醫(yī)學課件第十六章 肝膽胰疾病-膽道疾病

第十六章

肝膽胰疾病病人的護理第四節(jié)

膽道疾病病人的護理學習目標掌握常見膽道疾病的臨床特征T管引流的護理熟悉膽道疾病的病因、發(fā)病機制及治療要點了解膽道的解剖生理膽道疾病包括膽石病、膽道感染、膽道蛔蟲病以及膽道的腫瘤和畸形等，而以前兩者多見。急性梗阻性化膿性膽管炎最為嚴重，而且病死率較高。膽道感染可引起膽石病，膽石病可導致膽道梗阻而誘發(fā)感染；膽道蛔蟲病又是引起膽道感染和膽石病的重要因素。因此，蛔蟲、膽石和感染之間相互聯(lián)系，相互影響，互為因果。概述：解剖生理：膽道系統(tǒng)：肝內(nèi)、肝外膽管、膽囊、Oddi括約肌。肝內(nèi)膽管起于毛細膽管；肝外膽管包括肝外左右肝管、肝總管、膽囊管和膽總管。Vater（乏特）壺腹——膽總管與胰管匯合而成的共同通道，向十二指腸腔內(nèi)突出，使十二指腸黏膜隆起，形成十二指腸乳頭。Oddi括約肌——十二指腸乳頭出口處附近，環(huán)繞包括Vater壺腹、膽總管和胰管的末端的括約肌。作用：控制和調(diào)節(jié)膽汁和胰液的排放，防止十二指腸液反流。生理功能：膽管：分泌膽汁，800~1200ml/天；輸送膽汁至膽囊和十二指腸。膽囊：濃縮、儲存和排出膽汁；（膽囊容積40~60ml，24小時內(nèi)接納膽汁約500ml，濃縮5～10倍）分泌粘液，20ml/天，保護潤滑膽囊黏膜。乳化脂肪；協(xié)助脂溶性維生素的吸收；抑制腸內(nèi)致病菌生長和內(nèi)毒素形成；刺激小腸和結(jié)腸蠕動；中和胃酸。膽石病定義：膽石病是指膽道系統(tǒng)（包括膽囊與膽道）的任何部位發(fā)生結(jié)石的疾病。膽石病在我國是常見病，隨著年齡的增長發(fā)病率增高，女性比男性多見。膽囊結(jié)石的發(fā)病率比膽管結(jié)石高。病因及發(fā)病機制：膽道感染：膽汁淤滯、細菌或寄生蟲入侵膽道膽道感染膽汁內(nèi)大腸桿菌產(chǎn)生β-葡萄糖醛酸酶可溶性結(jié)合膽紅素水解非水溶性游離膽紅素+鈣膽紅素鈣（沉淀形成膽色素結(jié)石）膽管異物：蟲卵或成蟲尸體、手術(shù)線結(jié)、反流的食物殘渣等，作為核心形成結(jié)石。膽道梗阻：膽汁淤滯，膽色素在細菌作用下分解為非結(jié)合膽紅素；梗阻的遠端膽管內(nèi)壓力升高，膽管擴張，膽流緩慢，有利于結(jié)石的形成。代謝異常：膽汁內(nèi)主要成分：膽固醇、膽鹽、卵磷脂；正常狀態(tài)下三種成分按一定比例組成，呈微膠粒溶解狀態(tài)；當膽固醇代謝失調(diào)時，膽汁內(nèi)膽固醇濃度↑、膽鹽↓，三種成分比例失調(diào)，膽固醇呈過飽和狀態(tài)，沉淀而析出結(jié)晶（膽固醇結(jié)石）。結(jié)石種類：按膽石的成分可分為膽固醇結(jié)石、膽色素結(jié)石和混合性結(jié)石3種?？键c膽固醇結(jié)石：以膽固醇為主要成分成因：由于飲食、代謝因素，膽汁中膽固醇呈過飽和狀態(tài)，因而發(fā)生沉淀和結(jié)晶；膽囊收縮功能紊亂，膽囊內(nèi)膽汁淤滯也是重要病因。特點：色灰黃，表面光滑，質(zhì)硬，大小不一；可呈多面體、球形或橢圓形；切面呈放射狀排列紋路；X線檢查多不顯影?？键c膽色素結(jié)石：以膽紅素為主成因：與膽道感染、膽道寄生蟲、膽汁淤滯等有關(guān)。特點：色棕褐或棕黑，大小不一；可為粒狀或長條狀，質(zhì)軟易碎；松軟不成形者稱為泥沙樣結(jié)石；剖面呈層狀，可有或無核心；X線檢查常不顯影；混合性結(jié)石組成：膽紅素、膽固醇、鈣鹽等特點：呈現(xiàn)不同性狀和顏色；切面呈多層狀或中心放射狀，外周層狀；含鈣較多，X線檢查可顯影。按結(jié)石所在的部位可分膽囊結(jié)石、肝外膽管結(jié)石和肝內(nèi)膽管結(jié)石。膽囊結(jié)石病人約占全部膽石病人的50%左右，多為膽固醇結(jié)石或以膽固醇為主的混合性結(jié)石。肝外膽管結(jié)石大多數(shù)是膽色素結(jié)石或以膽色素為主的混合性結(jié)石。急性膽囊炎定義：急性膽囊炎是膽囊的急性化膿性炎癥，80%伴有膽囊結(jié)石，是臨床常見的急腹癥之一。病因：梗阻——結(jié)石梗阻導致膽囊內(nèi)膽汁郁積，濃縮的膽鹽損害膽囊粘膜引起炎癥。細菌感染——大多從膽道逆行而來。化學刺激——高濃度膽汁酸鹽刺激膽囊粘膜所致。急性膽囊炎以城市居民為多，主要與飲食習慣的改變有關(guān)，成年人及老年人發(fā)病率高，尤其是肥胖女性，女：男為2：1。病理類型分3型：①急性單純性膽囊炎：炎癥初期，病變局限于粘膜層，僅有充血、水腫和滲出；②急性化膿性膽囊炎：炎癥擴散到膽囊全層，白細胞彌漫性浸潤，粘膜有散在的壞死和潰瘍，膽汁呈膿性，漿膜面有膿性滲出物；③急性壞疽性膽囊炎：病變進一步加重，膽囊內(nèi)壓力持續(xù)增高，壓迫囊壁致血運障礙，引起膽囊壁壞死、穿孔和膽汁性腹膜炎。急性膽囊炎反復發(fā)作，可使膽囊壁纖維化，結(jié)締組織增生，膽囊萎縮，形成慢性膽囊炎。急性梗阻性化膿性膽管炎

（AOSC）或稱急性重癥膽管炎（ACST）。病因：最常見為膽管結(jié)石，其次是膽道蛔蟲、膽管狹窄、膽管及壺腹部腫瘤等。病理：膽管梗阻和狹窄→膽汁排出不暢、淤滯→繼發(fā)感染→膽管組織充血、水腫、滲出→發(fā)生急性膽管炎→→膽源性膿毒癥或感染性休克。膽道蛔蟲病腸道蛔蟲上行鉆入膽道后所致，多見于兒童和青少年。病理：寄生環(huán)境改變→蛔蟲上竄至十二指腸Oddi括約肌功能失調(diào)→可鉆入膽道蛔蟲鉆入膽道→Oddi括約肌痙攣→膽絞痛；鉆入胰管→急性胰腺炎；蟲體帶入的腸道細菌可導致膽道感染，嚴重者可引起急性梗阻性化膿性膽管炎和肝膿腫；蛔蟲在膽道內(nèi)死亡后，期殘骸和蟲卵可在膽道內(nèi)沉積，成為結(jié)石形成的核心?！咀o理評估】（一）健康史膽石病和膽道感染常有反復發(fā)作史，病人常厭食油膩食物，中年婦女特別是肥胖及多次妊娠者，發(fā)病率高。應(yīng)注意詢問是否出現(xiàn)過腹痛、寒戰(zhàn)、高熱、黃疸等，有無胰腺炎發(fā)作病史；懷疑膽道蛔蟲者，應(yīng)注意詢問有無嘔蟲、便蟲史，了解病人生活環(huán)境的衛(wèi)生狀況。膽囊結(jié)石與膽囊炎（1）靜止性膽囊結(jié)石：約20%~40%的膽囊結(jié)石病人終生無癥狀，而在其他檢查或手術(shù)時被偶然發(fā)現(xiàn)，稱為靜止性膽囊結(jié)石。（二）身體狀況考點?。?）急性膽囊炎：約95%伴有膽囊結(jié)石主要表現(xiàn)是：①膽絞痛：多于飽餐、進食油膩食物后發(fā)生，疼痛位于上腹部或右上腹部，呈陣發(fā)性，可向右肩胛部和背部放射。②多伴有惡心、嘔吐③發(fā)熱④墨菲（Murphy）征陽性，有時可觸及腫大的膽囊⑤并發(fā)癥：局限性或彌漫性腹膜炎、膽管炎、胰腺炎墨菲(Murphy)征檢查者以左手掌放在患者的右肋緣部，將拇指放在腹直肌外緣與肋弓交界處(膽囊點)。首先以拇指用中度壓力壓迫腹壁，然后囑患者行深呼吸，深吸氣時，發(fā)炎的膽囊觸及正在加壓的大拇指，引起疼痛，患者因疼痛而突然屏氣則為陽性。（3）慢性膽囊炎：其表現(xiàn)常不典型，多數(shù)病人有膽絞痛病史，其后有厭油、腹脹、噯氣等消化道癥狀。體格檢查時右上腹膽囊區(qū)有輕壓痛和不適感。膽管結(jié)石與膽管炎（1）肝外膽管結(jié)石與急性膽管炎：肝外膽管結(jié)石一般可無癥狀當結(jié)石阻塞膽管并繼發(fā)感染時可出現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)，即腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸，稱為夏柯（Charcot）三聯(lián)征?？键c夏柯（Charcot）三聯(lián)征腹痛：發(fā)生在劍突下及右上腹部，多為絞痛，呈陣發(fā)性發(fā)作，或持續(xù)性疼痛、陣發(fā)性加劇，可向右肩背部放射，常伴惡心、嘔吐。寒戰(zhàn)、高熱：膽管梗阻繼發(fā)感染后，膽管內(nèi)壓力增高，感染向上擴散，細菌和毒素經(jīng)毛細膽管進入肝竇，再入全身血流引起全身中毒癥狀，體溫可高達39℃~40℃。黃疸：膽管梗阻后可出現(xiàn)黃疸，其輕重程度、發(fā)生和持續(xù)時間取決于膽管梗阻的程度、是否并發(fā)感染等因素。肝外膽管結(jié)石并發(fā)癥：膽道出血、肝膿腫；膽源性胰腺炎、膽汁性肝硬化。（2）肝內(nèi)膽管結(jié)石與膽管炎：臨床表現(xiàn)：與肝外膽管結(jié)石相似；輕者無癥狀或僅有輕微的肝區(qū)和患側(cè)胸背部脹痛。結(jié)石合并感染發(fā)展為葉、段膽管積膿或肝膿腫時，可出現(xiàn)消瘦、體弱等表現(xiàn)，部分病人可有肝大、肝區(qū)壓痛和叩痛等體征?？键c！（3）急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）：臨床表現(xiàn)：發(fā)病急驟，病情進展快；雷諾（Reynolds）五聯(lián)征——夏柯三聯(lián)征+休克、中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制。Charcot夏柯三聯(lián)癥（急性膽管炎）腹痛寒戰(zhàn)、高熱黃疸休克中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制雷諾五聯(lián)征（AOSC）考點初期即出現(xiàn)腹痛、畏寒發(fā)熱，絕大多數(shù)病人有較明顯黃疸。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀主要為表情淡漠、嗜睡甚至昏迷；合并休克時也可表現(xiàn)為躁動、譫妄等。體格檢查：體溫39℃~40℃，脈搏快而弱，達120次/分以上，血壓降低。呈急性病容，可出現(xiàn)皮下瘀斑或全身發(fā)紺。劍突下及右上腹有腹膜刺激征；可有肝腫大和肝區(qū)叩痛；有時可捫及腫大的膽囊。如未給予及時有效的治療，病情繼續(xù)惡化，將發(fā)生急性呼吸衰竭和急性腎衰竭等，嚴重者可在短期內(nèi)死亡。3.膽道蛔蟲病特征：癥狀嚴重而體征輕微（不一致）臨床表現(xiàn)：突發(fā)上腹劍突下鉆頂樣絞痛，伴有惡心嘔吐；持續(xù)時間不等，發(fā)作有間歇期，間歇期內(nèi)無癥狀，如常人；黃疸、腹部壓痛體征不明顯?？键cB超檢查：優(yōu)點：無創(chuàng)、安全、快速、簡便、經(jīng)濟、準確。診斷膽道疾病的首選方法。膽囊結(jié)石診斷準確率95%以上；肝外膽管結(jié)石的診斷率80%左右。（四）輔助檢查判斷膽管有無擴張，對黃疸原因進行定位定性；術(shù)中B超檢查：B超引導下行經(jīng)皮肝穿刺膽管造影、引流、取石CT：能提供膽道擴張的范圍、梗阻的部位、膽囊、膽管及胰腺腫塊等。（3）AOSC治療原則：是緊急手術(shù)解除膽道梗阻并引流，從而有效地降低膽管內(nèi)壓力。術(shù)前應(yīng)積極控制感染，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，積極抗休克治療。手術(shù)方式：膽總管切開減壓加T管引流術(shù)。膽道蛔蟲病

原則：以非手術(shù)治療為主，僅在非手術(shù)治療無效或出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥時才考慮手術(shù)治療。非手術(shù)治療：解痙鎮(zhèn)痛——阿托品和哌替啶；利膽驅(qū)蟲——口服食醋、30%硫酸鎂、中藥烏梅湯，也可經(jīng)胃管注入氧氣驅(qū)蟲；防治感染。手術(shù)方式：膽總管探查取蟲及T管引流，術(shù)中和術(shù)后均應(yīng)行驅(qū)蟲治療，以預(yù)防復發(fā)。（一）一般護理體位：注意臥床休息；有腹膜炎者如不伴有休克，宜取半臥位。術(shù)后早期取平臥位，在血壓平穩(wěn)后取半臥位?！咀o理措施】飲食護理

給予低脂、高糖、高維生素易消化飲食——膽汁分泌排放異常，影響脂肪消化吸收；肝功能較好者可給富含蛋白質(zhì)的飲食。對病情較重，伴有急性腹痛者或惡心、嘔吐者，應(yīng)暫禁飲食，注意靜脈補液，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。對癥護理皮膚瘙癢：可外用爐甘石洗劑止癢，溫水擦?。桓邿釙r物理降溫；重癥病人有休克時，應(yīng)積極進行抗休克治療的護理；有腹膜炎者，執(zhí)行急性腹膜炎的有關(guān)護理措施。相關(guān)檢查護理：進行膽道特殊檢查時，做好檢查前及檢查后的相關(guān)護理。手術(shù)前護理：做好備皮、藥物皮試、配血等必要的術(shù)前準備護理。（二）病情觀察術(shù)前注意生命體征及神志變化，判斷病情變化。觀察腹部體征，觀察有無胰腺炎、腹膜炎等情況發(fā)生。及時了解輔助檢查結(jié)果，準確記錄24小時液體出入量。術(shù)后注意病人神志、生命體征、尿量、黃疸、腹部癥狀和體征的觀察。（三）治療配合控制感染：遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，注意按時用藥、觀察藥物的毒副作用。解痙止痛護理

絞痛發(fā)作的病人，遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥物，常用哌替啶50~100mg、阿托品0.5mg肌內(nèi)注射；勿使用嗎啡，因其能使Oddi括約肌痙攣，加重膽道梗阻?？键c！T管引流的護理

凡切開膽管的手術(shù)，一般都放置T管引流。其主要目的是：①引流膽汁和減壓，防止因膽汁排出受阻導致膽總管內(nèi)壓力增高、膽汁外漏而引起膽汁性腹膜炎；

②引流殘余結(jié)石，使膽道內(nèi)殘余結(jié)石，尤其是泥沙樣結(jié)石通過T管排出體外；③支撐膽道，防止膽總管切口處瘢痕狹窄、管腔變小、粘連狹窄等；④經(jīng)T管溶石或造影等。（1）妥善固定：T管接床邊無菌瓶后，即應(yīng)檢查在皮膚外固定情況。T管除由皮膚戳口穿出后用縫線固定于腹壁外，一般還應(yīng)在皮膚上加膠布固定。連接管不宜太短，嚴防因翻身、起床活動時牽拉而脫落。T管引流護理要點：考點！（2）保持引流通暢：病情允許時鼓勵病人下床，活動時引流袋可懸吊于衣服上，位置應(yīng)低于腹壁引流口高度，防止膽汁逆流引起感染。注意檢查T管是否通暢，避免引流管受壓、折疊、扭曲、阻塞，應(yīng)經(jīng)常向遠端擠捏。如有阻塞，應(yīng)用無菌生理鹽水緩慢沖洗，不可用力推注。（3）觀察記錄膽汁量及性狀：注意觀察膽汁顏色、性狀，有無鮮血、結(jié)石及沉淀物。正常膽汁呈深綠色或棕黃色，較清晰，無沉淀物。顏色過淡或過于稀薄，說明肝功能不佳；混濁表示有感染；有泥沙樣沉淀物，說明有殘余結(jié)石。膽汁引流量一般每天300~700ml，量少可能因T管阻塞或肝功能衰竭所致，量過多應(yīng)考慮膽總管下端不通暢。（4）觀察病人全身情況：如病人體溫下降，大便顏色加深，黃疸消退，說明膽道炎癥消退，膽汁能順利進入腸道；否則表示膽管下端尚不通暢。如有發(fā)熱和腹痛，出現(xiàn)腹膜刺激征，應(yīng)考慮膽汁滲漏致膽汁性腹膜炎的可能，及時聯(lián)系醫(yī)生處理。（5）拔管：T管一