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文檔簡介
神經內科疾病查房腦梗塞神經內科(二)葉媚溫州醫(yī)學院附屬樂清醫(yī)院腦血管疾病的分類短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)腦卒中缺血性卒中:腦血栓形成、腦栓塞出血性卒中:腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血
腦梗死(cerebralinfarction,CI)概述:
因腦部血液循環(huán)障礙缺血、缺氧致局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。又稱缺血性腦卒中(cerebralischemicstroke)
占全部腦卒中的60%~90%。發(fā)病率為110/10萬。臨床常見的有腦血栓形成和腦栓塞。
腦血栓形成
(cerebralthrombosis,CT)腦血栓形成(CT):
是指顱內外供應腦組織的動脈血管壁發(fā)生病理改變,血管腔變狹窄,或在狹窄的基礎上形成血栓,以致腦局部急性血流中斷,腦組織缺血、缺氧、軟化壞死,并出現(xiàn)相應的神經系統(tǒng)癥狀與體征(如偏癱、失語)。
病因
最常見的是腦動脈粥樣硬化。高血壓、高脂血癥、糖尿病、腦動脈炎。少見有膠原系統(tǒng)疾病、先天性血管畸形、巨細胞動脈炎、腫瘤、真性紅細胞增多癥、血高凝狀態(tài)等。頸動脈粥樣硬化的斑塊脫落引起的栓塞稱為血栓-栓塞(thrombo-embolism)
發(fā)病機制睡眠────┐血管壁病變失水│┌血壓下降┐↓休克├→│血流緩慢│→血栓形成→腦梗死心力衰竭││血粘度增加││↑心律失常│└血凝固異常┘└→栓子脫落→栓塞紅細胞增多癥┘病理改變6h內組織改變不明顯,可逆。12~24h后腦組織腫脹、變軟、灰白質界限不清。
7~14天后腦組織軟化、壞死并開始液化。3~4周后壞死組織被吞噬、清除,機化修復。臨床表現(xiàn)好發(fā)于中老年人,多見于50~60歲以上的動脈硬化、高血壓、冠心病或糖尿病患者。男性稍多于女性。通??捎星膀尠Y狀,如頭昏、頭痛等;約25%的病人病前曾有TIA史。起病形式:多數(shù)在安靜休息時發(fā)病,部分于睡眠中發(fā)生,次晨被發(fā)現(xiàn)不能說話,一側肢體癱瘓。通常在1~3天內病情發(fā)展達到高峰。常表現(xiàn)為各種類型的失語、偏癱和偏身感覺障礙。臨床類型可逆性缺血性神經功能缺失:
癥狀和體征持續(xù)時間超過24h,但在1~3周內完全恢復,不留任何后遺癥。完全型:起病6h內病情達高峰,為完全性偏癱,病情重,甚至出現(xiàn)昏迷,多見于血栓-栓塞。臨床類型(續(xù))進展型:腦缺血癥狀逐漸進展,階梯式加重,可持續(xù)6h至數(shù)日,可出現(xiàn)對側偏癱、偏身感覺障礙、失語等,嚴重者可引起顱內壓增高、昏迷、死亡。緩慢進展型:癥狀在起病2周后仍逐漸發(fā)展。多見于頸內動脈顱外段血栓形成,且多與全身或局部因素所致的腦灌流減少有關。臨床類型(續(xù))前循環(huán)梗死后循環(huán)梗死腔隙性梗死實驗室及其他檢查
血液檢查血糖、血脂、血液流變學、血常規(guī)檢查等。CT檢查24h以后腦梗死區(qū)出現(xiàn)低密度灶。MRI、TCD、DSA診斷要點
中老年病人有高血壓、高血脂、糖尿病等病史,發(fā)病前有TIA史在安靜休息時發(fā)病發(fā)病時意識清醒,偏癱、失語等NS局灶癥狀體征逐漸加重
結合頭部CT及MRI檢查,可明確診斷
治療要點
急性期治療1.早期溶栓
發(fā)病后6h內采用溶栓治療可使血管再通,減輕腦水腫,縮小梗死灶。常用的溶栓藥物:重組組織型纖溶酶原激活劑、尿激酶、鏈激酶等。
2.調整血壓急性期的血壓應維持在發(fā)病前平時稍高的水平。
治療要點(續(xù))3.防治腦水腫常用20%甘露醇、地塞米松、呋噻米、人體白蛋白等。4.抗凝治療主要用于進展型腦梗死病人。5.血液稀釋療法常用低分子右旋糖酐靜滴。6.血管擴張劑7.鈣通道阻滯劑尼莫地平、西比靈等。8.高壓氧治療
治療要點(續(xù))9.抗血小板聚集治療10.腦保護治療11.中醫(yī)藥治療活血化瘀、通經活絡12.外科治療13.血管內介入治療如頸動脈支架放置等
恢復期治療:目的是促進神經功能康復。腦血栓形成的護理
護理評估常用護理診斷/問題護理目標護理措施及依據(jù)護理評價健康宣教
護理評估1.病史評估
起病情況:如起病的時間、方式、有無明顯的前驅癥狀和伴發(fā)癥狀。
病因和危險因素:年齡、性別,有無腦動脈硬化、高BP、高脂血癥及TIA病史,是否遵醫(yī)囑正確服用降壓、降糖、降脂及抗凝藥物。
生活方式與飲食習慣:注意是否長期攝入高鈉鹽、高動物脂肪,有無煙酒等特殊嗜好,有無家族史。
心理-社會狀況:病人、家屬和照顧者一般資料:患者:張**
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已婚樂清市樂成鎮(zhèn)南草洋工人主訴:“突發(fā)左側上下肢無力1天余”入院時間:2012年06月11日15:20簡要病史:患者1天余前活動時突發(fā)左側上下肢無力,左上肢無法上舉,不能站立,言語尚清,能聽懂他人言語,當時無意識喪失、呼之不應,無畏寒發(fā)熱,無頭痛頭暈及惡心嘔吐,無大小便失禁,無四肢抽搐,送本院就診,頭部CT檢查報告“未見明顯異常”,在急診室予以“阿替普酶針、納洛酮針”等靜滴后,癥狀改善明顯,左側上下肢能抬舉,無頭痛,無四肢抽搐,現(xiàn)為求進一步治療,擬“腦梗塞”住入我科。既往史:“心臟病”史近10年。
簡要病史
護理評估(續(xù))2.身體評估
意識與精神狀態(tài)頭面頸部檢查:瞳孔、視野、眼球運動、面部表情,鼻唇溝,聽力,吞咽或咀嚼,言語,頸動脈搏動等。四肢軀干檢查:肢體活動與感覺、步態(tài)、不自主動作,四肢肌力、肌張力、肌營養(yǎng),關節(jié)活動,皮膚情況及括約肌功能。生命體征監(jiān)測:
T、P、R、BP。
肌力的評估0級:肌肉無任何收縮(完全癱瘓)。1級:肌肉可輕微收縮,但不能產生動作(不能活動節(jié))2級:肌肉收縮可引起關節(jié)活動,但不能抵抗地心引力抬起3級:肢體能抵抗重力離開床面,但不能抵抗阻力。4級:肢體能作抗阻力動作,但未達到正常。5級:正常肌力。護理評估(續(xù))偏癱步態(tài)(右側偏癱)
簡要病史(續(xù))入院時:T:36.8℃BP:147/102mmHgP:65bpmR:20bpm患者神志清,精神不振,兩瞳孔對稱,直徑約3mm,對光反射存,兩鼻唇溝對稱,伸舌居中,口齒尚清,對答尚切題,感左側上下肢無力,無頭暈頭痛及惡心嘔吐不適,心律絕對不齊,兩肺呼吸音尚清,左側上下肢肌力4級,右側上下肢肌力5級,四肢肌張力正常。
醫(yī)囑予Ⅰ級護理,低脂低鹽飲食
跌倒/墜床評估4分,壓瘡評估22分,ADL90分。病情演變2012.6.12今仍感左側肢體無力,無頭痛,無四肢抽搐,查體:血壓161/93mmHg,肌力同前治療措施:低分子肝素鈉針抗凝,前列地爾針改善腦循環(huán),依達拉奉針清除自由基,納洛酮針保護腦細胞,觀察血壓變化,必要時控制血壓護理評估(續(xù))3.實驗室及其他檢查血糖、血脂、血液流變學頭部CT、MRI檢查TCD檢查
簡要病史(續(xù))實驗室檢查:
2012.6.12血鉀:3.0mmol/L,總膽固醇:4.86mmol/L,甘油三酯:1.28mmol/L,低密度脂蛋白:2.84mmol/L,D二聚體:1.2mg/L特殊檢查:頭顱CT:未見明顯異常。
病情演變(續(xù))2012.6.13患者仍感左側肢體無力,但較前略有好轉,進食后感腹脹,無頭痛及惡心嘔吐不適,查體:血壓151/100mmHg,肌力同前治療措施:予加用氯化鉀口服液補鉀,立普妥片降脂,穩(wěn)定斑塊,多潘立酮片改善胃腸動力病情演變(續(xù))2012.6.14患者左側肢體無力較前有所好轉,感頭脹,無明顯頭痛,無四肢抽搐,無發(fā)熱畏寒,無二便失禁,查體:血壓160/106mmHg,左側上下肢肌力4+級,右側上下肢肌力5級治療措施:予改Ⅱ級護理,另予尼莫地平片改善血管痙攣,余同,繼觀常用護理診斷/問題
低鉀血癥與疾病受限,攝入減少有關軀體活動障礙與偏癱或平衡能力降低有關
生活自理能力缺陷與偏癱、神經肌肉障礙有關活動無耐力與臥床時間過長、體能虛弱有關潛在并發(fā)癥再次腦梗、腦出血、肺部感染、泌尿系感染
護理目標一周內
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