室上性心動過速的處理課件

TheDepartmentofCriticalMedicine心律失常邵逸夫醫(yī)院危重醫(yī)學(xué)科徐秋萍TheDepart臨床分類0102快速率心律失常慢速率心律失常臨床分類0102快速率心律失常慢速率心律失?？焖俾市穆墒С６x：心室率>100次/分的心律失常臨床常見類型：

陣發(fā)性房性心動過速

陣發(fā)性室上性心動過速陣發(fā)性室性心動過速

快室率房撲、房顫室性撲動、室性顫動……快速率心律失常定義：心室率>100次/分的心律失常診斷要點癥狀

心悸、胸悶、氣急、呼吸困難等；體征

心律規(guī)則程度、心率、心音強弱等ECG診斷要點癥狀陣發(fā)性房撲心電圖表現(xiàn):P波消失，代之以房撲波（F波）房率為250-350次/分，房室比例大多為2:1或4:1QRS波群形態(tài)多與竇性心律的相似，有時可見差異性心室內(nèi)傳導(dǎo)陣發(fā)性房撲心電圖表現(xiàn):陣發(fā)性房撲陣發(fā)性房撲陣發(fā)性快室率房顫心電圖表現(xiàn)：P波消失，代之以顫動波（f波）心室律絕對不規(guī)則心室率在100-220次/分之間QRS波群大多與竇性心律時的相同，可因差異傳導(dǎo)而出現(xiàn)QRS波群畸形陣發(fā)性快室率房顫心電圖表現(xiàn)：快室率房顫快室率房顫陣發(fā)性室上性心動過速心電圖表現(xiàn)：頻率在150-220次/分，節(jié)律規(guī)則QRS波群大多保持竇性心律時形態(tài)ST段壓低和T波倒置常見心動過速發(fā)作時P波有時無法辨認陣發(fā)性室上性心動過速心電圖表現(xiàn)：陣發(fā)性室上性心動過速陣發(fā)性室上性心動過速陣發(fā)性交界性心動過速陣發(fā)性交界性心動過速陣發(fā)性室性心動過速

心電圖表現(xiàn)：QRS波群增寬（超過0.12s）心室率大多在150-200次/分，節(jié)律可略不規(guī)則竇性心律可繼續(xù)獨立存在，形成房室分離心室奪獲陣發(fā)性室性心動過速心電圖表現(xiàn)：陣發(fā)性室性心動過速陣發(fā)性室性心動過速室撲和室顫致命性心律失常臨床表現(xiàn)：意識喪失、抽搐、呼吸停止心電圖表現(xiàn)：P波和QRS、ST、T波群均消失，代之以大鋸齒樣或大小不一、無規(guī)則的撲動或顫動波。室撲和室顫致命性心律失常緩慢性心律失常診斷要點癥狀

黑朦、頭暈、頭昏、記憶力下降、乏力、易疲倦活動后氣促等阿-斯綜合征體征心動過緩，可有心律不齊、大炮音ECG緩慢性心律失常診斷要點癥狀重度竇性心動過緩心電圖表現(xiàn)：竇性心率緩慢，在40次/分鐘以下?？砂橛懈]房傳導(dǎo)阻滯，Ⅱ度Ⅰ型表現(xiàn)為PP間距逐漸縮短，直至脫落，Ⅱ度Ⅱ型表現(xiàn)為顯著延長的PP間距，其長度兩倍或數(shù)倍于基本竇性心律中的PP間距竇性靜止或竇性停搏，表現(xiàn)為一個或多個PP間距顯著延長，而長PP間距與竇性心律的基本PP間距之間無整倍數(shù)關(guān)系重度竇性心動過緩心電圖表現(xiàn)：室上性心動過速的處理課件房室傳導(dǎo)阻滯心電圖表現(xiàn)：Ⅱ度Ⅰ型：PR間期進行性延長，直至一個P波受阻不能下傳心室，RR間距逐漸縮短，直至QRS脫落。Ⅱ度Ⅱ型：PR間期固定，正?；蜓娱L，心室脫漏搏動前后的PR間期不改變Ⅲ度：全部P波不能下傳，P波與QRS波群無固定關(guān)系房室傳導(dǎo)阻滯心電圖表現(xiàn)：Ⅰ度AVBⅠ度AVBⅡ度1型AVBⅡ度1型AVBⅡ度2型AVBⅡ度2型AVB快慢綜合征心電圖表現(xiàn)：表現(xiàn)為陣發(fā)性房性心動過速或陣發(fā)性房顫、房撲或陣發(fā)性室上性心動過速與竇性心動過緩或竇房傳導(dǎo)阻滯并存。快慢綜合征心電圖表現(xiàn)：室上性心動過速的處理課件23治療室上性心動過速的處理課件抗心律失常策略1、去除或緩解病因/誘因2、藥物3、電復(fù)律4、介入治療抗心律失常策略1、去除或緩解病因/誘因臨床最常用藥物胺碘酮?-受體阻滯劑臨床最常用藥物胺碘酮胺碘酮-機制胺碘酮是以Ⅲ類藥作用為主的心臟離子多通道阻滯劑，兼具I、Ⅱ、Ⅳ類抗心律失常藥物的電生理作用。1、輕度阻斷鈉通道，但沒有I類藥物的促心律失常作用；2、阻斷鉀通道；3、阻滯L型鈣通道；4、非競爭性阻斷α和?受體，但作用較弱；

電生理作用：抑制竇房結(jié)和房室交界區(qū)的自律性，減慢心房、房室結(jié)和房室旁路傳導(dǎo)，延長心房肌、心室肌的動作電位時程和有效不應(yīng)期，延長旁路前向和逆向有效不應(yīng)期。因此它有廣泛的抗心律失常作用。廣譜抗心律失常藥胺碘酮-機制胺碘酮是以Ⅲ類藥作用為主的心臟離子抗急性冠狀動脈綜合癥的作用具有選擇性冠脈擴張作用能增加冠脈血流量降低心肌耗氧量抗急性冠狀動脈綜合癥的作用具有選擇性冠脈擴張作用不良反應(yīng)(1)心血管：包括①竇性心動過緩(40次／分以下)、一過性竇性停搏或竇房阻滯，阿托品不能對抗此反應(yīng)；②房室傳導(dǎo)阻滯；③偶有多形性室性心動過速，伴以Q-T間期延長；④靜注時產(chǎn)生低血壓。(2)甲狀腺：①甲狀腺機能亢進；②甲狀腺機能低下，老年人較多見，可出現(xiàn)典型的甲減征象。(3)胃腸道：便秘，少數(shù)人有惡心、嘔吐不適。(4)眼部：角膜有黃棕色色素沉著。少數(shù)人可有光暈。(5)神經(jīng)系統(tǒng)：可出現(xiàn)震顫、共濟失調(diào)、近端肌無力、錐體外體征。不良反應(yīng)(1)心血管：包括①竇性心動過緩(40次／分以下)禁忌癥(1)對碘過敏者及對本品過敏禁用此藥。(2)甲狀腺功能異常或有既往史者；(3)Ⅱ或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，雙束支傳導(dǎo)阻滯(除非已有起搏器)；(4)病態(tài)竇房結(jié)綜合征。(5)白內(nèi)障、心律失常、心源性暈厥、心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯忌用。禁忌癥(1)對碘過敏者及對本品過敏禁用此藥。注意事項服本品者不宜哺乳。下列情況應(yīng)慎用：①竇性心動過緩；②Q-T延長綜合征；③低血壓；④肝功能不全；⑤肺功能不全；⑥嚴重充血性心力衰竭；⑦心臟明顯增大，尤以心肌病者。對疑有潛在的竇房結(jié)病變出現(xiàn)室上性心動過速者慎用，否則可能會出現(xiàn)較長時間的竇性停搏。肝腎功能不全、孕婦及哺乳期婦女慎用。注意事項服本品者不宜哺乳。?-受體阻滯劑-機制抗心律失常阻滯兒茶酚胺及腎素2-血管緊張素2-醛固酮系統(tǒng)激活作用可使心肌自律性減弱，傳導(dǎo)延長，從而抑制觸發(fā)活動與折返激動而控制心律失常。改善心肌細胞收縮功能，控制心室率，降低氧耗。能有效拮抗交感神經(jīng)活性,抑制交感神經(jīng)過度興奮介導(dǎo)的血管收縮、冠狀動脈痙攣，改善心肌缺血，減慢心率，改善心臟充盈和順應(yīng)性，降低能量消耗，使衰竭心肌β1受體密度上調(diào)，恢復(fù)對兒茶酚胺的敏感性，改善心肌能量代謝。?-受體阻滯劑-機制抗心律失常?-受體阻滯劑-機制抗氧化及心肌保護作用第3代β受體阻斷劑（如卡維地洛）具有明確的抗氧化作用,可減少氧自由基的產(chǎn)生,抑制脂質(zhì)過氧化和低密度脂蛋白的氧化修飾,并對內(nèi)源性的抗氧化物質(zhì)有保護作用。抑制心肌細胞凋亡可降低室顫閾值，減少致命性心律失常的發(fā)生?-受體阻滯劑-機制抗氧化及心肌保護作用陣發(fā)性室上性心動過速興奮迷走神經(jīng)

機械刺激：深呼吸、刺激咽喉、按摩頸動脈竇、壓迫眼球；藥物：新斯的明、甲氧明、去氧腎上腺素陣發(fā)性室上性心動過速興奮迷走神經(jīng)陣發(fā)性室上性心動過速抗心律失常藥物

異搏定（維拉帕米）:5-10mg/次腺苷6-20mg/次可達龍（胺碘酮）:5-10mg/kg或150mg/次心律平（普羅帕酮，悅復(fù)隆）

70-140mg/次，短期內(nèi)劑量不超過210mg

合貝爽針（地爾硫卓）10mg/次避免先后使用多種負性藥物?。￡嚢l(fā)性室上性心動過速抗心律失常藥物室上性心動過速的處理洋地黃制劑-最適用于伴心衰的快速率房顫

西地蘭0.4～0.8mg/次，24小時內(nèi)總量不超過1.2mg。同步直流電擊復(fù)律

功率為50～200焦耳。注意有洋地黃中毒者不宜用。室上性心動過速的處理洋地黃制劑-最適用于伴心衰的快速率房顫室性心動過速的處理需緊急處理，爭取在最短期內(nèi)控制發(fā)作在心律失常的轉(zhuǎn)律過程中，注意控制心衰，糾正休克和水、電解質(zhì)、酸堿失衡陣發(fā)性室性心動過速者，可用利多卡因，先用50～100mg靜脈推注，必要時重復(fù)2-3次；以后以1～4mg/min速度持續(xù)靜脈滴注或微泵泵入。對特殊的陣發(fā)性室性心動過速可用異搏定、腺苷治療。室性心動過速的處理需緊急處理，爭取在最短期內(nèi)控制發(fā)作室性心動過速的處理其他的藥物治療普魯卡因酰胺，總量不超過1—2g/日苯妥英鈉250mg用20—40ml注射用水稀釋，緩慢靜脈注射（不少于5分鐘），適用于洋地黃中毒者溴芐胺250mg靜脈注射也可用心律平、胺碘酮等針劑治療。室性心動過速的處理其他的藥物治療室性心動過速的處理室性心動過速病情危急時，應(yīng)立即選用同步直流電復(fù)律，功率為150-300焦耳。室撲、室顫可用電擊除顫功率為200-360焦耳，若心電圖表現(xiàn)為細顫，可先用腎上腺素1-5mg靜脈推注，使其轉(zhuǎn)為粗顫后，再電擊除顫。必要時可行急診介入消融術(shù)。室性心動過速的處理室性心動過速病情危急時，應(yīng)立即選用同步直流室性心動過速的處理

洋地黃中毒引起的心動過速伴有低血鉀時，可先用25%硫酸鎂10-20ml靜脈推注，然后用10%氯化鉀20ml，加25%硫酸鎂10ml和生理鹽水20ml，在2小時內(nèi)微泵泵入。室性心動過速的處理洋地黃中毒引起的心動過速伴有低緩慢性心律失常的處理病因治療單純竇性心動過緩者，可用阿托品1-2mg治療，Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯除病因治療外，不需作其他處理；病竇綜合征和Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯以上者可臨時應(yīng)用阿托品1-2mg或異丙腎上腺素0.5-1.0mg，有條件的可安裝臨時心臟起搏器，反復(fù)發(fā)作的應(yīng)盡早安裝永久性人工心臟起搏器。緩慢性心律失常的處理病因治療急性心律失常的介入治療臨時心臟起搏器急診射頻消融術(shù)急性心律失常的介入治療臨時心臟起搏器臨時心臟起搏器適應(yīng)癥癥狀性Ⅱ-Ⅲ度A-VB，心室逸搏頻率，特別是急性心肌缺血或重癥心肌炎時。藥物中毒、電解質(zhì)紊亂等引起的癥狀性心動過緩、竇性停搏及Ⅱ-Ⅲ度A-VB。心臟術(shù)后Ⅱ-Ⅲ度A-VB。對藥物治療無效或不宜用藥物復(fù)律或電復(fù)律的快速性心律失常，如心動過緩誘發(fā)或藥物誘發(fā)的尖端扭轉(zhuǎn)性室速，持續(xù)性的室上速或室速臨時心臟起搏器適應(yīng)癥癥狀性Ⅱ-Ⅲ度A-VB，心室逸搏頻率，特臨時心臟起搏器適應(yīng)癥急性前壁心梗合并Ⅲ度A-VB，Ⅱ度Ⅱ型A-VB或新近發(fā)生的雙束支阻滯，即使無心動過緩的癥狀，也應(yīng)立即預(yù)防性安裝臨時起搏。急性下壁心梗伴有癥狀性Ⅲ度、Ⅱ度A-VB重度心動過緩或雖無心動過緩但心電圖示雙束支阻滯、不完全三束支阻滯，將要接受全身麻醉及大手術(shù)者，應(yīng)預(yù)防性安裝臨時起搏。臨時心臟起搏器適應(yīng)癥急性前壁心梗合并Ⅲ度A-VB，Ⅱ度Ⅱ型A急診射頻消融（RFCA）適應(yīng)癥反復(fù)發(fā)作PSVT，經(jīng)多種藥物或非藥物處理不能終止或終止后僅能維持數(shù)個竇性心律或極短時間的竇性心律，同時伴有早期或已出現(xiàn)心功能不全者；孕婦伴反復(fù)發(fā)作PSVT，經(jīng)食道調(diào)搏不能終止或雖能終止但不能維持竇性心律者；急診射頻消融（RFCA）適應(yīng)癥反復(fù)發(fā)作PSVT，經(jīng)多種藥物或急診射頻消融（RFCA）適應(yīng)癥顯性預(yù)激伴房顫，經(jīng)電復(fù)律或藥物處理后仍反復(fù)出現(xiàn)極快頻率的寬QRS波心動過速（即AF伴旁路前傳）；反復(fù)出現(xiàn)PSVT，PSVT終止后伴有明顯的癥狀性長間歇者；急診射頻消融（RFCA）適應(yīng)癥顯性預(yù)激伴房顫，經(jīng)電復(fù)律或藥物CASE患者，女，61歲因“反復(fù)發(fā)熱2月余”于2010-3-5日入院CASE患者，女，61歲現(xiàn)病史患者2月余前受涼后出現(xiàn)咳嗽咳痰，呈少量白色稀痰，伴畏寒，當時體溫未測，無胸悶氣促、胸痛等，當?shù)蒯t(yī)院予消炎治療7天后無好轉(zhuǎn)，就診于嵊州市人民醫(yī)院，予以“美洛西林舒巴坦”抗感染治療5天后好轉(zhuǎn)。半月余前又出現(xiàn)發(fā)熱，未予重視，2天前天患者感發(fā)熱較前明顯，左眼視物模糊，就診于嵊州市人民醫(yī)院，控制欠佳，2010.3.5日為進一步診治而來我院，門診擬“不明原因發(fā)熱”收住現(xiàn)病史患者2月余前受涼后出現(xiàn)咳嗽咳痰，呈少量白既往史患者有高血壓病史10余年，當時最高血壓不詳，一直服用硝苯地平緩釋片10mgpoBID降血壓，自訴血壓控制尚可。4年前行扁桃體切除術(shù)，甲狀腺手術(shù)病史數(shù)年。既往史患者有高血壓病史10余年，當時最高血壓不詳，一直服用硝入院查體體溫：37.1度，心率：83次/分；呼吸：20次/分；血壓：110/74mmHg；疼痛：1分；

神清，口唇略紫紺，，頸靜脈無怒張，心前區(qū)無膨隆，兩肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性羅音。無抬舉性心尖搏動，心界稍擴大，心律不齊，心音強弱不等，心前區(qū)可及3/6級收縮期雜音。腹隆，軟，無壓痛反跳痛，肝脾肋下未及，移動性濁音陰性。雙下肢中度凹陷性浮腫。雙側(cè)Babinski征陰性。入院查體體溫：37.1度，心率：83次/分；呼吸：20次/分我院心超1、重度二尖瓣反流伴瓣葉異?；芈曃铮紫瓤紤]感染性心內(nèi)膜炎伴贅生物形成，建議3D-TEE檢查2、中度三尖瓣反流伴中度肺動脈高壓3、房顫4、輕度肺動脈瓣反流5、左房增大3D-TEE：感染性心內(nèi)膜炎：二尖瓣前葉、后葉多發(fā)性贅生物，二尖瓣后葉（P3區(qū)）脫垂，二