帕金森病認(rèn)知障礙的五大進(jìn)展

帕金森病認(rèn)知障礙的五大進(jìn)展2017-脈通投稿帕金森病認(rèn)知障礙阿爾茨海默病路易體癡呆RBD評論（人參與）導(dǎo)讀帕金森病特有的運(yùn)動癥狀已經(jīng)得到了很好的描述但認(rèn)知障礙是最近才被人們認(rèn)識到的一種特征性表現(xiàn)最近的幾項(xiàng)相關(guān)研究從各個方面對認(rèn)知障礙問題泛探討。本文將對帕金森病認(rèn)知障礙的病理生理學(xué)、遺傳學(xué)和管理的最新進(jìn)展進(jìn)行概述。醫(yī)脈通編譯，轉(zhuǎn)載請務(wù)必注明出處。帕金森病癡呆的患病率和自然病史帕（PD）中認(rèn)知障礙臨床特涉及了泛的認(rèn)領(lǐng)域，括執(zhí)行功、視覺空間理憶和語言能并還可能括視覺覺偏執(zhí)注意力波動。與阿茨海默（AD）相反，PD的認(rèn)知障礙記憶損傷主要地位盡管輕度認(rèn)知障（MCI）的命名和臨床意義仍有爭議，目前已有PD中MCI診斷的正式標(biāo)準(zhǔn)。PD相關(guān)性癡呆PD）的總體病約為PD總數(shù)的25%～30%，并且隨著年齡的長急加然些PD患者在發(fā)展為癡呆之前可以存活十年或更長時間而另一些患者在運(yùn)動癥狀發(fā)作之后不久發(fā)生認(rèn)知障礙或與運(yùn)動癥狀發(fā)作同時發(fā)生，因此曾經(jīng)有一個獨(dú)斷的一年之隔標(biāo)準(zhǔn)，即在帕金森綜合征出現(xiàn)一年內(nèi)。的PD隊(duì)列研究。研究發(fā)現(xiàn)，存活20年P(guān)D患者中，有83的患者發(fā)生癡呆。這項(xiàng)研究和其他研究證明，如果PD患者存活的時間足夠長，幾乎所有患者都會有癡呆的風(fēng)險。至于患者年齡PD發(fā)病年齡和疾病持續(xù)時間對癡呆風(fēng)險的影響評估這些方面的研究比較混雜這使得很難得出除了病理學(xué)之外的因素對癡呆發(fā)展過程影響的結(jié)論。最近的一項(xiàng)研究納入了141名在基線時認(rèn)知功正常的PD的在5年生MCI的個體100%在5年內(nèi)發(fā)為呆。與其最的究致從知常展認(rèn)障的指包男性、更高統(tǒng)帕森評量運(yùn)評和差基認(rèn)分。盡管各疾的知退率行較有戰(zhàn)但們意知正常的患者中前AD的志顯示極輕度癡呆的5年進(jìn)展率在11%～26%決PD特異性病理改變以及其他年齡相關(guān)神經(jīng)病理學(xué)和PD患者癡呆展相對關(guān)系。生物志物早診斷不斷求PD仍然是一種臨床診斷，目前唯一得到批準(zhǔn)的生物標(biāo)志物（碘氟潘）用于鑒別PD與特發(fā)性震顫，但該標(biāo)志物與由運(yùn)動障礙疾病專家進(jìn)行長期隨訪相比，診斷價值仍不確定即使是神經(jīng)科醫(yī)師甚至經(jīng)驗(yàn)豐富的運(yùn)動障礙疾病專家也常常不能準(zhǔn)確區(qū)分特發(fā)性PD與其他帕金森綜合征，特別是在疾病早期，預(yù)測PD患者的癡呆風(fēng)險和時機(jī)同樣頗具挑戰(zhàn)。雖然多項(xiàng)研究支持腦皮質(zhì)路易體病理學(xué)改變和認(rèn)知損傷的存在之間的直接關(guān)系，但一些PDD患者腦皮的路體很少相反認(rèn)知正常的PD患者中偶爾也可見廣泛的腦皮質(zhì)路易體病理學(xué)改變，甚至有些沒有PD的人有的。些觀察結(jié)果表明，-突觸核蛋白（αSy）并不是PD認(rèn)知損傷中一涉的病理改變目前多研證了大約60%癡呆的PD患者中伴隨有-淀粉樣蛋（A）的存在以及在一個更小的亞群患者中可以看到Tau蛋白的病學(xué)變這調(diào)了在檢仍要精的物志來定分層的疾特并在狀前或癥早定最為想。最近的一研報(bào)告了PD患者腦脊液生物標(biāo)志物和認(rèn)知衰退風(fēng)險之間的關(guān)系。DATATOP研究納入將近300名參與者管隨的均長僅為1.8年但研究者然發(fā)，腦液高aSyn水平預(yù)更差認(rèn)功能變。DATATOP研究的另一發(fā)現(xiàn)磷化Tau蛋白腦脊液水和磷化Tau/Aβ4比值可以對大約4液Tau蛋白和D認(rèn)知功能礙發(fā)展之關(guān)系的究。另一個較小的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，在基線時，較低的腦脊液Aβ-42水和的αSy水平可以預(yù)測2年的認(rèn)知衰退情況。在該研究中，基線水平的腦脊液磷酸化Tau蛋白水平較高運(yùn)動癥狀的惡化相關(guān)，但與認(rèn)知癥狀并不相關(guān)。雖然些研結(jié)果明，脊生物志物在PD患者的知損傷具有在價值，但有幾點(diǎn)需注。首先與大數(shù)PD患者發(fā)展為癡呆的時間段相比，研究的隨訪時間相對較短，研究結(jié)果是否可以適用于更為廣泛的情況仍然不明。這些生物標(biāo)志物可以更好地反映加速的認(rèn)知衰退可能對于快速認(rèn)知衰退患者的預(yù)后預(yù)測方面有一定作用此外大多數(shù)研究是基于臨床診斷而非神經(jīng)病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。腦脊液數(shù)據(jù)具有客觀的優(yōu)勢，未來的研究將有希望結(jié)合病理，特別是病理負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步完善我們對PD和PDD分子特的解。遺傳：APOG變和酶體鑒于PDD、D和DLB在臨床癥狀和神經(jīng)病理特征方面有所重疊，遺傳相關(guān)性研究成為了鑒定分子機(jī)制中分歧區(qū)域的一項(xiàng)有力工具同時一些可能代表了常見神經(jīng)變性途徑的共有遺傳風(fēng)險因子也得到了強(qiáng)調(diào)。最近一項(xiàng)針對神經(jīng)病理學(xué)證實(shí)的DLB病例的多中心研究，報(bào)道了與DLB表型有顯著關(guān)聯(lián)的3個于APOE基因αSnSCARB2SCARB2是一種與PD相關(guān)的溶酶體蛋白。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，無論是否存在A病理改變，APOEe4等位基因均與DLB相關(guān)這表明APOE對DLB和PDD的發(fā)病能有獨(dú)立于A的機(jī)制。一項(xiàng)納入了超過1000名PD患者的多中心研究，進(jìn)步發(fā)現(xiàn)了APOEe4與更差了APOE出T1體PD風(fēng)險相，但在個數(shù)組中并能預(yù)測知表。目前已有一些其他研將MAPTH1單倍型和D患者認(rèn)知降的速相結(jié)。此外現(xiàn)有證據(jù)然指向GBA即編碼葡糖腦苷脂酶的基因在PD和PDD的發(fā)病機(jī)理中的作用A中變貯且數(shù)的PD風(fēng)險上升之外A突攜癡。最現(xiàn)A突及GBA中的常見多態(tài)性改變與PD患者的執(zhí)行功能和視覺空間功能缺陷有關(guān)。考慮到近期的相關(guān)研究，可以表明GA突變攜酶進(jìn)。這些研究強(qiáng)烈GBA在神經(jīng)退行性疾病的級聯(lián)過程中可以導(dǎo)致PD患者的癡呆，并強(qiáng)調(diào)了目前仍需進(jìn)一步研究，以確定GA如其互作在PDD的臨床管理中可能具有一定作用，人們可以基于潛在的病理生理機(jī)制，指導(dǎo)疾病治療的選擇。睡眠與認(rèn)知障礙睡眠障礙在PD中非常遍一人明更頻患表出系癥，包睡碎化白嗜和REM行為礙除睡障對知能有害影，來多證開支睡障在呆理學(xué)的用。最近的項(xiàng)萃析入了16項(xiàng)研究的數(shù)據(jù)，這些研究使用多導(dǎo)睡眠監(jiān)測或睡眠問卷等評估PD患者的睡障和認(rèn)功。盡不研究間方法上存在差，結(jié)果示，不有睡問的PD患者相比，睡眠較差的PD患者在全局認(rèn)知能力的測試和執(zhí)行功能上表現(xiàn)更差。REM睡眠行為障（RBD被認(rèn)為是PD的風(fēng)并且最近一項(xiàng)納入了80名患者的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)D，D患與PD患者具有相同的特征性視覺記憶缺陷。有趣的是，作者在文中指出PD患者完成務(wù)具有定型的誤而GA突的一個種現(xiàn)有RD的與PD患者具有特定的潛病理改，甚至在PD癥狀發(fā)展之前。這強(qiáng)調(diào)了RD可為PD風(fēng)。目前仍需進(jìn)一步的工作來解決睡眠障礙是否從不同于其他神經(jīng)退行性疾病或一般人群的角度，影響了PD患者的認(rèn)知，以及相應(yīng)地治療是否可以改善PD患者的睡眠和認(rèn)知也許最根本的問題是睡眠障礙是否真的對癡呆的病理發(fā)展具有潛在作用。認(rèn)知功能訓(xùn)練認(rèn)知障礙的有效治療方案是PD治療中關(guān)鍵未滿需求最一項(xiàng)利了近50萬PD患者的Medicare數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)癡呆是養(yǎng)老院安置的最強(qiáng)預(yù)測因子鑒于照顧癡呆患者的社會成本任何改善認(rèn)知的干預(yù)措施對于降低護(hù)理成本和提高生活質(zhì)量都有潛在的獲益。認(rèn)知訓(xùn)練的廣泛定義包括結(jié)構(gòu)化和理論驅(qū)動的教學(xué)策略或針對特定認(rèn)知領(lǐng)域任務(wù)的指導(dǎo)練習(xí)的確對于PD患者而言包含知行為療的多學(xué)康復(fù)計(jì)，比起單獨(dú)物理治療更好。一項(xiàng)有趣研究橫跨PD的兩個重要領(lǐng)域?qū)λ瘜φJ(rèn)知能的影響行了研。研究顯示工作記憶試在經(jīng)過間睡眠得到改善僅在接多巴胺能物治療的PD患者中有種現(xiàn)這發(fā)現(xiàn)幾重的義首，們經(jīng)認(rèn)為練會工記產(chǎn)影這和他近研表作憶可以在干中得到善；其，這些據(jù)表明眠在認(rèn)功能和PD的中著關(guān)用認(rèn)練在足量量的中效，PD的藥物治療和非藥物治療患者結(jié)果出現(xiàn)差異，表明多巴胺能神經(jīng)傳遞在睡眠為DLB的患者中沒有觀察到相似的改善。雖然認(rèn)知訓(xùn)練已被用于治療患者的認(rèn)知和步態(tài)癥狀但是最近才剛有系統(tǒng)性的研究證實(shí)這一方的臨獲益。萃分發(fā)現(xiàn)，知訓(xùn)對PD患認(rèn)功的多領(lǐng)具小有義響括功理度工憶整體認(rèn)能。患和理該白目未明訓(xùn)可帶床具著義的改善。而，這早期研究表，多科的認(rèn)訓(xùn)練治療PD患認(rèn)損傷頗景情訓(xùn)在功礙階于高風(fēng)險的PD患者，從盡可地讓者保剩的認(rèn)功能使其夠繼工作或獨(dú)生活。要點(diǎn)結(jié)縱研表明PD患果PD患者可以在發(fā)病后存活20年，幾乎的PD患者都發(fā)癡呆。腦液物標(biāo)物開對PD患者的分標(biāo)志行定或助于對PD患者的癡呆風(fēng)險進(jìn)行分層，并追蹤疾病進(jìn)展。遺傳研究揭示了PD與其他神經(jīng)退行性疾病的聯(lián)系，并涉及溶酶體功能障礙在PD癡呆的病理理學(xué)題。睡障似可以重PD的認(rèn)知礙特是REM睡眠為障與PD具有重疊的