荷蘭假說(shuō)與哮喘、COPD及ACOS

荷蘭假說(shuō)與哮喘、COPD及ACOS

北京房山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院陳偉濤2015.7.30COPD與哮喘均有慢性咳嗽、咳痰、喘息。阻塞性通氣功能障礙。哮喘患者暴露于有害物質(zhì)中，特別是吸煙。

固定性氣流受限

又像哮喘又像COPD的混合性炎癥改變。長(zhǎng)期哮喘本身可以導(dǎo)致固定性氣流受限。COPD與哮喘二者可同時(shí)存在，鑒別困難。COPD也可出現(xiàn)哮喘的特征，如EC增高的混合性炎癥。中老年起病，病程長(zhǎng)的吸煙者二者鑒別更加困難。荷蘭假說(shuō)1961年Oril提出

慢支、肺氣腫與哮喘具有相似特點(diǎn)，可能是同一個(gè)疾病。1969年，F(xiàn)letcher稱(chēng)為“荷蘭”假說(shuō)。COPD的歷程荷蘭假說(shuō)COPD表型哮喘-COPD重疊綜合征（ACOS）COPD的歷程1959年

CibaGuestSymposium：ChronicNon-SpecificLungDisease,NSLD60年代早期：ChronicObstructivePulmonaryDisease,COPD70年代逐漸出現(xiàn)兩個(gè)較常用的名詞：ChronicAirwayLimitation,CALChronicAirflowLimitation,CAFL70年代末William提出：

ChronicObstructiveAirwayDisease,COADChronicObstructiveLungDisease,COLDCOPD=COAD+COLDCOPD的歷程：GOLD歷程1998年美國(guó)國(guó)立心肺與血液研究所、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院和世界衛(wèi)生組織聯(lián)合發(fā)起GOLD，鼓勵(lì)社會(huì)關(guān)注這一重大疾病。2001年GOLD首次闡述了COPD的診斷、處理和預(yù)防全球策略。2003年GOLD首次更新。2004年GOLD第二次更新。2005年GOLD第三次更新。2006年修訂版發(fā)布，GOLD的首次重大修訂。2011年11月，在上海舉行的第16屆亞洲和太平洋呼吸年會(huì)發(fā)布GOLD修訂要點(diǎn)。2011年12月，GOLD修訂版全文發(fā)布。2014年GOLD和GINA科學(xué)委員會(huì)達(dá)成共識(shí)，修訂增加第7章：ACOS

Ciba會(huì)議主要內(nèi)容1959年英國(guó)Thorax雜志公布Ciba會(huì)議討論內(nèi)容：肺氣腫與慢性支氣管炎肺氣腫定義：肺泡及終末細(xì)支氣管因擴(kuò)張或肺泡壁破壞而使肺體積超過(guò)正常慢性支氣管炎定義：支氣管慢性或復(fù)發(fā)性粘液分泌提出“氣流阻塞”肺功能術(shù)語(yǔ)認(rèn)為：哮喘與肺氣腫為氣道阻塞的兩個(gè)不同表現(xiàn)型COPD的歷程荷蘭假說(shuō)COPD表型哮喘-COPD重疊綜合征（ACOS）荷蘭假說(shuō)的提出1961年在格羅寧根舉行的第一屆支氣管炎研討會(huì)上，Orie和Sluiter提出：哮喘、慢支和肺氣腫等不同形式的氣道阻塞疾病不應(yīng)被認(rèn)為是不同疾病，而是一個(gè)疾病的不同表現(xiàn)。Orie將其命名為慢性非特異肺疾?。–NSLD）。依據(jù)是：阻塞性氣道疾病發(fā)病率高，且年輕與老年患者有許多相似之處。1969年6月，荷蘭舉行的第三屆國(guó)際支氣管炎研討會(huì)上，F(xiàn)letcher建議將其命名為“荷蘭假說(shuō)”荷蘭假說(shuō)的主要內(nèi)容不同類(lèi)型的阻塞性肺疾病（OLD)具有相互重疊的臨床表現(xiàn)，這些臨床表型可使阻塞性氣道疾病各具特征（如癥狀、過(guò)敏反應(yīng)和氣道高反應(yīng)性）一種形式的OLD（哮喘）可發(fā)展成另一種OLD（COPD)OLD發(fā)生基于過(guò)敏（炎癥）和氣道高反應(yīng)性的內(nèi)源性（宿主）因素。遺傳起決定作用。然而，內(nèi)源性因素須可被外源因素所誘發(fā)（如：過(guò)敏原、感染、吸煙、空氣污染、年齡和氣道形態(tài)），相互作用而發(fā)病?！昂商m假說(shuō)”與“英國(guó)假說(shuō)”荷蘭假說(shuō)

有過(guò)敏體質(zhì)（diathesis)的吸煙者更易發(fā)生嚴(yán)重的氣流阻塞?；颊叩臍獾栏叻磻?yīng)性在吸煙或其他環(huán)境污染因素之前即存在，僅當(dāng)暴露于外界因素時(shí)，兩者相互作用而導(dǎo)致氣道阻塞性病變。英國(guó)假說(shuō)

由于反復(fù)支氣管感染或吸煙所導(dǎo)致的慢性氣道粘膜的高分泌導(dǎo)致了慢性氣道阻塞。荷蘭假說(shuō)2006年，“荷蘭假說(shuō)”的提出者Orie逝世，但他留下的話題仍在爭(zhēng)論。起碼兩者間有部分患者在臨床表現(xiàn)、病理生理、炎性機(jī)制，甚至治療諸方面有明顯重疊，無(wú)法進(jìn)行鑒別。這一觀點(diǎn)于2014年被GOLD和GINA科學(xué)委員會(huì)所接受。“荷蘭假說(shuō)”的三項(xiàng)主要內(nèi)容至今尚未證實(shí)。

荷蘭假說(shuō)的機(jī)制在全球范圍內(nèi)，吸煙與宿主因素的相互作用被認(rèn)為是COPD發(fā)病的主要因素。盡管大部分COPD患者吸煙，但是只有10-15%的吸煙者發(fā)展為COPD，提示COPD具有遺傳傾向性。同樣，并非所有暴露于吸煙環(huán)境的兒童都患有哮喘。提示：所有氣道阻塞患者（無(wú)論COPD或哮喘）都存在氣道高反應(yīng)性，吸煙僅通過(guò)與遺傳背景相互影響而其作用，只有具有遺傳傾向的吸煙者才患COPD。荷蘭假說(shuō)的機(jī)制：慢性非特異性肺疾?。–NSLD）既然哮喘、慢支和肺氣腫之間沒(méi)有本質(zhì)區(qū)別，Orie建議應(yīng)用CNSLD命名。在第二屆支氣管炎研討會(huì)上，Orie及其同事強(qiáng)調(diào)要對(duì)每個(gè)患者進(jìn)行準(zhǔn)確描述，不必在疾病分類(lèi)上過(guò)分下工夫。以下表型用于臨床特征描述：氣道高反應(yīng)性及其程度

過(guò)敏反應(yīng)及其程度

支氣管阻塞及其程度

細(xì)菌性氣道炎癥

痰嗜酸性細(xì)胞荷蘭假說(shuō)的機(jī)制：“荷蘭假說(shuō)”假設(shè)：哮喘、慢支和肺氣腫在有許多主要特征上相似。除氣道高反應(yīng)性（AHR)和特異質(zhì)外，還有性別、年齡等內(nèi)源性因素。重要的外源性因素是過(guò)敏原、病毒感染和吸煙等污染物吸入。臨床上，宿主因素并非獨(dú)自表達(dá)，常與其他因素相互作用而產(chǎn)生影響。比如：特異質(zhì)和AHR與年齡有關(guān)。除年齡外，宿主因素與氣道的形態(tài)有關(guān)（氣道結(jié)構(gòu)受過(guò)敏原、吸煙、感染和污染等影響）。宿主因素不僅影響CNSLD的發(fā)作，而且還影響其進(jìn)展，通過(guò)癥狀和肺功能可以評(píng)價(jià)其損害嚴(yán)重程度。荷蘭假說(shuō)的機(jī)制：年齡因素：年齡是影響個(gè)人遺傳背景表達(dá)的最重要因素。某些有顯著肺氣腫的老年患者氣道阻塞表現(xiàn)為可逆性。而某些哮喘患者在年輕時(shí)便有肺功能損害。荷蘭假說(shuō)的機(jī)制：支持荷蘭假說(shuō)的研究發(fā)現(xiàn)，特異質(zhì)和AHR均存在于哮喘和COPD，當(dāng)被環(huán)境因素激活后而發(fā)病。然而，依據(jù)荷蘭假說(shuō)的原則，目前尚未確定哮喘和COPD的共享危險(xiǎn)因素。氣道高反應(yīng)性和吸煙可能是哮喘和COPD發(fā)生發(fā)展的共同危險(xiǎn)因素。荷蘭假說(shuō)的機(jī)制：荷蘭假說(shuō)的機(jī)制：COPD和哮喘具有某些相同的臨床特征而近年來(lái)，有關(guān)哮喘指南甚至強(qiáng)調(diào)，在某些哮喘患者具有存在固定或不可逆性氣道阻塞。荷蘭假說(shuō)：相同基因假說(shuō)：-AHR和吸煙是哮喘和COPD的發(fā)生發(fā)展的共同危險(xiǎn)因素。-哮喘和COPD具有共同的遺傳易感因素。證據(jù)：-染色體1p和5q區(qū)域可能存在與被動(dòng)吸煙導(dǎo)致哮喘的遺傳易感基因-IL-13位于染色體5q區(qū)域，是哮喘和COPD共同的候選基因。哮喘和COPD對(duì)激素抗炎治療的異同探討臨床表型和遺傳藥理學(xué)因素在抗炎治療的重要性，有助于理解哮喘和COPD的發(fā)病機(jī)理。LABA與ICS聯(lián)合在哮喘與COPD均顯示良好效果。或許，這表明兩個(gè)疾病具有某些像是的病理生理學(xué)特征。COPD的歷程荷蘭假說(shuō)COPD表型哮喘-COPD重疊綜合征（ACOS）COPD的表型表型的概念：指某一生物體特定的外觀或組成部分，主要受生物的基因型和環(huán)境影響。COPD表型定義：?jiǎn)我患膊』蚨鄠€(gè)疾病的綜合特征，能夠闡明COPD患者之間的差異、癥狀、急性加重、治療反應(yīng)、疾病進(jìn)展速度和死亡。提出表型的意義：將COPD分為不同亞組，以利于個(gè)體化治療，改善預(yù)后。COPD為什么要分表型？由于COPD不是一個(gè)疾病，而是依據(jù)肺功能檢查結(jié)果的相同表現(xiàn)而聚集在一起的一類(lèi)疾病，嚴(yán)格講，COPD認(rèn)為是一個(gè)綜合征更準(zhǔn)確。即便是一種疾病之間也表現(xiàn)不同。在這一類(lèi)疾病中或一種疾病的不同個(gè)體間存在明顯差異，但這種差別不能否認(rèn)它們彼此間的共同點(diǎn)-氣流受限。COPD的表型COPD最早的表型提出比COPD還早。1955年Dornhorst將慢性支氣管炎和肺氣腫分為“紅喘型”（pinkpuff