不穩(wěn)定型心絞痛的護理和查房

不穩(wěn)定型心絞痛患者的護理查房

——帶教老師：田列俠張露

教學(xué)目的

1.復(fù)習(xí)冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛相關(guān)知識；2.匯報病例;3.制定全面得當(dāng)?shù)淖o理計劃和護理問題。

資料收集：王婷李芹楊陽定明葵薛妮娟

PPT制作:陶京授課人：陶京授課對象：老師和實習(xí)學(xué)生授課時間：30分鐘冠狀動脈粥樣硬化性心臟病定義：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，和（或）因冠狀動脈功能性改變(痙攣)導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟病，簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟病

附表我國部分城市和農(nóng)村冠心病死亡率(/10萬)*1988年1989年1990年1991年1992年1993年19941995年城市41.8843.4147.4846.2051.2954.6758.0559.38農(nóng)村19.1719.8022.8221.0323.4422.1024.8626.79*引自衛(wèi)生部《全國衛(wèi)生統(tǒng)計年報資料》1988～1995年附表我國部分城市和農(nóng)村冠心病死亡率(/10萬)*

地區(qū)1988年1989年1990年1991年1992年1993年1994年1995年城市41.8843.4147.4846.2051.2954.6758.0559.38農(nóng)村19.1719.8022.8221.0323.4422.1024.8626.79*引自衛(wèi)生部《全國衛(wèi)生統(tǒng)計年報資料》1988～1995年正常脂肪條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰/

裂隙和血栓形成臨床分型1.無癥狀性心肌缺血2.心絞痛3.心肌梗死4.缺血性心肌病5.猝死心絞痛(一)穩(wěn)定型心絞痛定義：是在冠狀動脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負荷的增加而引起心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧的臨床綜合征。其典型特點為陣發(fā)性的前胸壓榨性疼痛，主要位于胸骨后部，可放射至心前區(qū)和左上肢尺側(cè)，常發(fā)生于勞力負荷增加時，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或用硝酸酯制劑后消失。發(fā)病機制

冠脈供血心肌耗氧不能滿足心肌代謝的需求一過性缺血缺氧心絞痛(AP)臨床表現(xiàn)癥狀：1.部位:主要在胸骨體中段或上端之后，可波及心前區(qū)，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)、達無名指和小指，或至頸、咽或下頜部。2.性質(zhì)：為壓迫、發(fā)悶、緊縮、燒灼感，但不尖銳，不想針刺或刀割樣痛，偶伴瀕死感，發(fā)作時病人常不自覺地停止原來的活動。3.誘因：體力勞動、情緒激動、飽餐、寒冷、吸煙、心動過速、休克等。4.持續(xù)時間：疼痛出現(xiàn)后常逐漸加重，3~5分內(nèi)逐漸消失，可數(shù)天或數(shù)周發(fā)作一次，亦可一天內(nèi)多次發(fā)作。5.緩解方式:休息或含服硝酸甘油可緩解。體征心絞痛發(fā)作時，病人面色蒼白、出冷汗、心率增快、血壓升高，心尖部聽診有時出現(xiàn)第四心音奔馬律，可有暫時性心尖部收縮期雜音。診斷檢查1.心電圖約有半數(shù)的病人靜息心電圖為正常，亦可出現(xiàn)非特異性段和波異常。心絞痛發(fā)作時可出現(xiàn)暫時性心肌缺血而引起的ST段壓低,有時出現(xiàn)T波倒置，在平時有T波持續(xù)倒置的病人，發(fā)作時可變?yōu)橹绷ⅰ＿\動心電圖及24小時動態(tài)心電圖可顯著提高缺血性心電圖的檢出率。2.多排探測器螺旋X線計算機斷層顯像3.放射性核素檢查4.冠狀動脈造影冠狀動脈造影術(shù)冠狀動脈造影術(shù)可以提供冠狀動脈病變的部位、性質(zhì)、范圍、側(cè)支循環(huán)狀況等的準(zhǔn)確資料，有助于選擇最佳治療方案，是診斷冠心病最可靠的方法。評定冠狀動脈狹窄的程度一般用TIMI實驗所提出的分級標(biāo)準(zhǔn)。0級無血流灌注，閉塞血管遠端無血流；1級造影劑部分通過，冠狀動脈遠端不能安全充盈；2級冠狀動脈狹窄遠端可完全充盈，但顯影慢，造影劑消除也慢；3級冠狀動脈遠端造影劑完全而且迅速充盈和消除，同正常冠狀動脈血流方法用特形的心導(dǎo)管經(jīng)股動脈、肱動脈或橈動脈送到主動脈根部，分別插入左右冠狀動脈口，注入造影劑使冠狀動脈及其分支顯影。適應(yīng)癥（１）對藥物治療中心絞痛仍較重者明確動脈病變以及考慮介入性治療或旁路移植手術(shù)。（２）胸痛似心絞痛而不能確診者。（３）中老年病人心臟增大、心力衰竭、心律失常，疑有冠心病而無創(chuàng)性檢查未能確診者。心臟介入手術(shù)經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）放置支架PTCA結(jié)合支架治療冠心病患者，成功率較高，長期生存率較高

左冠狀動脈前降支近端95％狹窄球囊擴張＋支架植入術(shù)后狹窄消失診斷要點

根據(jù)典型的發(fā)作性胸痛，結(jié)合年齡和存在的的冠心病危險因素，出外其他原因所致的心絞痛，一般即可建立診斷。診斷仍有困難者，可考慮作運動心電圖，冠狀動脈造影等。治療要點

（一）發(fā)作時的治療

1.休息

2.藥物（二）緩解期的治療

1.硝酸酯制劑

2.受體阻滯劑：抗心絞痛作用主要是通過降低血壓、減慢心率，降低心肌收縮力，降低心肌耗氧量。常用藥物有美托洛爾、普萘洛爾阿替洛爾等。該藥能引起低血壓，宜從小劑量開始，停用時應(yīng)逐步減量，突然停用有有誘發(fā)心肌梗死的可能，對有低血壓、支氣管哮喘、心動過緩、或以上房室傳導(dǎo)阻滯的病人不宜應(yīng)用。3.鈣通道阻滯劑：抑制鈣離子進入細胞內(nèi)，抑制心肌收縮，減少耗氧；并通過擴張冠狀動脈，擴張外周血管、減輕心臟負荷，從而緩解心絞痛，還可以降低血粘度，抗血小板聚集，，改善心肌的微循環(huán)。常用藥物有維拉帕米、硝苯地平緩釋制劑、地爾硫卓.4.抗血小板的藥物:阿司匹林。5.調(diào)整血脂的藥物6.中醫(yī)中藥治療：如活血化瘀的藥物、針刺或按摩等。（三）經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠狀動脈成形及支架植入術(shù)。（四）外科治療可行主動脈—主動脈旁路移植術(shù)。（五）運動鍛煉療法合理的運動鍛煉有助于側(cè)支循環(huán)的建立，提高體力活動的耐受量而改善癥狀。定義：勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛統(tǒng)稱為不穩(wěn)定型心絞痛（UA）不穩(wěn)定心絞痛【發(fā)病機制】

與穩(wěn)定型勞力型心絞痛差別主要在于冠狀動脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊繼發(fā)的病理改變，使局部的心血流量明顯下降，如斑塊內(nèi)出血、斑塊纖維帽出現(xiàn)裂隙、表面有血小板聚集和（或）刺激冠狀動脈痙攣，導(dǎo)致缺血性心絞痛，雖然也可因勞力負荷誘發(fā)，但勞力負荷終止后胸痛并不緩解。穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊纖維帽(平滑肌細胞和基質(zhì))脂核外膜內(nèi)皮細胞內(nèi)膜平滑肌細胞(修復(fù)型)中層平滑肌細胞(收縮型)外膜斑塊破裂、血栓形成并擴展進入管腔→外膜lipidcore

脂核血栓不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑塊外膜臨床表現(xiàn)不穩(wěn)定型心絞痛的胸痛部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似，可以表現(xiàn)為:1原有穩(wěn)定型心絞痛在1個月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加、程度加重、時限延長、誘因發(fā)生改變，硝酸酯類藥物緩解作用減弱，2.一個月之內(nèi)新發(fā)生的較輕負荷所誘發(fā)的心絞痛3.休息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛或較輕微活動后即可誘發(fā)，發(fā)作時表現(xiàn)有ST段抬高的變異型心絞痛。此外，由于貧血、感染、甲亢、心律失常等原因誘發(fā)的心絞痛統(tǒng)稱為繼發(fā)性不穩(wěn)定型心絞痛。治療要點1.一般處理臥床休息1~3天，床邊2小時心電監(jiān)護，嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、呼吸、心率、心律變化，給予吸氧。2.止痛煩躁不安、劇烈疼痛可給予嗎啡皮下注射。硝酸甘油或硝酸異山梨酯含服或持續(xù)靜滴，直至癥狀緩解。另外，根據(jù)病人有無并發(fā)癥等具體情況，選用鈣通道阻滯劑或受體阻滯劑。3.抗拴（凝）應(yīng)用阿司匹林、肝素、或低分子肝素以防止血栓形成，阻止病情進展為心肌梗死。4.急診冠狀動脈介入治療

不穩(wěn)定型心絞痛經(jīng)治療病情穩(wěn)定，出院后應(yīng)繼續(xù)強調(diào)抗凝治療和降脂治療以促使斑塊穩(wěn)定。緩解期的進一步檢查及長期治療方案與穩(wěn)定型勞力性心絞痛相同。病例匯報

患者一般情況姓名：王齊若職業(yè)：干部性別：男民族：漢族年齡：40歲地址:西安市建東街151

婚姻狀況：已婚入院時間：2011-09-0421：10主訴：發(fā)作性胸痛2月，加重12小時?，F(xiàn)病史：2月前活動后出現(xiàn)胸痛，局限，不放射，持續(xù)約2小時不緩解，伴胸悶，出汗，伴心慌，不伴惡心，嘔吐，不伴暈厥黑朦，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院求治（具體不詳），此后癥狀間斷發(fā)作，晨起及活動后較明顯，未在意，12小時前晨起時自覺胸悶明顯，伴胸悶氣短，出汗，不放射，持續(xù)約4小時不緩解，不伴暈厥，黑朦，急到我院查，查心肌酶CKMB44.5u/L，肌酐蛋白0.71ng/ml,做心電圖未見明顯異常，遂來我科住院。自發(fā)病來，精神，食納可，夜休可，大小便未見異常，體重?zé)o明顯變化。

既往史：既往發(fā)現(xiàn)高甘油三酯血癥7年，最高7mmol/L，服用力平之控制，血脂控制可，發(fā)現(xiàn)高血壓2年，最高血壓140/100mmHg,未規(guī)律口服用藥，血壓控制不理想。否認(rèn)有“糖尿病”等病史，否認(rèn)有“肝病.結(jié)核”等病史。否認(rèn)有外傷手術(shù)史，否認(rèn)有輸血史。否認(rèn)有藥物食物過敏史。預(yù)防接種史不詳。個人史：出生于原籍，無長期外地居住時，無疫水疫區(qū)接觸史。無工業(yè)毒物，粉塵接觸史。無煙酒嗜好。32歲結(jié)婚，妻子體健。有一女，身體健康。家族史：父母體健，否認(rèn)家族遺傳性疾病史。；輔助檢查1心電圖（2011-9-4）：竇性心率76次/分；電軸不偏；V4-V6導(dǎo)聯(lián)壓低0.052血尿糞常規(guī)，肝腎功，電解質(zhì)，血脂，凝血六項，肌肝蛋白均正常（2011-9-5）3心臟超聲（2011-9-5）EF66%左室舒緩功能減低4心肌酶（2011-9-5）：CK581U/K5Pro-BNP,甲功，糞常規(guī)，輸血四項，腎功無異常（2011-9-9）6復(fù)查心肌酶及電解質(zhì)均正常（2011-9-19）入院診斷

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病不穩(wěn)定性心絞痛心功能二級客觀評定D冠狀動脈心肌橋高血壓2級（極高危）病程記錄王齊若，男，41歲，以“以發(fā)作性胸痛2月，加重12小時”之主訴入院，2月前活動后出現(xiàn)胸痛，局限，不放射，持續(xù)約2小時不緩解，伴胸悶，出汗，伴心慌，不伴惡心，嘔吐，不伴暈厥，黑朦，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院求治（具體不詳），此后癥狀間斷發(fā)作，晨起及活動后較明顯，未在意，12小時前晨起時自覺胸悶明顯，伴胸悶，氣短，出汗，不放射，持續(xù)約4小時不緩解，不伴暈厥，黑朦，急到我院查，查心肌酶CKMB44.5U/L,肌酐蛋白0.71ng/ml,做心電圖未見明顯異常，既往發(fā)現(xiàn)血壓最高140/100mmHg,心濁音界不大。心率70次/分，心律齊，心音可，A2>P2,P2無亢進或分裂。各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音或附加音。心電圖（2011-9-4本院）：1.竇性心律76次/分2.電軸不偏3.V4-V6導(dǎo)聯(lián)壓低0.05mV.入院后2011年09月06日行CAG示：１．（8）段（前降支）可見心肌橋，收縮期狹窄30%，遠端T1M1血流3級。2.（10）段（對角支）95%狹窄對角支，遠端T1M1血流3級?；颊邥翰豢紤]PCI術(shù)，要求藥物治療，胸痛發(fā)作頻繁，于2011-09-13行PCI術(shù)，并植入支架2枚，術(shù)后繼續(xù)服用拜阿司匹林、波立維以防止支架血栓，可定調(diào)脂，穩(wěn)定斑塊，保護血管，洛汀新抑制心室重構(gòu)，美托洛爾減少心肌耗氧量。現(xiàn)一般情況可，無胸痛、胸悶，無頭暈、頭痛。查體：血壓：96/60mmHg,雙側(cè)呼吸音清，未聞及啰音。心律齊，心音可