中醫(yī)內科學-脅痛

第四章：肝膽病證第一節(jié)：脅痛7/31/20231中醫(yī)內科學肝膽病證肝體肝用積聚黃疸鼓脹脅痛頭痛眩暈中風癭病肝疏泄失常肝郁氣滯——肝氣氣郁化火——肝火氣盛陽亢——肝陽陽亢化風熱機生風肝風7/31/20232中醫(yī)內科學——脅痛2【概述】一概念

二文獻摘要

三討論范圍【病因病機】一病因病機二小結【診查要點】一診斷依據

二病證鑒別

三相關檢查【辨證論治】一辨證要點

二治療原則

三證治分類【預防調護】【結語】【臨證備要】7/31/20233中醫(yī)內科學——脅痛3一、定義：脅痛是指以一側或兩側脅肋部疼痛為主要表現的病證。是臨床上比較多見的一種自覺證狀。1、

部位：脅，指側胸部，為腋以下至第十二肋骨部的總稱。2、

經絡：肝膽腎三經循行于此，故病變與肝膽有關。(見圖)3、自覺癥狀：疼痛7/31/20234中醫(yī)內科學——脅痛47/31/20235中醫(yī)內科學——脅痛5足少陽膽經7/31/20236中醫(yī)內科學——脅痛6足少陰腎經定義7/31/20237中醫(yī)內科學——脅痛7二：文獻摘要1、脅痛與肝膽腎病變相關；《素問·臟氣法時論》：“肝病者，兩脅下痛引少腹，令人善怒。”2、病因病機：情志不遂；情志、飲食、房勞，外感、內傷3、臨床特征：《素問．繆刺論》《素問．刺熱論》《靈樞．五邪》《靈樞．經脈》4、治療原則：伐肝瀉火、不可驟用補藥；因于氣虛，宜補瀉兼施；疏散升發(fā)以達之，不可過用降氣，7/31/20238中醫(yī)內科學——脅痛8一、討論范圍：脅痛是臨床的常見病，可見于西醫(yī)的多種疾病之中，如:急慢性肝炎、膽囊炎、膽系結石、膽道蛔蟲、肋間神經痛。一側或兩側脅肋疼痛7/31/20239中醫(yī)內科學——脅痛91、情志不遂2、跌仆損傷3、飲食所傷4、外感濕邪5、勞欲久病病因：暴怒、抑郁、憂思跌仆外傷、強力負重飲食不節(jié)過食肥甘

久病耗傷、勞欲過度

7/31/202310中醫(yī)內科學——脅痛101、情志不遂：情志所傷暴怒傷肝抑郁憂思肝失調達、疏泄不利、2、跌仆損傷：跌仆外傷

負重氣阻絡痹，發(fā)為肝瘀脅痛。脅肋受傷、瘀血停著、阻塞脅絡強力3、飲食所傷：飲食不節(jié)

過食肥甘損傷脾胃、濕熱內生、郁于肝膽、失于疏泄，脅痛4、外感濕熱：濕熱郁介少陽，樞機不利，5、勞欲久?。壕貌『膫澨摚侮幉蛔悖火B(yǎng)肝，脈絡失養(yǎng)，拘急而痛。勞欲度過疏泄失常脅痛病因病機實不通則痛虛不榮則痛7/31/202311中醫(yī)內科學——脅痛11基本病機：肝絡失和

不榮則痛不通則痛病理變化→→實證：氣滯、血瘀、濕熱。虛證：肝絡失養(yǎng)。病變臟腑：主要在于肝膽，又與脾胃及腎有關。

演變及轉化：病初在氣，→氣滯可轉化為血瘀，氣滯日久化火飲食所傷，濕熱內傷，耗傷陰津，陰血不足，肝絡失養(yǎng)。小結7/31/202312中醫(yī)內科學——脅痛12診斷依據1、

以一側或兩側脅肋部疼痛為主要表現，可以診斷為脅痛。脅痛的性質可以表現為刺痛、脹痛、灼痛、隱痛、鈍痛等不同特點。2、

部分病人可伴見胸悶，腹脹、噯氣、呃逆、急躁易怒、口苦納呆、厭食惡心等癥。3、

常有飲食不節(jié)、情志內傷、感受外濕、跌仆閃挫或老欲久病等病史。7/31/202313中醫(yī)內科學——脅痛13二、病證鑒別與懸飲的鑒別：懸飲亦可見脅肋疼痛，但其表現為飲留脅下，胸脅脹痛，持續(xù)不已，伴見咳嗽，咯痰，咳嗽、呼吸時疼痛加重，常喜向病側睡臥，患側肋間飽滿，叩呈濁音，或兼見發(fā)熱，一般不難鑒別。7/31/202314中醫(yī)內科學——脅痛14三、相關檢查

臨床上，脅痛以右側脅肋部疼痛為主者，其病多與肝膽疾患相關。1、檢測肝功能指標以及甲、乙、丙、丁、戊等各性肝炎病毒指標，有助于病毒性肝炎的診斷。2、B型超聲檢查及CT、MRI可以作為肝硬化、肝膽結石、急慢性膽囊眼、脂肪肝等疾病的診斷依據。3、檢測血中胎甲球蛋白等指標亦可作為診斷脂肪肝、肝硬化等輔助診斷指標。4、檢測血中胎甲球蛋白、堿性磷酸酶等指標，亦作為初步篩查肝內腫瘤的參考依據。7/31/202315中醫(yī)內科學——脅痛15

一、辯證要點

1、

辨在氣在血大抵脹痛多屬氣郁，且疼痛游走不定，時輕時重，癥狀情終于情緒變化有關；刺痛多屬血瘀，且痛處固定不移，疼痛持續(xù)不已，局部拒按，入夜尤甚。2、

辨屬虛屬實

實證之中以氣滯、血瘀、濕熱為主，多病程短，來勢急，癥見疼痛較重而拒按，脈實有力。虛證多為陰血不足，脈絡失養(yǎng)，癥見其痛隱隱，綿綿不休，且病程長，來勢緩，并伴見全身陰血虧耗之證。辨證論治7/31/202316中醫(yī)內科學——脅痛16

二、治療原則脅痛的基本治療原則：疏肝和絡止痛實證：理氣、活血、清利濕熱；虛證：補中寓痛，滋陰、養(yǎng)血、柔肝。辨證論治7/31/202317中醫(yī)內科學——脅痛17

1、

肝郁氣滯證：主證：脅肋脹痛，走竄不定，腎則引及胸背肩臂，疼痛每因情志變化而增減；兼證：胸悶腹脹，噯氣頻作，得噯氣而脹痛稍舒，納少口苦；舌脈：舌苔薄白，脈弦。證機概要：肝失調達，氣機郁滯，絡脈失和治法：疏肝理氣代表方：柴胡疏肝散加減常用方：柴胡、枳殼、香附、川楝子疏肝理氣、解郁止痛；白芍、甘草養(yǎng)血柔肝，緩急止痛；川芎、郁金活血行氣通絡。證治分類7/31/202318中醫(yī)內科學——脅痛18加減：（1）脅痛甚，加青皮、元胡→理氣止痛；（2）氣郁化火：證見脅肋掣痛，口干口苦，煩躁易怒，溲黃便秘，舌紅苔黃者，減辛溫之川芎，加山梔、丹皮、黃芩、夏枯草。（3）證見腸鳴，腹瀉、腹脹者可酌加茯苓、白術；（4）肝郁化火，耗傷陰津，癥見脅肋隱痛不休，眩暈少寐。舌紅少津。脈細者，減川芎加枸杞、菊花、首烏、丹皮、梔子；（5）見胃失和降，惡心嘔吐，加半夏、陳皮、生姜、旋覆花；（6）氣滯兼血瘀，加丹皮、赤芍、當歸尾、川楝子、延胡索，郁金。7/31/202319中醫(yī)內科學——脅痛192、肝膽濕熱證主證：脅肋脹痛或灼熱疼痛。兼證：口苦口粘，胸悶納呆，惡心嘔吐，小便黃赤，大便不爽，或兼有身熱惡寒，身目發(fā)黃。舌脈：舌紅苔黃膩，脈弦滑數。證機概要：濕熱蘊結，肝膽失疏，絡脈失和。治法：清熱利濕代表方：龍膽瀉肝湯加減。常用方：龍膽草清利肝膽濕熱；山梔、黃芩清肝瀉火；川楝子、枳殼、延胡索疏肝理氣止痛；澤瀉、車前子滲濕清熱。辨證論治7/31/202320中醫(yī)內科學——脅痛20加減：（1）兼發(fā)熱，黃疸者，加茵琛、黃柏以清熱利濕退黃。（2）腸胃積熱，大便不通，腹脹腹瞞者，加大黃、芒硝；（3）濕熱煎熬，結成砂石，阻滯膽道，癥見脅肋劇痛，連及肩背者，可加金錢草、海金砂、郁金、川楝子，或酌配硝石礬石散；（4）脅肋劇痛，嘔吐蛔蟲者，先以烏梅丸安蛔，再予驅蛔。7/31/202321中醫(yī)內科學——脅痛213、瘀血阻絡證主證：脅肋刺痛，痛有定處，痛處拒按，入夜痛甚。兼證：脅肋下或見有徵塊。舌脈：舌質紫暗，脈象沉澀證機概要：瘀血停滯，肝絡痹阻。治法：祛瘀通絡代表方：血府逐瘀湯或復元活血湯加減常用方：當歸、川芎、桃仁、紅花活血化瘀，消腫止痛；柴胡、枳殼疏肝調氣，散瘀止痛；炙香附、川楝子，廣郁金、善行血中之氣，行氣活血，使氣行血暢；五靈脂辨證論治7/31/202322中醫(yī)內科學——脅痛22加減：（1）跌打損傷而致脅痛，局部積瘀腫痛者，可酌加穿山甲、酒軍、瓜蔞根破瘀散結，通絡止痛；（2）若脅下有徵塊，而正氣未衰者，可酌加三棱、莪術、地鱉蟲以增加破瘀散結消堅之力?；蚺浜戏明M甲煎丸。7/31/202323中醫(yī)內科學——脅痛2314、

肝絡失養(yǎng)證主證：脅肋隱痛，悠悠不休，遇勞加重。兼證：口干咽燥，心中煩熱，頭暈目眩。舌脈：舌紅少苔，脈細弦而數。證機概要：肝腎陰虧，精血耗傷，肝絡失養(yǎng)治法：養(yǎng)陰柔肝代表方：一貫煎加減常用藥：生地、枸杞、黃精、沙參、麥冬滋補肝腎，養(yǎng)陰柔肝；當歸、白芍、炙甘草滋陰養(yǎng)血，柔肝緩急；川楝子、延胡索疏肝理氣止痛。辨證論治7/31/202324中醫(yī)內科學——脅痛24加減：（1）陰虧過甚，舌紅而干，可酌加石斛、玄參、天冬；（2）心神不寧，而見心煩不寐+酸棗仁、炒梔子、合歡皮（3）肝腎陰虛，頭目失養(yǎng)，而見頭暈目眩，可加菊花、女貞子、熟地等（4）陰虛火旺，可加黃柏、知母、地骨皮。7/31/202325中醫(yī)內科學——脅痛25脅痛辨證論治簡表證型主證兼證舌脈治法方藥肝氣郁滯脅肋脹痛，走竄不定，甚則引及胸背臂，疼痛每因情志變化而增減；胸悶腹脹，噯氣頻作，得噯氣而脹痛稍舒，納少口苦；舌苔薄白，脈弦。疏肝理氣

柴胡疏肝散加減肝膽濕熱脅肋脹痛或灼熱疼痛?；蚣嬗猩頍釔汉?，身目發(fā)黃。口苦口粘，胸悶納呆，惡心嘔吐，小便黃赤，大便不爽，舌紅苔黃膩，脈弦滑數。清熱利濕龍膽瀉肝湯加減。瘀血阻絡脅肋刺痛，痛有定處，痛處拒按，入夜痛甚。

脅肋下或見有徵塊。舌質紫暗，脈象沉澀祛瘀通絡血府逐瘀湯或復元活血湯加減肝絡失陽脅肋隱痛，悠悠不休，遇勞加重?？诟裳试?，心中煩熱，頭暈目眩舌紅少苔，脈細弦而數。養(yǎng)陰柔肝一貫煎加減7/31/202326中醫(yī)內科學——脅痛26【預防調護】1、情緒穩(wěn)定、心情舒暢。2、飲食清淡、以防濕熱。7/31/202327中醫(yī)內科學——脅痛27【結語】概念：一側或兩側脅肋部疼痛為主癥的一類疾病。病因：情志、飲食、外感、體虛機跌仆外傷病機：肝絡失和病性：實證：肝氣郁結，瘀血停滯，肝膽濕熱，邪阻肝絡——不通則痛虛證——肝陰不足，肝脈失養(yǎng)，不榮則痛。病位：肝膽，與脾胃腎有關。辨證重點：氣血虛實。治療：疏肝和絡止痛為基本治則實證：疏肝理氣，活血通絡，清利濕熱虛證：滋陰養(yǎng)血柔肝。

7/31/202328中醫(yī)內科學——脅痛28課后思考題：1、脅痛的診斷依據是什么？2、造成脅痛的病因有哪些及其病理機制是什么？3、辨脅痛的病理性質？4、脅痛的治療大法？及根據病理性質不同有何區(qū)別？5、脅痛的證、治、方、藥？6、治療脅痛在用藥上應注意哪些方面？7/31/202329中醫(yī)內科學——脅痛29臨證備要：1、治療脅痛宜疏肝柔肝并用，以防辛燥劫陰之弊；一要盡量選用輕靈平和之品，如香附、蘇梗、佛手片、綠萼梅等；二要注意配伍柔肝養(yǎng)陰之品，以護肝陰，以利肝體，如仲景之四逆散重柴胡與白芍并用；薛已滋水清肝飲中柴胡與生地均為疏肝和柔