《危重病醫(yī)學(xué)》理論教學(xué)大綱（供五年制本科麻醉學(xué)專業(yè)使用）

《危重病醫(yī)學(xué)》理論教學(xué)大綱（供五年制本科麻醉學(xué)專業(yè)使用）Ⅰ前言危重病醫(yī)學(xué)在我國(guó)是一門較新的醫(yī)學(xué)學(xué)科，是麻醉學(xué)專業(yè)本科教學(xué)的重要主干課程之一.目前,在我國(guó)醫(yī)學(xué)本科生教學(xué)中僅有麻醉學(xué)專業(yè)設(shè)有“危重病醫(yī)學(xué)”專業(yè)課程。但是，僅僅憑醫(yī)學(xué)本科教育階段的“危重病醫(yī)學(xué)”一門課程是不能真正涵蓋臨床危重病醫(yī)學(xué)的所有內(nèi)容的。由于我國(guó)危重病醫(yī)學(xué)起步較晚，同時(shí)當(dāng)代醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，故而在本教材的編寫中不能囊括現(xiàn)代危重病醫(yī)學(xué)的所有內(nèi)容。作為醫(yī)學(xué)本科生教育階段的教材，本書盡可能不包含目前能存在爭(zhēng)議的一些內(nèi)容。在臨床教學(xué)中，教師可根據(jù)實(shí)際情況引導(dǎo)學(xué)生，廣泛閱讀相關(guān)課程的文獻(xiàn)教材，拓展思路。本大綱適用于五年制本科麻醉學(xué)專業(yè)使用?，F(xiàn)將大綱使用中有關(guān)問題說明如下：一為了使教師和學(xué)生更好地掌握教材，大綱每一章節(jié)均由教學(xué)目的和要求和教學(xué)內(nèi)容兩部分組成。教學(xué)目的注明教學(xué)目標(biāo)，教學(xué)要求分掌握和了解兩個(gè)級(jí)別，便于學(xué)生重點(diǎn)學(xué)習(xí)。二教師在保證大綱核心內(nèi)容的前提下，可根據(jù)不同教學(xué)手段，講授重點(diǎn)內(nèi)容和介紹一般內(nèi)容，有的內(nèi)容可留給學(xué)生自學(xué)。三總教學(xué)參考理論學(xué)時(shí)為18學(xué)時(shí)。四教材：《危重病醫(yī)學(xué)》，人民衛(wèi)生出版社，鄧小明李文志，第3版，2011年。Ⅱ正文第一章緒論、重癥監(jiān)護(hù)病房一教學(xué)目的和要求掌握重癥醫(yī)學(xué)的定義；了解重癥醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生條件、在我國(guó)的發(fā)展、收治病人的范圍及ICU醫(yī)護(hù)人員專業(yè)要求。二教學(xué)內(nèi)容（一）重癥醫(yī)學(xué)：研究任何損傷或疾病導(dǎo)致機(jī)體向死亡發(fā)展過程的特點(diǎn)和規(guī)律性,并根據(jù)這些特點(diǎn)和規(guī)律性對(duì)重癥患者進(jìn)行治療的學(xué)科。（二）產(chǎn)生條件：重癥醫(yī)學(xué)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然產(chǎn)物；重癥醫(yī)學(xué)救治對(duì)象：“死馬當(dāng)做活馬醫(yī)”；把重癥患者集中起來救治符合經(jīng)濟(jì)學(xué)及管理學(xué)原理：成本效率最優(yōu)；眾多的重癥患者在管理和治療的過程中形成一門學(xué)科，這門學(xué)科涉及范圍廣，牽涉到多學(xué)科合作，是一門復(fù)雜有序的管理學(xué)科。（三）在我國(guó)的發(fā)展：早期的三衰病房:1984年，北京協(xié)和陳德昌教授建立我國(guó)第一個(gè)現(xiàn)代化ICU；1997年中國(guó)病理生理協(xié)會(huì)重癥分會(huì)成立；SARS襲來，揭開ICU神秘面紗；2005年3月18日中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥分會(huì)成立；2008年7月是中國(guó)重癥醫(yī)學(xué)的里程碑，獲得學(xué)科號(hào)，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)重癥醫(yī)師分會(huì)成立。（四）收治病人的范圍：各種復(fù)雜大手術(shù)術(shù)后病人，尤其術(shù)前有合并癥或術(shù)中生命體征不穩(wěn)定者--如肝、腎移植術(shù)后、心臟外科及顱腦術(shù)后；各種原因致急性呼衰或慢性呼衰急性發(fā)作或其他需要呼吸管理和呼吸支持的病人；各種類型的休克；心功能不全或有嚴(yán)重心律紊亂；嚴(yán)重復(fù)合性創(chuàng)傷、多發(fā)傷；器官移植術(shù)后；各種類型中毒病人等。（五）ICU醫(yī)護(hù)人員專業(yè)要求：ICU醫(yī)師應(yīng)經(jīng)過嚴(yán)格的專業(yè)理論和技術(shù)培訓(xùn)，以勝任對(duì)重癥患者進(jìn)行各項(xiàng)監(jiān)測(cè)與治療的要求；ICU醫(yī)師應(yīng)經(jīng)過規(guī)范化的相關(guān)學(xué)科輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)；ICU醫(yī)師必須具備重癥醫(yī)學(xué)相關(guān)理論知識(shí)，掌握重要臟器和系統(tǒng)的相關(guān)生理、病理及病理生理學(xué)知識(shí)、ICU相關(guān)的臨床藥理學(xué)知識(shí)和倫理學(xué)概念；ICU醫(yī)師應(yīng)掌握重癥患者重要器官、系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)和支持的理論與技能；ICU醫(yī)師除一般臨床監(jiān)護(hù)和治療技術(shù)外，應(yīng)具備獨(dú)立完成以下監(jiān)測(cè)與支持技術(shù)的能力。第二章創(chuàng)傷后機(jī)體反應(yīng)一教學(xué)目的和要求掌握急創(chuàng)傷后機(jī)體反應(yīng)的定義、臨床表現(xiàn)、機(jī)體的調(diào)控及提高應(yīng)激反應(yīng)能力的方法；了解創(chuàng)傷后機(jī)體反應(yīng)的病因及病理生理。二教學(xué)內(nèi)容創(chuàng)傷后機(jī)體反應(yīng)亦稱創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)：指機(jī)體受到創(chuàng)傷后出現(xiàn)的以神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)為主、多個(gè)系統(tǒng)參與的一系列非特異性全身反應(yīng)。原因：組織損傷本身；多個(gè)因素同時(shí)或先后多途徑（感染、疼痛、失血、休克、酸中毒、心理因素)等刺激。（三）病理生理：神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)：交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)、下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)；激活免疫系統(tǒng)：非特異性防御反應(yīng)、特異性防御反應(yīng)-免疫應(yīng)答及創(chuàng)傷對(duì)免疫功能的抑制；激活凝血系統(tǒng)。（四）臨床表現(xiàn)：代謝的改變、生命體征的改變、循環(huán)系統(tǒng)的改變、呼吸系統(tǒng)的改變、消化系統(tǒng)的改變、泌尿系統(tǒng)的改變及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的改變。（五）機(jī)體的調(diào)控：機(jī)體對(duì)炎癥反應(yīng)的調(diào)控及降低機(jī)體反應(yīng)的措施。（六）提高應(yīng)激反應(yīng)能力的方法：適當(dāng)使用糖皮質(zhì)激素或增強(qiáng)心血管功能的心血管藥物；避免或減少使用削弱應(yīng)激反應(yīng)的藥物；支持器官功能或?qū)Υx的調(diào)整等。血液氣體監(jiān)測(cè)一教學(xué)目的和要求掌握血液監(jiān)測(cè)參數(shù)、氣體交換效率指標(biāo)、氧合指數(shù)的定義、反映氣體血液運(yùn)輸和組織呼吸的指標(biāo)、血?dú)獗O(jiān)測(cè)與外呼吸、血?dú)獗O(jiān)測(cè)與氣體運(yùn)輸及血?dú)獗O(jiān)測(cè)與外組織呼吸；了解血氧監(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用。二教學(xué)內(nèi)容血液監(jiān)測(cè)參數(shù)：血氧分壓、血氧飽和度、二氧化碳分壓。氣體交換效率指標(biāo)：肺泡氣-動(dòng)脈血氧分壓差、氧合指數(shù)、呼吸指數(shù)、分流率及死腔率。氧合指數(shù)：指動(dòng)脈氧分壓和吸入氧濃度的比值，正常范圍為430-560mmHg。400-500mmHg提示肺氧交換率正常；＜300mmHg提示肺的氧彌散功能受損，患者存在急性肺損傷；＜200mmHg提示發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征。反映氣體血液運(yùn)輸和組織呼吸的指標(biāo)：氧含量、氧供、氧耗、氧攝取率、P50及動(dòng)-靜脈血氧分壓差。（四）血?dú)獗O(jiān)測(cè)與外呼吸：肺通氣功能與血?dú)獗O(jiān)測(cè)及肺換氣功能與血?dú)獗O(jiān)測(cè)。（五）血?dú)獗O(jiān)測(cè)與氣體運(yùn)輸：氧含量和氧供。（六）血?dú)獗O(jiān)測(cè)與外組織呼吸：P50；PvO2、SvO2和Pa-vO2；氧需求；氧攝取率。（七）血氧監(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用：麻醉前應(yīng)用、麻醉手術(shù)中應(yīng)用、麻醉恢復(fù)室及加強(qiáng)醫(yī)療病房中的應(yīng)用。

第四章呼吸功能監(jiān)測(cè)一教學(xué)目的和要求掌握呼吸的定義、通氣功能監(jiān)測(cè)、換氣功能監(jiān)測(cè)及呼吸運(yùn)動(dòng)監(jiān)測(cè)；了解呼吸功能監(jiān)測(cè)的目的、圍術(shù)期呼吸功能監(jiān)測(cè)的原則及臨床應(yīng)用。二教學(xué)內(nèi)容(一)呼吸：是給全身組織輸送氧氣并排除二氧化碳的過程,包括外呼吸、氣體在血液中的運(yùn)輸及內(nèi)呼吸。（二）呼吸功能監(jiān)測(cè)的目的：對(duì)病人的呼吸功能狀態(tài)作出評(píng)價(jià)；對(duì)呼吸功能障礙的類型和嚴(yán)重程度作出診斷；掌握高危病人呼吸功能的動(dòng)態(tài)變化，便于病情估計(jì)和調(diào)整治療方案；對(duì)呼吸治療的有效性作出合理的評(píng)價(jià)。（三）通氣功能監(jiān)測(cè)：靜態(tài)肺容量（潮氣量補(bǔ)吸氣量、補(bǔ)呼氣量、殘氣量、深吸氣量、功能殘氣量、肺活量及肺總量）、動(dòng)態(tài)肺容量（分鐘通氣量、分鐘肺泡通氣量、用力肺活量、最大呼氣中段流量、最大呼氣流量-容積曲線、最大通氣量及流量-容積環(huán)）、小氣道功能監(jiān)測(cè)（閉合容積、閉合容量、動(dòng)態(tài)順應(yīng)性的頻率依賴、FEF及MEFV）、死腔率、動(dòng)脈血二氧化碳分壓及呼氣末二氧化碳。（三）換氣功能監(jiān)測(cè)：一氧化碳彌散量、肺泡動(dòng)脈氧分壓差、肺內(nèi)分流量和分流率、動(dòng)脈氧分壓和氧合指數(shù)及脈搏血氧飽和度（四）呼吸運(yùn)動(dòng)監(jiān)測(cè)：一般性監(jiān)測(cè)（呼吸頻率；呼吸的幅度、節(jié)律和呼吸周期比率及胸腹式呼吸活動(dòng)的觀察）、呼吸肌功能監(jiān)測(cè)（最大吸氣壓、最大呼氣壓及最大跨膈壓）、呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)（氣道阻力、肺順應(yīng)性及壓力-容量環(huán)）及呼吸中樞興奮性監(jiān)測(cè)。（四）圍術(shù)期呼吸功能監(jiān)測(cè)的原則：根據(jù)呼吸功能監(jiān)測(cè)目的選擇項(xiàng)目；根據(jù)不同的呼吸疾病選擇呼吸功能監(jiān)測(cè)項(xiàng)目及呼吸功能的監(jiān)測(cè)必須與其他臨床病情資料相結(jié)合。 第五章出凝血監(jiān)測(cè)一教學(xué)目的和要求掌握出凝血監(jiān)測(cè)；掌握圍術(shù)期的出凝血監(jiān)測(cè)及應(yīng)用；了解凝血因子種類及凝血過程。二教學(xué)內(nèi)容(一)出凝血監(jiān)測(cè)：臨床監(jiān)測(cè)和實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)，臨床監(jiān)測(cè)主要包括詳細(xì)了解出血史、出血傾向、誘因、過敏史、職業(yè)史、家族史以及完善的體格檢查；實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)主要包括出血時(shí)間、毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、血漿纖維蛋白原定量、凝血酶凝固時(shí)間、血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)、纖維蛋白降解產(chǎn)物、抗凝血酶Ⅲ活性及抗原含量及血栓彈性圖等。(二)圍術(shù)期的出凝血監(jiān)測(cè)：血小板計(jì)數(shù)、凝血因子評(píng)估、出血時(shí)間、毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)、、凝血酶原時(shí)間、血漿纖維蛋白原定量、凝血酶凝固時(shí)間、血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)、纖維蛋白降解產(chǎn)物、抗凝血酶Ⅲ活性及抗原含量及血栓彈性圖等。(三)圍術(shù)期的出凝血應(yīng)用：圍手術(shù)期出血應(yīng)從兩方面考慮，一是術(shù)前已存在凝血功能障礙性疾病，這應(yīng)根據(jù)疾病性質(zhì)，認(rèn)真作好術(shù)前準(zhǔn)備；二是術(shù)中或術(shù)后滲血不止，除術(shù)中止血不徹底外，應(yīng)考慮原有凝血功能障礙性疾病的加重，或大量輸血、繼發(fā)性血小板與凝血因子減少、DIC及原發(fā)性纖溶等。(四)凝血因子種類：PK：前激肽釋放酶、K：激肽釋放酶、HK：高分子激肽原、Ⅰ：纖維蛋白原、Ⅱ：凝血酶原、Ⅲ：組織因子、Ⅳ：Ca2+、Ⅷ：抗血友病因子、Ⅸ：血漿凝血活酶成分、XIII：纖維蛋白穩(wěn)定因子。第六章機(jī)械通氣一教學(xué)目的和要求掌握機(jī)械通氣和呼氣末正壓通氣的定義、正壓通氣必備的機(jī)械功能、常用通氣方式、呼吸參數(shù)設(shè)置、機(jī)械通氣適應(yīng)癥、撤機(jī)指征、撤離呼吸機(jī)方法及機(jī)械通氣并發(fā)癥；了解特殊通氣方式。二教學(xué)內(nèi)容(一)機(jī)械通氣：指應(yīng)用呼吸機(jī)進(jìn)行人工通氣治療呼吸功能不全的一種有效方法，其主要作用是增加肺泡通氣，減少患者呼吸做功和改善氧合。(二)正壓通氣必備的機(jī)械功能：?jiǎn)?dòng)、限制和切換。(三)常用通氣方式：機(jī)械控制通氣、機(jī)械輔助通氣、間歇指令性通氣、同步間歇指令性通氣、壓力支持通氣及呼氣末正壓通氣。（四）呼氣末正壓通氣：指吸氣有患者自主呼吸觸發(fā)或呼吸機(jī)產(chǎn)生，而呼氣終末借助于裝在呼氣端的限制氣流活瓣裝置，使氣道壓力高于大氣壓。(四)特殊通氣方式：反比通氣、壓力控制通氣、壓力限制通氣、氣道壓力釋放通氣、高頻通氣和無創(chuàng)通氣。（五）呼吸參數(shù)設(shè)置：通氣量（VT成人90-100ml/kg，兒童100-120ml/kg、嬰兒120-150ml/kg）、吸呼比1:2或1:1、壓力通氣（成人15-20cmH2O、小兒12-15cmH2O）（六）機(jī)械通氣適應(yīng)癥：凡是通氣不足或（和）氧合欠佳，面罩吸氧后PaO2＜60mmHg和（或）PaO2/FiO2＜150，呼吸急促（RR＞30-35次/分）或RR＜5次/分，肺活量＜15ml/kg，VT＜正常的1/3，VT/VD＞0.6及最大吸氣負(fù)壓＜25cmH2O。（七）撤機(jī)指征：血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，心排出量、血容量正常，無心律失常；患者全身情況良好，神志清楚、安靜、無汗，呼吸平穩(wěn)，自主呼吸RR≤25次/分；VT＞6ml/kg，VC＞10-15ml/kg；吸氣負(fù)壓≥26cmH2O；FiO2＜0.6，PaO2＞70mmHg，PaCO2＜45mmHg，pH≥7.35；CPAP＜5cmH2O；VD/VT＜0.6（八）撤離呼吸機(jī)方法：快速撤離法；SIMV撤離法；PSV撤離法。（九）機(jī)械通氣并發(fā)癥：氣管插管、套管產(chǎn)生的并發(fā)癥；呼吸機(jī)故障引起的并發(fā)癥；長(zhǎng)期機(jī)械通氣的并發(fā)癥。第七章危重病人的感染一教學(xué)目的和要求掌握全身炎癥反應(yīng)綜合征診斷及嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的定義；了解危重患者感染的預(yù)防、治療及常見危重患者的幾種感染。二教學(xué)內(nèi)容(一)全身炎癥反應(yīng)綜合征診斷：T＞38℃或＜36℃；HR＞90次/分；RR＞20次/分或PaCO2＜32mmHg；WBC＞12×109/L或＜4×109/L，或未成熟粒細(xì)胞＞10%。(二)嚴(yán)重膿毒癥：指伴有器官功能障礙、低灌注、低血壓的膿毒癥，包括乳酸酸中毒、少尿、低氧血癥或急性意識(shí)狀態(tài)改變等。(三)膿毒性休克：經(jīng)過初期的液體復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓伴組織低灌注或灌注異常，即膿毒癥合并收縮壓＜90mmHg，或平均動(dòng)脈壓＜65mmHg或比基礎(chǔ)血壓下降＞40mmHg，盡管已進(jìn)行充分液體復(fù)蘇，但仍需升壓藥維持血壓。(四)實(shí)施癥狀治療（對(duì)癥治療）的意義、常見健康問題及其診斷策略與處理原則。（五）危重患者感染的預(yù)防：制定制度、嚴(yán)格管理；加強(qiáng)ICU環(huán)境及建筑設(shè)施的清潔與消毒；ICU內(nèi)器械與設(shè)施的消毒；一次性醫(yī)療用品的使用；合理使用抗生素；加強(qiáng)危重患者的基礎(chǔ)護(hù)理及對(duì)ICU工作人員要求。（六）治療：感染灶處理；支持治療；抗生素治療；輔助治療。（七）常見危重患者的幾種感染：膿毒癥、肺部感染、胸部感染、尿路感染、靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。第八章急性肺水腫一教學(xué)目的和要求掌握急性肺水腫的定義、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及治療原則；了解急性肺水腫的發(fā)病機(jī)理、病因及病理生理。二教學(xué)內(nèi)容急性肺水腫定義：短時(shí)間內(nèi)由多種病因引起肺組織液體量過度增多甚至滲入肺泡，嚴(yán)重影響氣體交換的一種病理狀態(tài)。急性肺水腫的發(fā)病機(jī)理：肺毛細(xì)血管靜水壓及肺間質(zhì)膠體滲透壓升高；肺毛細(xì)血管膠體及滲透壓及肺間質(zhì)靜水壓降低。病因：心源性肺水腫、神經(jīng)性肺水腫、液體負(fù)荷過多肺水腫、肺復(fù)張性肺水腫高原性肺水腫。病理生理：各種原發(fā)性心臟?。ㄗ笮乃ソ撸┯倚腃O＞左心CO肺血急驟增多Pmv增高LVEDP＞12mmHgPCWP＞35mmHgPVP＞30mmHg；Pmv＞πmv,Ppmv急性肺水腫（五）臨床表現(xiàn)：急性呼吸困難、紫紺、雙肺布滿濕羅音，甚至從氣道涌出大量泡沫樣痰液。X線檢查及血?dú)夥治?。（六）肺水腫的診斷主要根據(jù)癥狀、體征和X線表現(xiàn)。早期診斷方法：測(cè)定肺小動(dòng)脈楔壓和血漿膠體滲透壓，如壓差小于4mmHg時(shí)不可避免出現(xiàn)肺水腫。（七）鑒別診斷：心源性肺水腫和非心源性肺水腫。（八）治療：病因治療；維持氣道通暢，充分供氧和機(jī)械通氣治療，糾正低氧血癥；降低肺血管靜水壓，提高血漿膠體滲透壓，改善肺毛細(xì)血管通透性；保持病人鎮(zhèn)靜，預(yù)防和控制感染。第九章急性呼吸衰竭一教學(xué)目的和要求掌握急性呼吸衰竭的定義及臨床表現(xiàn)；了解急性呼吸衰竭的病因、發(fā)病機(jī)制及治療。二教學(xué)內(nèi)容急性呼吸衰竭：指各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，從而產(chǎn)生一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。病因：呼吸道阻塞性病變、肺實(shí)質(zhì)病變、肺血管病變、胸廓胸膜及橫膈病變、神經(jīng)中樞及其他傳導(dǎo)系統(tǒng)和呼吸肌疾患。（三）發(fā)病機(jī)制：陪跑通氣不足、通氣與血流比例失調(diào)、肺內(nèi)分流、彌散功能失調(diào)、吸入氧分壓降低及氧耗量增加。（四）臨床表現(xiàn)：低氧血癥、高碳酸血癥及血?dú)夥治觯≒aO2＜60mmHg伴或不伴PaCO2≥50mmHg）（五）治療：病因治療、呼吸支持療法、控制感染、維持循環(huán)穩(wěn)定、營(yíng)養(yǎng)支持和預(yù)防并發(fā)癥。第十章急性呼吸窘迫綜合征一教學(xué)目的和要求掌握急性呼吸窘迫綜合征的定義、臨床表現(xiàn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)；了解急性呼吸窘迫綜合征的病因、發(fā)病機(jī)制、病理生理及治療。二教學(xué)內(nèi)容（一）急性呼吸窘迫綜合征：指由各種非心源性原因?qū)е碌姆蚊?xì)血管內(nèi)皮和肺泡上皮損傷，血管通透性增高的臨床綜合征，表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的呼吸困難、難治性低氧血癥和肺水腫的一組動(dòng)態(tài)變化的臨床綜合征。（二）病因：。肺內(nèi)因素包括：①化學(xué)性因素，如吸入毒氣、煙塵等；②物理性因素，如肺挫傷、放射性損傷等；③生物性因素，如重癥肺炎。肺外因素包括嚴(yán)重休克、感染中毒癥、嚴(yán)重非胸部創(chuàng)傷等。（三）發(fā)病機(jī)制：除有些致病因素對(duì)肺泡膜的直接損傷外，更重要的是多種炎癥細(xì)胞（巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、血小板）及其釋放的炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子間接介導(dǎo)的肺炎癥反應(yīng)，最終引起肺泡膜損傷、毛細(xì)血管通透性增加和微血栓形成；并可造成肺泡上皮損傷，表面活性物質(zhì)減少或消失，加重肺水腫和肺不張，從而引起肺的氧合功能障礙，導(dǎo)致頑固性低氧血癥。（四）病理生理：廣泛性、小灶性肺不張與肺泡萎陷；肺毛細(xì)血管擴(kuò)張、充血、微血栓形成；肺泡與間質(zhì)水腫；肺透明膜形成；大量中性粒細(xì)胞（PMN）浸潤(rùn)及肺組織纖維化（后期-修復(fù)期）。（五）臨床表現(xiàn)：除原發(fā)病的相應(yīng)癥狀和體征外，最早出現(xiàn)的癥狀是呼吸加快，呼吸頻率增速可達(dá)30-50次／分，患者鼻翼煽動(dòng)，輔助呼吸肌運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)。并呈進(jìn)行性加重的呼吸困難、發(fā)紺，常伴有煩躁、焦慮、出汗等。其呼吸困難的特點(diǎn)是呼吸深快、費(fèi)力，患者常感到胸廓緊束、嚴(yán)重憋氣，即呼吸窘迫，不能用通常的吸氧療法改善，亦不能用其他原發(fā)心肺疾?。ㄈ鐨庑亍⒎螝饽[、肺不張、肺炎、心力衰竭）解釋。早期體征可無異常，或僅在雙肺聞及少量細(xì)濕啰音；后期多可聞及水泡音，可有管狀呼吸音。動(dòng)脈血?dú)夥治觯耗壳霸谂R床以PaO2/FiO2↓(氧合指數(shù)）最為常用。其具體計(jì)算方法為PaO2↓的mmHg值除以吸入氧比例(FiO2↓，吸入氧的分?jǐn)?shù)值），如某位患者在吸入40%氧（吸入氧比例為0.4）的條件下，PaO2↓為80mmHg，則PaO2/FiO2↓為80÷0.4=200。PaO2/FiO2↓降低是診斷ARDS的必要條件。正常值為400～500，在ALI時(shí)≤300，ARDS時(shí)≤200；在早期，由于過度通氣而出現(xiàn)呼堿，pH可高于正常，PaCO2↓低于正常。在后期，如果出現(xiàn)呼吸肌疲勞或合并代酸，則pH可低于正常，甚至出現(xiàn)PaCO2高于正常；PA-a02顯著增加，當(dāng)Fi02=1.0時(shí)，PaO2低于350mmHg。計(jì)算QS/QT常超過3%，或Pa02/PA02≤0.20。

（六）診斷標(biāo)準(zhǔn)：具有可引起ARDS的原發(fā)??；進(jìn)行性呼吸窘迫、急促、低O2血癥（海平面呼吸空氣，PaO2＜60mmHg）；氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）ARDS＜200ALI＜300；兩肺浸潤(rùn)陰影及PAWP＜18mmHg或無左房高壓的臨床征象，排除慢性肺部疾病和急性左心衰。（六）治療：早期診斷問題；原發(fā)病治療；嚴(yán)重缺氧糾正；合并癥與并發(fā)癥防治；營(yíng)養(yǎng)支持與內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及其他。第十一章急性心力衰竭一教學(xué)目的和要求掌握急性心力衰竭的病因、臨床表現(xiàn)；掌握急性心力衰竭的診斷；掌握急性心力衰竭的治療原則；了解急性心力衰竭的發(fā)病機(jī)制。二教學(xué)內(nèi)容（一）病因：1.心源性：心肌病因、心臟瓣膜病變、冠狀動(dòng)脈病變、先天性心臟病、嚴(yán)重心律失常及心包病變；2.非心臟病因：高血壓、肺部疾病、大血管畸形、輸血輸液過量及其他：甲狀腺功能亢進(jìn)，嚴(yán)重貧血。發(fā)病機(jī)制：