病歷書寫規(guī)范補充

病歷書寫規(guī)范補充規(guī)定中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院劉振江病歷書寫的基本要求客觀、真實、準確、及時、完整，字跡工整書寫過程中出現(xiàn)錯別字時，應(yīng)用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原有字跡。（包括首頁）一頁病歷中修改字數(shù)多于40個或有涂改者，應(yīng)由病歷書寫者按原件抄正，上級醫(yī)師簽名不得代簽病歷書寫的基本要求入院記錄中主訴必須反映主要診斷疾病的特點，時間與現(xiàn)病史吻合主訴是患者本次就診的主要問題與本次疾病雖無緊密關(guān)系，但仍需治療的其它疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段記錄描述體查要按順序書寫，生命體征及重要臟器的檢查要詳細記錄，不能寫“心肺（-）”等不規(guī)范格式；門診資料應(yīng)標明檢查醫(yī)院、日期及所有陽性結(jié)果診斷要寫全名稱，并按主次排列。入院病歷與首次病志的主訴及診斷應(yīng)相吻合，首次病志中應(yīng)有病例特點、診斷依據(jù)及診斷、CD型病歷的鑒別診斷、病例分型、診療計劃。病歷書寫的基本要求因搶救急、危、重癥患者，未能及時書寫病歷時，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。C、D型病歷應(yīng)于入院后12小時內(nèi)有上級醫(yī)師查房意見，危重搶救病人入院2小時內(nèi)要有上級醫(yī)師查房，（晚夜班收病人？）住院期間一律要求有三級醫(yī)師查房意見。A、B型病歷入院后2天內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師查房。病歷書寫的基本要求再入院病歷應(yīng)注明住院次數(shù)，并按原病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量評定標準要求書寫（不能省略次數(shù)），其既往史、個人史、家庭史、月經(jīng)生育史等不能一概略之，應(yīng)提及見以往病歷。成年女病人住院間隔時間超過一個月以上者再入院均應(yīng)記錄月經(jīng)、生育史。住院間隔時間長的，其間發(fā)現(xiàn)的新的疾病應(yīng)該記錄入病歷病歷書寫的基本要求主任、教授大查房記錄另頁記錄，并要求有總結(jié)意見。末頁病志、術(shù)前小結(jié)、轉(zhuǎn)科記錄后如留有空行，所有空行均用雙斜線“//”到底，以示寫完，不能緊接著寫后面的病程記錄病歷書寫的基本要求24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄書寫僅是代替以往的入院及出院（死亡）記錄，應(yīng)于患者出院或死亡24小時內(nèi)完成，且患者24小時內(nèi)的首次病志及其它病志仍須按時完成病歷書寫的基本要求首頁疾病轉(zhuǎn)歸項打勾要準確，不要幾個病共打一個勾或不打勾。死亡病例只在第一個主要診斷后死亡欄打勾就行，其余診斷不要再打死亡勾或其它轉(zhuǎn)歸勾。出院病歷排列順序住院病歷首頁出院或死亡記錄死亡討論入院記錄診療計劃單病程記錄：首次病志及其他病志大查房記錄會診單三大常規(guī)、血液生化、各種特殊檢查醫(yī)囑、護理記錄、簽字單及其他出院記錄入院日期出院日期住院天數(shù)入院診斷入院情況：姓名、性別、年齡、主訴、簡要現(xiàn)病史、入院體查住院經(jīng)過：入院后主要檢查，治療經(jīng)過，病情轉(zhuǎn)歸。出院情況：主訴，主要體征出院診斷出院醫(yī)囑：注意要寫出院帶藥及用法。病歷書寫的基本要求申請會診應(yīng)有主治以上醫(yī)師簽名轉(zhuǎn)科病人病歷質(zhì)量由接收科室負責把關(guān)，但轉(zhuǎn)出科室應(yīng)完善前面部份的質(zhì)檢工作。最終在病歷質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題算出院科室的。病歷書寫的基本要求危重病人只能下“病危”醫(yī)囑，不能下“病重”醫(yī)囑，下或停病危在病志中應(yīng)有相應(yīng)記錄；下病危時間在處方、病志和病危通知單上應(yīng)該一致死亡討論記錄內(nèi)容包括討論日期、地點、主持人及參加人員姓名及職稱、病歷摘要（不能過于簡單、更不能寫“從略”）、討論意見、總結(jié)意見、最后診斷、死亡原因、經(jīng)驗教訓(xùn)和三級醫(yī)