糖尿病酮癥酸中毒病人護(hù)理查房,輪轉(zhuǎn)護(hù)士

糖尿病酮癥酸中毒病人

的護(hù)理查房急診科輪轉(zhuǎn)護(hù)士：王芬玲王麗芬樊文婷

了解糖尿病酮癥酸中毒的基本知識分析糖尿病酮癥酸中毒的典型病例掌握糖尿病酮癥酸中毒的護(hù)理和急救護(hù)理查房目的：糖尿病酮癥酸中毒(DKA)：是糖尿病嚴(yán)重的急性并發(fā)癥,由于胰島素不足及升糖激素不適當(dāng)升高，引起糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂，以至水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥。酮癥酸中毒定義：DKA誘因急性感染胃腸疾?。▏I吐，腹瀉等）創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠、分娩胰島素不適當(dāng)?shù)臏p量或者突然中斷治療胰島素泵使用不當(dāng)或發(fā)生故障精神應(yīng)激有時可無明顯誘因酮體是脂肪分解后產(chǎn)生的物質(zhì)，正常時在血液含量很少，幾乎不被測出。酮體由β-羥丁酸、乙酰乙酸和丙酮組成，均為酸性物質(zhì)。糖尿病患者由于胰島素不足，細(xì)胞可利用的能量減少，導(dǎo)致體內(nèi)脂肪分解加快。DKA發(fā)病機理：當(dāng)脂肪加快分解，血液中酮體大大增加，就叫做酮血癥。多余的酮體經(jīng)尿排出時，尿酮檢查陽性，稱為酮尿癥。酸性物質(zhì)在體內(nèi)堆積超過了機體的代償能力時，血的PH值就會下降（＜7.35），這時機體會出現(xiàn)代謝性酸中毒，即我們通常所說的糖尿病酮癥酸中毒。DKA臨床表現(xiàn)：三多一少癥狀加重；糖尿病癥狀加重?zé)┛?、尿量增多、疲倦乏力等。消化系統(tǒng)癥狀食欲不振、惡心、嘔吐。呼吸系統(tǒng)癥狀酸中毒時呼吸深快，呈庫斯莫氏（Kussmonl）呼吸，可有顏面潮紅或唇呈櫻桃紅色。呼出氣體中可能有丙酮味（爛蘋果味）。神志狀態(tài)有明顯個體差異，早期感頭暈，頭疼、精神萎糜。漸出現(xiàn)嗜睡、煩燥、遲鈍、腱反射消失，甚至昏迷。脫水癥狀脫水量超過體重5％時，尿量減少，皮膚粘膜干燥，眼球下陷等。如脫水量達(dá)到體重15％以上，由于血容量減少，出現(xiàn)循環(huán)衰竭、心率快、血壓下降、四肢厥冷。特殊表現(xiàn)

腹痛（特別是兒童）：少數(shù)病人表現(xiàn)為腹痛，酷似急腹癥，易誤診，應(yīng)予注意。部分病人以糖尿病酮癥酸中毒為首發(fā)表現(xiàn)。

低熱

白細(xì)胞升高DKA實驗室檢查血糖↑↑：一般在16.7~33.3mmol/L，甚至更高。血酸度（代償期：pH正常范圍；失代償期：pH<7.35。）尿糖強陽性尿酮陽性血酮體定性強陽性，定量＞5mmol/L電解質(zhì)紊亂：血鉀、血鈉正常、升高或降低；血磷、血鎂可低于正常。外周血象升高：Hb可增高；WBC在無感染的情況下可增高，提示血液濃縮。DKA治療目的：1、降血糖，消酮體2、恢復(fù)組織對葡萄糖利用，抑制脂肪酸過度釋放3、糾正電解質(zhì)平衡失調(diào)，恢復(fù)受累器官功能狀態(tài)原則：及時、合理、個體化

DKA搶救措施1、補液，恢復(fù)細(xì)胞內(nèi)、外液容量；2、補充胰島素；3、補鉀；4、糾正酸中毒；5、抗感染;6、監(jiān)測病情；7、消除誘因，防治并發(fā)癥。首要！極其關(guān)鍵??！1.補液補液總量約體重的10%如無心衰，前2h入1000-2000ml，先快后慢，先鹽后糖，頭24小時總輸液量4000~5000ml先輸NS，血糖降至13.9mmol/L改5%GS

2.胰島素治療胰島素劑型：一律采用短效胰島素。胰島素劑量：目前提倡小劑量胰島素治療。小劑量胰島素界定范圍：1～10u/h或0.05～0.1u/kg·h，5～6u/h為常用有效劑量。給藥途徑：持續(xù)靜滴，目前首選。

根據(jù)血糖下降速度調(diào)整胰島素用量，尿酮體轉(zhuǎn)陰后胰島素減量或酌情改為皮下注射。3.補鉀☆補鉀原則：1）治療前低即補2）治療前正常：尿量>40ml/h，補；尿量<40ml/h，不補3）治療前高于正?；蚰蛄?lt;30ml/h，不補4）酮癥酸中毒糾正后口服數(shù)日

注意！開始胰島素和補液治療后，隨著血容量的擴張以及血液中的鉀回到細(xì)胞內(nèi)，血鉀水平會明顯下降。因此補鉀必須在胰島素治療和補液開始以后，否則會引起血鉀的迅速升高，甚至造成致命的高血鉀。4.補堿PH<7.1或CO2CP<10mmol/L,補堿用5％NaHCO3。當(dāng)PH＞7.2或C02CP＞13.5mmol/L時停止補堿。5.抗感染消除誘因是很重要的，感染是最常見的誘因，酮癥酸中毒又常常并發(fā)感染。因此即使未發(fā)現(xiàn)明確的感染灶，病人體溫增高，白細(xì)胞計數(shù)增高，應(yīng)予以抗生素治療。6.監(jiān)測嚴(yán)密觀察血壓、心率、呼吸、體溫、神志的變化每小時測定血糖、尿糖、酮體、并隨時調(diào)整胰島素的入量每小時測定電解質(zhì)，根據(jù)血鈉和血鉀情況調(diào)整補液速度、液體中糖、鹽的構(gòu)成比例以及補鉀的量7.積極治療各種并發(fā)癥休克肺水腫心肌梗塞腎衰竭腦水腫

1.病史患者，男，48歲。患者自訴于入院前一天無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣短、呼吸急促，意識清，精神欠佳，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無頭痛、頭暈、惡心、嘔吐，無腹脹、腹瀉等不適癥狀；患者為求進(jìn)一步診治遂就診于急診科，患者既往有糖尿病病史。急測末梢血糖大于33.3mmol/L.典型病例：2.查體：T37℃，R26次/分，BP131/85mmHg，P139次/分，律齊，雙肺呼吸音粗，呼吸頻率快呈深大呼吸，雙肺未聞及干濕性啰音，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。3.輔助檢查（急查）

動脈血氣分析：K+：5.8mmol/LPH：6.98↓葡萄糖：＞27.6mmol/L血生化：CO2：1.2mmol/L↓

Na+：133.5mmol/L↓

Cl—：94.10mmol/L↓ Ca2+：1.83mmol/L↓血常規(guī)：白細(xì)胞：20.70↑（4～10）×109/L尿常規(guī)：尿糖:

(+)

尿酮體:

(++)

尿比重＞1.030酸堿度：5.0（5.5-7.5）診斷：糖尿病酮癥酸中毒（DKA）

4.治療遵醫(yī)囑予補液、降糖、抗感染、糾正電解質(zhì)及酸堿失衡、監(jiān)測血糖血酮體變化等對癥治療，病情好轉(zhuǎn)。5.病情進(jìn)展及診療救治02:45T：37℃P:139次/分R:26次/分BP:131/85mmHg

患者因氣短來診，扶入，既往有糖尿病病史。末梢血糖>33.3mmol/L。立即予平臥位、吸氧、監(jiān)護(hù)，頭偏向一側(cè)，保持氣道通暢。查尿常規(guī)，抽血查血常規(guī)、生化、動脈血氣；立即建立兩條靜脈通路，遵醫(yī)囑給予補液，小劑量胰島素治療。

NS500mlivgtt

NS50ml+RI50U5ml/h靜脈泵入

04:20P：111次/分R：20次/分BP：112/58mmHg

血糖27.6mmol/L，血常規(guī)回報白細(xì)胞：20.70×109/L,復(fù)查生化，尿常規(guī)，酮體2+，堿性磷酸酶159.30U/L↑,谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶244.40U/L↑，尿素氮10.27mmol/L↑，肌酐85.2umol/L↑，GLU33.80mmol/L↓，CO21.5mmol/L↓遵醫(yī)囑行頭孢唑肟鈉皮試，結(jié)果為陰性。NS250ml+頭孢唑肟鈉4g

ivgttRI泵入調(diào)為4ml/hNS500ml+10％kcl1.5givgtt06:20

血糖14.9mmol/L,RI泵入調(diào)為3ml/h07:00血糖10.1mmol/L,RI泵入調(diào)為1.5ml/h08:10血糖9.5mmol/L,停泵，NS500ml+RI8Uivgtt,尿量共500ml10:40血糖10.8mmol/L13:30血糖8.8mmol/LNS250ml+丹紅30mlivgtt14:30COAA250mlivgtt16:30血糖6.0mmol/L,COAA250mlivgtt5％GS500ml+一組能量ivgtt17:30T:36.5℃P:90次/分R:17次/分BP:125/68mmHg

,測末梢血糖16.8mmol/L,遵醫(yī)囑停心電監(jiān)護(hù)，轉(zhuǎn)入內(nèi)分泌科繼續(xù)治療。P1低效型呼吸形態(tài)（深大呼吸）：與酮癥酸中毒有關(guān)

I11)臥床休息,吸氧,專人守護(hù)。

2)迅速建立靜脈通路,雙管補液。

3)遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素,控制呼吸道及泌尿道感染,消除誘因。4)隨時監(jiān)測生命體征和血糖變化。5）評估意識變化及有無頭痛、噴射狀嘔吐等顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)。

O1患者呼吸頻率變慢，呼吸形態(tài)恢復(fù)正常。

6.主要護(hù)理問題P2有體液不足的危險：與血糖升高、尿滲透增高有關(guān)

I21)立即開放兩條靜脈通路,準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑,確保胰島素和液體的輸入