病 例 討 論 記 錄

病例討論記錄病例討論記錄床號：3641姓名：胡春仁年齡：71歲住院號：497319時(shí)間：2012-01-30地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室診斷：1.急性腦梗塞；2.高血壓病3級極高危組；3.糖尿病。主持人：沈青青記錄人：沈青青病例介紹：王洪勝，男性，42歲，因“左側(cè)肢體乏力9小時(shí)”于2011-8-21日15:00收住入院?；颊?小時(shí)前起床后感左下肢乏力、發(fā)麻，活動后感左上肢乏力不適，持續(xù)2小時(shí)左右不能自行緩解，當(dāng)時(shí)無頭暈頭痛、惡心嘔吐及四肢抽搐，被家屬送至我院門診就診。測血壓210/145mmHg，遂轉(zhuǎn)入搶救室治療，復(fù)查血壓231/141mmHg，予以頭顱CT檢查示：未見異常?？焖傺?7.0mmol/L，給予“硝普鈉針、長春西汀”治療后未見好轉(zhuǎn)，急診科以“高血壓病”收住院治療。自起病以來，患者神志清楚，精神軟，中午未進(jìn)食、睡眠尚可，大小便如常；體力活動耐量輕度下降，體重?zé)o明顯變化?；颊哂?年余的“高血壓”病史，最高血壓達(dá)到190/120mmHg，在平時(shí)斷服用降壓藥物，具體不詳，未監(jiān)測血壓變化；2-3個(gè)月前患者自行停用“降壓”藥物。輔助檢查：頭顱CT示（C523587）：未見明顯腦挫裂傷，顱骨未見明顯骨折。初步診斷：1.急性腦梗塞；2.高血壓病3級極高危組；3.糖尿病。治療及護(hù)理經(jīng)過：入院后測左上肢血壓226/129mmHg，右上肢血壓204/133mmHg，醫(yī)囑予一級護(hù)理，低鹽低脂飲食，心電血壓監(jiān)護(hù)，吸氧3升/分，降壓、改善心腦血管循環(huán)、抗血小板聚集等治療。5%GS50ml+硝普鈉12.5mg微泵5ml/h注射。20:32患者感右側(cè)肢體麻木較前加重，情緒緊張，予神經(jīng)內(nèi)科會診，建議加大阿司匹林劑量，加用奧扎格雷靜滴，血壓控制在160-170/90mmHg。測血壓183/110，改硝普鈉9ml/h。8-22日5:00血壓132/82mmHg，改硝普鈉3ml/h。7:00血壓183/109改硝普鈉4ml/h。9:00硝普鈉針注射完畢予暫停。當(dāng)時(shí)血壓179/116。8-23日10:00醫(yī)囑予予停心電血壓監(jiān)護(hù)，改測血壓q8h。心超報(bào)告示：左房增大，室間隔增厚，左室舒張功能減退。8-24患者呼吸平穩(wěn)，無頭痛頭暈情況，右側(cè)肢體麻木感較前好轉(zhuǎn)，醫(yī)囑予改二級護(hù)理。8-26日醫(yī)囑予停吸氧，呼吸平穩(wěn)。9-4日患者病情好轉(zhuǎn)予出院。討論內(nèi)容：1.高血壓分類和定義。討論：高血壓分類和定義胡央清認(rèn)為，高血壓分為原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓。原發(fā)性高血壓是以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)伴或不伴有多種心血管危險(xiǎn)因素的綜合征，通常簡稱為高血壓。繼發(fā)性高血壓是指由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高，約占所有高血壓的5％。而胡利紅則指出，人群中血壓水平呈連續(xù)性正態(tài)分布，正常血壓和血壓升高的劃分并無明確界線。高血壓的標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)臨床及流行病學(xué)資料人為界定的。高血壓定義為收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，根據(jù)血壓升高水平，又進(jìn)一步將高血壓分為1～3級。高血壓的臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥胡雪旦指出，大多數(shù)高血壓患者起病緩慢、漸進(jìn)，一般缺乏特殊的臨床表現(xiàn)。約1/5患者無癥狀，僅在測量血壓時(shí)或發(fā)生心、腦、腎等并發(fā)癥時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。一般常見癥狀有頭暈、頭痛、頸項(xiàng)板緊、疲勞、心悸等，呈輕度持續(xù)性，多數(shù)癥狀可自行緩解，在緊張或勞累后加重。也可出現(xiàn)視力模糊、鼻出血等較重癥狀。癥狀與血壓水平有一定得關(guān)聯(lián)。典型的高血壓頭痛在血壓下降后即可消失。高血壓患者還可以出現(xiàn)受累器官的癥狀，如胸悶、氣短、心絞痛、多尿等。而陳科則提到，血壓隨季節(jié)、晝夜、情緒等因素有較大波動。冬季血壓較高，夏季較低；血壓有明顯晝夜波動，一般夜間血壓較低，清晨起床活動后血壓迅速升高，形成清晨血壓高峰。高血壓時(shí)體征一般較少。常見的并應(yīng)重視的部位是頸部、背部兩側(cè)肋脊角、上腹部臍兩側(cè)、腰部肋脊處的血管雜音。血管雜音往往表示管腔內(nèi)血流紊亂，提示存在血管狹窄、不完全性阻塞或者代償性血流量增多。血管雜音，常向腹兩側(cè)傳導(dǎo)，大多具有舒張期成分。心臟聽診可有主動脈瓣區(qū)第二心音、亢進(jìn)、收縮期雜音或收縮早期喀喇音。高血壓的治療高血壓治療的重點(diǎn)是降低血壓，預(yù)防和治療并發(fā)癥。胡央清指出，治療高血壓應(yīng)根據(jù)血壓水平、危險(xiǎn)因素、并發(fā)癥、年齡、性別等情況進(jìn)行個(gè)體化治療。非藥物治療包括生活方式干預(yù)、飲食調(diào)整、體育鍛煉、戒煙限酒等。藥物治療包括降壓藥物和輔助藥物。降壓藥物種類包括利尿劑、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑等。這些藥物的作用機(jī)制不同，且有不同的適應(yīng)癥和禁忌癥，應(yīng)根據(jù)個(gè)體情況選擇合適的藥物和劑量。輔助藥物包括鎂劑、鉀劑、鈣劑、維生素等。病例討論記錄陳蔚指出，惡性或急進(jìn)型高血壓是一種少見但嚴(yán)重的高血壓類型。少數(shù)患者病情急驟發(fā)展，舒張壓持續(xù)≥130mmHg，并有頭痛、視力模糊、眼底出血、滲出和乳頭水腫，腎臟損害突出，持續(xù)蛋白尿、血尿與管型尿。病情進(jìn)展迅速，如不及時(shí)有效降壓治療，預(yù)后很差，常死于腎功能衰竭、腦卒中或心力衰竭。病理上以腎小動脈纖維樣壞死為特征。：利尿劑可減少體內(nèi)鹽分和水分，從而降低血壓；β受體阻滯劑可減緩心率和降低心臟輸出量；CCB可擴(kuò)張血管，降低血壓；ACEI和ARB可抑制血管緊張素的作用，擴(kuò)張血管，降低血壓。不同種類的藥物可以聯(lián)合使用，以達(dá)到更好的降壓效果。在選擇藥物時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行個(gè)體化治療。利尿劑分為三類：噻嗪類、袢利尿劑和保鉀利尿劑。它們通過排鈉、減少細(xì)胞外容量和降低外周血管阻力來降低血壓。作用持久、起效緩慢，適用于輕、中度高血壓。β受體阻滯劑分為三類：選擇性（β1）、非選擇性（β1和β2）和兼有α受體阻滯。常用的有美托洛爾和比索洛爾。它們通過抑制中樞和周圍的RAAS以及血流動力學(xué)自動調(diào)節(jié)機(jī)制來降低血壓。作用強(qiáng)力、起效迅速，適用于各種嚴(yán)重程度高血壓。鈣通道阻滯劑分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類。硝苯地平代表前者，維拉帕米和地爾硫卓代表后者。它們通過阻塞細(xì)胞外鈣離子經(jīng)電壓依賴L型鈣通道進(jìn)人血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)，減弱興奮-收縮偶聯(lián)，降低阻力血管的收縮反應(yīng)性來降低血壓。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑分為巰基、羧竣基和磷?；悺３Ｓ玫挠锌ㄍ衅绽?、依那普利和貝那普利。它們通過抑制周圍和組織的ACE，使血管緊張素II生成減少，同時(shí)抑制激肽酶使緩激肽降解減少來降低血壓。作用緩慢、逐漸增強(qiáng)，在3～4周時(shí)達(dá)最大作用。限制鈉鹽攝人或聯(lián)合使用利尿劑可使起效迅速和作用增強(qiáng)。血管緊張素II受體阻滯劑常用的有氯沙坦和擷沙坦。它們通過阻塞