高位截癱護理查房課件

高位截癱患者的護理骨一科呂麗麗

2018年8月30導(dǎo)致脊髓損傷的原因

急性脊髓損傷（ASCI）

發(fā)病率:

15/100萬－40/100萬,上海13.7/100萬

高致殘率高治療費用:

美國每年花費超過60億美元

青壯年居多CompanyLogo脊髓的結(jié)構(gòu)形狀細細的管束狀神經(jīng)結(jié)構(gòu)，位于椎管內(nèi)。全長40-45cm，相當(dāng)椎骨的2/3位置是腦干向下的延伸，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的低級部位，上端與延髓相連，下端呈圓錐形，以終絲終止于第一腰椎（初生兒平第三腰椎）兩個膨大頸膨大（頸5-胸2），發(fā)出神經(jīng)根支配上肢；腰膨大（腰1-骶2），發(fā)出神經(jīng)根支配下肢脊髓節(jié)段與同序數(shù)椎骨對應(yīng)關(guān)系C1-C4與同序數(shù)椎骨同高C5-T4比同序數(shù)椎骨高1個椎骨T5-T8比同序數(shù)椎骨高2個椎骨T9-T12比同序數(shù)椎骨高3個椎骨L1-5平對第10～12胸椎體S1-Co平對第1腰椎體高位截癱定義由于脊髓是支配人體感覺、運動等的低級中樞，脊髓損傷后病人大多合并有不同程度的四肢或雙下肢、馬尾的功能障礙，臨床上稱“截癱”。頸椎骨折、脫位合并頸髓第１－４節(jié)段損傷，脊髓斷裂造成損傷平面以下一切感覺、運動及自主神經(jīng)功能消失，稱高位截癱。ASCI損傷機制

原發(fā)性損傷：

機械性創(chuàng)傷、壓迫、出血、挫裂、橫斷繼發(fā)性損傷：

水腫、炎癥、缺血、細胞因子、再灌注、Ca2+超載ASCI損傷機制

原發(fā)性損傷：

短時期（<4h），不可逆！繼發(fā)性損傷：

數(shù)小時~數(shù)天，可逆性，可控制！臨床表現(xiàn)1.疼痛：從上腹部到腳24小時疼痛，有時如萬根針扎、有時如刀攪、有時如火燒，并且整個下身象被水泥灌注了一樣僵硬的疼痛；2.痙攣：從腰部到腳都會有痙攣，而且對聲音過敏，突然的聲音會加重疼痛和痙攣；3.從腰部到腳都不會出汗，是在做了磁共振以后不再出汗了，而且疼痛也加重了；4.

尿閉屎閉，小便需用導(dǎo)尿管才能排出，大便需用“開塞露”藥物幫助排出。ASCI治療目標(biāo)

原發(fā)性損傷：

已經(jīng)產(chǎn)生：無能為力！現(xiàn)場急救：避免加重！繼發(fā)性損傷：

自體損害因素：控制！神經(jīng)保護因素：增加！脊髓繼發(fā)性損傷藥物治療機理甲基強的松龍

療效機制：

穩(wěn)定細胞膜中和過氧化基團降低細胞內(nèi)Ca2+蓄積減少興奮性氨基酸釋放改善脊髓血流量臨床甲強龍最常用、有效早期應(yīng)用：3-8小時內(nèi)最好，12小時內(nèi)可以應(yīng)用（大劑量、標(biāo)準(zhǔn)用法）不完全性SCI效果最好甲強龍在傷后12小時后應(yīng)用，副作用增加結(jié)論受傷8小時內(nèi)給予甲強龍對脊髓損傷的病人有效。受傷后8h開始納絡(luò)酮或甲強龍治療病人，神經(jīng)恢復(fù)結(jié)果與安慰劑無明顯差異。

甲強龍或納絡(luò)酮治療急性脊髓損傷的隨機對照試驗

Brackenetal.1990-NewEnglandJournalofMedicine322:1405-1411.

NASCISIINASCIS（全國急性脊髓損傷研究）對甲強龍的標(biāo)準(zhǔn)用法用量首劑沖擊劑量：30mg/Kg15分鐘給予，45分鐘生理鹽水維持靜脈通道維持劑量：脊髓損傷后3小時內(nèi)患者：5.4mg/Kg/H維持23小時脊髓損傷后3～8小時內(nèi)患者：5.4mg/Kg/H維持47小時（在沒有明顯并發(fā)癥的情況下）患者70kg10.8g

責(zé)任護士匯報病病情分析闡述

主要治療及護理護理診斷、措施及評價

相關(guān)知識鏈接提問、討論

查房小結(jié)患者，男，59歲，初中文化，4天前騎車摔傷，出現(xiàn)頸部持續(xù)性疼痛/活動障礙伴有四肢不能活動在當(dāng)?shù)厝渔?zhèn)醫(yī)院輸液治療，病程中患者胸悶，呼吸困難，后轉(zhuǎn)入皖北總院，行胸頸CT示：兩側(cè)肺炎。頸椎MRI示：頸2-6脊髓損傷，頸3/4椎間盤突出，頸4-7椎間盤后緣突出伴椎管狹窄。為進一步治療，急診擬頸脊髓損傷伴四肢癱，雙側(cè)肺炎住院。臨床表現(xiàn)：頸部疼痛活動受限伴平乳頭以下及四肢感覺運動完全喪失我院治療：脫水，激素沖擊，營養(yǎng)支持等對癥處理皮膚：骶尾部可見一處3cm*4cm2期壓瘡自理能力評分：0分壓瘡評分：10分Caprini深靜脈血栓評分：6分匯報病情實驗室陽性指標(biāo)：8-17：白細胞：11.1*109/L,紅細胞：3.6*1012/L8-18：總蛋白：56.7g/l，白蛋白34g/l頸椎MRI示：頸2-6脊髓損傷，頸3/4椎間盤突出，頸4-7椎間盤后緣突出伴椎管狹窄護理診斷：一、氣體交換受損:與脊髓損傷、呼吸肌麻痹、清理呼吸道無效致分泌物無法排出有關(guān)。二、心理障礙：與擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān)。三、軀體移動障礙:與脊髓神經(jīng)損傷、不能活動有關(guān)。四、有皮膚完整性受損的危險:與感覺及活動障礙有關(guān)。五、潛在的并發(fā)癥----泌尿系感染、墜積性肺炎、感染、下肢深靜脈血栓形成、費用性綜合癥。六、便秘：:與脊髓神經(jīng)受損、液體攝入不足、飲食及長期臥床有關(guān)。七、有墜床的危險：與與感覺及活動障礙有關(guān)。

高位截癱護理措施一、氣體交換受損

患者咳嗽無力加上腹肌麻痹，肺膨脹不全，容易發(fā)生墜積性肺炎，甚至呼吸道分泌物不能排除而發(fā)生窒息，應(yīng)經(jīng)常為病人翻身拍背，以助排痰。頸椎骨折病人容易出現(xiàn)呼吸困難，床旁應(yīng)置氣管切開包，隨時做好氣管切開的準(zhǔn)備，一旦出現(xiàn)呼吸困難，馬上通知醫(yī)院行氣管切開。對氣管切開的病人應(yīng)進行吸痰，濕化氣道，清潔口腔等護理。吸痰是保持呼吸道通暢及預(yù)防呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的關(guān)鍵措施。因此要學(xué)會掌握正確的吸痰方法。每次吸痰時間不超過十五秒，減少對呼吸道黏膜的損害，吸痰后吸純氧一到兩分鐘，保持足夠的氧飽和度。必須要及時吸痰，保持氣道通暢濕潤，防止痰液結(jié)痂，每天可做霧化吸入兩次，可以做口腔護理。鼓勵患者咳嗽咳痰，術(shù)后椎體固定后可協(xié)助翻身拍背以助排痰。高位截癱護理措施二、心理護理

突來的交通傷導(dǎo)致頸椎骨折伴高位截癱。病人毫無心理準(zhǔn)備他們往往無法接受現(xiàn)實，情緒低落，對生活產(chǎn)生絕望，不利于病情治療，護理及病情恢復(fù)。因此心理護理特別重要，要用恰當(dāng)?shù)恼Z言關(guān)心安慰病人，通過和藹可親，熱情耐心，細致周到的服務(wù)態(tài)度贏得患者的信任，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。另外要鼓勵其家屬特別是配偶多關(guān)心愛護患者，使患者覺得自己沒有被遺棄，從而使其以消極等態(tài)度改變?yōu)橹鲃拥慕邮苤委熀瓦M行功能鍛煉以使康復(fù)。高位截癱護理措施三、軀體移動障礙:與脊髓神經(jīng)損傷、不能活動有關(guān)。

畸形最常發(fā)生的部位是髖、膝、踝和足趾。四肢關(guān)節(jié)易發(fā)生屈曲、

內(nèi)收和內(nèi)旋畸形，在早期可因體位及長期未注意被動活動四肢關(guān)節(jié)而造成。

因此，每天均應(yīng)最大幅度的活動四肢關(guān)節(jié)，注意充分伸直和外展，防止關(guān)節(jié)

僵硬，后期逐步發(fā)展為攣縮性癱瘓，應(yīng)注意保持關(guān)節(jié)伸直和外展位并施

加被動活動：膝關(guān)節(jié)易發(fā)生屈曲畸形，每日數(shù)次將膝關(guān)節(jié)完全伸直：踝關(guān)節(jié)和足趾均易發(fā)生跖屈畸形，即馬蹄足和錘狀趾，在后其下地活動時成為極大的障礙，甚至需手術(shù)矯正。高位截癱護理措施四、有皮膚完整性受損的危險:與感覺及活動障礙有關(guān)。

病人長期臥床局部皮膚受壓缺血，容易發(fā)生壓瘡，好發(fā)于骨突隆處，

間歇性解除壓迫是有效預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵，每兩小時翻身一次，保持床鋪整潔干燥用壓瘡貼緊貼皮膚按摩骨突隆處。翻身時保持整個身體縱軸一致，避免推，脫，拉。保持床單位平整干結(jié)。大小便失禁時，應(yīng)及時擦洗，并保持肛周

皮膚清潔。由于自主神經(jīng)紊亂，對周圍環(huán)境溫度變化喪失了調(diào)節(jié)和適應(yīng)的能力，常出現(xiàn)高熱或低溫，高熱時一般采用物理降溫，如：冰敷，溫水擦浴等；低溫時應(yīng)做保暖工作，但避免使用熱水袋以防燙傷皮膚。截癱患者容易發(fā)生壓瘡。壓瘡的好發(fā)部位：常見于骶尾部和足跟，其為外踝、腓骨頭亦可發(fā)生。組織壞死的深度可由皮膚、皮下組織、肌肉直達骨骼。

高位截癱高位截癱--預(yù)防并發(fā)癥1.防止泌尿系統(tǒng)感染：因尿潴留需長期留置導(dǎo)尿管，易發(fā)生泌尿道感染和結(jié)石。防止方法：①插導(dǎo)尿管時嚴(yán)格無菌技術(shù)，導(dǎo)尿管每月更換一次。②沖洗膀胱每日1～2次，可用生理鹽水，3%硼酸液或0.1%～0.05%呋喃西林液沖洗。③導(dǎo)尿管每4小時開放一次，以訓(xùn)練形成自動膀胱，避免膀胱長期空虛而攣縮使膀胱容量減小。④鼓勵病人多飲水，每日3000毫升以上。⑤膀胱殘余尿量小于100毫升時即可拔除導(dǎo)尿管。⑥有感染時使用抗菌素治療。目前認為預(yù)防泌尿系感染處理尿潴留的最好措施是不予留置導(dǎo)尿管，采用4小時一次的間歇性導(dǎo)尿。2.關(guān)節(jié)僵硬和畸形的防治：因肢體癱瘓或痙攣在下肢常發(fā)生足下垂，髖內(nèi)收畸形，關(guān)節(jié)也常發(fā)生僵硬。另外在髖關(guān)節(jié)周圍可發(fā)生異位骨化。防治辦法是每日被動活動和按摩肢體，把肢體關(guān)節(jié)置于功能位，用護架支起被褥，防止壓迫足趾形成足下垂。補充護理措施-------------呼吸道感染的預(yù)防

高位截癱患者肋間肌麻痹，肺活量小，呼吸道分泌物不易排出，易發(fā)生肺部感染。防治辦法是鼓勵翻身、咳嗽，按膚協(xié)助咳痰，必要時用吸引器吸出。每日作蒸氣吸入2～3次。分泌物粘稠量多，無力排出者必要時作氣管切開。護理措施五、便秘:與脊髓神經(jīng)受損、液體攝入不足、飲食及長期臥床有關(guān)。1、截癱病人由于長期臥床，導(dǎo)致腸蠕動減慢，容易發(fā)生便秘，必須告訴病人多飲水，多吃水果蔬菜，高纖維易消化食物。指導(dǎo)患者家屬每日行腹部環(huán)形按摩30-60次，以促進腸蠕動。蜂蜜或白開水，促進每日晨起排便。

2、按摩。順結(jié)腸走向由右下向左向下進行按摩。

3、使用潤腸緩瀉藥，如通便靈、果尋、開塞

高位截癱護理措施七、防跌倒護理護理措施：1、積極巡視患者，臥床時加床欄，做好基礎(chǔ)護理及生活護理2、24小時有陪人陪護，照顧生活起居。3、護士熟知《預(yù)防住院患者跌倒指南》，并根據(jù)患者的具體情況，采取預(yù)防措施。護理評價：住院期間患者未發(fā)生跌倒及摔傷。高位截癱補充護理措施---------消化道紊亂的護理脊髓損傷后，軀體神經(jīng)功能發(fā)生障礙，植物神經(jīng)功能失去平衡，病人可出現(xiàn)一系列消化道紊亂的癥狀；全截癱病人在傷后常出現(xiàn)腹脹、腸鳴音減弱或消失，致使膈肌上升，下降受限，加重呼吸困難，此時應(yīng)禁食3~5日，必要時胃腸減壓，肛門排氣，肌注新斯的明。截癱病人肛門括約肌松弛，灌腸或肛管排氣時，肛管要插入15~20cm灌腸采取低壓慢速。受傷后病人也常發(fā)生消化道出血，如嘔血、黑便等。因此在應(yīng)用激素等藥物時應(yīng)警惕消化道出血，護士要加強觀察治療及用藥效果。對排便困難的護理要注意：①飲食要定時、定質(zhì)，多食粗纖維菜，多飲水，防止大便干燥。②適當(dāng)用緩瀉劑。③訓(xùn)練病人做自行按摩，順著結(jié)腸走向行腹壁按摩，可促進腸蠕動，幫助排便。④訓(xùn)練反射發(fā)生排便。幫助病人定時擴張肛門，大便失禁時可用清潔灌腸法，連續(xù)灌腸1~2次，使大便1次排凈?；謴?fù)鍛煉對于在家進行恢復(fù)功能鍛煉的截癱患者，首先一定要樹立戰(zhàn)勝病魔的勇氣和自信，其次，要在保證安全的同時，勞逸結(jié)合地進行最大限度的功能鍛煉。肌肉關(guān)節(jié)運動法每日3—4次做癱瘓平面以下的肌肉被運活動，包括揉、搓等按摩手法，促進血液循環(huán)，保持肌肉豐滿，同時進行癱瘓平面以下的各關(guān)節(jié)被動運動，保持關(guān)節(jié)靈活，以防關(guān)節(jié)僵化而影響進一步的功能鍛煉?？祻?fù)鍛煉指導(dǎo)相關(guān)知識提問高位截癱患者飲食指導(dǎo)1.評估病人飲食習(xí)慣及營養(yǎng)狀況，明確病人營養(yǎng)不良的原因及程度。2.向病人及家屬解釋加強營養(yǎng)的重要意義，并做好病人的心理護理，使病人有信心配合醫(yī)護人員，改善營養(yǎng)狀況，增強免疫力，促進損傷的愈合，增強病人戰(zhàn)勝疾病的信心和繼續(xù)堅強地活下去的決心。3.進食時，安排病人盡量保持舒適的坐位，避免各種不良刺激。4.食物品種多樣，色、香、味俱全，以刺激病人的食欲。并允許病人按個人嗜好選擇食物的品種。相關(guān)知識提問5.給予高蛋白膳食，蛋白質(zhì)每日1.5～2g/kg體重，豆類及動物蛋白應(yīng)占膳食蛋白的50%，魚及畜肉含蛋白質(zhì)約為15～20%,雞蛋為11～14%，黃豆含蛋白質(zhì)高達40%左右，谷類為植物蛋白，一般含蛋白7～10%。6.碳水化合物適量，過多的碳水化合物導(dǎo)致過多的熱量，增加體內(nèi)脂肪。7.飲食中應(yīng)多用植物油，如花生油、芝麻油、菜籽油、豆油等。以利于潤滑腸道，緩解便秘。8.選用富含植物纖維的食物，如粗糧、蔬菜、水果、豆類及其它粗糙食物，以促進排便。而且膳食纖維能縮短食物通過腸道時間，減少膽固醇在腸道內(nèi)的吸收，對降低膽固醇有益。

查房小結(jié)

請護士長做查房小結(jié)

謝謝

護理教學(xué)查房什么是護理教學(xué)查房需要注意什么如何開展一、護理教學(xué)查房的概念是以臨床護理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(chǔ)(problembasedlearningPBL)、以護理程序為框架,PBL與病程相結(jié)合的護理查房。旨在培養(yǎng)學(xué)生理論與實踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合能力。解決臨床實際工作的疑難問題，評價護理計劃、護理措施的落實與效果，確保護理工作質(zhì)量提高教學(xué)質(zhì)量及護理實習(xí)生及帶教老師的綜合素質(zhì)。目的意義教學(xué)查房的方法

預(yù)告式方法隨機式方法事先告知查房的內(nèi)容，積極準(zhǔn)備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學(xué)查房方法。臨時的、隨機的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

三、護理教學(xué)查房的類型按教學(xué)查房的護理能級分類：

1、由護士長或護理部組織的教學(xué)查房：方式：以疾病或問題為重點病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、新技術(shù)開展項目等2、由帶教老師組織的教學(xué)查房：方式：以教學(xué)大綱、計劃、課程要求為重點病例選擇：以典型病例為主根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護理程序查房以護理程序為框架進行分析、討論及補充，以檢查護生解決實際問題的能力。以護理質(zhì)量為中心的評價性查房床前由責(zé)任護生簡要匯報例、帶教老師補充，護士長在每個責(zé)任組抽查2、3名危重、新入院或大手術(shù)病人，以檢查工作職責(zé)落實及工作質(zhì)量，協(xié)助護士解決疑難問題.（護理部查房形式）以護理技術(shù)為中心的操作性查房有一定難度的護理技術(shù)作為教學(xué)查房內(nèi)容，如：三腔二囊管的應(yīng)用及壓力測定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點：操作流程、注意事項及管理方法示教或指導(dǎo)。以護理管理為中心的管理性查房：由護士長主持，查各班工作職責(zé)落實、病區(qū)管理、查對制度、消毒隔離制度等落實情況目的：增強護生管理意識、全方位承擔(dān)護士的技術(shù)責(zé)任與管理責(zé)任。（護理部查房形式)1234按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類：傳統(tǒng)的護理查房整體護理查房②以護理程序為框架查房以問題為基線展開討論，帶教老師對討論的問題進行點評與小結(jié).從評估、診斷計劃、實施、評價五個步驟進行討論與評價⑴病人得到了什么樣的護理?⑵

護士為病人解決什么問題?⑶病人是否達到健康目標(biāo)?①+②兩種方式的結(jié)合①以問題為基礎(chǔ)查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護理等作為討論的重點。缺點：A重知識的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見疾病不見人C與業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)相混該種查房模式現(xiàn)已少用以問題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學(xué)查房的指導(dǎo)思想以護理程序為框架整體護理查房1評估2診斷3計劃5評價4實施護理程序為框架病人以問題為基礎(chǔ)（PBL）123以問題為基礎(chǔ)學(xué)生為中心教師為導(dǎo)向整體護理查房護理程序PBL護理教學(xué)查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技術(shù)四、護理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時左右1查房對象：現(xiàn)住院病人2查房者要求：被查者：實習(xí)同學(xué)、護士查房者：帶教老師或護士長3教學(xué)查房要求：（1）學(xué)生（主查護士）按護理程序匯報病史（2）老師對查房內(nèi)容進行補充、提問、討論（3）老師總結(jié)和點評，對學(xué)生不足提出改進措施（4）老師評價4五、護理教學(xué)查房的程序1、查房前準(zhǔn)備2、床旁查房3、評價、總結(jié)查房1、查房前的準(zhǔn)備老師的準(zhǔn)備(1)(2)病人的準(zhǔn)備(3)查房人的站位4(4)(5)學(xué)生的準(zhǔn)備物品的準(zhǔn)備四、教學(xué)查房的實施

（以帶教老師教學(xué)查房為例）（一）、查房準(zhǔn)備與要求：1、查房前準(zhǔn)備：提前2-3天確定病人、明確查房目標(biāo)（根據(jù)教學(xué)大綱要求，并告知相關(guān)人員）、查閱相關(guān)資料2、物品準(zhǔn)備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計、消毒洗手液、手電筒、?？莆锲返?、查房人員：要求參加的人員教學(xué)查房程序

查房準(zhǔn)備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實際情況進行調(diào)整）

病人右側(cè)病人左側(cè)床尾主查護生(士)責(zé)任護生或輔查護其他護生、及指導(dǎo)老師生、護士長護士（帶教老師）（護理部人員）護師、護士

教學(xué)查房的程序

（查房準(zhǔn)備與要求）5、查房時限：一般為1小時左右6、查房內(nèi)容：要求以病人為中心，以護理程序為框架，以解決護理問題為目的，突出對重點內(nèi)容的討論，并制定解決方案，達到護理教學(xué)目標(biāo)7、注重啟發(fā)式教學(xué)方法，激發(fā)護生學(xué)習(xí)積極性2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護理評估（3）（4）主查人評價責(zé)任護生病情匯報123病人基本情況病人的護理問題、采取的治療護理措施及效果目前存在的問題與依據(jù)教學(xué)查房的程序（二）、查房實施程序：1、病例匯報：在辦公區(qū)完成，先由實習(xí)生匯報，然后由指導(dǎo)老師補充，并說明本次查房的目標(biāo)。教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）2、床邊查房：入病房：（1）、主查護生和指導(dǎo)老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應(yīng)教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）護理評估：1、護理體檢：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、?？魄闆r等（結(jié)合目標(biāo)，有重點）2、帶教老師指導(dǎo)：指導(dǎo)老師應(yīng)結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實際情況，進行現(xiàn)場指導(dǎo)、操作示教等教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）3、評估治療護理措施效果：檢查護理計劃、治療與護理措施落實與效果4、與病人及家屬溝通：病人對護理工作的滿意度、實施健康教育、解答病人提出的疑問等5、離開病房：病人用物歸位，整理床單位向病人致謝3、評價、指導(dǎo)、總結(jié)根據(jù)護理程序進行評價（1）總結(jié)本次查房效果及存在的問題（2）指導(dǎo)重點、難點并提問討論（3）介紹該疾病護理新進展（4）教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）討論（在辦