教學(xué)查房哮喘培訓(xùn)課件

人員介紹查房人員杜發(fā)茂主持人段凌燕病史匯報(bào)體格檢查祁曉靜輔助體格檢查雷曉改輔助體格檢查曾月娥輔助體格檢查1教學(xué)查房哮喘7/31/2023人員介紹1查房目的412掌握支氣管哮喘急性發(fā)作期的治療原則33掌握吸入治療的優(yōu)點(diǎn)及操作1掌握支氣管哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)及特點(diǎn)熟悉支氣管哮喘病因及發(fā)病機(jī)制2教學(xué)查房哮喘7/31/2023查房目的412掌握支氣管哮喘急性發(fā)作期的治療原則33掌握吸入2支氣管哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)重點(diǎn)支氣管哮喘慢性炎癥特征難點(diǎn)支氣管哮喘急性期治療原則重點(diǎn)支氣管哮喘呼氣流速的可變性難點(diǎn)吸入裝置的使用方法重點(diǎn)教學(xué)查房重點(diǎn)及難點(diǎn)3教學(xué)查房哮喘7/31/2023支氣管哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)重點(diǎn)支氣管哮喘慢性炎癥特征難點(diǎn)支氣管哮喘3病例匯報(bào)匯報(bào)醫(yī)師：段凌燕PART14教學(xué)查房哮喘7/31/2023病例匯報(bào)匯報(bào)醫(yī)師：段凌燕PART14教學(xué)查房哮喘7/4年齡：22歲籍貫：青海西寧職業(yè):面點(diǎn)工姓名：姜國(guó)虎性別：男入院時(shí)間:2015.9.185教學(xué)查房哮喘7/31/2023年齡：22歲籍貫：青海西寧職業(yè):面點(diǎn)工姓名：姜國(guó)虎性別：男入5患者于3年前常于吸入刺激性氣體或面粉后感咽癢，干咳，伴胸悶、氣短、喘息，快步行走受限，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院多次診斷為“上呼吸道感染”，靜點(diǎn)“抗菌藥物”后癥狀消失。3天前工作時(shí)吸入面粉后上述癥狀加重，干咳，喘息，呼吸困難，不能平臥，大通縣醫(yī)院靜點(diǎn)治療（具體用藥不詳）癥狀未見(jiàn)明顯改善，遂來(lái)我院就診?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，無(wú)發(fā)熱，無(wú)盜汗，無(wú)咳痰，無(wú)咯血、無(wú)胸痛、無(wú)關(guān)節(jié)疼痛，無(wú)心悸。飲食正常，大小便正?！，F(xiàn)病史既往史否認(rèn)有“高血壓、糖尿病”病史，否認(rèn)有“肝炎、結(jié)核”等病史，否認(rèn)有手術(shù)、外傷史。6教學(xué)查房哮喘7/31/2023患者于3年前常于吸入刺激性氣體或面粉后感咽癢，干咳，6出生并長(zhǎng)期居住于本地，小學(xué)文化程度，面點(diǎn)工，否認(rèn)牧區(qū)、疫區(qū)生活史，否認(rèn)有牛羊犬密切接觸史，無(wú)煙酒嗜好。已婚。個(gè)人史家族史否認(rèn)家族中有遺傳性疾病史及傳染病史。過(guò)敏史有“青霉素、面粉”過(guò)敏史。7教學(xué)查房哮喘7/31/2023出生并長(zhǎng)期居住于本地，小學(xué)文化程度，面點(diǎn)工，否認(rèn)7體格檢查發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，呼吸略急促，言語(yǔ)流利，神志清，查體合作。胸廓對(duì)稱(chēng)，雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)減低觸覺(jué)語(yǔ)顫減低叩診呈清音雙肺可聞及散在呼氣相哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。瞼結(jié)膜無(wú)充血，鼻翼無(wú)煽動(dòng)，口唇輕度紫紺，頸靜脈無(wú)充盈。氣管居中。一般情況胸部頭頸部T36.5℃P68次/分R22次/分BP110/70mmHg8教學(xué)查房哮喘7/31/2023體格檢查發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，呼吸略急促，言語(yǔ)流利，8血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)：7.97*109/L嗜酸粒細(xì)胞百分比：8.3%血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)：4.20*109/L嗜酸粒細(xì)胞百分比：4.2%實(shí)驗(yàn)室檢查9教學(xué)查房哮喘7/31/2023血常規(guī)：實(shí)驗(yàn)室檢查9教學(xué)查房哮喘7/29/20239肺功能（9月18）：重度阻塞性通氣功能障礙實(shí)驗(yàn)室檢查肺功能（9月28）：輕度阻塞性通氣功能障礙10教學(xué)查房哮喘7/31/2023肺功能（9月18）：實(shí)驗(yàn)室檢查肺功能（9月28）：10教學(xué)查10胸片：無(wú)異常胸部CT：肺、心、膈無(wú)著變實(shí)驗(yàn)室檢查11教學(xué)查房哮喘7/31/2023胸片：無(wú)異常實(shí)驗(yàn)室檢查11教學(xué)查房哮喘7/29/202311支氣管哮喘急性發(fā)作期（中度）

診斷12教學(xué)查房哮喘7/31/2023支氣管哮喘診斷12教學(xué)查房哮喘7/29/202312診治過(guò)程9.18-21霧化

布地奈德1mgQ8h

沙丁胺醇2.5mgQ8h

異丙托溴250μg

Q8h靜點(diǎn)

多索茶堿0.2g

Qd口服

孟魯司特10mg

Qd

氯雷他定10mg

Qd霧化

布地奈德

2mgQ12h

沙丁胺醇2.5mgQ12h

異丙托溴銨250μg

Q12h靜點(diǎn)

多索茶堿0.2g

Qd口服

孟魯司特10mg

Qd

氯雷他定10mg

Qd9.22-至今13教學(xué)查房哮喘7/31/2023診治過(guò)程9.18-21霧化布地奈德1mgQ13病例資料補(bǔ)充14教學(xué)查房哮喘7/31/2023病例資料補(bǔ)充14教學(xué)查房哮喘7/29/202314體格檢查操作醫(yī)師：段凌燕PART215教學(xué)查房哮喘7/31/2023體格檢查操作醫(yī)師：段凌燕PART215教學(xué)查房15病例討論P(yáng)ART316教學(xué)查房哮喘7/31/2023病例討論P(yáng)ART316教學(xué)查房哮喘7/29/216病歷點(diǎn)評(píng)A病史匯報(bào)體格檢查病歷書(shū)寫(xiě)B(tài)C17教學(xué)查房哮喘7/31/2023病歷點(diǎn)評(píng)A病史匯報(bào)體格檢查病歷書(shū)寫(xiě)B(tài)C17教學(xué)查房哮喘7/217支氣管哮喘Bronchial

Asthma內(nèi)科學(xué)（第8版）全球哮喘防治創(chuàng)議（GINA，2014）18教學(xué)查房哮喘7/31/2023支氣管哮喘內(nèi)科學(xué)（第8版）18教學(xué)查房哮18診斷（Diagnosis)

03癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解

05臨床表現(xiàn)不典型者應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性；最大呼氣流量（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率≥20%。02發(fā)作時(shí)雙肺可聞及散在或彌漫性以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)04

除外其它疾病所引起的喘息、氣急,胸悶和咳嗽06符合1-4條或4+5條者，可以診斷為支氣管哮喘01發(fā)作喘息、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)

19教學(xué)查房哮喘7/31/2023診斷（Diagnosis)03癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解19支氣管哮喘的病因遺傳復(fù)雜的多基因遺傳傾向環(huán)境因素

感染∶如病毒、細(xì)菌、寄生蟲(chóng)，鼻竇炎、支氣管炎等；吸入物∶花粉、塵螨、羽毛、動(dòng)物毛屑、真菌等；刺激性吸入物：

油漆、汽油、香煙、工業(yè)物質(zhì)、冷空氣、空氣污染等；20教學(xué)查房哮喘7/31/2023支氣管哮喘的病因遺傳復(fù)雜的多基因遺傳傾向20教學(xué)查房哮喘20支氣管哮喘的病因食物∶如牛奶、雞蛋、堅(jiān)果、巧克力、魚(yú)、海鮮、西紅柿、草莓等；觸發(fā)因素：鼻息肉、大笑、溫度變化、運(yùn)動(dòng)等；心理壓力、藥物（疫苗、阿司匹林、青霉素、麻醉藥等）21教學(xué)查房哮喘7/31/2023支氣管哮喘的病因食物∶如牛奶、雞蛋、堅(jiān)果、巧克力、魚(yú)、海鮮21哮喘:由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥疾病IgE

ICAM-1/3IL-1CD4antigenpresentationIL-12CD8MCP-3IL-5IL-6NCFMIP-1LTB-4SCFIL-3IL-14tryptaseGM-CSFLTC-4RANTESTNF-IL-8eotaxinIL-13LTE-4IFN-PGD2histamineIL-1PAFchemokinesLTD-4IL-4GM-CSFC-kitIL-6Th-2SCFGM-CSFIL-13TNF-IL-1IgEIL-10IL-4IL-3IL-5IL-6Th-1TNF-IL-2IFN-Th-0GM-CSFIL-2IFN-IL-4histaminecytokinesLTC-4LTD-4LTE-4IL-13IL-4PGSIgEGM-CSFPAFproteaseIL-6IL-8TNF-TGF-1PAFLTD-4TXA2IL-1IL-6MPOOspeciesBIPIL-8LTB-4LTC-4adhesionmoleculesGM-CSFICAM-1IL-4L-selectinPGSTNF-ET-2ET-1IL-1G-CSFIL-6TGF-PDGFGM-CSFIL-1IL-6MIP-1RANTESCOLLAGENI,II,VIL-8MCP-1PGE2collagenaseICAM-1IL-11SCFVCAM-1LTC-4MCP-3IL-4IL-6IL-10LTD-4O2PDGF-BECPIL-5IL-8HB-EGFTGFGM-CSFTXB-2RANTESTNF-IL-3IL-1EDPMBP15-HETEIL-2PAF0speciesIFN-IL-13MIP-1CR-3EDNICAM-1MCP-2MCP-1IL-IL-5MCP-3MIP-1iNOSPAFIL-10LTB-4EAFIL-1TNF-IL-6IL-1eotaxinPGE2IL-12IFN-RANTESIL-3GM-CSF0speciesIL-8proteaseMCP-1IL-5IL-315-LDSLPINEPCOX2iNOS15-LT5PGF2PGE2IGF-ICGRPFGFIL-16IL-8CPLA2adhesionmoleculesGRO-NOGM-CSFMCP-2RANTESIL-1TNF-IL-6IL-11ET-1VIP9/13HODE15-HETEeotaxinIL-17PDGFIL-10MIP-1ICAM-1RANTEScytokineseotaxinGM-CSFIL-8MCP-1PGE2MCP-2MCP-3MCP-3MIP-1NOIL-1TNF-eotaxinPGE2IFN-RANTESIL-30speciesIL-2TXA2IL-8cytokinesIL-6IL-10IL-12LTB-4LTC-4ICAM-1G-CSFIFN-B細(xì)胞樹(shù)突狀細(xì)胞肥大細(xì)胞嗜酸性細(xì)胞神經(jīng)細(xì)胞神經(jīng)激肽肌成纖維細(xì)胞嗜堿性細(xì)胞嗜中性細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞成纖維細(xì)胞平滑肌細(xì)胞巨噬細(xì)胞上皮細(xì)胞ICS+LABA

介質(zhì)釋放調(diào)節(jié)單核細(xì)胞22教學(xué)查房哮喘7/31/2023哮喘:由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的IgEICAM-1/22異質(zhì)性----支氣管哮喘表型23教學(xué)查房哮喘7/31/2023異質(zhì)性----支氣管哮喘表型23教學(xué)查房哮喘7/29/20223異質(zhì)性疾病哮喘是由不同病因、不同發(fā)病機(jī)制導(dǎo)致的具有共同臨床表現(xiàn)的綜合征，不同病情對(duì)治療的反應(yīng)不同?！?014GINA24教學(xué)查房哮喘7/31/2023異質(zhì)性疾病哮喘是由不同病因、不同發(fā)病機(jī)制導(dǎo)致的具有共24慢性炎癥氣道重塑哮喘炎癥發(fā)展過(guò)程哮喘的慢性氣道炎癥

急性炎癥發(fā)作時(shí)間正常人（支氣管鏡下表現(xiàn)）哮喘病人25教學(xué)查房哮喘7/31/2023慢性炎癥氣道重塑哮喘炎癥發(fā)展過(guò)程哮喘的慢性氣道炎癥25(1)呼氣氣流受限(2)肺功能變化范圍過(guò)大

①支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性②兩周平均呼氣峰流速(PEF)變異率>10％③抗炎治療4周后復(fù)查肺功能明顯改善④運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性⑤激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性可變的呼氣氣流受限

哮喘發(fā)作哮喘緩解入院治療后FEV1.0%34.7383.18FEV1.0第一秒用力呼氣量1.57L3.76L26教學(xué)查房哮喘7/31/2023(1)呼氣氣流受限可變的呼氣氣流受限哮喘發(fā)作哮喘緩解入院治26支氣管哮喘的特點(diǎn)異質(zhì)性疾病

01慢性氣道炎癥02癥狀及程度可隨時(shí)間而變化03呼氣氣流有可變性0427教學(xué)查房哮喘7/31/2023支氣管哮喘的特點(diǎn)異質(zhì)性疾病

01慢性氣道炎癥02癥狀及程度可27哮喘分期及分級(jí)急性發(fā)作期AcuteExacerbation慢性持續(xù)期ChronicPersistent哮喘分級(jí)哮喘分期輕度

中度

重度

危重控制

部分控制

未控制28教學(xué)查房哮喘7/31/2023哮喘分期及分級(jí)急性發(fā)作期慢性持續(xù)期哮喘分級(jí)哮喘分期輕度中度28哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí)臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短

體位

講話(huà)方式

精神狀態(tài)

出汗步行、上樓時(shí)

可平臥

連續(xù)成句

可有焦慮尚安靜

常無(wú)稍事活動(dòng)

喜坐位

單詞

時(shí)有焦慮或煩燥

有休息時(shí)

端坐呼吸

單字

常有焦慮、煩躁

大汗淋漓不能講話(huà)

嗜睡或意識(shí)模糊呼吸頻率

輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征

哮鳴音

脈率

奇脈輕度增加

常無(wú)

散在，呼吸末期<100次／min

無(wú)，<10mmHg增加

可有

響亮、彌漫100～120次可有常>30次／min

常有

響亮、彌漫>120次／min

常有胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)

減弱、乃到無(wú)

脈率變慢不規(guī)則

無(wú)，提示呼吸肌疲勞使用β2激動(dòng)劑后PEF預(yù)計(jì)值PaO2（吸空氣）

PaCO2

SaO2（吸空氣）

PH>80％

正常

<45mmHg

>95％

60％～80％

≥60mmHg

≤45mmHg

91％一95％

<60％或<100％

<60mmHg

>45mmHg

≤90％

降低29教學(xué)查房哮喘7/31/2023哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí)臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短29

脫離變應(yīng)原

藥物治療哮喘急性發(fā)作期的治療原則30教學(xué)查房哮喘7/31/2023哮喘急性發(fā)作期的治療原則30教學(xué)查房哮喘7/29/230哮喘的藥物治療吸入型糖皮質(zhì)激素(ICS)二丙酸倍氯米松布地奈德丙酸氟替卡松吸入長(zhǎng)效2激動(dòng)劑(LABA)沙美特羅福莫特羅其他口服長(zhǎng)效2激動(dòng)劑抗白三烯藥物茶堿類(lèi)色甘酸鈉/尼多克羅米全身激素減量療法速效吸入型2受體激動(dòng)劑（SABA)沙丁胺醇特布他林短效口服2受體激動(dòng)劑沙丁胺醇特布他林短效抗膽堿能藥物(SAMA)異丙托溴銨茶堿類(lèi)全身性皮質(zhì)激素緩解用藥控制用藥31教學(xué)查房哮喘7/31/2023哮喘的藥物治療吸入型糖皮質(zhì)激素(ICS)速效吸入型2受體31吸氧持續(xù)霧化SABA聯(lián)合霧化SAMA及ICS聯(lián)合茶堿靜點(diǎn)

靜脈糖皮質(zhì)激素第一小時(shí)持續(xù)霧化SABA聯(lián)合霧化SAMA及ICS聯(lián)合茶堿靜點(diǎn)必要時(shí)可考慮口服糖皮質(zhì)激素霧化吸入SABA，每20分鐘1個(gè)劑量，共1h有效改為3-4小時(shí)吸入1-2噴效果不佳加茶堿控釋片重度中度輕度急性發(fā)作期治療32教學(xué)查房哮喘7/31/2023吸氧持續(xù)霧化SABA聯(lián)合霧化SAMA及ICS第一小時(shí)持續(xù)霧化32吸入療法33教學(xué)查房哮喘7/31/2023吸入療法33教學(xué)查房哮喘7/29/202333吸入療法全身利用度肺利用度定量劑吸入藥量首過(guò)代謝肝腸道門(mén)靜脈可吸收顆粒1--5μm藥物以氣溶膠、干粉或溶液的形式吸入呼吸道藥物作用于呼吸道粘膜和／或肺泡的一種給藥的方法34教學(xué)查房哮喘7/31/2023吸入療法全身利用度肺利用度定量劑吸入藥量首過(guò)代謝肝腸道門(mén)靜脈34吸入療法的優(yōu)點(diǎn)藥物直達(dá)靶器官起效迅速局部藥物濃度高全身副作用