小柳原田病課件

伏格特-小柳-原田綜合征Vogt-Koyanagi-HaradaSyndrome，VKH伏格特-小柳-原田綜合征Vogt-Koyanagi-Hara概述系統(tǒng)的炎癥性疾病，主要表現(xiàn)為脈絡(luò)膜炎、脈絡(luò)膜視VKHs是一種病因尚不完全清楚，累及全身多個(gè)網(wǎng)膜炎、視乳頭炎、視神經(jīng)視網(wǎng)膜炎，常伴有腦膜刺激征、聽覺功能障礙、皮膚和毛發(fā)改變等全身性表現(xiàn)。概述系統(tǒng)的炎癥性疾病，主要表現(xiàn)為脈絡(luò)膜炎、脈絡(luò)膜視VKHs是1906雙側(cè)自發(fā)性葡萄膜炎、白發(fā)和脫發(fā)。年，伏格特第一次描述了這種疾病，患者表現(xiàn)為1926葡萄膜炎和視網(wǎng)膜剝離的病例，研究表明其腦脊液中年，原田報(bào)道了5例發(fā)生于腦膜炎之后的雙側(cè)后蛋白質(zhì)和淋巴細(xì)胞增多。1929白斑、白發(fā)癥、脫發(fā)、雙側(cè)前或后葡萄膜炎偶伴滲透年，小柳氏在研究了16例發(fā)生頭痛、聽力減退、性視網(wǎng)膜剝離的患者后對(duì)該綜合征給出了更恰當(dāng)?shù)亩x。1932綜合征。年，Babel將此病統(tǒng)一稱之為伏格特-小柳-原田????1906雙側(cè)自發(fā)性葡萄膜炎、白發(fā)和脫發(fā)。年，伏格特第一次描述VKHs的發(fā)病率很低?；蚱咸涯ぱ椎扰R床表現(xiàn)，可能是一些學(xué)者認(rèn)為某些患者出現(xiàn)常見的白癜風(fēng)、稀疏白發(fā)患病率男女相等，亦無種族差異，膚色較深的人似乎VKHs的亞臨床患者。具有更高的患病率。30～40歲是發(fā)病高峰期，小兒患者少見。未發(fā)現(xiàn)有家族遺傳現(xiàn)象。????VKHs的發(fā)病率很低。或葡萄膜炎等臨床表現(xiàn)，可能是一些學(xué)者認(rèn)要以類上皮細(xì)胞為主形成肉芽腫，使脈絡(luò)膜增厚超出VKHs發(fā)病機(jī)制主要是炎癥細(xì)胞對(duì)脈絡(luò)膜的浸潤(rùn)，主正常脈絡(luò)膜厚度的數(shù)倍，炎癥細(xì)胞壓迫脈絡(luò)膜血管而致脈絡(luò)膜循環(huán)障礙，進(jìn)而導(dǎo)致視網(wǎng)膜色素上皮層的破壞，引起滲出性視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生。身免疫反應(yīng)，甚至可以導(dǎo)致全身各處的黑色素細(xì)胞的一些學(xué)者認(rèn)為病毒感染可以促發(fā)對(duì)抗黑色素細(xì)胞的自破壞，因此認(rèn)為該病是以黑色素細(xì)胞為靶細(xì)胞的自身免疫性疾病。要以類上皮細(xì)胞為主形成肉芽腫，使脈絡(luò)膜增厚超出VKHs發(fā)病機(jī)黑色素細(xì)胞在人體中廣泛存在，除分布在皮膚和中樞神經(jīng)系統(tǒng)之外，還存在于眼、耳中。位于眼葡萄膜的黑色素細(xì)胞可以吸收部分入射光線，增強(qiáng)物體在視網(wǎng)膜上成像；視網(wǎng)膜色素上皮中的黑色素細(xì)胞對(duì)維持光感受器的功能起重要作用；(retinalpigmentepithelumRPE)耳中黑色素細(xì)胞的功能仍不是很明確，但其功能的改變可導(dǎo)致聽力減退。???黑色素細(xì)胞在人體中廣泛存在，除分布在皮膚和中樞神經(jīng)系統(tǒng)之外，葡萄膜(uvea)血管。狀如葡萄，故名葡萄膜。葡萄膜由虹膜、睫狀眼球壁的中層，又稱血管膜、色素膜，富含黑色素和體、脈絡(luò)膜前后相互銜接組成。葡萄膜可發(fā)生炎癥、囊腫及腫瘤。虹膜(iris)有自動(dòng)調(diào)節(jié)瞳孔的大小，調(diào)節(jié)進(jìn)入眼內(nèi)光線多少的作屬于眼球中層，位于血管膜的最前部，在睫狀體前方，用。位于血管膜的最前部，虹膜中央有瞳孔。??葡萄膜(uvea)血管。狀如葡萄，故名葡萄膜。葡萄膜由虹膜、睫狀體(ciliarybody)帶與晶狀體相連，睫狀體內(nèi)含平滑肌，有調(diào)節(jié)晶狀體是續(xù)連于虹膜后方的環(huán)形增厚部分，通過晶狀體懸韌曲度的作用。脈絡(luò)膜(choroid)面，自視神經(jīng)乳頭開始到睫狀體的鋸齒緣上，占眼球是眼球血管膜(中膜）的后部。脈絡(luò)膜貼在鞏膜的內(nèi)壁中層后部的給眼球營(yíng)養(yǎng)和隔光的作用。其組織結(jié)構(gòu)分為四層，脈5/6，呈黑褐色，富有血管和色素，有供絡(luò)膜上層、血管層、脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層和玻璃膜。??睫狀體(ciliarybody)帶與晶狀體相連，睫狀體內(nèi)含前部葡萄膜炎(anterioruveitis)包括虹膜炎、前部睫狀體炎，虹膜睫狀體炎三種。后部葡萄膜炎(posterioruveitis)炎癥累及玻璃體膜以后的脈絡(luò)膜、視網(wǎng)膜組織。??前部葡萄膜炎(anterioruveitis)包括虹膜炎、小柳原田病課件小柳原田病課件小柳原田病課件臨床表現(xiàn)1腦膜腦炎期：程度的腦膜刺激癥狀如頭痛、不適、發(fā)熱、惡心及嘔通常起病急驟，此階段一般只持續(xù)幾天，特征是不同吐，其它癥狀如意識(shí)模糊、精神異常、輕度偏癱、截癱、失語(yǔ)、暈厥及全身肌無力也可出現(xiàn)。在這一階段，腦電圖可顯示異常征象，同時(shí)腦脊液中蛋白濃度及白細(xì)胞數(shù)增加。臨床表現(xiàn)1腦膜腦炎期：程度的腦膜刺激癥狀如頭痛、不適、發(fā)熱眼病期：通常是不對(duì)稱的，發(fā)生在眼部受累此階段以突發(fā)的雙側(cè)肉芽腫性虹膜睫狀體炎為特征，萄膜炎，并可持續(xù)十年或更久，表現(xiàn)為眼及眶上疼痛、2-4周后，可伴發(fā)葡畏光、眼部刺激癥狀，3070％的病人雙眼視力急劇下降，受累，這是由于視網(wǎng)膜剝離導(dǎo)致視敏度突然或逐漸降％的病人開始時(shí)一只眼睛視力下降，幾天后雙眼均低，嚴(yán)重病例可發(fā)展為永久性失明。2眼病期：通常是不對(duì)稱的，發(fā)生在眼部受累此階段以突發(fā)的雙側(cè)肉芽萄膜炎為主，兩病無截然界線且常同時(shí)發(fā)生，受累部伏格特-小柳病以前葡萄膜炎為主，而原田病以后葡位的組織學(xué)特征表現(xiàn)為肉芽腫性葡萄膜炎，在黑色素細(xì)胞周圍有密集的淋巴細(xì)胞。眼部出現(xiàn)普遍的色素改變，可見色素缺失或是色素重新分布，使眼底呈現(xiàn)金黃色改變。起的視網(wǎng)膜改變可導(dǎo)致視敏度嚴(yán)重?fù)p傷。5％病人發(fā)生白內(nèi)障和青光眼，繼發(fā)感染引萄膜炎為主，兩病無截然界線且常同時(shí)發(fā)生，受累部伏格特-小柳病恢復(fù)期膚色素脫失，發(fā)生率分別達(dá)于葡萄膜炎消退后發(fā)生，其標(biāo)志是白發(fā)癥、脫發(fā)、皮可累及頭發(fā)、眉毛和睫毛，范圍多變，常在脫發(fā)發(fā)生90％、73％、63％。白發(fā)后才被注意。脫發(fā)可表現(xiàn)為頭發(fā)小范圍缺失或成束缺失，其組織學(xué)特征為皮膚附件周圍淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn)，與簇狀脫發(fā)不易區(qū)分。亞洲病人可出現(xiàn)肢端白斑(Sigium征)，白斑很少自發(fā)復(fù)色。3恢復(fù)期膚色素脫失，發(fā)生率分別達(dá)于葡萄膜炎消退后發(fā)生，其標(biāo)志是AndreoliCM．FosterCS．Vogt-Koyanagi-Haradadisease[J]．IntOphthalmolClin，2006，46：111-122AndreoliCM．FosterCS．Vogt-Koy小柳原田病課件黑素細(xì)胞內(nèi)飽含色素并伴淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，電鏡下顯示色素脫失處組織學(xué)上可見真皮水腫、血管擴(kuò)張、噬色素細(xì)胞缺失，被朗格漢斯巨細(xì)胞及不確定的樹突狀細(xì)胞所取代，在表皮交界處可見膠凍樣淀粉小體。黑素細(xì)胞內(nèi)飽含色素并伴淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，電鏡下顯示色素脫失處組織輔助檢查1眼B超檢查超可以了解視網(wǎng)膜脫離狀況、脈絡(luò)膜水腫及玻璃體混無創(chuàng)傷，價(jià)格低，患者易接受，易于跟蹤觀察。通過B濁程度。2MRI及視網(wǎng)膜脫離等征象。MR掃描可見雙眼視網(wǎng)膜一脈絡(luò)膜復(fù)合體增厚、強(qiáng)化輔助檢查1眼B超檢查超可以了解視網(wǎng)膜脫離狀況、脈絡(luò)膜水腫及示雙眼視網(wǎng)膜-脈絡(luò)膜復(fù)合體增厚和視網(wǎng)膜脫離FLAIR示雙眼視網(wǎng)膜-脈絡(luò)膜復(fù)合體增厚和視網(wǎng)膜脫離FLAIR顯著強(qiáng)化，還可見雙側(cè)球后筋膜囊異常強(qiáng)化增強(qiáng)后橫斷面示增厚的視網(wǎng)膜．脈絡(luò)膜復(fù)合體顯著強(qiáng)化，還可見雙側(cè)球后筋膜囊異常強(qiáng)化增強(qiáng)后橫斷面示增厚的視3眼底熒光血管造影(fundusfluoresceinangiography，F(xiàn)FA)樣熒光滲漏點(diǎn)。晚期，視網(wǎng)膜下的熒光積存并融合若FFA典型的改變?yōu)樵缙诔霈F(xiàn)的RPE水平的大量針尖干熒光池。的病變。FFA主要是觀察視網(wǎng)膜及視網(wǎng)膜色素上皮現(xiàn)相同，故鑒別時(shí)應(yīng)當(dāng)參考臨床資料，如有無外傷手需要指出的是VKHs熒光造影改變同交感性眼炎的表術(shù)史。3眼底熒光血管造影(fundusfluorescein4吲哚青綠血管造影(indocyaninegreenangiography,ICGA)延遲，個(gè)體微血管滲漏急性期患者的主要特征是脈絡(luò)膜血管在早期出現(xiàn)灌注管，晚期出現(xiàn)散布的脈絡(luò)膜高熒光；在造影中期出現(xiàn),中期有廣泛分布的模糊滲漏血的低熒光斑在晚期會(huì)變得缺熒光或依舊低熒光；視盤高熒光，脫離區(qū)出現(xiàn)高熒光。膜色素上皮層更深的脈絡(luò)膜的循環(huán)動(dòng)態(tài)。ICGA可以觀察到比視網(wǎng)4吲哚青綠血管造影(indocyaninegreena眼底自發(fā)熒光(foudusautofluorescenceFAF)應(yīng)用共焦激光掃描眼底鏡，檢測(cè)視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞中脂褐素的分布?？梢苑磻?yīng)視網(wǎng)膜色素細(xì)胞及光感受器的功能狀態(tài)。5眼底自發(fā)熒光(foudusautofluorescence小柳原田病課件光學(xué)相干斷層掃描圖像(opticalcoherencetomographyOCT)。OCT間隔作為屏障將熒光染色分隔開來。視網(wǎng)膜下液越多，顯示視網(wǎng)膜下間隔與多湖狀熒光池有關(guān)。視網(wǎng)膜下熒光積存也越濃重。糖皮質(zhì)激素治療間隔隨著視網(wǎng)膜下液的吸收也逐漸消失。視網(wǎng)膜神經(jīng)4w后。視網(wǎng)膜下脫離范圍、高度及黃斑區(qū)神經(jīng)上皮厚度均降低并達(dá)到正常范闈。6光學(xué)相干斷層掃描圖像(opticalcoherencet小柳原田病課件多焦視網(wǎng)膜電圖(multifocaleletroretinographyMERG)通過計(jì)算機(jī)用獲得的信號(hào)經(jīng)計(jì)算機(jī)處理后得到各刺激部位的視網(wǎng)膜M序列偽隨機(jī)方法，對(duì)黃斑部各部位刺激電圖波形，可發(fā)現(xiàn)不同區(qū)域的視功能變異。7多焦視網(wǎng)膜電圖(multifocaleletroretin圖VKHs1治療前MERG患者和的N波不規(guī)則，振幅P波形紊亂，降低。圖波和2治療后較治療前規(guī)則，P波波形N振幅升高。圖MERG3治療前黃斑中心區(qū)峰三維圖，尖低，色澤淺，黃斑中心區(qū)外逐漸隆起，色澤加深圖MERG4治療后黃斑中心區(qū)峰三維圖，尖增高，色澤變紅，黃斑中心凹外不平坦，圖VKHs1治療前MERG患者和的N波不規(guī)則，振幅P波形紊診斷VKHS診斷和治療國(guó)際專家小組于2001年公布的修訂診斷標(biāo)準(zhǔn)ReadRW，HollandGN，RanNA，eta1．ReviseddiagnosticcfimfiaforVogt-Koyanagi-Haradadisease：reportofaninternationalcommitteeonnomenclature[J]．AmJOphthalmol。2001．131：647-652診斷VKHS診斷和治療國(guó)際專家小組于2001年公布的修訂診斷小柳原田病課件治療治療的首選，因其能抑制急性炎癥過程并可減少并發(fā)一旦VKHs的診斷成立，皮質(zhì)類固醇激素應(yīng)作為癥的發(fā)展。臨床大多早期給予大劑量皮質(zhì)激素口服治療，典型劑量為口服潑尼松逐漸減量以減少病程的進(jìn)展、疾病的慢性復(fù)發(fā)和眶外1～2mg/kg/d，6個(gè)月后表現(xiàn)的出現(xiàn)。當(dāng)口服無效時(shí)，可改用激素靜脈滴注，常規(guī)選用甲基強(qiáng)的松龍1g/d,連用3d。治療治療的首選，因其能抑制急性炎癥過程并可減少并發(fā)一旦VKH激素治療需要持續(xù)至少6個(gè)月，一般需維持6-9個(gè)月?；顒?dòng)期患者伴發(fā)嚴(yán)重視網(wǎng)膜脫離時(shí)可使用玻璃體內(nèi)注射曲安奈德治療，短期內(nèi)可使視力和視網(wǎng)膜脫離得以改善。玻璃體內(nèi)注射曲安奈德時(shí)，應(yīng)考慮減少全身糖皮質(zhì)激素用量。細(xì)胞毒性免疫抑制劑：?jiǎn)渭兪褂锰瞧べ|(zhì)激素不能控制眼內(nèi)炎癥或患者不能耐受時(shí)，可考慮使用免疫抑制劑。???激素治療需要持續(xù)至少6個(gè)月，一般需維持6-9個(gè)月?；顒?dòng)期患者苯丁酸氮芥首選藥物，也是治療初發(fā)者的一種重要輔助藥物。在是治療VKHs復(fù)發(fā)性肉芽腫性前葡萄膜炎的糖皮質(zhì)激素治療方案不規(guī)范而導(dǎo)致炎癥復(fù)發(fā)和慢性化病例中，苯丁酸氮芥對(duì)于控制慢性炎癥和預(yù)防復(fù)發(fā)方面有很好療效。環(huán)磷酰胺對(duì)于VKHs復(fù)發(fā)性和頑固性葡萄膜炎有較好療效，與糖皮質(zhì)激素合用可減少其用量及副作用。硫唑嘌呤白細(xì)胞減少等副作用，還需警惕其致癌作用。對(duì)VKHs也有一定療效，但可出現(xiàn)骨髓抑制、???苯丁酸氮芥首選藥物，也是治療初發(fā)者的一種重要輔助藥物。在是治環(huán)孢霉素耐受細(xì)胞毒藥物的頑固性A適用于對(duì)糖皮質(zhì)激素治療有抵抗性或不能別適用于白細(xì)胞、血小板減少或有生育要求的患者。VKHs患者，全身毒性低，特a-患者。但也有報(bào)道在使用干擾素可用于治療糖皮質(zhì)激素抵抗或依賴的VKHs者中發(fā)生a-干擾素治療的慢性肝炎患炎患者時(shí)，應(yīng)定期進(jìn)行眼底檢查。VKHs，提示我們?cè)谑褂胊-干擾素治療慢性肝??環(huán)孢霉素耐受細(xì)胞毒藥物的頑固性A適用于對(duì)糖皮質(zhì)激素治療有抵免疫球蛋白聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療，取得了良好的治療效果。靜脈文獻(xiàn)報(bào)告VKHs患者靜脈給予免疫球蛋白給予免疫球蛋白聯(lián)合硫唑嘌呤治療也有一定療效。兒童青光眼的幾率也較高。文獻(xiàn)建議應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和氨VKHs的病情較成人進(jìn)展快，發(fā)生白內(nèi)障和繼發(fā)性甲喋呤來控制炎癥和保護(hù)視力，口服氨甲喋呤可減少糖皮質(zhì)激素用