危重病人護(hù)理-課件

危重病人管理危重病人管理1病情嚴(yán)重隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)的人危重病人危重病人2危重病特點(diǎn)病情變化急驟潛在生命危險(xiǎn)大致病原因不清危重病特點(diǎn)3危重病人的一些共有特征病情重病情變化快置管多多有不同程度的意識(shí)障礙多是臥床病人多有食欲不振或不能進(jìn)食危重病人的一些共有特征病情重4潛在問(wèn)題心跳呼吸驟停壓瘡墜床燙傷意外拔管誤吸和/或窒息潛在問(wèn)題心跳呼吸驟停5發(fā)現(xiàn)搶救及時(shí)護(hù)理得當(dāng)---

病人可能轉(zhuǎn)危為安反之---可發(fā)生生命危險(xiǎn)因此危重病人的護(hù)理是一項(xiàng)非常重要而嚴(yán)肅的工作，是爭(zhēng)分奪秒的戰(zhàn)斗！發(fā)現(xiàn)搶救及時(shí)護(hù)理得當(dāng)---6護(hù)理人員應(yīng)具備：訓(xùn)練有素的觀察力嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)去偽存真、評(píng)價(jià)分析、反復(fù)印證的能力廣博的醫(yī)學(xué)知識(shí)做到“五勤”——勤巡視、勤觀察、勤詢問(wèn)、勤思考、勤記錄護(hù)理人員應(yīng)具備：7病情觀察病情觀察8病情觀察的意義及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人病情及情緒變化提供及時(shí)的醫(yī)療救治和護(hù)理促進(jìn)病人盡早康復(fù)，為危重病人贏得搶救時(shí)機(jī)病情觀察的意義9病情觀察的方法?通過(guò)視、觸、聽、叩、嗅了解病人信息?通過(guò)與其他醫(yī)護(hù)人員和病人及家屬的交流，閱讀病歷、交班報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告、會(huì)診報(bào)告及其他相關(guān)資料?通過(guò)借助儀器，如心電監(jiān)護(hù)儀、微血管血糖監(jiān)測(cè)儀等病情觀察的方法10病情觀察內(nèi)容一般觀察情況危重病重點(diǎn)病情觀察病情觀察內(nèi)容一般觀察情況11一般觀察情況飲食與營(yíng)養(yǎng)觀察有無(wú)特殊飲食愛好。營(yíng)養(yǎng)狀況可根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉等進(jìn)行綜合判斷面容與表情急性面容：面色潮紅，興奮不安，鼻翼煽動(dòng)，呼吸急促，口唇瘡疹，表情痛苦慢性面容：面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光黯淡二尖瓣面容：雙頰紫紅，口唇發(fā)紺貧血面容：面色蒼白，唇色及結(jié)膜色淡，表情疲憊乏力病危面容：面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無(wú)神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳

一般觀察情況12二尖瓣面容貧血面容病危面容二尖瓣面容貧血面容病危面容13體位指?jìng)€(gè)體在臥位時(shí)所處的狀態(tài)，分為主動(dòng)體位、被動(dòng)體位、強(qiáng)迫體位三種姿勢(shì)與步態(tài)病人突然出現(xiàn)步態(tài)改變，可能是病情變化的征兆之一睡眠皮膚與粘膜嘔吐嘔吐時(shí)應(yīng)注意觀察時(shí)間、方式、性狀、量、顏色、氣味、伴隨癥狀、排泄物等危重病人護(hù)理--課件14意識(shí)瞳孔生命體征水電解質(zhì)酸堿平衡各種管路特殊檢查、藥物治療的觀察心理危重病人重點(diǎn)病情觀察意識(shí)危重病人重點(diǎn)病情觀察15危重癥患者的意識(shí)觀察意識(shí)的定義意識(shí)障礙的幾種類型意識(shí)障礙程度的評(píng)估危重癥患者的意識(shí)觀察16什么是意識(shí)？意識(shí)意識(shí)的內(nèi)容

大腦覺醒的程度對(duì)外界刺激做出判斷的能力中樞神經(jīng)對(duì)刺激做出應(yīng)答能力

定向力、感知力、注意力、記憶力、情感和行為什么是意識(shí)？大腦覺醒的程度定向力、感知17意識(shí)障礙—嗜睡最輕的意識(shí)障礙；持續(xù)睡眠狀態(tài)，能被叫醒，醒后勉強(qiáng)配合檢查及回答簡(jiǎn)單問(wèn)題，停止刺激后即又入睡意識(shí)障礙—嗜睡最輕的意識(shí)障礙；持續(xù)睡眠狀態(tài)，18意識(shí)障礙—昏睡處于沉睡狀態(tài)，但對(duì)語(yǔ)言的反應(yīng)能力尚未完全喪失，高聲呼喚可喚醒，并能做含糊、簡(jiǎn)單而不完全的答話，停止刺激后又復(fù)沉睡。對(duì)疼痛刺激有痛苦表情和躲避反應(yīng)意識(shí)障礙—昏睡處于沉睡狀態(tài)，但對(duì)語(yǔ)言的反應(yīng)19意識(shí)障礙—淺昏迷意識(shí)喪失，仍有較少的無(wú)意識(shí)自發(fā)動(dòng)作。對(duì)周圍事物及聲、光等刺激全無(wú)反應(yīng)，但對(duì)強(qiáng)烈刺激如疼痛有反應(yīng)。吞咽、咳嗽、角膜反射以及瞳孔對(duì)光反射仍然存在。生命體征無(wú)明顯改變意識(shí)障礙—淺昏迷意識(shí)喪失，仍有較少的無(wú)意識(shí)自20意識(shí)障礙—中度昏迷對(duì)各種刺激均無(wú)反應(yīng)，自發(fā)動(dòng)作很少。對(duì)強(qiáng)度刺激的防御反射、角膜和瞳孔對(duì)光反射均減弱，生命體征已有改變，大小便潴留或失禁意識(shí)障礙—中度昏迷對(duì)各種刺激均無(wú)反應(yīng)，自發(fā)動(dòng)21意識(shí)障礙—深昏迷

對(duì)外界任何刺激全無(wú)反應(yīng)，各種反射消失，生命體征已有明顯改變，呼吸不規(guī)則，血壓或有下降。大小便多失禁意識(shí)障礙—深昏迷

對(duì)外界任何刺激全無(wú)反應(yīng)，各22瞳孔瞳孔的變化是人體病理狀態(tài)的一種重要指征。應(yīng)注意觀察兩側(cè)瞳孔的形狀、大小、邊緣、對(duì)稱性及對(duì)光反射等是否存在正常的瞳孔：呈圓形，兩側(cè)等大等圓，邊緣整齊，在自然光線下，直徑為2~5mm，平均為3~4mm瞳孔瞳孔的變化是人體病理狀態(tài)的一種重要指征。應(yīng)注意觀察兩側(cè)瞳23瞳孔瞳孔縮小瞳孔直徑<2mm為瞳孔縮小，<1mm為針尖樣瞳孔，見于虹膜炎癥或有機(jī)磷農(nóng)藥、嗎啡等中毒。瞳孔散大瞳孔直徑>5mm，見于阿托品藥物反應(yīng)、顱內(nèi)壓增高及頻死狀態(tài)表現(xiàn)兩側(cè)瞳孔不等大見于腦外傷、腦腫瘤、腦疝等兩側(cè)瞳孔不等大、對(duì)光反射減弱或消失以及神志不清提示腦病變瞳孔24生命體征脈搏體溫呼吸血壓生命體征脈搏體溫呼吸血壓25體溫的觀察正常值：口腔舌下溫度36.3~37.2°C直腸溫度36.5~37.7°C腋下溫度36.0~37.0°C體溫的觀察26發(fā)熱程度的劃分（以口溫溫度為標(biāo)準(zhǔn)）低熱：37.3~38.0°C中度熱：38.1~39.0°C高熱：39.1~41.0°C超高熱：41.0°C以上體溫>38.0°C及時(shí)報(bào)告醫(yī)生降溫處理并監(jiān)測(cè)體溫發(fā)熱程度的劃分（以口溫溫度為標(biāo)準(zhǔn)）27體溫過(guò)低輕度32~35℃中度30~32℃ 重度30℃以下 致死溫度23~25℃馬上保暖處理及環(huán)境升溫體溫過(guò)低28熱型稽留熱：T>39℃，持續(xù)數(shù)天或數(shù)周，日差不>1℃。

常見于大葉性肺炎、傷寒弛張熱：T高低不一，波動(dòng)大，日差>1℃，但最低

溫仍>正常水平。常見于敗血癥、化膿性

感染等。間歇熱：發(fā)熱期與正?；蛘Ｒ韵耇交替出現(xiàn)。常見

于瘧疾、急性腎盂腎炎等不規(guī)則熱：發(fā)熱無(wú)一定規(guī)律，且持續(xù)時(shí)間不定。見

于流感、癌性發(fā)熱等熱型29脈率成人為60~100次/分脈律正常的心律均勻規(guī)則，間歇時(shí)間相等。最常見是期前收縮和心房顫動(dòng)脈搏的強(qiáng)弱取決于動(dòng)脈充盈程度和脈壓大小。

脈搏觀察脈率成人為60~100次/分脈搏觀察30脈搏頻率異常脈率<60次/分竇緩,正常見于老年人、運(yùn)動(dòng)員和睡眠時(shí)，異?？梢娪陲B內(nèi)壓增高、血鉀高、甲減、洋地黃中毒等脈率>100次/分竇速常見于發(fā)熱、血鉀低、甲亢、休克、低氧血癥、劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)脈搏頻率異常脈率<60次/分竇緩,正常見于老年人、運(yùn)31脈搏節(jié)律異常二聯(lián)律、三聯(lián)律每隔一個(gè)或兩個(gè)正常搏動(dòng)后出現(xiàn)一次過(guò)早搏動(dòng)，則前者稱二聯(lián)律，后者稱三聯(lián)律。多見于心臟病患者或洋地黃中毒者。正常人在過(guò)度疲勞、精神興奮、體位改變時(shí)偶爾也會(huì)出現(xiàn)間歇脈脈搏短絀即在同一單位時(shí)間內(nèi)，脈率少于心率。其特點(diǎn)為心律完全不規(guī)則，心率快慢不一，心音強(qiáng)弱不等。見于心房纖維顫動(dòng)的患者。脈搏節(jié)律異常二聯(lián)律、三聯(lián)律每隔一個(gè)或兩個(gè)正常搏動(dòng)后出現(xiàn)32脈搏強(qiáng)弱異常洪脈當(dāng)心輸出量增加，動(dòng)脈充盈度和脈壓較大

時(shí)，脈搏大有力，稱洪脈，見于高熱病人絲脈當(dāng)心輸出量減少，動(dòng)脈充盈度降低,脈搏細(xì)

弱無(wú)力，捫之如細(xì)絲、稱絲脈。見于大出

血、休克病人交替脈節(jié)律正常而一強(qiáng)一弱交替改變的脈搏。

這是由于心肌受損，心室收縮強(qiáng)弱交替

引起，見于高血壓性心臟病、冠狀動(dòng)脈粥

樣硬化性心臟病、心肌炎等病人。奇脈吸氣時(shí)脈搏顯著減弱、甚至呈消失現(xiàn)象，

稱奇脈。奇脈是心包填塞的重要體征之一脈搏強(qiáng)弱異常洪脈當(dāng)心輸出量增加，動(dòng)脈充盈度和脈壓較大33危重病人護(hù)理--課件34危重病人護(hù)理--課件35危重病人護(hù)理--課件36危重病人護(hù)理--課件37危重病人護(hù)理--課件38危重病人護(hù)理--課件39危重病人護(hù)理--課件40危重病人護(hù)理--課件41血壓的觀察正常成人安靜狀態(tài)下血壓90-140/60-90mmHg,脈壓差30-40mmHg體位影響：立位>坐位>臥位部位影響：右上肢>左上肢10-20mmHg下肢>上肢20-40mmHg袖帶寬度松緊影響：過(guò)寬過(guò)緊偏低，過(guò)窄過(guò)送偏高血壓的觀察正常成人安靜狀態(tài)下血壓90-140/60-90mm42呼吸的觀察深度異常深大呼吸見于糖尿病酮癥酸中毒淺快呼吸見于呼吸肌麻痹、頻死的病人聲音異常蟬鳴樣呼吸常見于喉頭水腫、喉頭異物鼾式呼吸常見于昏迷、睡眠呼吸暫?；颊吆粑挠^察深度異常43呼吸音異常干羅音：呼氣相明顯，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，局限分布支氣管內(nèi)膜結(jié)核腫瘤，廣泛分布見于支氣管哮喘、COPD

濕羅音：水泡音（大（痰鳴音）、中、小水泡音）多在吸氣時(shí)聞及，斷續(xù)而短暫，單側(cè)見于支擴(kuò)、肺炎、肺結(jié)核；雙側(cè)見于左心功能不全，急性肺水腫呼吸音異常44呼吸困難吸氣性呼吸困難：常見于氣管阻塞、氣管（三凹征）異物喉頭水腫等呼氣性呼吸困難：常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫

混合性呼吸困難：常見于重癥肺炎、廣泛性肺纖維化、肺不張、大量的胸腔積液

呼吸困難吸氣性呼吸困難：常見于氣管阻塞、氣管45及時(shí)有效排痰，保持呼吸道通暢！及時(shí)有效排痰，保持呼吸道通暢！46危重病人護(hù)理--課件47缺氧PaO2正常80-100mmHg輕度缺氧PaO260-80mmHg中度缺氧PaO240-60mmHg重度缺氧PaO2<40mmHg缺氧PaO2正常80-100mmHg48經(jīng)皮氧飽和度監(jiān)測(cè)是一種無(wú)創(chuàng)性的連續(xù)的動(dòng)脈血氧飽和度監(jiān)測(cè)，正常值為95-100%

如監(jiān)護(hù)儀顯示波形低平，末梢冰冷，口唇紫紺，不要反復(fù)調(diào)試指頭夾，要觀察病人面色及呼吸，盡早找到低氧飽和度的原因并采取措施。經(jīng)皮氧飽和度監(jiān)測(cè)49給氧方式鼻導(dǎo)管吸氧面罩吸氧（包括無(wú)創(chuàng)通氣給氧、簡(jiǎn)易呼吸皮囊給氧）人工氣道建立給氧給氧方式鼻導(dǎo)管吸氧50危重病人護(hù)理--課件51危重病人護(hù)理--課件52電解質(zhì)失衡正常值：血鉀：3.5~5.5mmol/L血鈉：135~145mmol/L血鈣：2.1~2.75mmol/L血鎂：0.7~1.2mmol/L電解質(zhì)失衡正常值：53危重病人護(hù)理--課件54危重病人護(hù)理--課件55危重病人護(hù)理--課件56危重病人護(hù)理--課件57危重病人護(hù)理--課件58危重病人護(hù)理--課件59危重病人護(hù)理--課件60危重病人護(hù)理--課件61危重病人護(hù)理--課件62危重病人護(hù)理--課件63安全護(hù)理--管道護(hù)理危重病人常見管路人工氣道靜脈導(dǎo)管：中心靜脈導(dǎo)管、外周靜脈導(dǎo)管動(dòng)脈導(dǎo)管胃腸管：尿管手術(shù)引流管各類監(jiān)護(hù)導(dǎo)線安全護(hù)理--管道護(hù)理危重病人常見管路64安全護(hù)理—管道護(hù)理

管道護(hù)理的目的防止脫出利用監(jiān)護(hù)有利治療安全護(hù)理—管道護(hù)理管道護(hù)理的目的65安全護(hù)理—管道護(hù)理管道護(hù)理總則妥善固定保持引流通暢，引流管應(yīng)低于引流部位觀察引流液色、量、性質(zhì)嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止感染明確標(biāo)注管道名稱和日期安全護(hù)理—管道護(hù)理管道護(hù)理總則66安全護(hù)理—管道護(hù)理人工氣道護(hù)理選擇合適的氣管導(dǎo)/套管妥善