PICC維護(hù)及導(dǎo)管相關(guān)性血栓教學(xué)課件

PICC維護(hù)及導(dǎo)管相關(guān)性血栓1PICC維護(hù)及導(dǎo)管相關(guān)性血栓1一二三主要內(nèi)容PICC的維護(hù)PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓靜療新技術(shù)的開展2一二三主要內(nèi)容PICC的維護(hù)PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓靜療新經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管（PeripherallyInsertedCentralVenousCatheters；PICC）是指通過(guò)外周靜脈血管（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）置入導(dǎo)管，到達(dá)右心房附近的大血管，其尖端位于上腔靜脈下1/3。PICC3經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管（PeripherallyInserPICC維護(hù)的目的確保PICC穿刺點(diǎn)的無(wú)菌狀態(tài)預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染確保PICC導(dǎo)管通暢維持導(dǎo)管的正常功能體現(xiàn)護(hù)理專業(yè)價(jià)值，提升醫(yī)院的社會(huì)效益4PICC維護(hù)的目的確保PICC穿刺點(diǎn)的無(wú)菌狀態(tài)4物料準(zhǔn)備5物料準(zhǔn)備5

※局部評(píng)估→

除貼膜→

清潔→更換接頭→沖管→皮膚消毒

→

固定→記錄導(dǎo)管維護(hù)基本步驟正常情況下的護(hù)理6※局部評(píng)估→除貼膜→清潔→更換接頭→聽主訴看局部酸、脹、麻、疼、癢日期、長(zhǎng)度、貼膜、皮膚、滲血、滲液、感染判斷有無(wú)腫脹量臂圍第一步：評(píng)估7聽主訴看局部酸、脹、麻、疼、癢日期、長(zhǎng)度、貼膜、皮膚、滲血、取舒適臥位，暴露置管部位，臂下墊一次性治療巾，患者頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)或戴口罩沿導(dǎo)管自下而上揭去貼膜撕貼膜時(shí)導(dǎo)管固定穩(wěn)妥第二步：除貼膜8取舒適臥位，暴露置管部位，臂下墊一次性治療巾，患者頭轉(zhuǎn)向

觀察要點(diǎn)

局部情況判斷準(zhǔn)確（紅腫、皮膚濕疹、滲血、滲液、感染）導(dǎo)管長(zhǎng)度，外露長(zhǎng)度。保持導(dǎo)管在體外3-4cm回縮9

觀察要點(diǎn)

回縮9用松節(jié)油去膠布痕跡

用生理鹽水清潔血跡、分泌物

用酒精由內(nèi)向外清除皮膚油脂，避開針眼和導(dǎo)管,直徑達(dá)15cm，導(dǎo)管連接部位膠布、污垢清除干凈

擦洗的次數(shù)由局部情況而定第三步：清潔10用松節(jié)油去膠布痕跡第三步：清潔10第四步：更換輸液接頭目的：預(yù)防感染更換頻率：

1)建議至少每7天更換一次2)有血液殘留、完整性受損或取下，應(yīng)立即更換3)輸注全血、成分血或生物制劑，宜4h更換一次

-《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)》11第四步：更換輸液接頭目的：預(yù)防感染111212指南對(duì)輸液接頭的建議2013衛(wèi)計(jì)委《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》---6.6.6所有附加裝置宜選用螺旋接口---使用無(wú)針連接系統(tǒng)時(shí)，分隔膜式恒壓輸液接頭要優(yōu)于械閥接頭，因?yàn)闄C(jī)械閥接頭可增加感染風(fēng)險(xiǎn)。13指南對(duì)輸液接頭的建議13步驟打開輸液接頭的包裝，用生理鹽水預(yù)充一下

把原來(lái)的接頭去掉

消毒導(dǎo)管接頭的外面，酒精棉片旋轉(zhuǎn)擦拭15秒連接新的輸液接頭確定輸液接頭連接牢固后再?zèng)_管每周更換輸液接頭14步驟打開輸液接頭的包裝，用生理鹽水預(yù)充一下14前段修剪的導(dǎo)管超過(guò)一周未使用，下接頭回抽1-2ml血廢棄NS20ml沖管上接頭稀釋肝素封管尾端修剪的導(dǎo)管換好接頭回抽見回血直接封管即可注意事項(xiàng)15注意事項(xiàng)15目的：

保持導(dǎo)管通暢標(biāo)準(zhǔn)維護(hù)方式：治療間歇期每3-7天一次每次靜脈輸液、給藥前、后

輸注血液、血制品、TPN后

單獨(dú)更換肝素帽后第五步：沖管16目的：第五步：沖管16步驟：

消毒輸液接頭

用10ml或20ml注射器抽好生理鹽水（或10稀釋肝素液）把注射器的針頭插入無(wú)針接頭或肝素帽，用脈沖方式?jīng)_入正壓封管：在注射最后1ml時(shí)，邊注射邊向后拔針17步驟：17抽取20ml生理鹽水（或稀釋肝素液），用大魚際肌推動(dòng)針?biāo)?，快速“推、?！敝貜?fù)用力正壓（脈沖式）沖管法18抽取20ml生理鹽水（或稀釋肝素液），用大魚際肌推動(dòng)針?biāo)?，正壓（脈沖式）沖管法

使推出的水柱始終成一條直線，在導(dǎo)管內(nèi)形成有效渦流，將附壁大分子藥物沖出管腔進(jìn)入血液。19正壓（脈沖式）沖管法使推出的水柱始終成一條直線，在導(dǎo)管脈沖與直沖比較脈沖：產(chǎn)生正、負(fù)壓形成渦流，可有力地將粘在導(dǎo)管壁上的內(nèi)容物沖洗干凈直推：水注只能在導(dǎo)管中心流動(dòng)無(wú)法沖洗導(dǎo)管壁，容易造成導(dǎo)管腔狹窄而堵塞導(dǎo)管20脈沖與直沖比較20注射器壓力（Psi）1ml150—1803ml1205ml9010ml60沖管注射器：請(qǐng)使用10ml以上注射器21注射器壓力（Psi）沖管注射器：請(qǐng)

沖管液體稀釋肝素液（0-10∪／ml）：10-20ml生理鹽水：20ml（出血、血液、低凝）特別限制用生理鹽水、兒童用量逐減22沖管液體22

0.5%-1%聚維酮碘消毒三遍（穿刺點(diǎn)、皮膚、導(dǎo)管）第一遍順時(shí)針由內(nèi)向外第二遍逆時(shí)針由內(nèi)向外第三遍順時(shí)針由內(nèi)向外消毒范圍直經(jīng)≥15cm皮膚消毒第六步：消毒230.5%-1%聚維酮碘消毒三遍（穿刺點(diǎn)、皮膚、導(dǎo)管）皮膚消嚴(yán)格無(wú)菌操作消毒范圍直經(jīng)大于貼膜2-3cm皮膚、導(dǎo)管連接部位無(wú)膠布痕跡，無(wú)污垢擦洗的次數(shù)由局部情況而定消毒

注意要點(diǎn)24嚴(yán)格無(wú)菌操作消毒注意要點(diǎn)24自然待干禁止扇、吹

第七步：固定25自然待干第七步：固定25

固定記錄置管時(shí)間、長(zhǎng)度換藥時(shí)間、長(zhǎng)度、外露長(zhǎng)度換藥人26固定記錄置管時(shí)間、長(zhǎng)度26

固定注意要點(diǎn)

導(dǎo)管呈“S”或“U”擺放擺放位置合適

避開前一次導(dǎo)管位置、防止壓瘡有滲血、滲液加明膠海綿或選用合適敷料無(wú)張力貼敷

27

固定注意要點(diǎn)

導(dǎo)管呈“S”或“U”擺放27整理用物，脫無(wú)菌手套向病人交待注意事項(xiàng)手消毒在執(zhí)行單上簽名及時(shí)間，填寫PICC維護(hù)記錄單第八步：記錄并交待注意事項(xiàng)28整理用物，脫無(wú)菌手套第八步：記錄并交待注意事項(xiàng)28置管初期可加壓包扎（注意時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，24小時(shí)更換）29置管初期可加壓包扎（注意時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，24小時(shí)更換）29觀察病人手臂伸曲是否有折現(xiàn)象病人是否舒適30觀察病人手臂伸曲是否有折現(xiàn)象30發(fā)現(xiàn)問(wèn)題了嗎？折管折管31發(fā)現(xiàn)問(wèn)題了嗎？折管折管31貼服不當(dāng)（過(guò)緊）所造成的圧瘡常見問(wèn)題的護(hù)理32貼服不當(dāng)（過(guò)緊）所造成的圧瘡常見問(wèn)題的護(hù)理32導(dǎo)管引起的皮炎33導(dǎo)管引起的皮炎33濕疹不用酒精消毒，用生理鹽水清洗—透氣敷料或水膠體

注意要點(diǎn)34濕疹不用酒精消毒，用生理鹽水清洗—透氣敷料或水膠體注意出血、滲液35出血、滲液35濕疹濕疹不主張長(zhǎng)期使用彈力繃帶36濕疹濕疹不主張長(zhǎng)期使用彈力繃帶36一旦發(fā)生靜脈炎，要確認(rèn)它是機(jī)械刺激性靜脈炎還是血栓性靜脈炎建議使用INS靜脈炎分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測(cè)病人狀況37一旦發(fā)生靜脈炎，要確認(rèn)它是機(jī)械刺激性靜脈炎還是血栓性靜脈炎3

抬高患肢，促進(jìn)靜脈回流，緩解癥狀在腫脹部位給以濕熱敷腫脹部位使用如意金黃散，喜療妥使用紅外線治療儀處理38抬高患肢，促進(jìn)靜脈回流，緩解癥狀處理38導(dǎo)管相關(guān)性局部感染導(dǎo)管出口部位有2cm內(nèi)的紅腫或硬塊，流膿，沒有伴隨血流感染39導(dǎo)管相關(guān)性局部感染39血栓形成診斷：右側(cè)鎖骨下血栓形成40血栓形成診斷：右側(cè)鎖骨下血栓形成40血栓形成診斷：左上肢置管下端血流不暢，不能排除血栓形成41血栓形成診斷：左上肢置管下端血流不暢，不能排除血栓形成41選擇敷料42選擇敷料42固定方法正常情況43固定方法正常情況43正常情況44正常情況44PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓的危險(xiǎn)因素患者自身的因素藥物的因素導(dǎo)管的因素醫(yī)源性因素45PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓的危險(xiǎn)因素患者自身的因素藥物的因素導(dǎo)PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓的危險(xiǎn)因素1、患者的因素：大手術(shù)、腫瘤、長(zhǎng)期臥床以及腎功能衰竭者具有血液高凝狀態(tài)、血流瘀滯，血管內(nèi)皮損傷等血栓形成的三要素部分患者因?yàn)閾?dān)心插管移位、斷裂，自主或不自主的減少插管側(cè)肢體活動(dòng)46PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓的危險(xiǎn)因素1、患者的因素：46PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓的危險(xiǎn)因素2、藥物的因素：1）化療藥物作用。均可以引起血管纖維化和血管內(nèi)皮的損傷。2）輸注液體種類。輸注血制品、高滲性溶液都是引起PICC相關(guān)靜脈血栓的危險(xiǎn)因素。47PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓的危險(xiǎn)因素2、藥物的因素：47PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓的危險(xiǎn)因素3、導(dǎo)管的因素機(jī)械性損傷導(dǎo)管的大小導(dǎo)管的材質(zhì)尖端的位置48PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓的危險(xiǎn)因素3、導(dǎo)管的因素48PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓的危險(xiǎn)因素4、醫(yī)源性因素醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任心：導(dǎo)管置入后需要嚴(yán)密觀察，尤其是有無(wú)CRT發(fā)生的征兆醫(yī)護(hù)人員的操作技能：反復(fù)穿刺會(huì)誘發(fā)機(jī)體高凝狀態(tài)不規(guī)范的封管操作會(huì)導(dǎo)致血栓的發(fā)生。如：不使用肝素封管，肝素濃度和用量不足等49PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓的危險(xiǎn)因素4、醫(yī)源性因素49PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓典型表現(xiàn)血栓形成后大部分患者無(wú)明顯癥狀CRT發(fā)生的常見部位：手臂，肩膀，頸，面部有靜脈炎的表現(xiàn)導(dǎo)管所在肢體發(fā)紅、腫脹、疼痛、皮膚顏色改變和肢端麻木；導(dǎo)管走行部位或臨近部位壓痛；部分患者可因血栓較大累及無(wú)名靜脈和頸靜脈，使其擴(kuò)張而引起頸部甚至顏面部水腫、疼痛個(gè)別患者表現(xiàn)為胸痛、咳血、呼吸困難等嚴(yán)重肺動(dòng)脈栓塞的癥狀：煩躁、瀕死感、頑固性低氧血癥、胸痛、咳血、呼吸困難等50PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓典型表現(xiàn)血栓形成后大部分患者無(wú)明顯癥狀PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓的診斷密切觀察高?；颊撸坏┚哂锌梢蒀RT癥狀，則需行下列檢查：靜脈造影術(shù)是確診靜脈血栓的金標(biāo)準(zhǔn)彩色多普勒超聲檢查D一二聚體檢測(cè)51PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓的診斷密切觀察高?；颊?，一旦具有可疑CPICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓的預(yù)防無(wú)菌操作動(dòng)作輕柔，避免反復(fù)穿刺正確封管肢體保暖適當(dāng)活動(dòng)，避免肢體過(guò)度體位對(duì)于高凝狀態(tài)病人適當(dāng)使用抗凝藥物及時(shí)發(fā)現(xiàn)癥狀以利早期治療52PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓的預(yù)防無(wú)菌操作52導(dǎo)管相關(guān)性血栓一般治療護(hù)理

可疑導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成時(shí)，應(yīng)抬高患肢并制動(dòng)，不應(yīng)熱敷、按摩、壓迫，立即通知醫(yī)師對(duì)癥處理并記錄。觀察置管側(cè)肢體、肩部、頸部腫脹、疼痛、皮膚溫度及顏色，出血情況及功能活動(dòng)狀況等53導(dǎo)管相關(guān)性血栓一般治療護(hù)理

可疑導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成時(shí)，PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓的治療抗凝治療溶栓治療介入治療導(dǎo)管抽吸/碎栓術(shù)經(jīng)導(dǎo)管靜脈內(nèi)溶栓術(shù)腔靜脈濾器外科手術(shù)：血栓切除術(shù)54PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓的治療抗凝治療54忌用暴力導(dǎo)絲排除血凝塊，以免導(dǎo)管碎裂、毀傷或血凝塊栓塞。忌強(qiáng)行推注液體。PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓的治療用10ml注射器來(lái)回溫柔回抽肝素10u/ml尿激酶5000u/ml55忌用暴力導(dǎo)絲排除血凝塊，以免導(dǎo)管碎裂、毀傷或血凝塊栓塞。PIPICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓的治療若有抗凝禁忌證，一旦確診CRT，則需立即拔除導(dǎo)管，待禁忌證糾正后再行抗凝治療若無(wú)抗凝禁忌證，則可跟據(jù)臨床需要決定是否保留導(dǎo)管保留：帶管同時(shí)抗凝，直至拔管后1～3個(gè)月不保留：拔管后至少抗凝3個(gè)月56PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓的治療若有抗凝禁忌證，一旦確診CRT，耐高壓注射型PICC導(dǎo)管

(PowerPICC)

57耐高壓注射型PICC導(dǎo)管

(PowerPICC)

57

脈沖方式?jīng)_洗導(dǎo)管

雙腔兩個(gè)腔都要沖2自然重力下“高”流速耐高壓注射，300psi&5ml/秒31

注意要點(diǎn)具有傳統(tǒng)PICC的特點(diǎn)之外,還可以:高流速輸注藥物增強(qiáng)CT造影檢查監(jiān)測(cè)中心靜脈壓多通道輸注4沖洗導(dǎo)管一周未輸液：回抽、廢棄、再?zèng)_58脈沖方式?jīng)_洗導(dǎo)管2自然重力下“高”流速31注意要點(diǎn)具安裝思樂(lè)扣涂皮膚保護(hù)劑，待干15秒換無(wú)菌手套準(zhǔn)備好物品鎖定紐扣將導(dǎo)管裝在思樂(lè)扣立柱上（箭頭指向穿刺點(diǎn)），去除背膠紙按壓固定于皮膚559安裝思樂(lè)扣涂皮膚保護(hù)劑，待干15秒換無(wú)菌手套準(zhǔn)備好物品鎖定紐注:注射器內(nèi)要有剩余液體正壓封管步驟方法1（有肝素帽/無(wú)拇指夾）：將針尖留在肝素帽內(nèi)少許，正壓推注封管液，一邊推一邊拔針頭,推液速度大于拔針?biāo)俣?夾閉拇指夾方法2（有拇指夾）：先去除注射器后夾拇指夾60注:注射器內(nèi)要有剩余液體正壓封管步驟方法1（有肝素帽/無(wú)拇指《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》沖洗導(dǎo)管步驟6.5.1.5肝素鹽水的濃度：PICC及CVC可用0-10U/ml

6.5.1.4輸液完畢應(yīng)用導(dǎo)管容積加延長(zhǎng)管容積2倍的生理鹽水或肝素鹽水正壓封管

61《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》沖洗導(dǎo)管步驟6.5.1.5肝素

及時(shí)換藥

正確沖管

仔細(xì)觀察

嚴(yán)格處理PICC導(dǎo)管的成功留置

效果：減少并發(fā)癥發(fā)生、延長(zhǎng)導(dǎo)管使用期

減輕患者痛苦、提升護(hù)理專業(yè)價(jià)值

教育關(guān)鍵62及時(shí)換藥PICC導(dǎo)管的成功留置效果：減少并發(fā)癥發(fā)生、延長(zhǎng)

置管前：醫(yī)務(wù)人員有責(zé)任向病人介紹有關(guān)治療的完整資訊，幫助病人選擇最適合他的輸液材料PICC置管病人教育

63置管前：醫(yī)務(wù)人員有責(zé)任向病人介紹有關(guān)治療的完整PICC置管后的健康教育1、患者活動(dòng)知識(shí)介紹

穿刺24h內(nèi)穿刺側(cè)手臂減少活動(dòng)

傷口停止出血前減少活動(dòng)避免提重、舉高、用力甩膀活動(dòng)日常生活不受影響

肢體不