《病歷書寫基本規(guī)范》解讀

《病歷書寫基本規(guī)范》聯(lián)系方式:電子信箱:wangjishan@手機(jī)生部關(guān)于印發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范》的通知

衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號

各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局：

為規(guī)范我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫行為，提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》有關(guān)規(guī)定，2002年我部印發(fā)了《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》（以下簡稱《規(guī)范》）?！兑?guī)范》實(shí)施7年多來，在各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的共同努力下，我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷質(zhì)量有了很大提高。

在總結(jié)各地《規(guī)范》實(shí)施情況的基礎(chǔ)上，結(jié)合當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理和醫(yī)療質(zhì)量管理面臨的新形勢和新特點(diǎn)，我部對《規(guī)范》進(jìn)行了修訂和完善，制定了《病歷書寫基本規(guī)范》。現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。執(zhí)行中遇到的情況及問題，及時(shí)報(bào)我部醫(yī)政司。

二〇一〇年一月二十二日《病歷書寫基本規(guī)范》面臨的新形勢和新特點(diǎn)新《病歷書寫基本規(guī)范》出臺的

背景與面對的新形勢2002年版本是試用版已經(jīng)7年醫(yī)院HIS的發(fā)展變化《投訴管理辦法》對病歷的新要求新《醫(yī)改方案》的出臺《侵權(quán)責(zé)任法》的出臺醫(yī)患誠信面臨新的考驗(yàn)新醫(yī)改總體目標(biāo)

深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體目標(biāo)是:建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。6醫(yī)療安全質(zhì)量最新的概念安全有效方便價(jià)廉新醫(yī)改方案中指出

公立醫(yī)院要遵循公益性質(zhì)和社會效益原則，堅(jiān)持以病人為中心，優(yōu)化服務(wù)流程，規(guī)范用藥、檢查和醫(yī)療行為。第十五條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)尊重患者依法享有的隱私權(quán)、知情權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)利，根據(jù)患者病情、預(yù)后不同以及患者實(shí)際需求，突出重點(diǎn)，采取適當(dāng)方式進(jìn)行溝通。醫(yī)患溝通中有關(guān)診療情況的重要內(nèi)容應(yīng)當(dāng)及時(shí)、完整、準(zhǔn)確地記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認(rèn)。

《醫(yī)院投訴管理辦法(試行)》執(zhí)行日期：2009-11-26第二十七條涉及醫(yī)療事故爭議的，應(yīng)當(dāng)告知投訴人按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等法規(guī)，通過醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、調(diào)解、訴訟等途徑解決，并做好解釋疏導(dǎo)工作。

《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》出臺

病歷的法律特性凸顯侵權(quán)責(zé)任法確定“過錯(cuò)責(zé)任原則”《侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條 患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。 這是對醫(yī)療界有利的規(guī)定第五十八條患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。第六十一條醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi)用等病歷資料?；颊咭蟛殚啞?fù)制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供。第六十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。第六十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實(shí)施不必要的檢查。重要的啟示關(guān)注病歷的法律特性醫(yī)生要學(xué)醫(yī)也要懂法病歷的醫(yī)學(xué)價(jià)值與法律的證據(jù)作用優(yōu)秀病歷的新定義《柳葉刀》：中國醫(yī)生——威脅下的生存TheLancet,Volume376,Issue9742,Page657,28August2010

（《柳葉刀》卷376，第9742期，第657頁，2010年8月28日）Systemchange,thethemeoftheWorldCancerCongressinShenzhen,China,Aug18—21,wasacentralmessageintheopeningaddressbytheChineseMinisterofHealth,ChenZhu,ashedescribedcurrenthealth-caresystemreformsinChina.AttheCongressmanyinternationalhealthpolicymakersandphysiciansleddiscussionsonframeworksandactionsforsystemchange,buttherewaslittleparticipationfromlocalChinesedoctors.

八月十八-二十一日在中國深圳召開的世界抗癌大會的主題是：體制變革。這個(gè)主題正是中國衛(wèi)生部部長陳竺在開幕致辭上闡述當(dāng)前正在進(jìn)行的中國衛(wèi)生保健體制改革時(shí)所傳達(dá)的中心內(nèi)容。在大會上，許多國際衛(wèi)生政策的制定者與醫(yī)生就體制變革的準(zhǔn)則與行動(dòng)各抒己見。但是，幾乎沒有來自中國本地的醫(yī)生參與討論。

TounderstandwhythereweresofewChinesedelegatesintheplenarysessionsonsystemchangecomparedwithsessionsonpatients'care,onemustfirstunderstandthatformanyChinesedoctorspersonalsafetyisofgreaterconcern.Chinesedoctorsareoftenvictimsofterribleviolence.

與患者護(hù)理會議相比，出席全體會議討論體制變革問題的中國代表人數(shù)少得可憐。要剖析這個(gè)現(xiàn)象，首先必須理解：對許多中國醫(yī)生來說，個(gè)人安全問題比參加會議來得更加重要。中國醫(yī)生經(jīng)常成為令人驚悚的暴力的受害者。

InJunethisyear,adoctorandanursewerefatallystabbedinShandongProvincebythesonofapatientwhodiedoflivercancer13yearsago,andapaediatricianinFujianProvincewasinjuredafterleapingoutofafifth-floorwindowtoescapetheangryrelativesofanewbornbabywhohaddiedunderhiscare.Thus,itisnotsurprisingtoseethatinJulypoliceofficerswereinvitedtobethevice-presidentsof27hospitalsinShenyang.Withhospitalsturnedintobattlegrounds,beingadoctorhasbecomeadangerousjobinChina.

今年六月，山東省的一名醫(yī)生與一名護(hù)士遇刺（醫(yī)生當(dāng)場死亡、護(hù)士重傷），兇手是13年前死于肝癌的一名患者的兒子；而福建省一名兒科醫(yī)生因?yàn)樘鑫鍢谴翱谔由軅?，起因是這名醫(yī)生接手治療的新生兒因故死亡而受到憤怒的患者家屬的暴力攻擊。因此，七月份警官應(yīng)邀擔(dān)任沈陽27家醫(yī)院副院長職務(wù)并不令人驚訝。醫(yī)院已經(jīng)成為戰(zhàn)場，因此在中國當(dāng)醫(yī)生便是從事一種危險(xiǎn)的職業(yè)。

Manypatientsblamethedeteriorationoftheirhealthdirectlyondoctors,claimingthatdoctorslackdevotionandskills.TheintellectualidealsofancientChinawere“eithertobeagoodprimeministerortobeanexcellentdoctor”,whileinmodernChinadoctorsandnursesusedtobeworshippedas“angelsinwhite”.HowhastheperceptionofChinesedoctorsbecomesoeroded?

許多患者將其健康的惡化直接歸咎于醫(yī)生，他們聲稱醫(yī)生缺乏敬業(yè)精神與業(yè)務(wù)能力。中國古代的知識分子的理想是：“不為良相，當(dāng)為良醫(yī)”，而現(xiàn)代中國的醫(yī)生與護(hù)士則被推崇為“白衣天使”。為何中國醫(yī)生的會從昔日的道德楷模變成今天一副破落戶的潦倒形象呢？

Aftereconomicreforms,thehospitalsnowreceiveverylimitedfinancialsupportfromthegovernment,withtheresultthathospitalsmustgenerateincometocovercosts.Asthemainsourceofhospitals'incomeisfromdiagnosticsandtreatment,thereisafinancialincentivetoover-investigateandover-treat.

經(jīng)濟(jì)改革后，現(xiàn)在的醫(yī)院收到的政府金融支持十分有限，其結(jié)果是醫(yī)院必須生財(cái)有道來抵消其運(yùn)作成本。而醫(yī)院的主要收入來自于診斷與治療，因此存在著過度檢查與過度治療的利益動(dòng)機(jī)。China'shealth-systemreformscannotbesuccessfulwithoutreformingthesocialandeconomicstatusofdoctors.Chinesedoctorsshouldbeinvolvedmoreinshapinghealthpolicy,bygivingvoicetotheirownexperiencesandconstructiveideasaboutthehealthsystem.

如果忽視醫(yī)生的社會與經(jīng)濟(jì)地位的改革，中國的衛(wèi)生體制改革是不會成功的。中國醫(yī)生應(yīng)該就自己的經(jīng)歷而暢所欲言、為醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的發(fā)展振興建言獻(xiàn)策，更多地加入到衛(wèi)生政策的制定中來。醫(yī)心、醫(yī)術(shù)、醫(yī)務(wù)、醫(yī)書、醫(yī)生、醫(yī)患新《病歷書寫基本規(guī)范》的特點(diǎn)六大變化《病歷書寫基本規(guī)范》比較2002年《規(guī)范》與2010年《規(guī)范》比較條款：舊（4章36條）；新5章38條字?jǐn)?shù)：舊6306字；新8266字內(nèi)容：增加；有六大變化

六大變化（特點(diǎn)）基本原則：增加“規(guī)范”。病歷修改中的簽名、寫日期的要求有所變化。知情同意書簽署的要求新增加急診留觀記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄等病歷文書。刪除了一般患者護(hù)理記錄、手術(shù)護(hù)理記錄。對病歷文書書寫提出了一些細(xì)節(jié)要求。增加了計(jì)算機(jī)打印病歷的要求。新增加的病程記錄文件（1）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。新增加的病程記錄文件（2）麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。新增加的病程記錄文件（3）手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對、確認(rèn)并簽字。新增加的病程記錄文件（4）手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫。內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。取消手術(shù)護(hù)理記錄新增加的病程記錄文件（5）麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。新增加的病程記錄文件（6）護(hù)理記錄取消了一般患者護(hù)理記錄，保留危重患者護(hù)理記錄病重（病危）危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。病重（病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。原有病程記錄文件增加的內(nèi)容（1）首次病程記錄病例特點(diǎn)、擬診討論、診療計(jì)劃日常病程記錄病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄，取消慢病5天一次的要求術(shù)前小結(jié)記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況原有病程記錄文件增加的內(nèi)容（2）疑難病例討論記錄、術(shù)前討論記錄、死亡病例討論記錄具體討論意見及主持人小結(jié)意見

會診記錄有會診時(shí)間要求常規(guī)48小時(shí)，急會診10分鐘會診結(jié)束后即刻完成會診記錄麻醉記錄有具體項(xiàng)目要求新增加的知情同意文件（1）麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。新增加的知情同意文件（2）輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。新增加病危（重）通知書病危（重）通知書是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。打印病歷內(nèi)容及要求（31～33）打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。其他特殊檢查、特殊治療的含義依按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》。特殊檢查、特殊治療：是指具有下列情形之一的診斷、治療活動(dòng)：（1）有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；（2）由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢

查和治療；（3）臨床試驗(yàn)性檢查和治療；（4）收費(fèi)可能對患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。電子病歷基本規(guī)范由衛(wèi)生部另行制定。本規(guī)范自2010年3月1日起施行。2002年頒布的《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》廢止。新《病歷書寫基本規(guī)范》中的缺陷與關(guān)注點(diǎn)病歷書寫文種、術(shù)語病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。一刀切地要求使用中文是錯(cuò)誤規(guī)定少數(shù)民族地區(qū)應(yīng)當(dāng)例外《憲法》第4條第4款：各民族都有使用和發(fā)展自己的語言文字的自由病歷修改（上級醫(yī)務(wù)人員）上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。與過去相比，沒有簽字和注明修改日期的要求為了避免日后糾紛和爭議，我們建議保持原記錄清晰可辨應(yīng)當(dāng)簽名、注明修改日期日期與時(shí)間寫法病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。病歷各項(xiàng)記錄必須有完整日期，按“年、月、日”順序填寫2010.01.272010-03-05急診、搶救等記錄應(yīng)注明至“時(shí)、分”中午12點(diǎn)表示為12：00，中午12點(diǎn)30分記為12：30午夜12點(diǎn)表示為24：00，夜間12點(diǎn)30分記為次日的0：30新《規(guī)范》法律措辭明顯不嚴(yán)謹(jǐn)立規(guī)者實(shí)際沒有太多注意法律變化不注意就會掉入無心挖掘的“陷阱”申請會診習(xí)慣問題《規(guī)范》分普通會診和急會診急會診是指10分鐘內(nèi)必須到場的“搶救”會診某些醫(yī)生有在會診申請單上寫“急”字的習(xí)慣一個(gè)“急”字可能值幾十萬關(guān)于打印病歷的警示打印病歷不被承認(rèn)是電子病歷對打印病歷的書寫要求等同于紙面病歷（沒有打印出來就等于沒寫！）打印病歷要手寫簽名（包括醫(yī)囑單嗎？）（31）“已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改”怎么理解？（33）《醫(yī)療投訴管理辦法》新規(guī)定提示第15條第二款： 醫(yī)患溝通中有關(guān)診療情況的重要內(nèi)容應(yīng)當(dāng)及時(shí)、完整、準(zhǔn)確地記入病歷，并由患者或其家屬