觀課議課的基本技能與實(shí)施策略

肥城市教學(xué)研究室王文濤2023年7月31日觀課議課的基本技能與實(shí)施策略一、觀課議課與聽(tīng)課評(píng)課的區(qū)別及聯(lián)系二、觀課議課的基本思路與方法三、提升觀課議課專業(yè)技能的途徑與策略

觀課議課的基本技能與實(shí)施策略（1）觀課重在“觀”，指運(yùn)用多種感官以及必要的觀察記錄工具，有效地收集和整理課堂信息；同時(shí)還要注意“察”，即通過(guò)對(duì)課堂教學(xué)理性思考，對(duì)教學(xué)活動(dòng)的體驗(yàn)、感悟和分析，獲得對(duì)課堂教學(xué)的認(rèn)識(shí)與理解；“以學(xué)看教”是觀課的基本思想。聽(tīng)課重在“聽(tīng)”，主要是師生在教學(xué)活動(dòng)中的有聲語(yǔ)言往來(lái)；關(guān)注點(diǎn)更多的是教師在課堂上的表現(xiàn)?！景咐?】學(xué)習(xí)金字塔理論（2）觀課教師是帶著明確的目的去觀察課堂的。聽(tīng)課不是帶著明確的目的去觀察課堂的。一、觀課議課與聽(tīng)課評(píng)課的區(qū)別及聯(lián)系

1、觀課與聽(tīng)課（3）觀課圍繞觀課目標(biāo)搜集信息，在觀課的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，提高議課效益。聽(tīng)課往往是跟著感覺(jué)走，甚至走進(jìn)課堂前還不知道要聽(tīng)什么課。（4）觀察課堂時(shí)必須精力高度集中。聽(tīng)課教師在課堂上可以很放松。

【案例2】肥城市首屆教學(xué)大比武觀課議課現(xiàn)場(chǎng)（5）觀課要求觀課教師盡量坐在學(xué)生中間，這樣可以更好地從學(xué)生的視角發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。聽(tīng)課教師則往往坐在教室的最后。一、觀課議課與聽(tīng)課評(píng)課的區(qū)別及聯(lián)系

1、觀課與聽(tīng)課（1）議課是圍繞觀課所收集的課堂信息提出問(wèn)題、發(fā)表意見(jiàn)。評(píng)課側(cè)重對(duì)課的好壞下結(jié)論、作判斷。【案例3】孫伯中學(xué)語(yǔ)文教研組課后會(huì)議（2）議課是參與者圍繞共同的話題平等地交流。評(píng)課需要在全面分析課堂信息的基礎(chǔ)上，指出教學(xué)的主要優(yōu)點(diǎn)和不足。一、觀課議課與聽(tīng)課評(píng)課的區(qū)別及聯(lián)系

2、議課與評(píng)課（3）議課活動(dòng)以“改進(jìn)、發(fā)展”為課的取向。評(píng)課活動(dòng)主要將“表現(xiàn)、展示”作為課的取向。（4）議課強(qiáng)調(diào)超越現(xiàn)象，深入對(duì)話，促進(jìn)教師共同發(fā)展。評(píng)課是把教師看成等待幫助的客體。一、觀課議課與聽(tīng)課評(píng)課的區(qū)別及聯(lián)系

2、議課與評(píng)課觀課即課堂觀察，是指教師或研究者憑借眼、耳、手、腦等自身的感官及有關(guān)的輔助工具(聽(tīng)課記錄、調(diào)查表、錄音錄像設(shè)備等)，直接地(也有間接地)從課堂情景中獲取相關(guān)的信息資料，從感性到理性的一種學(xué)習(xí)、評(píng)價(jià)及研究教育教學(xué)的方法。議課即課堂評(píng)價(jià)，對(duì)所收集的課堂信息提出問(wèn)題，發(fā)表意見(jiàn)，與執(zhí)教教師展開(kāi)對(duì)話、平等交流，反思自己教學(xué)，相互促進(jìn)成長(zhǎng)的過(guò)程。

其中隱含著課堂診斷過(guò)程，所以，觀課議課實(shí)際上就是課堂觀察、診斷與評(píng)價(jià)的過(guò)程，中心環(huán)節(jié)包括課前會(huì)議、課堂觀察、課后評(píng)議三個(gè)階段。二、觀課議課的基本思路與方法

（一）觀課議課的內(nèi)涵第一步：課前會(huì)議。確定觀察對(duì)象、觀察者、觀察內(nèi)容及目的，據(jù)此設(shè)定觀察點(diǎn)，并對(duì)觀察者進(jìn)行分工?！景咐?】基于課堂觀察的課前會(huì)議第二步：觀察對(duì)象備課，形成教案；觀察者個(gè)人或教研組根據(jù)所分擔(dān)的觀察點(diǎn)，制作科學(xué)易行的觀察量表。第三步：課中觀察。執(zhí)教者實(shí)施課堂教學(xué)；觀察者根據(jù)觀察量表走進(jìn)課堂，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)觀察記錄。二、觀課議課的基本思路與方法

（二）觀課議課的基本流程第四步：觀察者對(duì)記錄的課堂量表中的信息進(jìn)行匯總、整理、診斷、分析，在此基礎(chǔ)上，形成評(píng)課稿。第五步：課后評(píng)議。執(zhí)教者進(jìn)行反思性說(shuō)課；觀察者根據(jù)課堂教學(xué)情況，從每一個(gè)觀察角度出發(fā)，進(jìn)行說(shuō)明，作出分析評(píng)價(jià)，并提出整改建議?！景咐?】基于課堂觀察的課后會(huì)議第六步：總結(jié)?；顒?dòng)總結(jié)，形成書面材料。二、觀課議課的基本思路與方法

（二）觀課議課的基本流程以初中首屆教學(xué)大比武為例第一步：報(bào)到、抽簽（序號(hào)）。第二步：進(jìn)入考場(chǎng)，監(jiān)考宣布“觀察視角”。第三步：根據(jù)觀察視角設(shè)計(jì)“觀察量表”，30分鐘。第四步：現(xiàn)場(chǎng)觀課，記錄觀察現(xiàn)象，45分鐘。第五步：分析觀察現(xiàn)象，撰寫觀課報(bào)告，45分鐘。第六步：評(píng)價(jià)打分。其中量表25分，記錄25分，

報(bào)告50分。二、觀課議課的基本思路與方法

（三）“觀課議課”技能比武的基本流程選擇合適的觀察視角；制作科學(xué)的觀察量表；記錄詳實(shí)的課堂現(xiàn)象；整理豐富的課堂信息；進(jìn)行正確的課堂推論；作出客觀的課堂評(píng)價(jià)。二、觀課議課的基本思路與方法

（四）觀課議課的六大關(guān)鍵環(huán)節(jié)與實(shí)施策略課堂觀察要素應(yīng)包括教師、學(xué)生兩個(gè)大方面，其中，教師方面應(yīng)包括教材整合、教學(xué)設(shè)計(jì)、教學(xué)方法、教學(xué)活動(dòng)、教學(xué)機(jī)智、學(xué)習(xí)監(jiān)控、教師語(yǔ)言（指示語(yǔ)、提問(wèn)語(yǔ)、評(píng)價(jià)語(yǔ)、過(guò)渡語(yǔ)、總結(jié)語(yǔ)等）、板書設(shè)計(jì)、媒體運(yùn)用、情感投入等要素；學(xué)生方面應(yīng)包括學(xué)習(xí)方式（自主、合作、探究等）、學(xué)習(xí)方法、學(xué)習(xí)狀態(tài)、思維表現(xiàn)、學(xué)習(xí)習(xí)慣、學(xué)習(xí)行為、課堂氣氛、學(xué)習(xí)效果等要素。環(huán)節(jié)一：選擇合適的觀察視角二、觀課議課的基本思路與方法（1）觀察視角的選擇主要取決于觀察目的，即想解決什么問(wèn)題。（2）觀察視角必須是可觀察的現(xiàn)象。可觀察、可記錄、可解釋是觀察點(diǎn)的品質(zhì)。如師生之間的提問(wèn)與應(yīng)答，闡釋與分辨，輔導(dǎo)與練習(xí)，教學(xué)手段的運(yùn)用等。（3）觀察視角是觀察者或被觀察者想觀察的內(nèi)容。學(xué)科教研組要思考本學(xué)科教研組近3年的課堂教學(xué)追求是什么，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行“設(shè)計(jì)—觀察—反思—改進(jìn)”，形成教研活動(dòng)的跟進(jìn)鏈條。

【案例6】肥城市初中首屆大比武觀察視角二、觀課議課的基本思路與方法

環(huán)節(jié)一：選擇合適的觀察視角操作要求

教師可以根據(jù)教研組成員或自己的知識(shí)經(jīng)驗(yàn)、愛(ài)好特長(zhǎng)、理論水平等選擇最熟悉的要素，確定觀察視角。如教師的提問(wèn)與學(xué)生的回答；學(xué)生的課堂表現(xiàn)；教材的運(yùn)用等等。二、觀課議課的基本思路與方法

環(huán)節(jié)一：選擇合適的觀察視角實(shí)施技巧

環(huán)節(jié)二：制作科學(xué)的觀察量表

操作要求（1）根據(jù)確定的觀察點(diǎn)進(jìn)行維度分析。如觀察提問(wèn)，可以分別從“提問(wèn)的數(shù)量”、“提問(wèn)的認(rèn)知層次”、“問(wèn)題的目的指向”、“提問(wèn)的方式”、“學(xué)生回答的方式”、“學(xué)生的回答類型”、“教師理答的方式”等方面進(jìn)行分析。

案例7、8——課堂觀察維度分析.doc二、觀課議課的基本思路與方法

二、觀課議課的基本思路與方法

環(huán)節(jié)二：制作科學(xué)的觀察量表

操作要求

（2）根據(jù)觀察需要設(shè)計(jì)觀察量表。第一，定量和定性相結(jié)合。以觀察提問(wèn)為例，如果觀察“提問(wèn)的數(shù)量”，應(yīng)采用定量的觀察方法；觀察“問(wèn)題的認(rèn)知層次”，應(yīng)該采用定性和定量相結(jié)合的方法；觀察“情境創(chuàng)設(shè)的效度”，應(yīng)采用定性的觀察方法；觀察“學(xué)生活動(dòng)創(chuàng)設(shè)與開(kāi)展的有效性”，應(yīng)定量與定性相結(jié)合。

案例9——提問(wèn)與回答觀察量表（1）.doc

二、觀課議課的基本思路與方法

環(huán)節(jié)二：制作科學(xué)的觀察量表

操作要求

（2）根據(jù)觀察需要設(shè)計(jì)觀察量表。

第二，量表的設(shè)計(jì)要遵循兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。即效度標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)用性標(biāo)準(zhǔn)。效度標(biāo)準(zhǔn)是指所選擇的觀察指標(biāo)必須比較全面地揭示我們所要觀察的內(nèi)容。實(shí)用性標(biāo)準(zhǔn)是指所選擇的觀察指標(biāo)要簡(jiǎn)潔，便于速記、反思，具有很強(qiáng)的可操作性。【案例10】“教材的運(yùn)用”觀察量表及設(shè)計(jì)說(shuō)明二、觀課議課的基本思路與方法

環(huán)節(jié)二：制作科學(xué)的觀察量表

實(shí)施技巧

（1）要圍繞學(xué)?；蚪萄薪M制定的課堂教學(xué)改革的主題，確立觀察重點(diǎn)（如構(gòu)建和諧課堂——師與生、生與生、教學(xué)與教材的關(guān)系；創(chuàng)建高效課堂——45分鐘的效率、時(shí)間分配、教師講解策略、學(xué)生學(xué)習(xí)方法、學(xué)習(xí)效率等；打造精品課堂——精品設(shè)計(jì)、精心導(dǎo)入、精講精學(xué)、精當(dāng)訓(xùn)練；基于課程標(biāo)準(zhǔn)下的教學(xué)設(shè)計(jì)——課程標(biāo)準(zhǔn)要求、教學(xué)設(shè)計(jì)等）。二、觀課議課的基本思路與方法

環(huán)節(jié)二：制作科學(xué)的觀察量表

實(shí)施技巧

如：構(gòu)建“高效課堂”

二、觀課議課的基本思路與方法

環(huán)節(jié)二：制作科學(xué)的觀察量表

實(shí)施技巧

二、觀課議課的基本思路與方法

環(huán)節(jié)二：制作科學(xué)的觀察量表

實(shí)施技巧

（2）要具有先進(jìn)的教育理念，扎實(shí)深厚的專業(yè)知識(shí)基礎(chǔ)，有前瞻性的視野，要深入思考各觀察點(diǎn)最需要思量的問(wèn)題、要素，力求特色，突出創(chuàng)新?！景咐?1】“提問(wèn)與回答”觀察量表（2）【案例12】“教材的整合”觀察量表

【案例13】“高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)”教材內(nèi)容【案例14】“高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)”課例（教材整合）二、觀課議課的基本思路與方法

環(huán)節(jié)二：制作科學(xué)的觀察量表實(shí)施技巧

（3）其他方面，如教學(xué)目標(biāo)方面要突出“課標(biāo)要求”，教師素質(zhì)方面要突出“教師調(diào)控能力”，教學(xué)設(shè)計(jì)方面要突出“教材整合”、“方法指導(dǎo)”，課堂活動(dòng)方面要突出“內(nèi)涵”，學(xué)生學(xué)習(xí)方式方面要突出“自主、合作、探究”……【案例15】“教材利用與課程資源開(kāi)發(fā)”觀察量表【案例16】“教學(xué)問(wèn)題設(shè)計(jì)與處理”觀察量表【案例17】“教法選擇與學(xué)法指導(dǎo)”觀察量表【案例18】“學(xué)習(xí)方式與學(xué)習(xí)方法”觀察量表【案例19】“學(xué)習(xí)狀態(tài)與學(xué)習(xí)效果”觀察量表二、觀課議課的基本思路與方法

環(huán)節(jié)三：記錄詳實(shí)的課堂現(xiàn)象

（1）選擇觀察位置一般而言，要按觀察任務(wù)來(lái)確定觀察位置，以確保能收集到可靠的信息。如觀察某個(gè)或某幾個(gè)學(xué)生的課堂參與情況，就應(yīng)該選擇離他們較近的位置；如果觀察教師教學(xué)情境創(chuàng)設(shè)的有效性，就應(yīng)該選擇便于走動(dòng)的位置，可及時(shí)移動(dòng)來(lái)了解具體情況。

【案例20】課堂觀察位置選擇示意圖二、觀課議課的基本思路與方法

環(huán)節(jié)三：記錄詳實(shí)的課堂現(xiàn)象

（2）進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)記錄

定量的記錄方式是預(yù)先對(duì)課堂中的要素進(jìn)行解構(gòu)、分類，然后對(duì)在特定時(shí)間段內(nèi)出現(xiàn)的觀察量表中的行為進(jìn)行記錄，在觀察過(guò)程中以合適的時(shí)間間隔取樣對(duì)行為進(jìn)行記錄?！景咐?1】課堂提問(wèn)記錄表

定性的記錄方式是以非數(shù)字的形式呈現(xiàn)觀察的內(nèi)容，包括：①描述。②敘述。③圖式記錄。④技術(shù)記錄。

【案例22】教學(xué)技藝記錄表

操作要求二、觀課議課的基本思路與方法

環(huán)節(jié)三：記錄詳實(shí)的課堂現(xiàn)象（2）進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)記錄

無(wú)論采用哪種或哪幾種記錄方式，都必須保證記錄盡可能地簡(jiǎn)潔明了，能有效地記錄數(shù)據(jù)并進(jìn)行后續(xù)解釋。經(jīng)過(guò)幾次實(shí)踐后，觀察者可以形成適合自己的記錄方式，形成一些簡(jiǎn)短的編碼。如果需要記錄的數(shù)據(jù)比較多，還可采用合作記錄的方式，確保數(shù)據(jù)的完整與真實(shí)?！景咐?3】W老師“教師的提問(wèn)與理答”的課堂觀察記錄實(shí)施技巧二、觀課議課的基本思路與方法

環(huán)節(jié)四：整理豐富的課堂信息（1）數(shù)據(jù)整理對(duì)于采用定量觀察收集的信息，觀察者可以通過(guò)頻率和百分比的計(jì)算，繪制出可以說(shuō)明問(wèn)題的表格，也可以利用Excel等電子制表軟件來(lái)開(kāi)發(fā)數(shù)據(jù)表，利用電腦進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，然后再根據(jù)需要由電腦繪制出不同的圖表等。【案例24】“教師評(píng)價(jià)”記錄表操作要求二、觀課議課的基本思路與方法

環(huán)節(jié)四：整理豐富的課堂信息（1）數(shù)據(jù)整理

對(duì)記錄到的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，如總次數(shù)或總數(shù)量、所占比重或百分比等等。

實(shí)施技巧二、觀課議課的基本思路與方法

環(huán)節(jié)四：整理豐富的課堂信息（2）定性觀察整理信息對(duì)于定性觀察到課堂現(xiàn)象，可通過(guò)文字說(shuō)明、圖表等方式呈現(xiàn)與觀察目的相關(guān)信息，讓人們較為清楚地了解觀察情境中發(fā)生的事情。

【案例25】“教師的提問(wèn)與理答”W老師的觀察結(jié)果

操作要求二、觀課議課的基本思路與方法

環(huán)節(jié)四：整理豐富的課堂信息梳理與觀察主題相關(guān)聯(lián)的問(wèn)題或觀點(diǎn)，把具體的事實(shí)歸納到相應(yīng)的問(wèn)題或觀點(diǎn)中去，為下一步的推論做好準(zhǔn)備?！景咐?6】“情境設(shè)計(jì)的有效性”記錄表

實(shí)施技巧二、觀課議課的基本思路與方法

環(huán)節(jié)五：進(jìn)行正確的課堂推論操作要求推論的過(guò)程就是專業(yè)判斷的過(guò)程，是觀察者圍繞觀察點(diǎn)對(duì)觀察到的信息進(jìn)行剖析與反思，對(duì)簡(jiǎn)化了的數(shù)字、圖表等的具體內(nèi)涵與現(xiàn)象背后的原因及意義作出解釋的過(guò)程。（1）推論必須是基于證據(jù)的。【案例27】“課堂評(píng)價(jià)”量表分析（2）推論要緊扣事先確定的觀察點(diǎn)?！景咐?8】“教師教學(xué)行為”量表分析（3）推論要基于情境?！景咐?9】“情境設(shè)計(jì)的有效性”量表分析二、觀課議課的基本思路與方法

環(huán)節(jié)五：進(jìn)行正確的課堂推論

實(shí)施技巧①在推論的過(guò)程中應(yīng)避免出現(xiàn)以偏概全、過(guò)度推論等問(wèn)題，觀察者要緊扣觀察點(diǎn)，基于教學(xué)改進(jìn)提出有針對(duì)性和實(shí)效性的建議與對(duì)策。②課堂觀察不僅僅是方法和技術(shù)的問(wèn)題，它需要教育理論的支持，需要教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的積淀。在課堂觀察的過(guò)程中遇到這樣或那樣的問(wèn)題與困惑都是正常的，只要行動(dòng)了，只要反思了，就說(shuō)明已經(jīng)在前進(jìn)了?！景咐?0】“教師的提問(wèn)與理答”W老師的課堂推論二、觀課議課的基本思路與方法

環(huán)節(jié)六：作出客觀的課堂評(píng)價(jià)操作要求

觀察者根據(jù)觀察量表中的分析推論，對(duì)課堂觀察現(xiàn)象進(jìn)行綜合描述，對(duì)觀察到的課堂現(xiàn)象進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，對(duì)數(shù)字、圖表及文字等所隱含的問(wèn)題，并作出合理的解釋。評(píng)價(jià)應(yīng)遵循多維性、過(guò)程性、真實(shí)性和發(fā)展性的原則。觀課議課報(bào)告一般包括觀察點(diǎn)選點(diǎn)說(shuō)明、觀察結(jié)果分析（總體評(píng)價(jià)、主要優(yōu)點(diǎn)、教學(xué)建議、課堂細(xì)節(jié)）、自我反思（對(duì)我的啟示）。

二、觀課議課的基本思路與方法

環(huán)節(jié)六：作出客觀的課堂評(píng)價(jià)實(shí)施技巧

（1）突出新課程理念，能讓你的評(píng)課提升層次。觀課要突出“看學(xué)生學(xué)得怎樣”，議課要“促教師教學(xué)反思”。關(guān)注課堂關(guān)鍵是看學(xué)生學(xué)得怎樣，學(xué)習(xí)能力、學(xué)習(xí)方法、學(xué)習(xí)效果諸方面是否進(jìn)步、是否有更大的成效，要發(fā)現(xiàn)學(xué)生在學(xué)習(xí)中存在的問(wèn)題，觀察教師上課學(xué)生是否吃力、學(xué)習(xí)效果是否滿意等等。議課要直面現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，坦誠(chéng)批語(yǔ)，商議辦法，謀求創(chuàng)新，實(shí)現(xiàn)共同成長(zhǎng)。另外，評(píng)課報(bào)告要緊扣科學(xué)課程標(biāo)準(zhǔn)及滲透的學(xué)科理念。

案例31——“埃及”教學(xué)課件（劉巖）.ppt

二、觀課議課的基本思路與方法

環(huán)節(jié)六：作出客觀的課堂評(píng)價(jià)實(shí)施技巧

（2）定量定性結(jié)合，能讓你的評(píng)課有板有眼。用數(shù)字的方法作出定量結(jié)論，用定性的方法作出價(jià)值判斷，把評(píng)價(jià)的定性描述建立在科學(xué)數(shù)據(jù)的可靠基礎(chǔ)上，能讓評(píng)課有根有據(jù)，大大提高可信度高。（3）關(guān)注細(xì)節(jié)，能讓你的評(píng)課生輝添彩。特級(jí)教師華應(yīng)龍說(shuō)：一個(gè)細(xì)節(jié)，見(jiàn)理念，見(jiàn)價(jià)值，見(jiàn)功底，見(jiàn)境界，見(jiàn)文化，見(jiàn)魅力。關(guān)注細(xì)節(jié)，珍視細(xì)節(jié)?！景咐?2】課堂觀察中教學(xué)細(xì)節(jié)問(wèn)題舉隅二、觀課議課的基本思路與方法

環(huán)節(jié)六：作出客觀的課堂評(píng)價(jià)實(shí)施技巧

（4）虛心公心，能讓你的評(píng)課客觀真實(shí)。觀察者首先應(yīng)以學(xué)習(xí)者的身份評(píng)課，做到誠(chéng)心、虛心、專心、細(xì)心、公心，應(yīng)盡可能地減少自己的主觀偏見(jiàn)，客觀真實(shí)地呈現(xiàn)課堂的本來(lái)面貌。【案例33】對(duì)“高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)”的評(píng)課報(bào)告（5）以果溯因，能讓你的評(píng)課扎實(shí)高效。揭示規(guī)律，可以透過(guò)課堂的表面現(xiàn)象，去深入認(rèn)識(shí)教學(xué)的本質(zhì)，抓住主要的實(shí)質(zhì)問(wèn)題，概括出被觀察者突出的教學(xué)特點(diǎn)和主要問(wèn)題。這樣的評(píng)課對(duì)這個(gè)教研團(tuán)隊(duì)都是大有益處的。

案例34——課堂現(xiàn)象陳述及原因分析舉例.doc二、觀課議課的基本思路與方法

環(huán)節(jié)六：作出客觀的課堂評(píng)價(jià)實(shí)施技巧

（6）體現(xiàn)反思，能讓你的評(píng)課展現(xiàn)魅力。在觀察別人課堂的同時(shí)，要不斷反思自己的課堂及行為，真正實(shí)現(xiàn)

走進(jìn)別人的課堂，觀議別人的課堂；觀議別人的課堂，反思自己的課堂；反思自己的課堂，改進(jìn)自己的課堂；改進(jìn)自己的課堂，提升大家的課堂?！景咐?5】“情境設(shè)計(jì)的有效性”評(píng)課報(bào)告【案例36】肥城市初中教學(xué)大比武評(píng)課報(bào)告節(jié)選

三、提升觀課議課專業(yè)技能的途徑與策略

1、學(xué)習(xí)現(xiàn)代教育理論和新課程理念，確立現(xiàn)代課堂教學(xué)評(píng)價(jià)觀。

評(píng)價(jià)課堂，最重要的指標(biāo)就是學(xué)生的學(xué)習(xí)效果，既“三維一體”的教學(xué)目標(biāo)達(dá)成度。所以，教師的教應(yīng)遵循“以學(xué)定教”的原則。在觀課議課過(guò)程中，只有從學(xué)生“學(xué)”的角度去審視教師的“教”，才能實(shí)現(xiàn)課堂教學(xué)的“以學(xué)生的發(fā)展為本”，讓教師的“教”為學(xué)生的“學(xué)”服務(wù)。三、提升觀課議課專業(yè)技能的途徑與策略

2、聚焦課堂問(wèn)題，以研究者的姿態(tài)參與觀課議課活動(dòng)。教師要聚焦課堂問(wèn)題、課堂病態(tài)、課堂細(xì)節(jié)，帶著要解決的問(wèn)題走進(jìn)課堂，研究教學(xué)。課后及時(shí)與執(zhí)教教師進(jìn)行溝通，對(duì)教學(xué)中存在的問(wèn)題與教師共同探討，提出建議，尋求解決問(wèn)題的對(duì)策。同時(shí)，要?dú)w納出課堂教學(xué)中存在的具有本質(zhì)性、普遍性的問(wèn)題，形成校本研究課題，進(jìn)行共同探討，合作攻關(guān)。三、提升觀課議課專業(yè)技能的途徑與策略

3、學(xué)習(xí)研究課堂觀察與診斷的方法技術(shù)，增強(qiáng)觀課議課的針對(duì)性。課堂診斷（診斷），就是觀課人依據(jù)觀察角度搜集課堂信息，判斷篩選有價(jià)值信息并進(jìn)行整理，根據(jù)有價(jià)值信息對(duì)課堂教學(xué)進(jìn)行評(píng)議，結(jié)合記錄的課堂現(xiàn)象從理論與實(shí)踐結(jié)合的角度點(diǎn)評(píng)議課堂亮點(diǎn)及存在的“課堂教學(xué)病態(tài)”，一方面提煉教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，另一方面并針對(duì)“病態(tài)教學(xué)”開(kāi)出“藥方”，提出課堂改進(jìn)建議。三、提升觀課議課專業(yè)技能的途徑與策略

4、積極自主讀課，不斷豐富課堂經(jīng)驗(yàn)和實(shí)踐智慧。所謂讀課，就是自主閱讀刊物上的課例實(shí)錄、觀看網(wǎng)絡(luò)上（包括農(nóng)遠(yuǎn)教資源）的視頻課例或課例光盤，零距離接觸名師或?qū)＜艺n堂，運(yùn)用課堂觀察診斷技術(shù)，根據(jù)研究主題對(duì)課例進(jìn)行剖析，感悟他們的教學(xué)理念和教育智慧。積極自主讀課，有利于豐富自己的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，提升自己觀課議課的專業(yè)技能。

★

教學(xué)是一種不斷產(chǎn)生遺憾，不斷產(chǎn)生反思的行為，是一種永無(wú)止境的追求。評(píng)課是一種診斷和激勵(lì)，是零距離的智慧碰撞，是提升觀念、調(diào)整教學(xué)、發(fā)展能力的有效平臺(tái)。

★“好課”是教師不斷追求的教學(xué)理想，觀課議課是實(shí)現(xiàn)這種教學(xué)夢(mèng)想的有效途徑。不斷優(yōu)化善這一載體，會(huì)讓我們的教學(xué)提高效益！運(yùn)用好這一平臺(tái)，會(huì)讓我們的課堂精彩絢麗！會(huì)讓高效、優(yōu)質(zhì)課堂夢(mèng)想成真！謝謝大家MagneticResonanceImaging磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時(shí)間長(zhǎng)Damadian1973做出兩個(gè)充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國(guó)安科

2003諾貝爾獎(jiǎng)金LauterburMansfierd時(shí)間MR成像基本原理實(shí)現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場(chǎng)的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒(méi)有核輻射)有一個(gè)穩(wěn)定的靜磁場(chǎng)（磁體）梯度場(chǎng)和射頻場(chǎng)：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號(hào)接收裝置：各種線圈計(jì)算機(jī)系統(tǒng)：完成信號(hào)采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進(jìn)動(dòng)雜亂無(wú)章，磁性相互抵消zMyx進(jìn)入靜磁場(chǎng)后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負(fù)方向），正負(fù)方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號(hào)基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進(jìn)C:90度脈沖對(duì)磁化矢量的作用。即M以螺旋運(yùn)動(dòng)的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過(guò)程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過(guò)程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時(shí)間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時(shí)間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時(shí)間：MXY喪失2/3所需的時(shí)間；T2愈大、同相位時(shí)間長(zhǎng)MXY持續(xù)時(shí)間愈長(zhǎng)MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像.T1的長(zhǎng)度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長(zhǎng)度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個(gè)馳豫過(guò)程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標(biāo)示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號(hào)改變。絕大部分病變T1WI是低信號(hào)、T2WI是高信號(hào)改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號(hào)表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會(huì)混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對(duì)比分辨力一、如何確定MRI的來(lái)源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場(chǎng)Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵(lì)、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強(qiáng)度↑層厚↓〈二〉體素信號(hào)的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進(jìn)速度不同同頻率一定時(shí)間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進(jìn)頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進(jìn)頻率不同

GY----MXY旋進(jìn)相位不同（不影響MXY大小）

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術(shù)名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長(zhǎng)TR長(zhǎng)TE－－T2W增強(qiáng)MR最常用的技術(shù)是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術(shù)磁共振掃描時(shí)間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數(shù)：層厚、層距、層數(shù)、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級(jí)序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI）關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)分析是一種成像技術(shù)而非掃描序列自旋回波（SE）必掃序列圖像清晰顯示解剖結(jié)構(gòu)目前只用于T1加權(quán)像快速自旋回波（FSE）必掃序列成像速度快多用于T2加權(quán)像梯度回波（GE）成像速度快對(duì)出血敏感T2加權(quán)像水抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶顯示清晰判斷病灶成份脂肪抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信號(hào)判斷病灶成分其它組織顯示更清晰血管造影（MRA）無(wú)需造影劑TOF法PC法MIP投影動(dòng)靜脈分開(kāi)顯示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系統(tǒng)成像膽道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于診斷梗阻擴(kuò)張超高空間分辨率掃描任意方位重建窄間距重建技術(shù)大大提高對(duì)小器官、小病灶的診斷能力三維梯度回波（SPGR） 早期診斷腦梗塞

彌散成像MRI的設(shè)備一、信號(hào)的產(chǎn)生、探測(cè)接受1.磁體（Magnet）:靜磁場(chǎng)B0（Tesla,T）→組織凈磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常導(dǎo)型（resistivemagnet）超導(dǎo)型（superconductingmagnet）磁體屏蔽（magnetshielding）2.梯度線圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z軸的磁場(chǎng)梯度功率、切換率3.射頻系統(tǒng)（radio-frequencesystem，RF）

MR信號(hào)接收二、信號(hào)的處理和圖象顯示數(shù)模轉(zhuǎn)換、計(jì)算機(jī)，等等；MRI技術(shù)的優(yōu)勢(shì)1、軟組織分辨力強(qiáng)（判斷組織特性）2、多方位成像3、流空效應(yīng)（顯示血管）4、無(wú)骨骼偽影5、無(wú)電離輻射，無(wú)碘過(guò)敏6、不斷有新的成像技術(shù)MRI技術(shù)的禁忌證和限度1.禁忌證

體內(nèi)彈片、金屬異物各種金屬置入：固定假牙、起搏器、血管夾、人造關(guān)節(jié)、支架等危重病人的生命監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、維持系統(tǒng)不能合作病人，早期妊娠，高熱及散熱障礙2.其他鈣化顯示相對(duì)較差空間分辨較差（體部，較同等CT）費(fèi)用昂貴多數(shù)MR機(jī)檢查時(shí)間較長(zhǎng)1.病人必須去除一切金屬物品，最好更衣，以免金屬物被吸入磁體而影響磁場(chǎng)均勻度，甚或傷及病人。2.掃描過(guò)程中病人身體（皮膚）不要直接觸碰磁體內(nèi)壁及各種導(dǎo)線，防止病人灼傷。3.紋身（紋眉）、化妝品、染發(fā)等應(yīng)事先去掉，因其可能會(huì)引起灼傷。4.病人應(yīng)帶耳塞，以防聽(tīng)力損傷。掃描注意事項(xiàng)顱腦MRI適應(yīng)癥顱內(nèi)良惡性占位病變腦血管性疾病梗死、出血、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形（AVM）等顱腦外傷性疾病腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)血腫等感染性疾病腦膿腫、化膿性腦膜炎、病毒性腦炎、結(jié)核等脫髓鞘性或變性類疾病多發(fā)性硬化（MS）等先天性畸形胼胝體發(fā)育不良、小腦扁桃體下疝畸形等脊柱和脊髓MRI適應(yīng)證1.腫瘤性病變椎管類腫瘤（髓內(nèi)、髓外硬膜內(nèi)、硬膜外），椎骨腫瘤（轉(zhuǎn)移性、原發(fā)性）2.炎癥性疾病脊椎結(jié)核、骨髓炎、椎間盤感染、硬膜外膿腫、蛛網(wǎng)膜炎、脊髓炎等3.外傷骨折、脫位、椎間盤突出、椎管內(nèi)血腫、脊髓損傷等4.脊柱退行性變和椎管狹窄癥椎間盤變性、膨隆、突出、游離，各種原因椎管狹窄，術(shù)后改變，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脫髓鞘疾?。ㄈ鏜S），脊髓萎縮7.先天性畸形胸部MRI適應(yīng)證呼吸系統(tǒng)對(duì)縱隔及肺門區(qū)病變顯示良好，對(duì)肺部結(jié)構(gòu)顯示不如CT。胸廓入口病變及其上下比鄰關(guān)系縱隔腫瘤和囊腫及其與大血管的關(guān)系其他較CT無(wú)明顯優(yōu)越性心臟及大血管大血管病變各類動(dòng)脈瘤、腔靜脈血栓等心臟及心包腫瘤，心包其他病變其他（如先心、各種心肌病等）較超聲心動(dòng)圖無(wú)優(yōu)勢(shì)，應(yīng)用不廣腹部MRI適應(yīng)證主要用于部分實(shí)質(zhì)性器官的腫瘤性病變肝腫瘤性病變，提供鑒別信息胰腺腫瘤，有利小胰癌、胰島細(xì)胞癌顯示宮頸、宮體良惡性腫瘤及分期等，先天畸形腫瘤的定位（臟器上下緣附近）、分期膽道、尿路梗阻和腫瘤，MRCP，MRU直腸腫瘤骨與關(guān)節(jié)MRI適應(yīng)證X線及CT的后續(xù)檢查手段－－鈣質(zhì)顯示差和空間分辨力部分情況可作首選：1.累及骨髓改變的骨?。ㄔ缙诠侨毖詨乃?，早期骨髓炎、骨髓腫瘤或侵犯骨髓的腫瘤）2.結(jié)構(gòu)復(fù)雜關(guān)節(jié)的損傷（膝、髖關(guān)節(jié)）3.形狀復(fù)雜部位的檢查（脊柱、骨盆等）軟件登錄界面軟件掃描界面圖像瀏覽界面膠片打印界面報(bào)告界面報(bào)告界面2合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染概述外科手術(shù)部位感染的2/3發(fā)生在切口醫(yī)療費(fèi)用的增加病人滿意度下降導(dǎo)致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑戰(zhàn)，止血和疼痛目前已較好解決感染仍是外科醫(yī)生面臨的重大問(wèn)題，處理不當(dāng)，將產(chǎn)生嚴(yán)重后果外科手術(shù)部位感染占院內(nèi)感染的14%～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院內(nèi)感染第3位嚴(yán)重手術(shù)部位的感染——病人的災(zāi)難，醫(yī)生的夢(mèng)魘

預(yù)防手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手術(shù)部位感染的40%–60%可以預(yù)防圍手術(shù)期使用抗菌藥物的目的外科醫(yī)生的困惑★圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素是預(yù)防什么感染？★哪些情況需要抗生素預(yù)防？★怎樣選擇抗生素？★什么時(shí)候開(kāi)始用藥？★抗生素要用多長(zhǎng)時(shí)間？定義：指發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染分類：切口淺部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定義和分類二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口淺部感染

指術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：

1．切口淺層有膿性分泌物

2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細(xì)菌

3．具有下列癥狀體征之一：紅熱，腫脹，疼痛或壓痛，因而醫(yī)師將切口開(kāi)放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）

4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI

注意：縫線膿點(diǎn)及戳孔周圍感染不列為手術(shù)部位感染二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口深部感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物則為術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：

1.切口深部流出膿液

2.切口深部自行裂開(kāi)或由醫(yī)師主動(dòng)打開(kāi)，且具備下列癥狀體征之一：①體溫＞38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷，發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染

注意：感染同時(shí)累及切口淺部及深部者，應(yīng)列為深部感染

二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物★則術(shù)后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過(guò)手術(shù)打開(kāi)或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物

2.器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌

3.經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官/腔隙有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)等二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

不同種類手術(shù)部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔內(nèi)感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎、盆腔膿腫血管：靜脈或動(dòng)脈感染三、SSI的發(fā)生率美國(guó)1986年～1996年593344例手術(shù)中，發(fā)生SSI15523次，占2.62%英國(guó)1997年～2001年152所醫(yī)院報(bào)告在74734例手術(shù)中，發(fā)生SSI3151例，占4.22%中國(guó)？SSI占院內(nèi)感染的14～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的發(fā)生率SSI與部位：非腹部手術(shù)為2%～5%腹部手術(shù)可高達(dá)20%SSI與病人：入住ICU的機(jī)會(huì)增加60%再次入院的機(jī)會(huì)是未感染者的5倍SSI與切口類型：清潔傷口 1%～2%清潔有植入物 ＜5%可染傷口＜10%手術(shù)類別手術(shù)數(shù)SSI數(shù)感染率(%)小腸手術(shù)6466610.2大腸手術(shù)7116919.7子宮切除術(shù)71271722.4肝、膽管、胰手術(shù)1201512.5膽囊切除術(shù)8222.4不同種類手術(shù)的SSI發(fā)生率：三、SSI的發(fā)生率手術(shù)類別SSI數(shù)SSI類別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙小腸手術(shù)6652.335.412.3大腸手術(shù)69158.426.315.3子宮切除術(shù)17278.813.57.6骨折開(kāi)放復(fù)位12379.712.28.1不同種類手術(shù)的SSI類別：三、SSI的發(fā)生率延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫，瘺形成。需要進(jìn)一步處理這里感染將導(dǎo)致:延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫、瘺形成需進(jìn)一步處理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手術(shù)，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%與感染有關(guān)，其中90%是器官/腔隙嚴(yán)重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（1）病人因素：高齡、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細(xì)菌定植、免疫低下、低氧血癥五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（2）術(shù)前因素：術(shù)前住院時(shí)間過(guò)長(zhǎng)用剃刀剃毛、剃毛過(guò)早手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（術(shù)前未很好沐?。?duì)有指征者未用抗生素預(yù)防五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（3）手術(shù)因素：手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中發(fā)生明顯污染置入人工材料、組織創(chuàng)傷大止血不徹底、局部積血積液存在死腔和/或失活組織留置引流術(shù)中低血壓、大量輸血刷手不徹底、消毒液使用不當(dāng)器械敷料滅菌不徹底等手術(shù)特定時(shí)間是指在大量同種手術(shù)中處于第75百分位的手術(shù)持續(xù)時(shí)間其因手術(shù)種類不同而存在差異超過(guò)T越多，SSI機(jī)會(huì)越大五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（4）SSI危險(xiǎn)指數(shù)（美國(guó)國(guó)家醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)制定）：病人術(shù)前已有≥3種危險(xiǎn)因素污染或污穢的手術(shù)切口手術(shù)持續(xù)時(shí)間超過(guò)該類手術(shù)的特定時(shí)間（T）

（或一般手術(shù)＞2h)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法根據(jù)指南使用預(yù)防性抗菌藥物正確脫毛方法縮短術(shù)前住院時(shí)間維持手術(shù)患者的正常體溫血糖控制氧療抗菌素的預(yù)防/治療預(yù)防

在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位前給藥治療

在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位后給藥

防患于未然六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用112預(yù)防和治療性抗菌素使用目的：清潔手術(shù)：防止可能的外源污染可染手術(shù)：減少粘膜定植細(xì)菌的數(shù)量污染手術(shù)：清除已經(jīng)污染宿主的細(xì)菌六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用113需植入假體，心臟手術(shù)、神外手術(shù)、血管外科手術(shù)等六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素使用指征：可染傷口(Clean-contaminatedwound)污染傷口（Contaminatedwound）清潔傷口（Cleanwound）但存在感染風(fēng)險(xiǎn)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開(kāi)始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素顯示有效的手術(shù)有：婦產(chǎn)科手術(shù)胃腸道手術(shù)(包括闌尾炎)口咽部手術(shù)腹部和肢體血管手術(shù)心臟手術(shù)骨科假體植入術(shù)開(kāi)顱手術(shù)某些“清潔”手術(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開(kāi)始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

理想的給藥時(shí)間？目前還沒(méi)有明確的證據(jù)表明最佳的給藥時(shí)機(jī)研究顯示：切皮前45～75min給藥，SSI發(fā)生率最低，且不建議在切皮前30min內(nèi)給藥影響給藥時(shí)間的因素:所選藥物的代謝動(dòng)力學(xué)特性手術(shù)中污染發(fā)生的可能時(shí)間病人的循環(huán)動(dòng)力學(xué)狀態(tài)止血帶的使用剖宮產(chǎn)細(xì)菌在手術(shù)傷口接種后的生長(zhǎng)動(dòng)力學(xué)

手術(shù)過(guò)程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days細(xì)菌數(shù)logCFU/ml六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用119術(shù)后給藥，細(xì)菌在手術(shù)傷口接種的生長(zhǎng)動(dòng)力學(xué)無(wú)改變

手術(shù)過(guò)程抗生素血腫血漿六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用Antibioticsinclot

手術(shù)過(guò)程

血漿中抗生素予以抗生素血塊中抗生素血漿術(shù)前給藥，可以有效抑制細(xì)菌在手術(shù)傷口的生長(zhǎng)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用121ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切開(kāi)前時(shí)間切開(kāi)后時(shí)間予以抗生素切開(kāi)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不同給藥時(shí)間，手術(shù)傷口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投藥時(shí)間感染數(shù)（%）相對(duì)危險(xiǎn)度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手術(shù)前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0圍手術(shù)期（切皮后3h內(nèi)）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手術(shù)后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人數(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用結(jié)論：抗生素在切皮前45-75min或麻醉誘導(dǎo)開(kāi)始時(shí)給藥，預(yù)防SSI效果好123六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用切口切開(kāi)后，局部抗生素分布將受阻必須在切口切開(kāi)前給藥?。?！抗菌素應(yīng)在切皮前45～75min給藥六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開(kāi)始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？有效安全殺菌劑半衰期長(zhǎng)相對(duì)窄譜廉價(jià)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用抗生素的選擇原則：各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

手術(shù)最可能的病原菌預(yù)防用藥選擇膽道手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢哌酮或

(如脆弱類桿菌）頭孢曲松闌尾手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；

(如脆弱類桿菌）＋甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

(如脆弱類桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術(shù)革蘭陰性桿菌頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)革蘭陰性桿菌，腸球菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可單藥應(yīng)用）注:各種手術(shù)切口感染都可能由葡萄球菌引起六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開(kāi)始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用單次給藥還是多次給藥？沒(méi)有證據(jù)顯示多次給藥比單次給藥好傷口關(guān)閉后給藥沒(méi)有益處多數(shù)指南建議24小時(shí)內(nèi)停藥沒(méi)有必要維持抗菌素治療直到撤除尿管和引流管手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)或術(shù)中出血量較大時(shí)可重復(fù)給藥細(xì)菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數(shù)小時(shí)從十?dāng)?shù)小時(shí)到數(shù)十小時(shí)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用用藥時(shí)機(jī)不同，用藥期限也應(yīng)不同短時(shí)間預(yù)防性應(yīng)用抗生素的優(yōu)點(diǎn)：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用減少毒副作用不易產(chǎn)生耐藥菌株不易引起微生態(tài)紊亂減輕病人負(fù)擔(dān)可以選用單價(jià)較高但效果較好的抗生素減少護(hù)理工作量藥品消耗增加抗菌素相關(guān)并發(fā)癥增加耐藥抗菌素種類增加易引起脆弱芽孢桿菌腸炎MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）定植六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用延長(zhǎng)抗菌素使用的缺點(diǎn)：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開(kāi)始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？正確的給藥方法：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用應(yīng)靜脈給藥，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的個(gè)體差異，不能保證血液和組織的藥物濃度，不宜采用常用的-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術(shù)超過(guò)３４h，應(yīng)給第２個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第３次可能有損傷腸管的手術(shù)，術(shù)前用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無(wú)確切預(yù)防效果，不予提倡不應(yīng)將日常全身性應(yīng)用的抗生素應(yīng)用于傷口局部（誘發(fā)高耐藥）必要時(shí)可用新霉素、桿菌肽等抗生素緩釋系統(tǒng)（PMMA—青大霉素骨水泥或膠原海綿)局部應(yīng)用可能有一定益處六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不提倡局部預(yù)防應(yīng)用抗生素：時(shí)機(jī)不當(dāng)時(shí)間太長(zhǎng)選藥不當(dāng)，缺乏針對(duì)性六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防用藥易犯的錯(cuò)誤：在開(kāi)刀前45-75min之內(nèi)投藥按最新臨床指南選藥術(shù)后24小時(shí)內(nèi)停藥擇期手術(shù)后一般無(wú)須繼續(xù)使用抗生素大量對(duì)比研究證明，手術(shù)后繼續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能降低手術(shù)后感染率若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次小結(jié)預(yù)防SSI干預(yù)方法

——正確的脫毛方法用脫毛劑、術(shù)前即刻備皮可有效減少SSI的發(fā)生手術(shù)部位脫毛方法與切口感染率的關(guān)系：備皮方法 剃毛備皮 5.6%

脫毛0.6%備皮時(shí)間 術(shù)前24小時(shí)前 ＞20%

術(shù)前24小時(shí)內(nèi) 7.1%

術(shù)前即刻 3.1%方法/時(shí)間 術(shù)前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時(shí)間長(zhǎng)Damadian1973做出兩個(gè)充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國(guó)安科

2003諾貝爾獎(jiǎng)金LauterburMansfierd時(shí)間PART02MR成像基本原理實(shí)現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場(chǎng)的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒(méi)有核輻射)有一個(gè)穩(wěn)定的靜磁場(chǎng)（磁體）梯度場(chǎng)和射頻場(chǎng)：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號(hào)接收裝置：各種線圈計(jì)算機(jī)系統(tǒng)：完成信號(hào)采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進(jìn)動(dòng)雜亂無(wú)章，磁性相互抵消zMyx進(jìn)入靜磁場(chǎng)后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負(fù)方向），正負(fù)方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號(hào)基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進(jìn)C:90度脈沖對(duì)磁化矢量的作用。即M以螺旋運(yùn)動(dòng)的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過(guò)程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過(guò)程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時(shí)間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時(shí)間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時(shí)間：MXY喪失2/3所需的時(shí)間；T2愈大、同相位時(shí)間長(zhǎng)MXY持續(xù)時(shí)間愈長(zhǎng)MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像.T1的長(zhǎng)度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長(zhǎng)度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個(gè)馳豫過(guò)程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標(biāo)示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正常或異常的所在部位---即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號(hào)改變。絕大部分病變T1WI是低信號(hào)、T2WI是高信號(hào)改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號(hào)表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會(huì)混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對(duì)比分辨力一、如何確定MRI的來(lái)源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場(chǎng)Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵(lì)、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強(qiáng)度↑層厚↓〈二〉體素信號(hào)的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進(jìn)速度不同同頻率一定時(shí)間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進(jìn)頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進(jìn)頻率不同

GY----MXY旋進(jìn)相位不同（不影響MXY大?。?/p>

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術(shù)名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長(zhǎng)TR長(zhǎng)TE－－T2W增強(qiáng)MR最常用的技術(shù)是：多層、多回波的SE（spin