骨髓炎；②系低毒性細(xì)菌感染，在發(fā)病時(shí)即表現(xiàn)為慢性骨髓炎。

二、慢性化膿性骨髓炎

病理：急性期如果修復(fù)不徹底便會(huì)演變成慢性骨髓炎，并有周圍組織的充血和骨骼脫鈣。

二、慢性化膿性骨髓炎

細(xì)菌學(xué)：以金黃色葡萄球菌為主要的致病菌，然而絕大部分病例為多種細(xì)菌混合感染，最常檢出的是A型與非A型鏈球菌，綠膿桿菌，變形桿菌和大腸桿菌。近年來(lái)革蘭陰性細(xì)菌引起的骨髓炎增多。在兒童患者，還可有嗜血屬流感桿菌骨感染。

二、慢性化膿性骨髓炎

臨床表現(xiàn)：可以無(wú)癥狀，骨失去原有的形態(tài)，肢體增粗及變形。皮膚菲薄色澤暗；有多處瘢痕，稍有破損即引起經(jīng)久不愈的潰瘍?；蛴懈]道口，長(zhǎng)期不愈合，竇道口肉芽組織突起，流出臭味膿液。因肌肉的纖維化可以產(chǎn)生關(guān)節(jié)攣縮。急性感染發(fā)作表現(xiàn)為有疼痛，表面皮膚轉(zhuǎn)為紅、腫、熱及壓痛。體溫可升高l～2*C。原已閉塞的竇道口可開放，排出多量膿液，有時(shí)掉出死骨。在死骨排出后竇道口自動(dòng)封閉，炎癥逐漸消退。

二、慢性化膿性骨髓炎

長(zhǎng)期多次發(fā)作使骨骼扭曲畸形，增粗，皮膚色素沉著，因肌攣縮出現(xiàn)鄰近關(guān)節(jié)畸形，竇道口皮膚反復(fù)受到膿液的刺激會(huì)癌變。兒童往往因骨骺破壞而影響骨骼生長(zhǎng)發(fā)育，使肢體出現(xiàn)縮短畸形。偶有發(fā)生病理性骨折的。

二、慢性化膿性骨髓炎

放射學(xué)變化：早期階段有蟲蛀狀骨破壞與骨質(zhì)稀疏，并逐漸出現(xiàn)硬化區(qū)。骨膜掀起并有新生骨形成，骨膜反應(yīng)為層狀；新生骨逐漸變厚和致密。在X線片上死骨表現(xiàn)為完全孤立的骨片，沒有骨小梁結(jié)構(gòu)，濃白致密，邊緣不規(guī)則，周圍有空隙。CT片可以顯示出膿腔與小型死骨。部分病例可經(jīng)竇道插管注入碘水造影劑以顯示膿腔。二、慢性化膿性骨髓炎

診斷根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，診斷不難。特別是有經(jīng)竇道排出過死骨，診斷更易。X線片可以證實(shí)有無(wú)死骨，了解形狀、數(shù)量、大小和部位。以及附近包殼生長(zhǎng)情況。因骨質(zhì)濃白難以顯示死骨者可作CT檢查。二、慢性化膿性骨髓炎（1）X線表現(xiàn)：骨膜反應(yīng)更明顯，在骨外膜處厚且多層使骨干增粗，在骨內(nèi)膜可使骨髓腔狹窄或閉塞，骨密度明顯升高。左脛骨慢性血源性骨髓炎，此為發(fā)病3個(gè)半月照片。脛骨仍見骨質(zhì)破壞，開始出現(xiàn)骨質(zhì)增生硬化，骨干密度開始增高骨膜反應(yīng)明顯。左脛骨慢性血源性骨髓炎，脛骨仍見骨質(zhì)破壞區(qū)，骨干骨質(zhì)增生硬化明顯，骨干密度明顯增高，骨干增粗變形，表明呈波浪狀。二、慢性化膿性骨髓炎

治療以手術(shù)治療為主，原則是清除死骨、炎性肉芽組織和消滅死腔，稱為病灶清除術(shù)。手術(shù)指征有死骨形成，有死腔及竇道流膿者均應(yīng)手術(shù)治療。手術(shù)禁忌證1．慢性骨髓炎急性發(fā)作時(shí)不宜作病灶清除術(shù)，應(yīng)以抗生素治療為主，積膿時(shí)宜切開引流。2．大塊死骨形成而包殼尚未充分生成者，過早取掉大塊死骨會(huì)造成長(zhǎng)段骨缺損，該類病例不宜手術(shù)取出死骨，須待包殼生成后再手術(shù)。但近來(lái)已有在感染環(huán)境下植骨成功的報(bào)告。二、慢性化膿性骨髓炎

手術(shù)方法手術(shù)前需取竇道溢液作細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，最好在術(shù)前2日即開始應(yīng)用抗生素，使手術(shù)部位組織有足夠的抗生素濃度。每個(gè)病例施行手術(shù)后必須解決下列三個(gè)問題：①清除病灶；②消滅死腔；③傷口的閉合。三、局限性骨膿腫

局限性骨膿腫，又名Brodie膿腫(Brodieabscess)。通常發(fā)生于長(zhǎng)骨的干骺端，多見于脛骨、股骨與肱骨。產(chǎn)生Brodie膿腫的主要原因是細(xì)菌的毒力不大和病人的抵抗力較高。膿腫的內(nèi)容物初期為膿液或炎性液體，中期為炎性肉芽組織所替代，后期則為感染性瘢痕組織。三、局限性骨膿腫

病員通常無(wú)急性血源性骨髓炎的病史。病程往往遷徙性，持續(xù)數(shù)年之久。當(dāng)勞累或輕微外傷后局部有疼痛及皮溫升高，罕見有皮膚發(fā)紅，使用抗生素后炎癥表現(xiàn)迅速消退。少數(shù)病例炎癥不能控制穿破流膿。

三、局限性骨膿腫

X線片表現(xiàn)為干骺端囊性病變，周圍有硬化骨區(qū)。需與骨囊腫鑒別。骨囊腫周圍只有薄層成帶狀硬化骨。

三、局限性骨膿腫

治療

偶有發(fā)作時(shí)可以使用抗生素。反復(fù)急性發(fā)作的需手術(shù)治療。手術(shù)時(shí)間為在兩次急性發(fā)作的間歇期。術(shù)前后都需使用抗生素。手術(shù)方法為徹底刮除病灶內(nèi)炎性組織，沖洗干凈后取自體髂骨松質(zhì)骨，咬成小粒，與抗生素粉劑混和后填充骨腔。傷口縫合后可望一期愈合。也有分期植骨的；先在骨腔填充慶大霉素—骨水泥珠鏈，2周后取出，再植以自體松質(zhì)骨粒。

四、硬化性骨髓炎

硬化性骨髓炎又名Garre骨髓炎(Garre’sosteomyelitis)。病因尚未完全確定，一般認(rèn)為是骨組織低毒性感染，有強(qiáng)烈的成骨反應(yīng)，亦有認(rèn)為系骨組織內(nèi)有多個(gè)小膿腫，張力很高。本病多發(fā)生在長(zhǎng)管狀骨骨干，以脛骨為好發(fā)部位。表現(xiàn)為骨質(zhì)增厚和膨脹，但沒有膿腫和死骨本病常發(fā)生于兒童和青年人。

硬化性骨髓炎起病時(shí)為慢性病程，局部常有疼痛及皮膚溫度高，很少有紅腫，更罕見有穿破的。使用抗生素后癥狀可以緩解。多次發(fā)作后可以摸到骨干增粗

四、硬化性骨髓炎

X線片上可以看到多量骨密質(zhì)增生，因X線片表現(xiàn)為大片濃白陰影，難以看出狹窄的骨髓腔與小透亮區(qū)。分層攝片與CT檢查可以探查出普通X線片難以辨出的小透亮區(qū)。四、硬化性骨髓炎

治療使用抗生素可以緩解急性發(fā)作所致的疼痛。由于病灶部位硬化骨很多，藥物難以經(jīng)血循環(huán)進(jìn)入病灶內(nèi)，因此部分病例抗生素難以奏效而需作手術(shù)治療。

四、硬化性骨髓炎

手術(shù)的方法：①鑿開增厚的骨密質(zhì)，找到小膿腔，將其中炎性肉芽組織及膿液清除②找不到膿腔的可在骨密質(zhì)上開一個(gè)窗，一期縫合皮膚，使骨髓腔內(nèi)有張力的滲液引流至軟組織內(nèi)，疼痛亦可解除。③因手術(shù)時(shí)找不到小膿腔，或多個(gè)小膿腔在手術(shù)時(shí)難以一一發(fā)現(xiàn)者手術(shù)后效果不佳。

五、創(chuàng)傷后骨髓炎

創(chuàng)傷后骨髓炎最常見原因是開放性骨折術(shù)后感染，其次為骨折切開復(fù)位或其他骨關(guān)節(jié)手術(shù)后出現(xiàn)感染。可為急性或慢性，病變都在骨折端附近。急性期的感染以髓腔內(nèi)感染最為嚴(yán)重，有高熱、寒戰(zhàn)等毒血癥癥狀，與急性化膿性骨髓炎相似。另一種為骨折附近的皮膚肌肉壞死感染，使失去血供的骨折段暴露于空氣中干燥壞死，病程轉(zhuǎn)入慢性，往往還伴有感染性骨不連或骨缺損。

五、創(chuàng)傷后骨髓炎治療原則：①急性期立即敞開創(chuàng)口引流，以免膿液進(jìn)入骨髓腔內(nèi)。②全身性使用抗生素，并按細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)的結(jié)果調(diào)整用藥。③分次清創(chuàng)，清除創(chuàng)口內(nèi)異物、壞死組織與游離碎骨片。④用管型石膏固定，開洞換藥；或用外固定支架固定，以便換藥。⑤至慢性期時(shí)往往有骨外露，骨密質(zhì)暴露于空氣中會(huì)干燥壞死，使鄰近肉芽組織難以長(zhǎng)入。

五、創(chuàng)傷后骨髓炎

在骨密質(zhì)上鉆洞，使洞內(nèi)生長(zhǎng)肉芽組織，覆蓋骨面；也可用骨刀將暴露于空氣中死骨削去一層，直至切削面有滲血為止。⑥有骨缺損者一般于傷口愈合后六月內(nèi)沒有復(fù)發(fā)才可手術(shù)植骨；也可在抗生素保護(hù)下提前移植自體骨。⑦植骨方法很多，都必須植自體骨，有植入松質(zhì)骨粒，整塊骨兩大類；有帶血管的和不帶血管的整段植骨。⑧創(chuàng)傷后骨髓炎往往伴有皮膚缺損，必要時(shí)還須植皮。⑨開放性骨折有大段骨壞死者，在取出壞死骨段后必須在短期內(nèi)安裝上外固定器，以防肢體出現(xiàn)短縮，并在合適的時(shí)間內(nèi)作植骨術(shù)。

第二節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎化膿性關(guān)節(jié)炎

化膿性關(guān)節(jié)炎(suppuratiVearthritis)為關(guān)節(jié)內(nèi)化膿性感染。多見于兒童，好發(fā)于髖、膝關(guān)節(jié)。

化膿性關(guān)節(jié)炎

病因最常見的致病菌為金黃色葡萄球菌，可占85％左右；其次為白色葡萄球菌，淋病雙球菌、肺炎球菌和腸道桿菌等。

化膿性關(guān)節(jié)炎

細(xì)菌進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)的途徑有：①血源性傳播：身體其他部位的化膿性病灶內(nèi)細(xì)菌過血液循環(huán)傳播至關(guān)節(jié)內(nèi)；②鄰近關(guān)節(jié)附近的化膿性病灶直接蔓延至關(guān)節(jié)腔內(nèi)，如股骨頭或髂骨骨髓炎蔓延至髖關(guān)節(jié)；③開放性關(guān)節(jié)損傷發(fā)生感染；④醫(yī)源性：關(guān)節(jié)手術(shù)后感染和關(guān)節(jié)內(nèi)注射皮質(zhì)類固醇后發(fā)生感染。

化膿性關(guān)節(jié)炎

病理化膿性關(guān)節(jié)炎的病變發(fā)展過程可以分成三個(gè)階段，這三個(gè)階段有時(shí)演變緩慢，有時(shí)發(fā)展迅速而難以區(qū)分。

漿液性滲出期

漿液纖維素性滲出期

膿性滲出期

化膿性關(guān)節(jié)炎

臨床表現(xiàn)：一般都有外傷誘發(fā)病史。起病急驟，有寒戰(zhàn)高熱等癥狀，甚至出現(xiàn)譫妄與昏迷，小兒驚厥多見。病變關(guān)節(jié)迅速出現(xiàn)疼痛與功能障礙，淺表的關(guān)節(jié)，局部紅、腫、熱、痛明顯，關(guān)節(jié)常處于半屈曲位；深部的關(guān)節(jié)，如髖關(guān)節(jié)，因有厚實(shí)的肌肉，局部紅、腫、熱都不明顯，關(guān)節(jié)往往處于屈曲、外旋、外層位?；颊咭騽⊥赐茏魅魏螜z查。

化膿性關(guān)節(jié)炎

因?yàn)殛P(guān)節(jié)囊堅(jiān)厚結(jié)實(shí)，膿液難以穿透，一旦穿透至軟組織內(nèi)，則蜂窩織炎表現(xiàn)嚴(yán)重，深部膿腫穿破皮膚后會(huì)成為瘺管，此時(shí)全身與局部的炎癥表現(xiàn)都會(huì)迅速緩解，病變轉(zhuǎn)入慢性階段。

化膿性關(guān)節(jié)炎

臨床檢查1．化驗(yàn)周圍血象中白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高可至10X10’／L以上，多量中性多核白細(xì)胞。紅血球沉降率增快。關(guān)節(jié)液外觀可為漿液性(清的)，纖維蛋白性(混的)或膿性(黃白色)。鏡檢可見多量膿細(xì)胞，或涂片作革蘭染色，可見成堆陽(yáng)性球菌。寒戰(zhàn)期抽血培養(yǎng)可檢出病原菌?；撔躁P(guān)節(jié)炎

2．X線表現(xiàn)早期只可見關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹的陰影，兒童病例可見關(guān)節(jié)間隙增寬。出現(xiàn)骨骼改變的第一個(gè)征象為骨質(zhì)疏松；接著因關(guān)節(jié)軟骨破壞而出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙進(jìn)行性變窄；軟骨下骨質(zhì)破壞使骨面毛糙，并有蟲蝕狀骨質(zhì)破壞。一旦出現(xiàn)骨質(zhì)破壞，進(jìn)展迅速并有骨質(zhì)增生使病灶周圍骨質(zhì)變?yōu)闈獍?。至后期可出現(xiàn)關(guān)節(jié)攣縮畸形，關(guān)節(jié)間隙狹窄，甚至有骨小梁通過成為骨性強(qiáng)直。3.X線表現(xiàn)（1）早期關(guān)節(jié)周圍軟組織和關(guān)節(jié)囊腫脹；關(guān)節(jié)間隙增寬——關(guān)節(jié)積液導(dǎo)致；骨質(zhì)疏松明顯——急性炎癥充血和廢用導(dǎo)致；（2）進(jìn)展或晚期關(guān)節(jié)持重面骨質(zhì)破壞和死骨；關(guān)節(jié)間隙變窄或關(guān)節(jié)強(qiáng)直；兒童可出現(xiàn)脫位、半脫位或骨骺分離；關(guān)節(jié)周圍軟組織鈣化；右髖化膿性關(guān)節(jié)炎，可見股骨頭和髖臼骨質(zhì)廣泛破壞，合并股骨頭半脫位。

化膿性關(guān)節(jié)炎

診斷根據(jù)全身與局部癥狀和體征，一般診斷不難。X線表現(xiàn)出現(xiàn)較遲，不能作為診斷依據(jù)。關(guān)節(jié)穿刺和關(guān)節(jié)液檢查對(duì)早期診斷很有價(jià)值，應(yīng)作細(xì)胞計(jì)數(shù)，分類，涂片革蘭染色找病原菌，抽出物應(yīng)作細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)。

化膿性關(guān)節(jié)炎

鑒別診斷：1關(guān)節(jié)結(jié)核；2風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；3類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；4創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；5痛風(fēng)

化膿性關(guān)節(jié)炎治療：1早期足量抗生素；2關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射抗生素；3經(jīng)關(guān)節(jié)鏡灌洗；4關(guān)節(jié)腔持續(xù)性灌洗；5關(guān)節(jié)切開引流；6持續(xù)性關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)；7如關(guān)節(jié)強(qiáng)直于非功能位，須行矯形手術(shù)。第三節(jié)化膿性脊椎炎化膿性脊椎炎

化膿性脊椎炎（suppurativespondylitis）比較少見。臨床上有兩種類型，一種為椎體化膿性骨髓炎，另一種為椎間隙感染。

椎體化膿性骨髓炎

致病菌以金黃色葡萄球菌最為多見。病原菌進(jìn)入脊椎的途徑有三種：①通過血液途徑播散。先有皮膚及粘膜化膿性感染病灶，經(jīng)血液途徑播散；②鄰近脊椎的軟組織感染直接侵犯；③經(jīng)淋巴引流蔓延至椎體。

化膿性脊椎炎

椎體化膿性骨髓炎

本病多見于成人，以腰椎最為常見，其次為胸椎，頸椎發(fā)病少見。病變多數(shù)局限于椎體，向椎間盤與上下椎體擴(kuò)散，偶有向椎弓擴(kuò)散侵入椎管內(nèi)的。大多數(shù)病例則形成椎旁膿腫，在腰椎則為腰大肌膿腫，在上頸椎則為咽后壁膿腫。病變發(fā)展迅速，并有硬化骨形成，彼此融合成骨橋，甚至出現(xiàn)椎體間融合。

化膿性脊椎炎

椎體化膿性骨髓炎

提前起病常急驟，有畏寒、寒顫及高熱，毒血癥癥狀明顯。腰背痛或頸背痛明顯，臥床不起，不能翻身或轉(zhuǎn)頸。椎旁肌肉痙攣明顯，并有叩擊痛。大型腰大肌膿腫可在股部觸及。早期X線檢查往往無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。至少在一個(gè)月后才出現(xiàn)椎體內(nèi)蟲蝕狀破壞，一旦出現(xiàn)X線征象后，發(fā)展迅速，向鄰近椎體蔓延，可見椎旁膿腫，并有硬化骨形成。最后形成骨橋或椎體間骨性融合。CT與MRI檢查可以發(fā)現(xiàn)椎體內(nèi)破壞灶與椎旁膿腫。

化膿性脊椎炎

治療椎體化膿性骨髓炎

必須使用足量有效的抗生素，血培養(yǎng)可以幫助檢出致病菌與挑選合適的抗生素。大型的椎旁膿腫必須引流。睡石膏床可以緩解疼痛并有利于組織的修復(fù)。椎間隙感染

致病菌以金黃色葡萄球菌與白色葡萄球菌最為常見。感染途徑有兩種：①經(jīng)手術(shù)器械的污染直接帶入椎間隙，如椎間盤手術(shù)后感染；②經(jīng)血液途徑播散。皮膚粘膜或泌尿道感染都可以經(jīng)血液播散至椎間盤內(nèi)。以泌尿道感染最為常見，細(xì)菌系來(lái)自脊椎靜脈叢的返流。

椎間隙感染

因手術(shù)污染所致的椎間隙感染多由溶血性金黃色葡萄球菌所致的感染往往起病急驟，有寒顫與高熱，腰背痛加劇，并有明顯的神經(jīng)根刺激癥狀，患者因劇烈疼痛而不敢翻身，輕微的震動(dòng)都可以觸發(fā)抽搐狀疼痛而大叫。體征則有腰部肌痙攣與壓痛，活動(dòng)障礙，原有的神經(jīng)根刺激體征都加重做直腿高舉試驗(yàn)時(shí)甚至足跟難以離開床面，而病員往往因疼痛劇烈而拒絕作任何檢查。由毒性較低的細(xì)菌，如白色葡萄球菌所致的感染則起病緩慢，全身癥狀與體征都比較輕些，病程趨向于慢性。

椎間隙感染

血源性椎間隙感染一般見于年輕成人，兒童則比較少見。腰椎的發(fā)病率較高。一般起病緩慢，有發(fā)熱、食欲不振等癥狀，腰椎病變者都有腰背痛與坐骨神經(jīng)痛。體征則有壓痛，腰肌痙攣和活動(dòng)障礙。經(jīng)過石膏、抗生素治療后癥狀可緩解，一旦活動(dòng)過多或停止治療癥狀又加重。病程趨向慢性。在發(fā)熱期白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，但血沉持續(xù)增快提示病變?nèi)蕴幱诨顒?dòng)。

椎間隙感染

X線表現(xiàn)要遲至一個(gè)月左右時(shí)才出現(xiàn)。分成4個(gè)階段：①第一階段為椎間隙變窄，發(fā)生于起病開頭3個(gè)月以內(nèi)。②第二階段從3個(gè)月后開始，表現(xiàn)為軟骨下骨質(zhì)進(jìn)行性硬化，鄰近椎體密度增加，側(cè)位片上特別明顯，這是由于骨膜下新骨形成。③第三階段為鄰近椎體骨板進(jìn)行性不規(guī)則，椎體緣出現(xiàn)反應(yīng)性硬化，說(shuō)明炎癥進(jìn)展。④第四階段為椎間隙成氣球樣改變伴椎體侵蝕，仍可見鄰近椎體密度變化

椎間隙感染

椎間隙感染

椎間隙感染

經(jīng)過治療后約1／2病例病變局限于椎間盤內(nèi)，另1／2病變炎癥擴(kuò)散至鄰近椎體。后期表現(xiàn)為出現(xiàn)骨橋，極為硬化，但很少有骨性融合。非手術(shù)療法為主，選用足量抗生素與全身支持療法。神經(jīng)根刺激癥狀明顯難以忍受者可行椎間盤穿刺抽吸，或留細(xì)塑料管引流。由于診斷往往遲延，特別是血源性椎間隙感染診斷不易，使局部組織粘連明顯，手術(shù)操作困難，并發(fā)癥多，因此手術(shù)僅適用于保守治療無(wú)效和已出現(xiàn)截癱的患者。手術(shù)方法有兩種：椎體切除減壓術(shù)和病灶清除術(shù)。

thankyouforyourattention!!MagneticResonanceImaging磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時(shí)間長(zhǎng)Damadian1973做出兩個(gè)充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國(guó)安科

2003諾貝爾獎(jiǎng)金LauterburMansfierd時(shí)間MR成像基本原理實(shí)現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場(chǎng)的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個(gè)穩(wěn)定的靜磁場(chǎng)（磁體）梯度場(chǎng)和射頻場(chǎng)：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號(hào)接收裝置：各種線圈計(jì)算機(jī)系統(tǒng)：完成信號(hào)采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進(jìn)動(dòng)雜亂無(wú)章，磁性相互抵消zMyx進(jìn)入靜磁場(chǎng)后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負(fù)方向），正負(fù)方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號(hào)基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進(jìn)C:90度脈沖對(duì)磁化矢量的作用。即M以螺旋運(yùn)動(dòng)的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時(shí)間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時(shí)間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時(shí)間：MXY喪失2/3所需的時(shí)間；T2愈大、同相位時(shí)間長(zhǎng)MXY持續(xù)時(shí)間愈長(zhǎng)MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像.T1的長(zhǎng)度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長(zhǎng)度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個(gè)馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標(biāo)示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正常或異常的所在部位---即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號(hào)改變。絕大部分病變T1WI是低信號(hào)、T2WI是高信號(hào)改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號(hào)表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會(huì)混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對(duì)比分辨力一、如何確定MRI的來(lái)源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場(chǎng)Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵(lì)、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強(qiáng)度↑層厚↓〈二〉體素信號(hào)的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進(jìn)速度不同同頻率一定時(shí)間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進(jìn)頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進(jìn)頻率不同

GY----MXY旋進(jìn)相位不同（不影響MXY大小）

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術(shù)名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長(zhǎng)TR長(zhǎng)TE－－T2W增強(qiáng)MR最常用的技術(shù)是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術(shù)磁共振掃描時(shí)間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數(shù)：層厚、層距、層數(shù)、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級(jí)序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI）關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)分析是一種成像技術(shù)而非掃描序列自旋回波（SE）必掃序列圖像清晰顯示解剖結(jié)構(gòu)目前只用于T1加權(quán)像快速自旋回波（FSE）必掃序列成像速度快多用于T2加權(quán)像梯度回波（GE）成像速度快對(duì)出血敏感T2加權(quán)像水抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶顯示清晰判斷病灶成份脂肪抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信號(hào)判斷病灶成分其它組織顯示更清晰血管造影（MRA）無(wú)需造影劑TOF法PC法MIP投影動(dòng)靜脈分開顯示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系統(tǒng)成像膽道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于診斷梗阻擴(kuò)張超高空間分辨率掃描任意方位重建窄間距重建技術(shù)大大提高對(duì)小器官、小病灶的診斷能力三維梯度回波（SPGR） 早期診斷腦梗塞

彌散成像MRI的設(shè)備一、信號(hào)的產(chǎn)生、探測(cè)接受1.磁體（Magnet）:靜磁場(chǎng)B0（Tesla,T）→組織凈磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常導(dǎo)型（resistivemagnet）超導(dǎo)型（superconductingmagnet）磁體屏蔽（magnetshielding）2.梯度線圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z軸的磁場(chǎng)梯度功率、切換率3.射頻系統(tǒng)（radio-frequencesystem，RF）

MR信號(hào)接收二、信號(hào)的處理和圖象顯示數(shù)模轉(zhuǎn)換、計(jì)算機(jī)，等等；MRI技術(shù)的優(yōu)勢(shì)1、軟組織分辨力強(qiáng)（判斷組織特性）2、多方位成像3、流空效應(yīng)（顯示血管）4、無(wú)骨骼偽影5、無(wú)電離輻射，無(wú)碘過敏6、不斷有新的成像技術(shù)MRI技術(shù)的禁忌證和限度1.禁忌證

體內(nèi)彈片、金屬異物各種金屬置入：固定假牙、起搏器、血管夾、人造關(guān)節(jié)、支架等危重病人的生命監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、維持系統(tǒng)不能合作病人，早期妊娠，高熱及散熱障礙2.其他鈣化顯示相對(duì)較差空間分辨較差（體部，較同等CT）費(fèi)用昂貴多數(shù)MR機(jī)檢查時(shí)間較長(zhǎng)1.病人必須去除一切金屬物品，最好更衣，以免金屬物被吸入磁體而影響磁場(chǎng)均勻度，甚或傷及病人。2.掃描過程中病人身體（皮膚）不要直接觸碰磁體內(nèi)壁及各種導(dǎo)線，防止病人灼傷。3.紋身（紋眉）、化妝品、染發(fā)等應(yīng)事先去掉，因其可能會(huì)引起灼傷。4.病人應(yīng)帶耳塞，以防聽力損傷。掃描注意事項(xiàng)顱腦MRI適應(yīng)癥顱內(nèi)良惡性占位病變腦血管性疾病梗死、出血、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形（AVM）等顱腦外傷性疾病腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)血腫等感染性疾病腦膿腫、化膿性腦膜炎、病毒性腦炎、結(jié)核等脫髓鞘性或變性類疾病多發(fā)性硬化（MS）等先天性畸形胼胝體發(fā)育不良、小腦扁桃體下疝畸形等脊柱和脊髓MRI適應(yīng)證1.腫瘤性病變椎管類腫瘤（髓內(nèi)、髓外硬膜內(nèi)、硬膜外），椎骨腫瘤（轉(zhuǎn)移性、原發(fā)性）2.炎癥性疾病脊椎結(jié)核、骨髓炎、椎間盤感染、硬膜外膿腫、蛛網(wǎng)膜炎、脊髓炎等3.外傷骨折、脫位、椎間盤突出、椎管內(nèi)血腫、脊髓損傷等4.脊柱退行性變和椎管狹窄癥椎間盤變性、膨隆、突出、游離，各種原因椎管狹窄，術(shù)后改變，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脫髓鞘疾病（如MS），脊髓萎縮7.先天性畸形胸部MRI適應(yīng)證呼吸系統(tǒng)對(duì)縱隔及肺門區(qū)病變顯示良好，對(duì)肺部結(jié)構(gòu)顯示不如CT。胸廓入口病變及其上下比鄰關(guān)系縱隔腫瘤和囊腫及其與大血管的關(guān)系其他較CT無(wú)明顯優(yōu)越性心臟及大血管大血管病變各類動(dòng)脈瘤、腔靜脈血栓等心臟及心包腫瘤，心包其他病變其他（如先心、各種心肌病等）較超聲心動(dòng)圖無(wú)優(yōu)勢(shì)，應(yīng)用不廣腹部MRI適應(yīng)證主要用于部分實(shí)質(zhì)性器官的腫瘤性病變肝腫瘤性病變，提供鑒別信息胰腺腫瘤，有利小胰癌、胰島細(xì)胞癌顯示宮頸、宮體良惡性腫瘤及分期等，先天畸形腫瘤的定位（臟器上下緣附近）、分期膽道、尿路梗阻和腫瘤，MRCP，MRU直腸腫瘤骨與關(guān)節(jié)MRI適應(yīng)證X線及CT的后續(xù)檢查手段－－鈣質(zhì)顯示差和空間分辨力部分情況可作首選：1.累及骨髓改變的骨?。ㄔ缙诠侨毖詨乃溃缙诠撬柩?、骨髓腫瘤或侵犯骨髓的腫瘤）2.結(jié)構(gòu)復(fù)雜關(guān)節(jié)的損傷（膝、髖關(guān)節(jié)）3.形狀復(fù)雜部位的檢查（脊柱、骨盆等）軟件登錄界面軟件掃描界面圖像瀏覽界面膠片打印界面報(bào)告界面報(bào)告界面2合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染概述外科手術(shù)部位感染的2/3發(fā)生在切口醫(yī)療費(fèi)用的增加病人滿意度下降導(dǎo)致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑戰(zhàn)，止血和疼痛目前已較好解決感染仍是外科醫(yī)生面臨的重大問題，處理不當(dāng)，將產(chǎn)生嚴(yán)重后果外科手術(shù)部位感染占院內(nèi)感染的14%～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院內(nèi)感染第3位嚴(yán)重手術(shù)部位的感染——病人的災(zāi)難，醫(yī)生的夢(mèng)魘

預(yù)防手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手術(shù)部位感染的40%–60%可以預(yù)防圍手術(shù)期使用抗菌藥物的目的外科醫(yī)生的困惑★圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素是預(yù)防什么感染？★哪些情況需要抗生素預(yù)防？★怎樣選擇抗生素？★什么時(shí)候開始用藥？★抗生素要用多長(zhǎng)時(shí)間？定義：指發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染分類：切口淺部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定義和分類二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口淺部感染

指術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：

1．切口淺層有膿性分泌物

2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細(xì)菌

3．具有下列癥狀體征之一：紅熱，腫脹，疼痛或壓痛，因而醫(yī)師將切口開放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）

4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI

注意：縫線膿點(diǎn)及戳孔周圍感染不列為手術(shù)部位感染二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口深部感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物則為術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：

1.切口深部流出膿液

2.切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動(dòng)打開，且具備下列癥狀體征之一：①體溫＞38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷，發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染

注意：感染同時(shí)累及切口淺部及深部者，應(yīng)列為深部感染

二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物★則術(shù)后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術(shù)打開或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物

2.器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌

3.經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官/腔隙有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)等二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

不同種類手術(shù)部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔內(nèi)感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎、盆腔膿腫血管：靜脈或動(dòng)脈感染三、SSI的發(fā)生率美國(guó)1986年～1996年593344例手術(shù)中，發(fā)生SSI15523次，占2.62%英國(guó)1997年～2001年152所醫(yī)院報(bào)告在74734例手術(shù)中，發(fā)生SSI3151例，占4.22%中國(guó)？SSI占院內(nèi)感染的14～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的發(fā)生率SSI與部位：非腹部手術(shù)為2%～5%腹部手術(shù)可高達(dá)20%SSI與病人：入住ICU的機(jī)會(huì)增加60%再次入院的機(jī)會(huì)是未感染者的5倍SSI與切口類型：清潔傷口 1%～2%清潔有植入物 ＜5%可染傷口＜10%手術(shù)類別手術(shù)數(shù)SSI數(shù)感染率(%)小腸手術(shù)6466610.2大腸手術(shù)7116919.7子宮切除術(shù)71271722.4肝、膽管、胰手術(shù)1201512.5膽囊切除術(shù)8222.4不同種類手術(shù)的SSI發(fā)生率：三、SSI的發(fā)生率手術(shù)類別SSI數(shù)SSI類別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙小腸手術(shù)6652.335.412.3大腸手術(shù)69158.426.315.3子宮切除術(shù)17278.813.57.6骨折開放復(fù)位12379.712.28.1不同種類手術(shù)的SSI類別：三、SSI的發(fā)生率延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫，瘺形成。需要進(jìn)一步處理這里感染將導(dǎo)致:延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫、瘺形成需進(jìn)一步處理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手術(shù)，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%與感染有關(guān)，其中90%是器官/腔隙嚴(yán)重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（1）病人因素：高齡、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細(xì)菌定植、免疫低下、低氧血癥五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（2）術(shù)前因素：術(shù)前住院時(shí)間過長(zhǎng)用剃刀剃毛、剃毛過早手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（術(shù)前未很好沐?。?duì)有指征者未用抗生素預(yù)防五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（3）手術(shù)因素：手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中發(fā)生明顯污染置入人工材料、組織創(chuàng)傷大止血不徹底、局部積血積液存在死腔和/或失活組織留置引流術(shù)中低血壓、大量輸血刷手不徹底、消毒液使用不當(dāng)器械敷料滅菌不徹底等手術(shù)特定時(shí)間是指在大量同種手術(shù)中處于第75百分位的手術(shù)持續(xù)時(shí)間其因手術(shù)種類不同而存在差異超過T越多，SSI機(jī)會(huì)越大五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（4）SSI危險(xiǎn)指數(shù)（美國(guó)國(guó)家醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)制定）：病人術(shù)前已有≥3種危險(xiǎn)因素污染或污穢的手術(shù)切口手術(shù)持續(xù)時(shí)間超過該類手術(shù)的特定時(shí)間（T）

（或一般手術(shù)＞2h)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法根據(jù)指南使用預(yù)防性抗菌藥物正確脫毛方法縮短術(shù)前住院時(shí)間維持手術(shù)患者的正常體溫血糖控制氧療抗菌素的預(yù)防/治療預(yù)防

在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位前給藥治療

在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位后給藥

防患于未然六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用147預(yù)防和治療性抗菌素使用目的：清潔手術(shù)：防止可能的外源污染可染手術(shù)：減少粘膜定植細(xì)菌的數(shù)量污染手術(shù)：清除已經(jīng)污染宿主的細(xì)菌六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用148需植入假體，心臟手術(shù)、神外手術(shù)、血管外科手術(shù)等六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素使用指征：可染傷口(Clean-contaminatedwound)污染傷口（Contaminatedwound）清潔傷口（Cleanwound）但存在感染風(fēng)險(xiǎn)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素顯示有效的手術(shù)有：婦產(chǎn)科手術(shù)胃腸道手術(shù)(包括闌尾炎)口咽部手術(shù)腹部和肢體血管手術(shù)心臟手術(shù)骨科假體植入術(shù)開顱手術(shù)某些“清潔”手術(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

理想的給藥時(shí)間？目前還沒有明確的證據(jù)表明最佳的給藥時(shí)機(jī)研究顯示：切皮前45～75min給藥，SSI發(fā)生率最低，且不建議在切皮前30min內(nèi)給藥影響給藥時(shí)間的因素:所選藥物的代謝動(dòng)力學(xué)特性手術(shù)中污染發(fā)生的可能時(shí)間病人的循環(huán)動(dòng)力學(xué)狀態(tài)止血帶的使用剖宮產(chǎn)細(xì)菌在手術(shù)傷口接種后的生長(zhǎng)動(dòng)力學(xué)

手術(shù)過程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days細(xì)菌數(shù)logCFU/ml六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用154術(shù)后給藥，細(xì)菌在手術(shù)傷口接種的生長(zhǎng)動(dòng)力學(xué)無(wú)改變

手術(shù)過程抗生素血腫血漿六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用Antibioticsinclot

手術(shù)過程

血漿中抗生素予以抗生素血塊中抗生素血漿術(shù)前給藥，可以有效抑制細(xì)菌在手術(shù)傷口的生長(zhǎng)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用156ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切開前時(shí)間切開后時(shí)間予以抗生素切開六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不同給藥時(shí)間，手術(shù)傷口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投藥時(shí)間感染數(shù)（%）相對(duì)危險(xiǎn)度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手術(shù)前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0圍手術(shù)期（切皮后3h內(nèi)）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手術(shù)后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人數(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用結(jié)論：抗生素在切皮前45-75min或麻醉誘導(dǎo)開始時(shí)給藥，預(yù)防SSI效果好158六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用切口切開后，局部抗生素分布將受阻必須在切口切開前給藥?。?！抗菌素應(yīng)在切皮前45～75min給藥六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？有效安全殺菌劑半衰期長(zhǎng)相對(duì)窄譜廉價(jià)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用抗生素的選擇原則：各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

手術(shù)最可能的病原菌預(yù)防用藥選擇膽道手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢哌酮或

(如脆弱類桿菌）頭孢曲松闌尾手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；

(如脆弱類桿菌）＋甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

(如脆弱類桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術(shù)革蘭陰性桿菌頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)革蘭陰性桿菌，腸球菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可單藥應(yīng)用）注:各種手術(shù)切口感染都可能由葡萄球菌引起六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用單次給藥還是多次給藥？沒有證據(jù)顯示多次給藥比單次給藥好傷口關(guān)閉后給藥沒有益處多數(shù)指南建議24小時(shí)內(nèi)停藥沒有必要維持抗菌素治療直到撤除尿管和引流管手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)或術(shù)中出血量較大時(shí)可重復(fù)給藥細(xì)菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數(shù)小時(shí)從十?dāng)?shù)小時(shí)到數(shù)十小時(shí)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用用藥時(shí)機(jī)不同，用藥期限也應(yīng)不同短時(shí)間預(yù)防性應(yīng)用抗生素的優(yōu)點(diǎn)：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用減少毒副作用不易產(chǎn)生耐藥菌株不易引起微生態(tài)紊亂減輕病人負(fù)擔(dān)可以選用單價(jià)較高但效果較好的抗生素減少護(hù)理工作量藥品消耗增加抗菌素相關(guān)并發(fā)癥增加耐藥抗菌素種類增加易引起脆弱芽孢桿菌腸炎MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）定植六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用延長(zhǎng)抗菌素使用的缺點(diǎn)：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？正確的給藥方法：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用應(yīng)靜脈給藥，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的個(gè)體差異，不能保證血液和組織的藥物濃度，不宜采用常用的-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術(shù)超過３４h，應(yīng)給第２個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第３次可能有損傷腸管的手術(shù)，術(shù)前用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無(wú)確切預(yù)防效果，不予提倡不應(yīng)將日常全身性應(yīng)用的抗生素應(yīng)用于傷口局部（誘發(fā)高耐藥）必要時(shí)可用新霉素、桿菌肽等抗生素緩釋系統(tǒng)（PMMA—青大霉素骨水泥或膠原海綿)局部應(yīng)用可能有一定益處六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不提倡局部預(yù)防應(yīng)用抗生素：時(shí)機(jī)不當(dāng)時(shí)間太長(zhǎng)選藥不當(dāng)，缺乏針對(duì)性六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防用藥易犯的錯(cuò)誤：在開刀前45-75min之內(nèi)投藥按最新臨床指南選藥術(shù)后24小時(shí)內(nèi)停藥擇期手術(shù)后一般無(wú)須繼續(xù)使用抗生素大量對(duì)比研究證明，手術(shù)后繼續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能降低手術(shù)后感染率若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次小結(jié)預(yù)防SSI干預(yù)方法

——正確的脫毛方法用脫毛劑、術(shù)前即刻備皮可有效減少SSI的發(fā)生手術(shù)部位脫毛方法與切口感染率的關(guān)系：備皮方法 剃毛備皮 5.6%

脫毛0.6%備皮時(shí)間 術(shù)前24小時(shí)前 ＞20%

術(shù)前24小時(shí)內(nèi) 7.1%

術(shù)前即刻 3.1%方法/時(shí)間 術(shù)前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時(shí)間長(zhǎng)Damadian1973做出兩個(gè)充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國(guó)安科

2003諾貝爾獎(jiǎng)金LauterburMansfierd時(shí)間PART02MR成像基本原理實(shí)現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場(chǎng)的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個(gè)穩(wěn)定的靜磁場(chǎng)（磁體）梯度場(chǎng)和射頻場(chǎng)：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號(hào)接收裝置：各種線圈計(jì)算機(jī)系統(tǒng)：完成信號(hào)采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進(jìn)動(dòng)雜亂無(wú)章，磁性相互抵消zMyx進(jìn)入靜磁場(chǎng)后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負(fù)方向），正負(fù)方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號(hào)基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進(jìn)C:90度脈沖對(duì)磁化矢量的作用。即M以螺旋運(yùn)動(dòng)的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時(shí)間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時(shí)間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時(shí)間：MXY喪失2/3所需的時(shí)間；T2愈大、同相位時(shí)間長(zhǎng)MXY持續(xù)時(shí)間愈長(zhǎng)MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像.T1的長(zhǎng)度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長(zhǎng)度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個(gè)馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標(biāo)示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號(hào)改變。絕大部分病變T1WI是低信號(hào)、T2WI是高信號(hào)改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號(hào)表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會(huì)混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對(duì)比分辨力一、如何確定MRI的來(lái)源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場(chǎng)Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵(lì)、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強(qiáng)度↑層厚↓〈二〉體素信號(hào)的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進(jìn)速度不同同頻率一定時(shí)間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進(jìn)頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進(jìn)頻率不同

GY----MXY旋進(jìn)相位不同（不影響MXY大?。?/p>

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術(shù)名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長(zhǎng)TR長(zhǎng)TE－－T2W增強(qiáng)MR最常用的技術(shù)是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術(shù)磁共振掃描時(shí)間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數(shù)：層厚、層距、層數(shù)、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR），脂肪抑制