醫(yī)院感染標(biāo)準(zhǔn)體系(2011年4月杭州會)鞏玉秀

醫(yī)院感染標(biāo)準(zhǔn)體系CSSD標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施情況與建議

衛(wèi)生部醫(yī)院感染控制標(biāo)委會

2011.4一、衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)二、醫(yī)院感染標(biāo)準(zhǔn)工作的背景三、醫(yī)院感染標(biāo)準(zhǔn)框架體系四、CSSD標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施中的難點(diǎn)與建議

一、衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)：

指為實(shí)施國家衛(wèi)生法律、法規(guī)和有關(guān)衛(wèi)生政策，保護(hù)人體健康，在預(yù)防醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐的基礎(chǔ)上，對涉及人體健康和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)事項(xiàng)制定的各類技術(shù)規(guī)定（衛(wèi)生部《衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理辦法》）。經(jīng)與相關(guān)各方協(xié)調(diào)，由衛(wèi)生主管部門組織制定并審查批準(zhǔn)，以特定的文件形式（通告、公告）發(fā)布。作用：是衛(wèi)生法制建設(shè)的重要組成部分，與衛(wèi)生政策、衛(wèi)生法規(guī)共同構(gòu)成衛(wèi)生行政管理和衛(wèi)生執(zhí)法的基礎(chǔ)，是各類衛(wèi)生行政管理相對人依法執(zhí)業(yè)，規(guī)范自身行為的重要技術(shù)依據(jù)。提高了法律、法規(guī)的權(quán)威性和可操作性，是各級衛(wèi)生行政部門加強(qiáng)衛(wèi)生全行業(yè)管理的重要抓手。建立醫(yī)療相關(guān)標(biāo)委會的必要性

?衛(wèi)生法制建設(shè)的需要截止2006年，有衛(wèi)生法律九部，衛(wèi)生行政法規(guī)三十多部，部門規(guī)章二百多件。但是，在醫(yī)療行業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督方面的監(jiān)督標(biāo)準(zhǔn)幾乎為零，嚴(yán)重影響了醫(yī)療行業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督工作的開展。?

加強(qiáng)疾病診治規(guī)范化管理的需要

在對按省隨機(jī)抽取的全國1995年以來報(bào)道的123起醫(yī)療糾紛案中，因醫(yī)護(hù)人員操作不規(guī)范引起院內(nèi)感染或輸血感染、臨床檢驗(yàn)方法不統(tǒng)一造成的誤診等占到了23%。

?是履行國家的法律、法規(guī)的需要，是提高醫(yī)療行業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法質(zhì)量的需要。我國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)體系的構(gòu)成

衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)總體框架

主要包括：疾病預(yù)防控制、醫(yī)療安全與服務(wù)管理兩大領(lǐng)域1、疾病預(yù)防控制（1）傳染性疾?。簜魅静≡\斷與監(jiān)測、消毒、病媒生物控制、（2）非傳染性疾病預(yù)防控制：食品衛(wèi)生，環(huán)境衛(wèi)生，職業(yè)衛(wèi)生，地方病，寄生蟲病，放射衛(wèi)生防護(hù)等……。

2、醫(yī)療安全與服務(wù)：臨床檢驗(yàn)輸血安全醫(yī)院感染預(yù)防與控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)管理2006.11月醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理

二、醫(yī)院感染標(biāo)準(zhǔn)工作的背景（一）國家標(biāo)準(zhǔn)化工作的需要隨著國際間貿(mào)易的擴(kuò)大和發(fā)展，標(biāo)準(zhǔn)化已成為國際市場競爭的重要工具，（有無標(biāo)準(zhǔn)和）標(biāo)準(zhǔn)是否先進(jìn)已經(jīng)成為決定競爭勝負(fù)的重要因素。加入世界貿(mào)易組織，標(biāo)志著我國將在更大范圍內(nèi)和更深程度上參與經(jīng)濟(jì)全球化進(jìn)程，“標(biāo)準(zhǔn)化工作是我國社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制逐步完善的必要條件，是我國經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)戰(zhàn)略性調(diào)整、實(shí)現(xiàn)科技創(chuàng)新和產(chǎn)業(yè)升級的技術(shù)支撐，也是我國加入世界貿(mào)易組織、應(yīng)對各種技術(shù)性貿(mào)易壁壘的重要手段”。（吳儀）為提高產(chǎn)品和服務(wù)質(zhì)量，解決我國目前標(biāo)準(zhǔn)水平偏低的問題，推進(jìn)企業(yè)提高標(biāo)準(zhǔn)水平，提高產(chǎn)品競爭力和第三產(chǎn)業(yè)提高服務(wù)質(zhì)量，2001年10月，國務(wù)院批準(zhǔn)成立國家標(biāo)準(zhǔn)化管理委員會，掛靠在國家質(zhì)檢總局，履行統(tǒng)一管理全國標(biāo)準(zhǔn)化工作的職能。同時，各部委成立標(biāo)準(zhǔn)管理委員會，負(fù)責(zé)本領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)工作。

（二）SARS的啟示：（1）傳染病的醫(yī)院感染防控同樣關(guān)乎醫(yī)院人群及社會人群的健康、生命安全和社會安定；（2）傳染病及醫(yī)院感染的防控需要遵循科學(xué)規(guī)律，切斷其傳播途徑；（3）結(jié)合桿菌的耐藥、SARS、H5N1和H1N1的出現(xiàn)說明：原有的傳染病病原體在不斷演變，還有許多未被人類發(fā)現(xiàn)、認(rèn)識——人類在防治感染性疾病方面仍然任重道遠(yuǎn)。（三）法律規(guī)章落實(shí)的需要法律：《傳染病防治法》2004年修訂部門規(guī)章：《醫(yī)院感染管理辦法》2006頒布宗旨：明確醫(yī)院在預(yù)防和控制醫(yī)院感染方面的責(zé)任、義務(wù)及應(yīng)當(dāng)遵循的原則，強(qiáng)調(diào)衛(wèi)生行政部門的監(jiān)管職責(zé)，以維護(hù)人民群眾的就醫(yī)安全和醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全。（四）履行承諾全球患者安全聯(lián)盟2006年11月27日：中國參加“全球患者安全倡議活動”，簽署了《衛(wèi)生部支持預(yù)防和控制醫(yī)院感染、保障患者安全的聲明》。1、重視預(yù)防和控制醫(yī)院感染的各項(xiàng)工作；

2、在國家層面開展有利于感染控制的各項(xiàng)活動；

3、不斷完善并實(shí)施預(yù)防和控制醫(yī)院感染的技術(shù)性標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)醫(yī)院感染管理的科學(xué)化、規(guī)范化；

4、堅(jiān)持預(yù)防為主。在世界衛(wèi)生組織的戰(zhàn)略框架下，廣泛推行行之有效的醫(yī)院感染預(yù)防措施，在加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生、血液安全、注射和免疫安全、診療和護(hù)理安全、環(huán)境衛(wèi)生與安全等方面注重醫(yī)院感染的預(yù)防工作；

5、進(jìn)一步加強(qiáng)國際交流與合作。與世界衛(wèi)生組織和世界各國共同協(xié)作，分享醫(yī)院感染防控的成功經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)。醫(yī)院感染標(biāo)委會任務(wù)建立醫(yī)院感染控制標(biāo)準(zhǔn)體系；制定與醫(yī)院感染控制相關(guān)的管理、評價、預(yù)防技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范（文）。具體：根據(jù)職責(zé)，編制衛(wèi)生部有關(guān)醫(yī)院感染的中長期衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)規(guī)劃和年度工作計(jì)劃；標(biāo)準(zhǔn)制/修訂；標(biāo)準(zhǔn)復(fù)審；標(biāo)準(zhǔn)解釋；及其他醫(yī)院感染相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)工作。

三、醫(yī)院感染控制標(biāo)準(zhǔn)體系框架醫(yī)院感染控制標(biāo)準(zhǔn)體系框架基礎(chǔ)性標(biāo)準(zhǔn)過程控制標(biāo)準(zhǔn)終末評價標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)性標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范

醫(yī)院感染名詞術(shù)語醫(yī)院感染控制的基本原則專業(yè)人才培養(yǎng)規(guī)范醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)*

手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(共12項(xiàng)）呼吸系統(tǒng)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)血液系統(tǒng)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)

腹部和消化系統(tǒng)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)

中樞神經(jīng)系統(tǒng)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)

泌尿系統(tǒng)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)部位醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)

基礎(chǔ)性標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)

(共12項(xiàng)）皮膚和軟組織醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)

骨、關(guān)節(jié)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)

生殖道醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)

口腔醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)

眼部醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)

其它部位醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)……

基礎(chǔ)性標(biāo)準(zhǔn)

過程控制標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院消毒與隔離技術(shù)規(guī)范*1

重點(diǎn)部門醫(yī)院感染控制規(guī)范*2

醫(yī)院感染高發(fā)部位的控制規(guī)范*3

關(guān)鍵環(huán)節(jié)醫(yī)院感染的控制規(guī)范*4

抗菌藥物合理應(yīng)用的管理規(guī)范

特殊感染性疾病醫(yī)院感染的控制規(guī)范*5

醫(yī)院感染暴發(fā)的控制規(guī)范醫(yī)院感染突發(fā)事件處理規(guī)范醫(yī)務(wù)人員感染防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)*6醫(yī)療廢物管理規(guī)范*7

醫(yī)院消毒與隔離技術(shù)規(guī)范*1

一次性高值耗材復(fù)用規(guī)范……一次性用品管理規(guī)范消毒藥械管理規(guī)范醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范過程控制標(biāo)準(zhǔn)

重點(diǎn)部門醫(yī)院感染控制規(guī)范*2

過程控制標(biāo)準(zhǔn)消毒供應(yīng)中心醫(yī)院感染管理有關(guān)規(guī)范口腔科的醫(yī)院感染管理規(guī)范輸血科的醫(yī)院感染管理規(guī)范內(nèi)鏡室的醫(yī)院感染管理規(guī)范導(dǎo)管室的醫(yī)院感染管理規(guī)范檢驗(yàn)科及實(shí)驗(yàn)室醫(yī)院感染管理規(guī)范營養(yǎng)室的醫(yī)院感染管理規(guī)范洗衣房的醫(yī)院感染管理規(guī)范……

過程控制標(biāo)準(zhǔn)重點(diǎn)部門醫(yī)院感染控制規(guī)范*2

門診、急診的醫(yī)院感染管理規(guī)范病房的醫(yī)院感染管理規(guī)范治療室、處置室等醫(yī)院感染管理規(guī)范產(chǎn)房、新生兒病房醫(yī)院感染管理規(guī)范ICU醫(yī)院感染管理規(guī)范血液凈化室的醫(yī)院感染管理規(guī)范手術(shù)室的醫(yī)院感染管理規(guī)范……

過程控制標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院感染高發(fā)部位的控制規(guī)范*3

血液系統(tǒng)醫(yī)院感染控制標(biāo)準(zhǔn)胃腸道醫(yī)院感染控制標(biāo)準(zhǔn)泌尿道醫(yī)院感染控制標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)切口醫(yī)院感染控制標(biāo)準(zhǔn)下呼吸道醫(yī)院感染控制標(biāo)準(zhǔn)……

過程控制標(biāo)準(zhǔn)關(guān)鍵環(huán)節(jié)醫(yī)院感染的控制規(guī)范*4

介入性診療醫(yī)院感染的預(yù)防規(guī)范骨髓移植患者操作醫(yī)院感染控制指南肺移植患者醫(yī)院感染的預(yù)防指南肝臟移植患者醫(yī)院感染的預(yù)防指南心臟移植患者醫(yī)院感染的預(yù)防指南導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染控制規(guī)范靜脈輸液留置針感染控制規(guī)范血管導(dǎo)管相關(guān)感染控制規(guī)范VAP感染控制規(guī)范……

特殊感染性疾病醫(yī)院感染的控制規(guī)范*5

……醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)防多重耐藥菌傳播指南HIV/AIDS醫(yī)院感染控制規(guī)范MRSA醫(yī)院感染控制規(guī)范特殊傳染病醫(yī)院感染控制規(guī)范血液制品醫(yī)院感染控制規(guī)范過程控制標(biāo)準(zhǔn)

呼吸道疾病醫(yī)務(wù)人員防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)消化道疾病醫(yī)務(wù)人員防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)血傳播疾病醫(yī)務(wù)人員防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)……醫(yī)務(wù)人員感染防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)*6過程控制標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)療廢物管理規(guī)范*7醫(yī)療廢物分類標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療廢物收集與運(yùn)送暫存規(guī)范醫(yī)療廢物意外事故處理規(guī)范……過程控制標(biāo)準(zhǔn)

終末評價標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院感染控制質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)——本著急用優(yōu)先、已有行政規(guī)范遵循的稍放后的原則逐步進(jìn)行。行政文件靈活、快速，成熟后轉(zhuǎn)化為標(biāo)準(zhǔn)。

中華人民共和國衛(wèi)生部通告

衛(wèi)通〔2009〕10號現(xiàn)發(fā)布《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第1部分：管理規(guī)范》等6項(xiàng)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。其編號和名稱如下：一、

強(qiáng)制性衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（一）

WS310.1-2009醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第1部分：管理規(guī)范；（二）

WS310.2-2009醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第2部分：清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范；（三）

WS310.3-2009醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第3部分：清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)。二、

推薦性衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（一）WS/T311-2009醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范；（二）WS/T312-2009醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范；（三）WS/T313-2009醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范。以上標(biāo)準(zhǔn)于2009年12月1日起實(shí)施。特此通告。二〇〇九年四月一日第一批部頒衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)

四、CSSD標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施情況與建議

(一)積極行動，貫徹落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)衛(wèi)生行政部門

措施：

1、舉辦“標(biāo)準(zhǔn)”培訓(xùn)班；2、轉(zhuǎn)發(fā)文件，制定本省考核、督查辦法與標(biāo)準(zhǔn)，納入醫(yī)院評審；3、抓典型；4、細(xì)化操作、管理環(huán)節(jié)5、督查落實(shí)特點(diǎn)：

醫(yī)政、監(jiān)督協(xié)調(diào)、合作；充分發(fā)揮質(zhì)控中心、學(xué)術(shù)團(tuán)體的作用。如：安徽、江蘇、山西、黑龍江、河南、山東等

醫(yī)院：

1、積極培訓(xùn)骨干→普及性培訓(xùn)2、CSSD擴(kuò)建、改建3、人員調(diào)整4、分散→集中5、完善制度、崗位職責(zé)、流程三、標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施中的主要問題與建議

——對衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)概況及相關(guān)知識欠了解

對實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)有疑慮表現(xiàn)：未見衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)字紅頭文件，持等待、觀望態(tài)度；只認(rèn)衛(wèi)醫(yī)字文件；部分醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)未能積極學(xué)習(xí)、組織落實(shí)標(biāo)準(zhǔn);部門間欠協(xié)調(diào)、合作……

原因傳統(tǒng)條條、塊塊管理；以往標(biāo)委會主要集中在公共衛(wèi)生領(lǐng)域，醫(yī)療相關(guān)的標(biāo)委會成立較晚，致使醫(yī)療系統(tǒng)對國家、衛(wèi)生部“標(biāo)準(zhǔn)化管理”缺乏了解。

醫(yī)院管理層面——未抓住標(biāo)準(zhǔn)要點(diǎn)

1、對“集中管理”理解有偏差表現(xiàn)：手術(shù)室可緩一步一些醫(yī)院CSSD改建、擴(kuò)建或新建，但未能充分利用有利條件為全院服務(wù)：手術(shù)器械未接管，手術(shù)室基本設(shè)備設(shè)施，潔污房間混用，清洗、包裝質(zhì)量不能達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求；（手術(shù)室、CSSD人力、設(shè)備相差懸殊，同日，手術(shù)室2人洗、消、滅菌9鍋，CSSD18人也滅菌9鍋）醫(yī)院各科室自備包仍由科室自行處理，包布臟污、破損、包裝不規(guī)范。原因（1）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及主管部門對集中管理的研究與部署；（2）相關(guān)方面的阻力；（3）CSSD管理者的高度與能力。2、主管部門對CSSD的管理有待加強(qiáng)▼對CSSD專業(yè)發(fā)展趨勢、具體業(yè)務(wù)欠了解，對CSSD的管