一例老年支擴伴感染患者病例討論

一例老年支擴伴感染患者病例討論臨床藥學(xué)培訓(xùn)基地帶教老師徐紅冰呼吸科學(xué)員李祥鵬2012-12-19內(nèi)容提要患者病史摘要分析討論點討論點分析123患者病史摘要基本信息：患者，男性，84歲。主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰、氣喘70年，再發(fā)加

重一月。現(xiàn)病史現(xiàn)病史：患者70余年前無明顯誘因下出現(xiàn)反復(fù)咳嗽、咳痰，每年發(fā)作約1-2次，多于勞累后發(fā)作，近幾年出現(xiàn)活動后氣喘，此次發(fā)病于一月前，患者因感冒出現(xiàn)咳嗽、咳白粘痰，痰量多，伴有鼻塞、流涕，有胸悶、胸痛，無發(fā)熱，無頭暈頭痛，無惡心嘔吐，無午后潮熱，無夜間陣發(fā)性呼吸困難及端坐呼吸?；颊哂?012.11.2就診于歐陽社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，查血常規(guī)：WBC:10.2*10^9/l,CRP:22mg/l,Hb:94g/l.予以“頭孢替安”治療4天，無明顯效果，11.19就診于我院門診，查胸部CT：雙肺各葉支氣管擴張伴感染，以左肺下葉為重。慢性支氣管炎，肺氣腫?？v隔多發(fā)淋巴結(jié)顯示。雙側(cè)胸膜增厚。主動脈硬化。今為進一步診治，收治入院。

既往史患者有類風(fēng)關(guān)病史4年，否認(rèn)既往高血壓病、糖尿病史。否認(rèn)乙肝、傷寒、結(jié)核等傳染病史。3次因腸梗阻行手術(shù)治療，術(shù)中進行輸血1次，目前長期中藥調(diào)理。70年前因闌尾炎行闌尾切除術(shù)。1996年因視網(wǎng)膜脫落行手術(shù)。20多年前因骨折行股骨頸手術(shù)。有青霉素過敏史，否認(rèn)其他藥物及食物過敏史。無煙酒不良嗜好體格檢查查體：T36.2℃P80次/分R18次/分Bp150/90mmHg神志清，精神欠佳，發(fā)育正常，營養(yǎng)可，體型消瘦，步入病房，查體合作。雙側(cè)胸廓對稱，呼吸運動正常，叩診清音，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及濕羅音。心率80次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未及雜音。脊柱側(cè)彎明顯，雙手掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)畸形明顯，雙下肢無浮腫。杵狀指（-）。輔助檢查2012.11.9胸部CT：雙肺各葉支氣管擴張伴感染，以左肺下葉為重。慢性支氣管炎，肺氣腫?？v隔多發(fā)淋巴結(jié)顯示。雙側(cè)胸膜增厚。主動脈硬化。2012.11.19胸部CT：檢查所見雙肺氣腫，肺紋理紊亂、模糊。雙肺各葉支氣管擴張，以左肺下葉為重，伴斑片狀實變影。雙肺未見支氣管狹窄；縱隔可見多發(fā)淋巴結(jié)顯示。雙側(cè)葉間胸膜、肋胸膜增厚。心影及縱隔內(nèi)未見異常密度影。主動脈管壁鈣化。胸廓前后徑加大。

檢查結(jié)論：雙肺各葉支氣管擴張伴感染，以左肺下葉為重。慢性支氣管炎，肺氣腫?？v隔多發(fā)淋巴結(jié)顯示。雙側(cè)胸膜增厚。主動脈硬化。

輔助檢查2012.11.23床旁胸片：雙側(cè)胸廓對稱。氣管及縱隔居中。雙側(cè)肺門結(jié)構(gòu)未見異常，雙肺紋理分布紊亂，雙肺散在斑片影，左下肺野呈卷發(fā)樣改變。心臟未見異常。主動脈結(jié)鈣化。胸膜未見異常。雙側(cè)肋膈角銳利，膈面光整。檢查結(jié)論：雙肺支氣管擴張伴感染，請結(jié)合臨床。主動脈硬化。入院診斷入院診斷：支氣管擴張伴感染；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診療計劃：1.完善各項相關(guān)檢查：三大常規(guī)，痰培養(yǎng)、痰濃縮找抗酸桿菌，CRP，心電圖等。2.頭孢噻肟（凱福隆）抗炎、氨溴索（沐舒坦）化痰、布地奈德+復(fù)方異丙托溴銨霧化吸入治療。3.其他對癥及支持治療。病程錄2012-11-21

首次病程記錄患者一般狀況可，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及濕羅音。患者述左肋部疼痛。初始治療方案：(西樂葆)塞來昔布膠囊200mg*6粒200mg每日兩次8,2011.21-11.23鹽酸氨溴索片30mg*20片30mg每日三次8,12,1711.21-12.14頭孢噻肟鈉注射劑1g*1支2g每日兩次8,1711.21-11.26復(fù)方異丙托溴銨吸入液2.5ml每日兩次8,1712.21-12.26吸入用布地奈德混懸液2mg每日兩次8,1712.21-12.262012.11.22心超：主動脈瓣鈣化，EF55%。加用阿奇霉素片250mgpoqd（8）11.22-11.242012.11.26患者訴納差、訴有惡心不適，予胃復(fù)安對癥處理后好轉(zhuǎn).尿液分析：紅細(xì)胞：+，白細(xì)胞：2-3，尿隱血：+3，尿葡萄糖：+-，尿蛋白：++予甲羥孕酮片口服，帕尼培南倍他米?。吮秾帲?.0gbid抗感染治療。2012.11.27血細(xì)胞分析(五分類）白細(xì)胞：7.40(*109/L)，血紅蛋白：86.00(g/L)，血小板：257.00(*109/L)，中性粒細(xì)胞比率：79.70(%)。CRP：7.7(mg/L)。鉀：5.90(mmol/L)，肌酐：196(umol/L)，尿素：11.1(mmol/L)，總蛋白：61.4(g/L)，白蛋白：23.6(g/L)，血清前白蛋白：222.5(mg/L)，患者血鉀高予呋塞米利尿，并予急查心電圖：竇性心律、房性早搏。患者肌酐升高，考慮腎功能不全，帕尼培南倍他米隆減量1.0gbid→0.5gqd。同時患者低白蛋白血癥，予申請人體白蛋白靜滴。2012.11.28患者咳嗽、咳痰減輕，目前仍訴有納差、惡心、嘔吐不適。鈉：126.00(mmol/L)，鉀：5.49(mmol/L)加用降鉀樹脂（聚磺苯乙烯）降低血鉀，加用絡(luò)活喜（苯磺酸氨氯地平）降血壓。2012.12.6患者現(xiàn)一般狀況好轉(zhuǎn)，體溫平。停用靜脈抗菌素，改用左氧氟沙星0.5g口服。2012.12.7白蛋白10g靜滴，改善患者營養(yǎng)狀況。出院帶藥2012.12.13患者一般情況可，體溫平，咳嗽咳痰明顯好轉(zhuǎn)，無惡心嘔吐，四肢乏力及活動后氣促等癥狀好轉(zhuǎn)，查體：BP：135/70mmHg，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。心率70次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未及雜音。出院帶藥：1)

(速力菲)琥珀酸亞鐵片0.1g/片每日3次每次2片

2）（可樂必妥片)左氧氟沙星0.5g/片每日1次每次1片3)

(沐舒坦片)鹽酸氨溴索片30mg/片每日3次每次1片4）（奧克）奧美拉唑20mg/片每日1次每次1片

5）（絡(luò)活喜）氨氯地平

5mg/片每日1次每次1片抗菌素調(diào)整方案11.2111.2812.612.1411.2411.2211.26頭孢噻肟2.0gbid阿奇霉素250mgpo停阿奇霉素停頭孢噻肟換克倍寧1.gbid克倍寧劑量調(diào)0.5gqd停克倍寧左氧0.5gpoqd左氧0.5gpo出院克倍寧：帕尼培南倍他米隆其他合并用藥第16

頁塞來昔布0.2gbidpo11.21-11.23美洛昔康7.5mgbidpo11.23-11.28氨溴索片30mgtidpo復(fù)方異丙托溴銨2.5ml（含0.5mg異丙托溴銨和3mg沙丁胺醇）霧化bid布地奈德2mg霧化吸入bid全程應(yīng)用氨氯地平（絡(luò)活喜）5mgqd(8)11.28-12.14琥珀酸亞鐵片0.2gtidpo12.4-12.14甲羥孕酮250mgqd（17）po11.26-奧美拉唑膠囊20mgqd（8）po11.28-白蛋白10g靜滴止疼藥止咳化痰平喘抗高血壓藥

其他病史小結(jié)住院日期2012.11.21-2012.12.14住院天數(shù)23天入院診斷：支氣管擴張伴感染；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎出院診斷： 支氣管擴張癥伴感染 高血壓病 慢性腎功能不全 中度貧血 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 肝囊腫 膽囊結(jié)石膽囊炎 前列腺增生伴鈣化分析討論點？1.患者初始治療方案合理性分析?抗感染治療的選擇？2.患者27日出現(xiàn)腎功下降，27.28兩天都使用呋塞米，呋塞米能否使用？腎功降低患者用藥注意事項？3.甲羥孕酮作用?請大家列舉超適應(yīng)癥用藥？分析支氣管擴張（bronchiectasis）是指近端中等大小支氣管由于管壁的肌肉和彈性成分的破壞，導(dǎo)致其管腔形成異常的、不可逆性擴張、變形。支氣管擴張的病因和發(fā)病機制：①支氣管-肺組織感染（嬰幼兒支擴最常見的病因）②支氣管阻塞③支氣管先天性發(fā)育障礙和遺傳因素。④全身性疾病。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，人免疫缺陷病毒感染等疾病可以同時伴有支氣管擴張。支擴臨床表現(xiàn)1.慢性咳嗽，大量膿痰，與體位有關(guān)2.反復(fù)咳血3.反復(fù)感染遷延不愈4.慢性感染中毒癥狀支擴治療原則是控制感染，保持引流通暢，必要時手術(shù)治療。內(nèi)科治療：戒煙，避免受涼，加強營養(yǎng)，糾正貧血，增強體質(zhì)，預(yù)防呼吸道感染。保持呼吸道引流通暢祛痰藥：可選用溴己新8-16mg或鹽酸氨溴索30mg，每天3次支氣管舒張藥：部分患者由于支氣管反應(yīng)性增高或炎性的刺激，可出現(xiàn)支氣管痙攣，影響痰液排出。體位引流纖維支氣管鏡吸痰控制感染支擴主要致病菌支擴患者處于終生帶菌狀態(tài)，當(dāng)機體免疫力低下或者細(xì)菌致病力強時就會發(fā)生感染。全球4個支擴臨床研究中心分離出穩(wěn)定期支擴患者最常見的致病菌依次是流感嗜血桿菌(占29％～42％)、銅綠假單胞菌(占13％～31％)、肺炎鏈球菌(占6％～13％)。早期支擴在急性加重時的病原菌多以流感嗜血桿菌、副流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和卡他莫拉菌常見，也可以分離到腸桿菌科細(xì)菌和葡萄球菌，膿痰的增多與呼吸道致病菌負(fù)荷量增加有關(guān)。晚期支擴或反復(fù)抗生素使用后，常出現(xiàn)假單胞菌屬特別是銅綠假單胞菌的感染，一旦出現(xiàn)，則很難清除。朱硯萍,瞿介明.支氣管擴張癥的抗生素治療.中國呼吸與危重監(jiān)護雜志,2007,6（3）161-163對銅綠有效的抗菌素根據(jù)我國CAP指南：對具有銅綠假單胞菌感染危險因素的患者，治療方案如下1.具有抗假單胞菌活性的β內(nèi)酰胺類抗菌素+大環(huán)內(nèi)酯類，必要時聯(lián)合氨基糖苷類（慶大霉素，阿米卡星，妥布霉素）。2.具有抗假單胞菌活性的β內(nèi)酰胺類抗菌素+喹諾酮類（環(huán)丙沙星，左氧氟沙星）3.靜脈注射環(huán)丙沙星或左氧氟沙星+氨基糖苷類具有抗假單胞菌活性的β內(nèi)酰胺類抗菌素：頭孢他啶，頭孢吡肟，頭孢哌酮/舒巴坦，亞胺培南，美羅培南，哌拉西林舒巴坦?？咕貏┝?美國舒普深3.0gbid；左氧氟沙星0.5gqd；環(huán)丙沙星0.4gq12h；哌拉西林舒巴坦（一般4：1制劑，舒巴坦最大劑量為4g）哌拉西林他唑巴坦4.5gq8h或者q12h美國2005《醫(yī)院獲得性肺炎肺炎治療指南》中國感染與化療雜志2006.（6）6我國原用分期與國際通用分期的比較我國對慢性腎功能不全的分期K/DOQI對慢性腎臟病的分期描述GFR(ml/min/1.73m2)分期描述GFR(ml/min/1.73m2)

1正常≥90代償期50~802腎功能輕度下降60～89失代償期25~503腎功能中度下降30～59腎衰竭期10~254腎功能重度下降15～29尿毒癥期<105腎衰竭<15或透析本例老年患者GfR按照修正的MDRD公式計算得到的值為37.23，屬于失代償期。帕尼培南倍他米隆-克倍寧帕尼培南的抗菌譜與亞胺培南相同，對銅綠的體外抗菌活性為亞胺培南1/4，倍他米隆減少該藥在腎臟的積聚，減輕帕尼培南對腎臟的毒性。中樞副作用比亞胺培南小。在腎功不全的患者中應(yīng)用帕尼培南應(yīng)該適當(dāng)減少劑量延長給藥時間。說明書只有說半衰期延長，但是未給出具體的調(diào)整方案。左氧氟沙星劑量調(diào)整左氧氟沙星在體內(nèi)組織中分布廣泛，其消除相半衰期（t1/2?）為6～8小時。左氧氟沙星主要是通過腎臟排泄，約70%在24小時內(nèi)隨尿液排出。腎功能減退的患者左氧氟沙星腎清除率（CL）下降，消除相半衰期（t1/2?）延長，為避免藥物蓄積，應(yīng)進行劑量調(diào)整。血液透析和連續(xù)腹膜透析（CAPD）不影響左氧氟沙星從體內(nèi)排除。本例患者未進行減量。甲羥孕酮作用適應(yīng)癥:可用于月經(jīng)不調(diào)，功能性子宮出血及子宮內(nèi)膜異位癥等。還可用于晚期乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌。甲羥孕酮是一種人工合成的具有促進蛋白質(zhì)固化作用的孕激素，研究發(fā)現(xiàn)甲羥孕酮對非激素敏感性腫瘤能改善食欲、增加體質(zhì)量，促進蛋白固化、改善腫瘤患者惡病質(zhì)作用。此處應(yīng)用：增加食欲。屬于超適應(yīng)癥用藥。臨床中經(jīng)常碰到超說明書用藥的情況。處理方法？藥物監(jiān)護點1藥物劑量使用時間監(jiān)護點頭孢噻肟2.0gbidivgt11.21-11.26過敏阿奇霉素250mgqdpo11.22-11.24肝功損害腎功不全用藥經(jīng)驗不足帕尼培南倍他米隆1.0gbidivgt11.26-11.28過敏、腎功不全影響排泄、腹瀉、中樞癥狀、低速慢1g60min以上帕尼培南倍他米隆0.5gqdivgt11.28-12.6左氧氟沙星0.5gqdpo12.6-出院帶藥琥珀酸亞鐵0.2gtidpo12.4-出院帶藥消化道刺激奧美拉唑膠囊20mgqdpo12.4-12.14cyp2c19代謝，升高胃ph值甲羥孕酮250mgqdpo11.2